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L'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL LIÉ AU LOGEMENT

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MODE DE CH<strong>AU</strong>FFAGE UTILISE<br />

INDIVIDUEL COLLECTIF<br />

Mode : Electrique Gaz Bois Charbon Mazout Mixte (à préciser) ............................<br />

Montant du loyer actuel et/ou Participation au loyer et charges : ...................... charges :<br />

................ AL/APL/ALT : .......................<br />

Date d’entrée dans les lieux : …………Date de signature du bail : ………<br />

Nombre de pièces (hors cuisine) :……..Surface habitable : ………………..<br />

PROBLEMES LIES <strong>AU</strong> <strong>LOGEMENT</strong><br />

TECHNIQUES<br />

ECONOMICO-BUDGETAIRES<br />

Logement trop petit Loyer trop onéreux<br />

Logement trop grand Risque de vente/fin de bail<br />

Logement indécent / très dégradé<br />

Dette locative (si oui, préciser le montant) :<br />

Logement insalubre Organisation budgétaire<br />

FAMILI<strong>AU</strong>X ET SOCI<strong>AU</strong>X <strong>AU</strong>TRES (à préciser) :<br />

Problèmes de comportement ……………………………………………………………………………<br />

Surpeuplement ……………………………………………………………………………<br />

Regroupement familial ……………………………………………………………………………<br />

Expulsion (si oui préciser) : ……………………………………………………………………………<br />

Jugement ……………………………………………………………………………<br />

Commandement (ECFP) CFP ……………………………………………………………………………<br />

Problèmes de voisinage ……………………………………………………………………………<br />

Séparation de couple ……………………………………………………………………………<br />

Hébergé ……………………………………………………………………………<br />

V ‐ BUDGET DU FOYER<br />

Ressources mensuelles Montant<br />

(en euros)<br />

Salaires<br />

Indemnités journalières<br />

Pension d’invalidité – A.A.H.<br />

Pension de vieillesse<br />

Allocation de chômage ou<br />

Allocation Solidarité Spécifique<br />

R.S.A<br />

Loyer<br />

Charges<br />

mensuelles<br />

Charges locatives<br />

Pension<br />

alimentaire<br />

effectivement<br />

versée<br />

Montant<br />

(en<br />

euros)<br />

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