THESE

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FICHE D’ENQUETE
Prévalence des Vices de Réfraction au 1 er Cycle de l’Enseignement
Fondamental de la Commune de Koulikoro en 2005
1- N° Dossier : /__/__/__/__/
2- Nom et prénom : …………………………………………………
3- Age : /__/__/ 4- Sexe : /__/ (1=masculin, 2=féminin)
5- Ethnie : …………………………………………………
6- Ecole (Groupe scolaire) : /___/ (1=Plateau, 2=Souban, 3=Kayo)
7- Notion de port de verres correcteurs par :
- L’élève : /__/ (O/N)
- Le père : /__/ (O/N)
- La mère : /__/ (O/N)
- Le frère et/ou sœur : /__/ (O/N)
Réfraction
8- Acuité visuelle de loin sans correction : OD OG
/___/ /___/ TS : /___/ /___/
9- Acuité visuelle avec correction : /___/ /___/
10- Javal : (valeur de l’astigmatisme) /_____/ /_____/
11- Valeur de la correction OD : …………………………………
OG : …………………………………
12- Pathologie oculaire : (O/N) /___/
- LCET : /___/
- Conjonctivite /___/
- Cataracte /___/
- Opacités cornéennes /___/
- Strabisme /___/
- Trachome /___/
- Xérophtalmie /___/
- Séquelles de trauma /___/
- Autres (à préciser) : ………………………………………………………