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L'ACCOMPAGNEMENT SOCIAL LIÉ AU LOGEMENT

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Annexe 5<br />

POLE AIDE A LA PERSONNE<br />

DIRECTION DE LINSERTION ET DE L’ACTION <strong>SOCIAL</strong>E<br />

Service pour l’accès à l’autonomie sociale<br />

Unité Logement hébergement<br />

Fonds de Solidarité pour le Logement<br />

PREVENTION DES EXPULSIONS LOCATIVES<br />

ENQUETE <strong>SOCIAL</strong>E<br />

ASSIGNATION POUR L’<strong>AU</strong>DIENCE DU……(*)<br />

(Loi n°98-657 du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les expulsions, article 114 et suivants<br />

Circulaire du 9 février 1999 relative à la prévention des expulsions locatives pour impayés.)<br />

SUITE A SAISINE CAF/CDAPL DU ………(*)<br />

(*) rayer la mention inutile<br />

N° DOSSIER FSL : ……………………<br />

I) ETAT CIVIL<br />

LOCATAIRE<br />

Nom et Prénom :…………………………<br />

Adresse :……………………………………<br />

………………………………………………<br />

PERSONNE(S) OCCUPANT LE <strong>LOGEMENT</strong><br />

NOM Prénom Situation<br />

matrimoniale/<br />

Parenté<br />

PROPRIETAIRE<br />

Nom et Prénom : …………………………<br />

Adresse :……………………………………<br />

……………………………………………<br />

Date de<br />

naissance<br />

Situation<br />

professionnelles<br />

II) BUDGET MENSUEL<br />

Ressources mensuelles Charges mensuelles Crédits et dettes<br />

Salaires Loyer Remboursement mensuel<br />

Indemnités journalières Charges locatives<br />

Pension d’invalidité – A.A.H. Gaz Montant de la dette locative<br />

Pension de vieillesse Electricité<br />

Allocation de chômage Téléphone Autre(s) dette(s)<br />

Allocations familiales Pension alimentaire<br />

R.S.A. Frais de garde<br />

Aide au logement (AL ou APL) Assurances<br />

Pension alimentaire<br />

Autres Autres<br />

TOTAL RESSOURCES : TOTAL CHARGES :<br />

Ressources en attente : non oui<br />

Si oui, date d’effet, type et montant<br />

Saisine de la commission<br />

de surendettement<br />

Oui (joindre le plan)<br />

Non<br />

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