L'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL LIÉ AU LOGEMENT
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Annexe 5<br />
POLE AIDE A LA PERSONNE<br />
DIRECTION DE LINSERTION ET DE L’ACTION <strong>SOCIAL</strong>E<br />
Service pour l’accès à l’autonomie sociale<br />
Unité Logement hébergement<br />
Fonds de Solidarité pour le Logement<br />
PREVENTION DES EXPULSIONS LOCATIVES<br />
ENQUETE <strong>SOCIAL</strong>E<br />
ASSIGNATION POUR L’<strong>AU</strong>DIENCE DU……(*)<br />
(Loi n°98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les expulsions, article 114 et suivants<br />
Circulaire du 9 février 1999 relative à la prévention des expulsions locatives pour impayés.)<br />
SUITE A SAISINE CAF/CDAPL DU ………(*)<br />
(*) rayer la mention inutile<br />
N° DOSSIER FSL : ……………………<br />
I) ETAT CIVIL<br />
LOCATAIRE<br />
Nom et Prénom :…………………………<br />
Adresse :……………………………………<br />
………………………………………………<br />
PERSONNE(S) OCCUPANT LE <strong>LOGEMENT</strong><br />
NOM Prénom Situation<br />
matrimoniale/<br />
Parenté<br />
PROPRIETAIRE<br />
Nom et Prénom : …………………………<br />
Adresse :……………………………………<br />
……………………………………………<br />
Date de<br />
naissance<br />
Situation<br />
professionnelles<br />
II) BUDGET MENSUEL<br />
Ressources mensuelles Charges mensuelles Crédits et dettes<br />
Salaires Loyer Remboursement mensuel<br />
Indemnités journalières Charges locatives<br />
Pension d’invalidité – A.A.H. Gaz Montant de la dette locative<br />
Pension de vieillesse Electricité<br />
Allocation de chômage Téléphone Autre(s) dette(s)<br />
Allocations familiales Pension alimentaire<br />
R.S.A. Frais de garde<br />
Aide au logement (AL ou APL) Assurances<br />
Pension alimentaire<br />
Autres Autres<br />
TOTAL RESSOURCES : TOTAL CHARGES :<br />
Ressources en attente : non oui<br />
Si oui, date d’effet, type et montant<br />
Saisine de la commission<br />
de surendettement<br />
Oui (joindre le plan)<br />
Non<br />
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