demande de renseignements supplémentaires concernant les ...

DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
CONCERNANT LES DÉCISIONS DISCIPLINAIRES ET JUDICIAIRES
À LA SUITE DE LA DEMANDE DE PERMIS OU D’INSCRIPTION
Application des articles 45, 45.1 et 55.1
du Code des professions (L.R.Q. C. C-26)

N.B. Si vous manquez d’espace pour répondre aux questions qui suivent, vous
pouvez ajouter une feuille en annexe
DÉCISIONS DISCIPLINAIRES
(Autres ordres professionnels au Québec)
1. ÊTES-VOUS OU AVEZ-VOUS DÉJÀ ÉTÉ MEMBRE D'UN AUTRE ORDRE PROFESSIONNEL AU QUÉBEC?
OUI NON
Si oui, spécifiez le nom de cet ordre professionnel :
N° de permis :
Valide du :
Au :
année mois jour
année mois jour
2. AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET D'UNE DÉCISION DISCIPLINAIRE RENDUE PAR CET ORDRE OU PAR LE TRIBUNAL DES
PROFESSIONS EN APPEL D’UNE DÉCISION DISIPLINAIRE 1 ET IMPOSANT LA RÉVOCATION D’UN PERMIS OU LA
RADIATION DU TABLEAU, Y COMPRIS LA RADIATION PROVISOIRE ?
OUI * NON
* Si oui, veuillez fournir une copie conforme du jugement écrit.
Si oui, spécifiez la date de la décision :
La nature de l'infraction :
La sanction :
1 Exemple : une personne est membre de l’Ordre des ingénieurs du Québec (OIQ) et du Barreau du Québec. Si elle est radiée par le
Barreau, elle doit en aviser l’OIQ.
NOM : PRÉNOM :
N° de MEMBRE ou de CANDIDAT :
Je certifie et affirme solennellement que tous les renseignements inscrits sur ce formulaire sont complets et exacts.
SIGNATURE : DATE :
Page 2 de 7

DÉCISIONS DISCIPLINAIRES
(Associations professionnelles à l’extérieur du Québec)
3. EXERCEZ-VOUS PRÉSENTEMENT OU AVEZ-VOUS DÉJÀ EXERCÉ LA PROFESSION DANS UNE AUTRE PROVINCE OU
DANS UN TERRITOIRE CANADIEN OU À L'ÉTRANGER?
OUI NON
Si oui, spécifiez la province, le territoire ou le pays :
Nom du ou des organismes professionnels dont vous étiez membre :
N° de permis délivré par ce ou ces organismes :
Valide du :
année mois jour
Au :
année mois jour
4. AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET D'UNE DÉCISION DISCIPLINAIRE RENDUE PAR L’UN DE CES ORGANISMES
PROFESSIONNELS DONT VOUS ÉTIEZ MEMBRE DANS UNE AUTRE PROVINCE, DANS UN TERRITOIRE CANADIEN OU À
L’ÉTRANGER 2 QUI A EU L’EFFET D’UNE RÉVOCATION DE PERMIS OU D’UNE RADIATION DU TABLEAU, Y COMPRIS
D’UNE RADIATION PROVISOIRE?
OUI * NON
* Si oui, veuillez fournir une copie conforme du jugement écrit.
Si oui, spécifiez le nom du ou des organismes professionnels :
La date de la décision :
La nature de l'infraction :
La sanction :
2 Exemple : une personne est membre de l’OIQ et de l’Association des ingénieurs professionnels de l’Ontario (PEO). Si cette personne fait
l’objet d’une décision disciplinaire en Ontario, elle doit en aviser le Secrétaire de l’OIQ.
NOM : PRÉNOM :
N° de MEMBRE ou de CANDIDAT :
Je certifie et affirme solennellement que tous les renseignements inscrits sur ce formulaire sont complets et exacts.
SIGNATURE : DATE :
Page 3 de 7

DÉCISIONS JUDICIAIRES
(Infractions criminelles)
5. AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET D'UNE DÉCISION D'UN TRIBUNAL CANADIEN VOUS DÉCLARANT COUPABLE D'UNE
INFRACTION CRIMINELLE?
(Répondez NON si vous avez obtenu un pardon 3 )
Attention : une absolution inconditionnelle ou conditionnelle n’équivaut pas à un pardon
OUI * NON
* Si oui, veuillez fournir une copie conforme des documents suivants le cas échéant :
a) dénonciation b) procès-verbal c) ordonnance de probation d) jugement écrit
Nature de l'infraction 4 :
L’infraction a-t-elle été commise alors que vous exerciez des activités professionnelles ?
Si oui, lesquelles ?
Précisez les circonstances de l’infraction :
3 Au sens de la Loi sur le casier judiciaire, L.R.C. (1985), c. 47.
4 Exemple : conduite d’un véhicule automobile avec des facultés affaiblies ou art. 253 (b) du Code criminel.
NOM : PRÉNOM :
N° de MEMBRE ou de CANDIDAT :
Je certifie et affirme solennellement que tous les renseignements inscrits sur ce formulaire sont complets et exacts.
SIGNATURE : DATE :
Page 4 de 7

DÉCISIONS JUDICIAIRES
(Infractions criminelles – tribunal étranger)
6. AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET D'UNE DÉCISION D'UN TRIBUNAL ÉTRANGER VOUS DÉCLARANT COUPABLE D'UNE
INFRACTION CRIMINELLE?
(Répondez NON si vous avez obtenu un pardon 3 )
Attention : une absolution inconditionnelle ou conditionnelle n’équivaut pas à un pardon
OUI * NON
* Si oui, veuillez fournir une copie conforme des documents suivants le cas échéant :
a) dénonciation b) procès-verbal c) ordonnance de probation d) jugement écrit
Nature de l'infraction 7 :
L’infraction a-t-elle été commise alors que vous exerciez des activités professionnelles ?
Si oui, lesquelles ?
Précisez les circonstances de l’infraction :
Peine imposée :
Pays : Cour 8
3 Au sens de la Loi sur le casier judiciaire, L.R.C. (1985), c. 47.
7 Exemple : conduite d’un véhicule automobile avec des facultés affaiblies ou art. 253 (b) du Code criminel.
8 Par exemple : Cour supérieure, Cour du Québec ou Cour municipale.
NOM : PRÉNOM :
N° de MEMBRE ou de CANDIDAT :
Je certifie et affirme solennellement que tous les renseignements inscrits sur ce formulaire sont complets et exacts.
SIGNATURE : DATE :
Page 5 de 7

DÉCISIONS JUDICIAIRES
(Infractions pénales)
7. AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET D'UNE DÉCISION RENDUE AU QUÉBEC VOUS DÉCLARANT COUPABLE D’UNE
INFRACTION VISÉE À L’ARTICLE 188 DU CODE DES PROFESSIONS? 9
OUI * NON
* Si oui, veuillez fournir une copie conforme des documents suivants le cas échéant (sauf si
la poursuite a été instituée par l’Ordre des ingénieurs du Québec) :
a) dénonciation b) procès-verbal c) ordonnance de probation d) jugement écrit
Nature de l'infraction :
L’infraction a-t-elle été commise alors que vous exerciez des activités professionnelles ?
Si oui, lesquelles ?
Précisez les circonstances de l’infraction :
Peine imposée :
9 Article 188 du Code des professions :Toute personne qui contrevient à l'une des dispositions du présent code, de la loi, des lettres patentes
constituant un ordre ou d'un décret de fusion ou d'intégration commet une infraction et est passible d'une amende d'au moins 1 500 $ et d'au
plus 20 000 $ ou, dans le cas d'une personne morale, d'au moins 3 000 $ et d'au plus 40 000 $.
NOM : PRÉNOM :
N° de MEMBRE ou de CANDIDAT :
Je certifie et affirme solennellement que tous les renseignements inscrits sur ce formulaire sont complets et exacts.
SIGNATURE : DATE :
Page 6 de 7

DÉCISIONS JUDICIAIRES
(Infractions pénales)
8. AVEZ-VOUS DÉJÀ FAIT L'OBJET D'UNE DÉCISION RENDUE HORS QUÉBEC QUI, SI ELLE AVAIT ÉTÉ COMMISE AU
QUÉBEC, AURAIT PU FAIRE L’OBJET D’UNE POURSUITE PÉNALE EN VERTU DE L’ARTICLE 188 DU CODE DES
PROFESSIONS?
OUI * NON
* Si oui, veuillez fournir une copie conforme des documents suivants le cas échéant :
a) dénonciation b) procès-verbal c) ordonnance de probation d) jugement écrit
Nature de l'infraction
L’infraction a-t-elle été commise alors que vous exerciez des activités professionnelles ?
Si oui, lesquelles ?
Précisez les circonstances de l’infraction :
Peine imposée :
Pays :
Cour
NOM : PRÉNOM :
N° de MEMBRE ou de CANDIDAT :
Je certifie et affirme solennellement que tous les renseignements inscrits sur ce formulaire sont complets et exacts.
SIGNATURE : DATE :
Page 7 de 7