07256-FORMULAIRE RIB - MGEN

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LA FIN DES REMBOURSEMENTS PAR LETTRES CHÈQUES
Cher(e)s affilié(e)s et/ou adhérent(e)s,
Nous constatons depuis 2005 une recrudescence d’incidents liés à des pertes et des vols de lettres chèques.
Ce moyen de paiement comportant de nombreux inconvénients et en particulier le rallongement des délais de remboursement, nous sommes
contraints, comme nous le demande la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (notre organisme de tutelle pour nos affiliés), de généraliser
définitivement le virement bancaire.
Si vous avez opté pour le remboursement de vos prestations de santé par chèque bancaire ou si vous n’avez pas encore transmis de RIB,
nous vous demandons de bien vouloir nous retourner le formulaire présent au dos de ce courrier dûment complété et accompagné des pièces
justificatives. (détaillées au bas du formulaire)
Ce document nous permettra de procéder à un enregistrement rapide des informations nécessaires au bon remboursement de vos prestations.
Si vous êtes affilié(e) au centre 601 LMDE de Sécurité sociale étudiante, nous profitons de cette lettre pour vous demander de bien vouloir compléter
l’encadré au dos concernant les références de votre médecin traitant.
Si vous rencontrez la moindre difficulté, n’hésitez pas à contacter votre agence ou nos conseillers au 3260 dites ” LMDE ” (coût 0,15€ TTC/mn).
Attaché à la qualité de service, nous restons à votre entière disposition et dans l’attente de votre réponse, nous vous prions d’agréer, cher(e)s affilié(e)s
et/ou adhérent(e)s, nos sincères salutations.
Damien Berthilier
Président de la LMDE
25 ans, étudiant en Master de Droit Public, Lyon 2
Informations nécessaires au
remboursement des prestations
Le formulaire au dos dûment complété en lettres
capitales et accompagné des pièces justificatives
demandées, est à retourner à :
La Mutuelle Des Étudiants
37 rue Marceau
94857 Ivry sur Seine cedex
ou à déposer dans l’une de nos agences LMDE.
Vous avez un doute ?
Vous pouvez contrôler l’enregistrement de votre
RIB et de votre médecin traitant dans votre
espace personnalisé sur le site www.lmde.com
ATTENTION !
➜ Si vous nous avez déjà retourné le présent formulaire, nous vous remercions de ne pas tenir compte de ce courrier.

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INFORMATIONS PERSONNELLES :
N° ADHÉRENT LMDE * :
*
INFORMATIONS OBLIGATOIRES À SAISIR EN LETTRES CAPITALES
NOM DE NAISSANCE * :
NOM D’USAGE * :
PRÉNOM * :
DATE DE NAISSANCE * :
ADRESSE EMAIL :
/ /
N° DE TÉLÉPHONE :
ADRESSE POSTALE * :
COMMUNE * :
CODE BANQUE * :
CODE GUICHET * :
N° COMPTE * :
CLÉ RIB * :
@ .
RÉFÉRENCES BANCAIRES (1) :
(1) Attention ! Vous devez impérativement être le ou la titulaire du
compte de destination, les virements de prestations ne pouvant être
effectués sur le compte d’un tiers (si vous n’êtes pas titulaire d’un
compte bancaire, vous pouvez contacter votre agence LMDE qui
pourra vous faire bénéficier des offres de notre partenaire bancaire).
NOM :
PRÉNOM :
N° D’IDENTIFICATION DU MÉDECIN :
DÉSIGNÉ LE :
CODE POSTAL * :
RÉFÉRENCES MÉDECIN TRAITANT (2) :
/ /
La Mutuelle des Étudiants - LMDE : mutuelle n° 431 791 672, soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. 06214 P - MA 02-04-06-08-10-12-14 - 07256
J’ATTESTE DE L’EXACTITUDE DES INFORMATIONS
NOTÉES SUR LE PRÉSENT DOCUMENT
SIGNATURE OBLIGATOIRE :
(2) Information facultative à compléter uniquement si vous êtes affilié(e)
au centre 601 LMDE de Sécurité sociale (attention la non désignation
d’un médecin traitant pénalisera potentiellement le remboursement
de vos prestations).
PIÈCES À FOURNIR :
➜ RIB / RIP
➜ Original ou photocopie de votre déclaration de désignation du médecin
traitant (si vous avez complété la partie Médecin traitant),
ou une attestation de votre ancien centre de Sécurité sociale précisant
le médecin traitant que vous avez désigné auprès de lui.
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