Asthme aigu grave - JLAR

Dyspnée e et Insuffisance Respiratoire Aiguë
Asthme Aigu Grave
Dr Patrick Plaisance
Service d’Accueil d
et de Traitement des Urgences
Hôpital Lariboisière, re, Paris

Epidémiologie
• Prévalence en France : 5,8%
• Nombre d’hospitalisations / an :
– pour asthme aigu : 50 000 à 100 000
– pour AAG : 8 000 à 16 000
• Mortalité / an : 1 500 à 2 000
• Conséquences médico-économiques lourdes

Mortalité
McFadden AJRCCM, 2003
Salmeron Lancet, 2001

Critères res de Gravité
Syndrome de menace
Aggravation en qq jours
Fréquence des crises
Gravité des crises
Résistance au Tt usuel
Consommation mdts
Intervalle inter-crises
Progressive du DEP
Terrain
Gravité immédiate
Crise inhabituelle ou rapidement
progressive
Difficulté à parler
Difficulté à tousser
Orthopnée
Agitation
Sueurs
Dyspnée importante
Cyanose
Signes de lutte, tirage
FR > 30 / min
FC > 120 / min
DEP < 150 l/min ou 50 %
Normo ou hypercapnie
Régulation
Signes de détresse
Troubles de conscience
Impossibilité de parler
Silence auscultatoire
Pauses respiratoires
Gasps
Arrêt respiratoire
Collapsus
Arrêt cardio-respiratoire
Abandon du
pouls paradoxal

Critères res de Gravité
Wasserfallen AJRCCM 1994, O’Hollaren NEJM 1991, Picado ERJ 1999, Bock JACI 2001
Crise progressive
• > 6 h souvent jours
• 80 - 90% cas
• Femmes ++
• Infections resp ++
• Réponse lente au tt
• Inflammation ++
– éosinophiles
Régulation
Asthme suraigu
• < 6 h
• 10 – 20% cas
• Hommes ++
• Allergènes, Aspirine
• Stress, exercice
• Gravité ++
• Réponse rapide au tt
• Bronchospasme ++
– neutrophiles

Severity Upon Arrival
Fatal asthma
(PEFR < 30%)
26 %
(n = 975) 49 % Severe exacerbation
(n = 1834)
(30 % ≤ PEFR ≤ 50 %)
Mild to moderate
exacerbation
(PEFR > 50%)
25 %
(n = 963)
La sévérité de l’exacerbation est indépendante de :
•âge
•sexe
• récent traitement corticoïde po
• hospitalisation dans la dernière année
Salmeron et al. The Lancet ; 2001

Protocole E.S.P.A.C.E.
. Gravité initiale :
Agitation 15,20%
Coma 6,20%
Sueurs 22,50%
Cyanose 14,20%
Orthopnée 27,90%
Bradypnée 7,20%
Impossibilité de tousser 9,90%
Impossibilité de parler 25,20%
Respiration abdominale 22,50%
balancement thoraco-abdominal 11,70%
Silence auscultatoire 8%
66% d’AAG
. Classification de la maladie : gravité habituelle de l'asthme
Sévére
11%
modéré
17%
Intermittent
52%
Intermittent
Léger
modéré
Sévére
Léger
20%

Protocole E.S.P.A.C.E.
DEP valeur
0,6
0,5
0,4
0,3
48,00%
51,00%
Série1
Importance de la mesure du DEP
en % de la théorique.
0,2
12,50%
0,1
0
DEP150 DEP non fait
DEP
60,00%
51,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
11,60%
18,60%
Série1
10,00%
0,00%
A déjà utilisé un
DEP
valeur max
connue
DEP à domicile

Réponse aux β 2 agonistes aux urgences (1-a)
Répartition en fonction critère re de réponse r
prédéfini DEP > 50 %
PEFR (% of Predicted)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2
Salbutamol (mg)
PEFR (% of Predicted)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Rodrigo, Chest 1998
Non admis n = 81
Admis n = 35
0.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2
Salbutamol (mg)

Nébulisation intermittente vs
Continue des Beta 2 +
• Faible bénéficeb
– Gibbs et al. Acad Emerg Med, 2000
• Bénéfice dans les exacerbations sévèress
• Pas d’augmentation d
des effets secondaires
– Moler et al. Am J Respir Crit Care Med, 1995
• Réduction de temps pour l’él
’équipe soignante
– Fink et al. Respir Care 2000

Chambres d’Inhalationd
• Aussi efficace que le nébuliseur n
(2a)
(Cates
et al. Cochrane Database Syst Rev, 2000)
– Même taux d’hospitalisationd
– Même amélioration du DEP et du VEMS
– Enfant:
• ↓ plus importante de la FC
• ↓ durée e de traitement aux Urgences
• Administration progressive
• Intérêt chez l’enfant l
< 3 ans

Anticholinergiques + β 2 Agonistes
Meta-analyses analyses chez l’Adultel
• Rodrigo et al. Am J Med 1999
– n = 1483
– Résultats:
• Amélioration de la fonction pulmonaire
• ↓ taux d’admissiond
• Stoodley et al. Ann Emerg Med 1999
– N = 1377
– Légère amélioration clinique
– Pas d’effet d
secondaire

Anticholinergiques - AAG
Bénéfice de l’association l
aux β2 2 agonistes dans les formes les plus graves
100
90
C n = 70
IB n = 58
FEV1 ≤ 30%
100
90
C n = 70
IB n = 58
FEV1 > 30%
80
80
FEV 1 (% PREDICTED)
70
60
50
40
30
20
FEV 1 (% PREDICTED)
70
60
50
40
30
20
IB bromure d’ipratropium
C contrôle
10
10
Pre
30 60
90
120 150 180
TIME ( min)
Rodrigo, AJRCCM 2000
Pre
30 60
90
120 150 180
TIME ( min)

Corticoïdes
(1-a)
• ↓ admission à l’hôpital si administrés s dans le 1 ère
heure
• Bénéfice p.o. identique à la voie IV
– Rowe et al. Cochrane Database Syst Rev, , 2000
• Doses : 30-400 mg methylprednisolone :
– Manser et al. Cochrane Database Syst Rev, , 2000

AAG – Corticoïdes systémiques
Délai d’action d
similaire de 3 à 4 heures pour les voies orale et IV
% of pretreatment PEFR
180
160
140
120
8 patients mean ± SEM
Prednisolone orale
Placebo oral
Hydrocortisone I.V.
Placebo I.V. saline
Ellul Micaleff 1975
100
0
2 4 6 8 10
12
Hours

Chest 2002
7 études
• Manque d’évidence
pour l’indication
des β 2 -agonistes
IV
• Non évidence
du bénéfice
clinique
• Recommandations :
• Quand la thérapeutique
inhalée est impossible
• Jamais de dose de charge en IVD
• Débuter à 1 – 2 mg/h en IV au PSE
• Inutile d’augmenter les posologies > 5 mg/h (2-b)

Sulfate de Magnésium
Magnesium IV Magnesium Nebulisé
FEV1 < 30% pred
VEMS < 30%
Mg ∆ FEV1 = 0.83
Saline ∆ FEV1 = 0.19
Silverman, Chest 2002 Hughes, Lancet 2003

Heliox vs mélange m
Air-Oxyg
Oxygène
-AAG
Studies with a common end point : PEFR%
Ho, Chest 2003

Helium/Oxygen
in Life-Threatening
Asthma
Prehospital medical-staffed
ambulance - first hour
PEFR (L/mn)
350
300
250
200
150
100
50
0
100 120 150
T0
*
T20
250
190
T40
*
* 290
330
N = 204
192
T60
Terbutaline 2.5 mg x 3
O 2 n = 103
He-O 2 n = 101
* p < 0,01
P. Sattonnet et al ATS 2003

Ventilation d’un d
AAG
- Préoxygénation en O2 pur 3 min et prévention du collapsus « de reventilation »
- Induction en Séquence Rapide en position ½ assise (2-c) si nécessaire :
* Intérêt de la kétamine (Kétalar®) : 2 à 3 mg/kg en IVL
* A défaut étomidate (Etomidate lipuro®) : 0,3 à 0,5 mg/kg IVD
* Utilisation possible du suxaméthonium (Célocurine®) sauf allergie connue aux
curares ou terrain atopique sévère : 1 mg/kg IVD après la sédation
- Puis intubation orotrachéale en DD avec Sellick dès la perte de conscience
- Utiliser sonde de gros diamètre (8 – 8,5 minimum)

Ventilation d’un d
AAG
Ventilation mécanique :
Ventilation invasive de préférence en pression contrôlée
Ventilation protectrice en hypercapnie permissive (2-b) : Pmax < 30 cmH 2
O;
VT 6-8 ml/kg; Débit inspiratoire instantané 100 L/min; FR 6 – 8 cycles /mn;
I:E 1:3 - 1:4
FiO2 > 60%, QSP SpO2 > 90 %
L’application d’une PEP n’a pas d’indication (2-b)
Ventilation non invasive non recommandée

Conclusion
• Vrai problème de santé publique
• Peut survenir quel que soit le stade de sévérits
rité
• Traitement prioritaire = ß 2 +, anticholinergiques, , corticoïdes,
• Transport médicalism
dicalisé vers l’hôpital l
« au moindre doute »
• Importance de l’information l
du patient :
– au suivi du traitement de fond (corticoïdes inhalés)
– à la reconnaissance des signes de décompensation d
(DEP)
– à l’automédication et l’alertel
• Détermination des patients à risque
• Remise d’un d
plan d’autogestion d
de la crise

Protocole E.S.P.A.C.E.
gravité habituelle de l'asthme
Sévére
11%
modéré
17%
Intermittent
52%
Intermittent
Léger
modéré
Sévére
Léger
20%

Protocole E.S.P.A.C.E.
Delai depuis début de crise
0,6
56,00%
0,5
0,4
0,3
0,2
21,00% 20,00%
Série1
0,1
0
< 12h 12 à 24 h > 24 h

Protocole E.S.P.A.C.E.
Agitation 15,20%
Coma 6,20%
Sueurs 22,50%
Cyanose 14,20%
Orthopnée 27,90%
Bradypnée 7,20%
imposs tousser 9,90%
imposs parler 25,20%
Respiration abdominale 22,50%
balancement thoraco-abdo 11,70%
Silence auscultatoire 8%
. DEP initial : < 30% = 29,4%; 30-50% = 32,4%; > 50% = 32,4%

Protocole E.S.P.A.C.E.
Utilisation du DEP
40,00%
38,00%
38,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
Série1
15,00%
10,00%
11,00%
11,00%
5,00%
0,00%
Durée moyenne d’intervention à domicile: 34 min
quotidien hebdo crise jamais

Protocole E.S.P.A.C.E.
DEP
Meilleure valeur personnelle
Attaque
(perte de contrôle)
Corticothérapie orale
+ bêta2 inhalés
Traitement de fond
Pas de traitement de fond
Asthme sévère mal contrôlé
(traitement de fond insuffisant)
temps
Roche R. Pour la pratique: prise en charge de l’asthme de l’adulte. Rev Prat 2001; 51: 538-42.

Inhalation versus IV Infusion
in Mild Exacerbations

Inhalation versus IV Infusion
in Severe Exacerbations

Protocole E.S.P.A.C.E.
Oxygène
45,00%
42,30%
40,00%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
20,00%
25,80%
Série1
15,00%
10,00%
11,00%
5,00%
0,00%
Pas O2 8l/mn

Conférence de consensus 2002
Les bêta-2 2 mimétiques constituent la priorité thérapeutique
absolue dans l’AAG l
(1-a)
La voie inhalée e est prioritaire dans tous les cas (1-a)
Matériel utilisé :
Posologie recommandée e :
- De préférence rence par nébulisation n
au masque facial
- Eventuellement par chambre aéroscopique a
d’inhalation d
(2-a)
- A défaut d
par aérosol a
pulvérisateur ou équivalent
- 3 aérosols a
de 5 mg de salbutamol durant la 1 ère
heure (2-a)
- Puis 5 mg toutes les 3 heures ou 2,5 mg/h (2-b)
La voie SC est très s limitée e (3) mais peut être utile en l’absence l
de VVP
Les autres voies (IM…) ) ne sont pas recommandées
es

Conférence de consensus 2002
1) Oxygène:
- indication formelle (1-a)
- débit 6-8 l/min
- masque à haute concentration ou masque nébuliseur (2)
2) Corticothérapie:
- indication formelle (1-a)
- faibles posologies : 1 à 2 mg/kg/j d’EP (2-b)
- voie orale possible, à défaut intraveineuse
- pas d’indication aux inhalations de CS chez l’adulte
3) Anticholinergiques de synthèse se (ipratropium : Atrovent®):
- indication non systématique
à la phase initiale
- effet bronchodilatateur peu puissant et limité dans la CAAG
- posologie proposée e = 3 aérosols a
de 500 µg g de bromure d’ipratropiumd
- jamais seul, toujours en association avec un béta2b
ta2-mimétique (2-b)
- effets secondaires limités

Conférence de consensus 2002
1 -Concernant les autres voies d’administration des Beta 2+
La place de la voie IV est difficile à définir
- Jamais de dose de charge en IVD
- Débuter à 1 – 2 mg/h en IV au PSE
- Il est inutile d’augmenter les posologies > 5 mg/h (2-b)

Conférence de consensus 2002
2) Sulfate Mg:
- pas systématique, seulement en 2 ème intention
- injection IVL de 1 à 2 g en cas de CAAG résistante au TTT initial (3-b)
3) Adrénaline:
- pas d’intérêt particulier (2-a) en voie inhalée
- intérêt discutable de la voie IV en 2 ème intention
4) Aminophylline:
- utilisation injustifiée chez l’adulte (1-a)
- non recommandée même en cas de crise résistante (2-b)
- encore discutée chez l’enfant
- mais très faible marge thérapeutique

Protocole E.S.P.A.C.E.
Destination
0,8
0,7
71,00%
0,6
0,5
0,4
Série1
0,3
0,2
0,1
0
21,40%
5,60%
1,80%
Urgences Rea Pneumo Med

Appel au SAMU pour crise d’asthme
Recherche de critères de gravité en régulation
Critères cliniques
- Arrêt cardio-respiratoire
- Epuisement respiratoire
- Troubles de conscience
- Agitation
- Sueurs
-Cyanose
- Difficultés à parler/tousser
- Orthopnée
- Dyspnée intense
Critères d’anamnèse
- Crise ressentie comme
« inhabituelle »
- Crise résistante
au TTT habituel
- Asthme labile, instable
- Crise suraiguë
- Panique de l’appelant
Critères liés au terrain
- ATCD d’hospitalisation(s)
- Séjour(s) en réa
- ATCD d’intubation
- Mauvaise éducation
- Mauvaise observance
- Milieu social défavorisé
- Patient vivant seul
- Terrain psy
- Toxicomanie
Au moins un de ces critères est présent
Présomption
de gravité ou
incertitude
Crise
d’apparence
banale
Envoi d’un SMUR
+/- vecteur de proximité disposant d’O2
Conseils en attendant les secours
Conseil médical
Médecin de garde
Rappeler si
aggravation

Intervention SMUR pour crise d’asthme
Evaluation initiale de la gravité
Rassurer, mettre au repos, protéger des allergènes, position demi – assise, voie veineuse
Surveillance Scope ECG, PNI, SpO2, FR, DEP, (P ET
CO 2
inutile en VS)
Crise d’asthme aigu grave
Oxygène à 6 – 8 l/min si SpO2 < 92% avec masque nébulisateur
Nébulisation de ß 2
mimétiques + ipratropium sur 20 minutes
Corticoïdes 1 à 2 mg/k per os (ou IV si ingestion risquée)
Crise d’asthme
de gravité extrême
Réévaluation après 1er aérosol : Clinique, DEP
Nette amélioration clinique
DEP > 80 %
Signes peu sévères
DEP 50 – 80 %
Aggravation
DEP < 50 %
Soin sur place possible
Béta2-mimétiques x 4 à 6 /j
Corticoïdes 1 mg/kg/j 5 jours
Auto surveillance du DEP
Rappeler si aggravation
Cs avec MT dans les 5 j
Transport vers Urgences
Oxygénothérapie 6-8 l/min
Nébulisation continue ß 2
seul
Corticoïdes 1 mg/kg/j
Continuer surveillance
Transport vers réanimation
Sulfate Mg 1 ou 2 g IV lente
Salbutamol IV PSE
Adrénaline IV PSE
Intubation sous ISR
Ventilation assistée
Sédation +/- curarisation
Monitorage PETCO2

Mortalité

Physiopathologie

Gaz Vecteur
• L’hypercapnie endort, l’anoxie l
tue!
• O 2 avec pour objectif : SpO 2 > 94% (1-a)
• Interface adaptée
• Importance du débit d
généré g (6-8 8 L/mn)

Sulfate de Magnesium nébulisé
VEMS < 30%
Mg ∆ FEV1 = 0.83
Saline ∆ FEV1 = 0.19
VEMS > 30%
Mg ∆ FEV1 = 0.64
Saline ∆ FEV1 = 0.51
Hughes, Lancet 2003

Magnésium IV – AA Urgences : Méta M
analyse
Ciarello et al 44
Tiffany et al 45
Skobeloff et al 3
Devi et al 48
Skorodin et al 46
Green & Rothrock 47
Matusicwicz et al
Bloch et al
50
43
Silverman et al
49
Combined
-1 0 0.16 1
Alter,Ann Emerg Med 2000

Conférence de consensus 2002
5) Mélange M
hélium h
/ oxygène (Héliox
liox®):
- pas systématique, usage encore pas assez documenté
- mise en œuvre difficile, difficultés s techniques de ventilation
6) Antibiotiques :
- uniquement en cas d’infection d
patente (2-b) : bétab
ta-lactamines
(1-a)
7) A proscrire :
Almitrine
Bicarbonates
Sédatifs