ETRANGER 1 Tableau Prestations maj 241109 - Mgen

Complémentaire santé des Jeunes
Les remboursements à l'étranger
Etudiants : du 01/10/2009 au 30/09/2010
Non étudiants (18-28 ans) : du 01/01 au 31/12/2010
Garanties incluses dans l'offre JEUNES
MGEN
- dispense d’avance des frais : TCS régle la totalité de la facture négociée moins la
franchise et se retourne ensuite vers IMA et la MGEN.
- prise en charge à hauteur de 100% de la facture, sous déduction d'une franchise
ou co-paiement modéré sur certains actes, que l'adhérent acquitte directement auprès
du professionnel de santé du réseau et dans la limite du plafond ci-dessous :
- plafond soins externes (hors dentaires et équipements optiques) :
23 000€/an
- Les franchises décrites ci-après sont mentionnées sur la carte remise par TCS à
l'arrivée aux USA et donc connues de l'adhérent et des professionnels de santé
Consultation généraliste : 60 USD
Exemple de tarif pratiqué aux USA : 200 à 250 USD
Consultation spécialiste : 100 USD
Exemple de tarif pratiqué aux USA : 250 à 300 USD
Consultation aux urgences : 300 USD La franchise n'est pas appliquée si la visite aux
urgences est suivie d'une admission
Scanner : 300 USD
Exemple de tarif pratiqué aux USA : 1 200 à 1 700 USD
IRM : 300 USD
Exemple de tarif pratiqué aux USA : 1 800 à 2 500 USD
Kinésithérapie ou traitements "équivalents" prescrits dans le pays par un médecin : 40
USD la séance complète
Exemple de tarif pratiqué aux USA séance complète 200 USD, divisée en séquences de 15 minutes de massage,
électrothérapie / physiothérapie / ... facturée chacune 50 USD
- prise en charge à hauteur de 100% de la facture, sous déduction d'une franchise
ou co-paiement modéré sur certains actes.
- pas de dispense d'avance de frais
- plafond soins externes (hors dentaires et équipements optiques) :
23 000€/an
Franchises :
Consultation généraliste : 20€ si facture ≥ 75€
Consultation spécialiste : 30€ si facture ≥ 100€
Consultation aux urgences : 100€ si facture ≥ 500€. La franchise n'est pas appliquée si la
visite aux urgences est suivie d'une admission
Scanner : 100€
IRM : 100€
Actes de radiologie : 20€ si facture ≥ 90€
Kinésithérapie ou traitements "équivalents" prescrits dans le pays par un médecin : 20€
pour 10 séances
- prise en charge à hauteur de 90% de la facture ou des frais réels sans franchise.
- pas de dispense d'avance de frais
- plafond soins externes (hors dentaires et équipements optiques) :
23 000€ /an
(1) IMA : Inter Mutuelles Assistance
(2) TCS : correspondant aux USA. A contacter impérativement dès l'arrivée aux USA pour
bénéficier de l'orientation vers le réseau d'établissements et de professionnels agréés
permettant la dispense d'avance de frais
SOINS EXTERNES
(Hors dentaire et équipements optiques)
Couverture Internationale supplémentaire
facultative
USA : dans le réseau de professionnels de santé agréés par IMA (1) et TCS (2), son correspondant aux USA
- prise en charge à hauteur de 80% du montant restant à charge hors franchise au-delà du plafond
prévu par la couverture incluse dans l'offre Jeunes et dans la limite du plafond prévu dans la couverture
internationale supplémentaire ci-dessous :
- plafond total de 123 000€/an si souscription au Complément facultatif
(23 000€ en inclusion + 100 000€ dans la couverture internationale supplémentaire).
- Les franchises décrites ci-après sont mentionnées sur la carte remise par TCS à l'arrivée aux USA et
donc connues de l'adhérent et des professionnels de santé
Consultation généraliste : 15 USD
Consultation spécialiste : 20 USD
Consultation aux urgences : 60 USD La franchise n'est pas appliquée si la visite aux urgences est suivie
d'une admission
Scanner : 60 USD
IRM : 60 USD
Kinésithérapie ou traitements "équivalents" prescrits dans le pays par un médecin : 10 USD la séance
complète
HORS réseau aux USA, pas de dispense d'avance des frais ni de tarifs négociés
Autres pays coûteux : Brésil, Mexique, Chine, Hong Kong, Singapour, Japon, Suisse
- prise en charge à hauteur de 80% du montant restant à charge après la couverture incluse dans
l'offre Jeunes (au-delà du plafond prévu par la couverture en inclusion et dans la limite du plafond
prévu dans la couverture internationale supplémentaire :
* 80% de la franchise en inclusion
* et 80% du montant restant à charge au-delà du plafond prévu en inclusion ( > 23 000€ et dans
la limite de 100 000€)
- plafond total de 123 000€/an si souscription au Complément facultatif
(23 000€ en inclusion + 100 000€ dans la couverture internationale supplémentaire).
Reste du monde
- prise en charge à hauteur de 80% du montant restant à charge au-delà du plafond prévu par la
couverture incluse dans l'offre Jeunes et dans la limite du plafond prévu dans la couverture internationale
supplémentaire
- plafond total de 123 000€/an si souscription au Complément facultatif
(23 000€ en inclusion + 100 000€ dans la couverture internationale supplémentaire).
DENTAIRE
Garanties incluses dans l'offre JEUNES
MGEN
- prise en charge par la MGEN uniquement des soins non prévisibles ou suite à
accident (soins + prothèses)
- PROTHESES suite à accident : prise en charge à hauteur de 332€ maximum par
prothèse (sur la base du remboursement de la CCM (couronne céramo-métallique) au
sein du réseau conventionné MGEN en France
- SOINS non prévisibles autres que prothèses : 90% des frais réels sans franchise
Couverture Internationale supplémentaire
facultative
Tous pays
- prise en charge de tous les soins et prothèses dentaires
Forfait supplémentaire de 500€ par an
EQUIPEMENTS OPTIQUES
(cf détails à l'annexe optique du règlement mutualiste 2)
Garanties incluses dans l'offre JEUNES
MGEN
- prise en charge en continuité de la couverture optique en France (pas de
multiplication possible des équipements sur deux pays)
monture = forfait de 46€ tous les 3 ans
verres unifocaux faible et moyenne correction = 50€ par verre
verres unifocaux forte correction = 85€ par verre
lentilles non remboursées par la Sécurité Sociale (cas les plus fréquents) =
54€ par oeil et par an
Couverture Internationale supplémentaire
facultative
Tous pays
Forfait supplémentaire de 150€ par an (verres, lentilles, montures)
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ETRANGER 24 11 2009 Tableau Prestations.xls

Garanties incluses
dans l'offre Jeunes
Couverture Internationale
supplémentaire facultative
Tous pays
Hospitalisation DANS les établissements hospitaliers agréés du réseau : Hospitalisation DANS les établissements hospitaliers agréés du réseau :
- dispense d’avance des frais
- prise en charge à hauteur de 100% des frais réels, dans la limite du plafond - prise en charge à hauteur de 80% du montant restant à charge (au-delà du plafond prévu par la
couverture incluse dans l'offre Jeunes et dans la limite du plafond prévu dans la couverture internationale
supplémentaire)
- plafond de 150 000€ par hospitalisation
IMA, via ses médecins contrôle le diagnostic, les soins envisagés au regard du diagnostic,
négocie le devis des soins, puis effectue le paiement de la facture directement à l'hôpital.
HOSPITALISATION
En cas d’hospitalisation, l’adhérent doit contacter le N° mentionné sur la carte (différent suivant les pays) pour être orienté vers un établissement agréé IMA MGEN International (1) : garantie
de la qualité des soins, des équipements, des médecins ...
- plafond total de 250 000€ par hospitalisation si souscription à la couverture internationale
supplémentaire
(150 000€ en inclusion + 100 000€ dans la couverture internationale supplémentaire).
IMA, via ses médecins contrôle le diagnostic, les soins envisagés au regard du diagnostic, négocie le
devis des soins, puis effectue le paiement de la facture directement à l'hôpital.
En cas d'accident sur la voie publique et de transport par les services d'urgence vers un établissement ne faisant pas partie du réseau IMA, IMA contacte l'hôpital, vérifie la qualité et la sécurité de
l'établissement, se fait communiquer le diagnostic, vérifie les soins envisagés, négocie le devis de soins.
- Si la qualité de l'hôpital est jugée insuffisante, transfert par IMA dans un établissement de son réseau. IMA prend en charge la facture du premier établissement, des frais de transfert, puis de
l'établissement du réseau.
- Si refus de l'hôpital d'appliquer les tarifs qu'IMA obtient dans son réseau et si l'état du patient le permet, transfert par IMA dans un établissement de son réseau.
- Si les tarifs et la qualité des soins sont similaires à un établissement du réseau, le patient demeure dans l'établissement, IMA assure le tiers payant et le patient n'a aucune avance à effectuer.
Hospitalisation HORS d'un établissement hospitalier du réseau, résultant du choix
délibéré de l'adhérent (hors transport d'urgence) :
- pas de prise en charge possible par IMA, donc pas de contrôle médical ni de
paiement de la part d'IMA. Les adhérents doivent effectuer la totalité du paiement à
l'établissement, puis se faire rembourser par leur RO*, puis par leur complémentaire
MGEN.
La demande de remboursement au RO* est effectuée dans le cas où la Sécurité sociale
de l'adhérent n'est pas gérée par la MGEN
- prise en charge à hauteur de 70% des frais réels, dans la limite du plafond de 75
000€ par hospitalisation.
* RO ou CSB (Couverture Sociale de base) : LMDE, autre Centre de Sécurité sociale
étudiante, CPAM …
(1) IMA : Inter Mutuelles Assistance
Hospitalisation HORS d'un établissement hospitalier du réseau, résultant du choix délibéré de
l'adhérent (hors transport d'urgence) :
- pas de prise en charge possible par IMA, donc pas de contrôle médical ni de paiement de la part
d'IMA. Les adhérents doivent effectuer la totalité du paiement à l'établissement, puis se faire
rembourser par leur RO*, puis par la MGEN.
La demande de remboursement au RO* est effectuée dans le cas où la Sécurité sociale de l'adhérent
n'est pas gérée par la MGEN
- prise en charge à hauteur de 80% du montant restant à charge (au-delà du plafond prévu par la
couverture incluse dans l'offre Jeunes et dans la limite du plafond prévu dans la couverture
- plafond total de 125 000€ par hospitalisation si souscription à la couverture internationale
supplémentaire
(75 000€ en inclusion + 50 000€ dans la couverture internationale supplémentaire).
La chirurgie ambulatoire (acte de chirurgie ou d'investigation réalisé sous anesthésie de mode varié en hôpital : admission, acte chirurgical et sortie éventuellement
le même jour) est prise en charge dans l’offre comme une hospitalisation.
Les SOINS réalisés dans un établissement hospitalier mais qui auraient pu être réalisés chez un praticien de ville sont pris en charge au titre de la garantie
Soins Externes (cf page 1)
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LES GARANTIES ASSISTANCE
1. L’assistance aux bénéficiaires blessés ou malades couvre les risques de maladie et accident corporel et comprend les garanties suivantes :
- le transport sanitaire,
- le retour sur le lieu de stage/études,
- la prolongation de séjour pour raison médicale,
- l’orientation vers un établissement hospitalier agréé IMA / MGEN International avec avance des frais d’hospitalisation à l’étranger si le bénéfi ciaire
est hospitalisé dans un établissement du réseau agréé par IMA sous réserve d’un appel préalable à IMA,
- les frais de transport et d’hébergement d’un proche pour se rendre au chevet du bénéfi ciaire s’il est hospitalisé plus de 7 jours
(billet aller-retour et hébergement à concurrence de 50€ par nuit avec un maximum de 7 nuits),
- lorsque les médecins d’IMA jugent que l’état de santé du bénéfi ciaire ne nécessite pas un retour au domicile, l’assistance peut prendre en charge
les frais de transport du bénéfi ciaire pour poursuivre son voyage interrompu suite à une maladie ou un accident, à concurrence des frais qui
auraient été engagés pour le retour au domicile.
2. L’assistance en cas de décès du bénéficiaire, organise et prend en charge
- le transport du corps jusqu’au lieu d’obsèques et d’inhumation en France ou dans le pays de séjour touristique ou d‘études,
les frais de transport et d’hébergement d’un proche sur le lieu du décès (billet aller-retour et hébergement à concurrence de 50€ par nuit avec un
maximum de 7 nuits), si la présence d’un proche est requise.
3. L’assistance en cas de décès d’un proche du bénéficiaire, prend en charge les frais de transport (aller-retour) du bénéficiaire pour se rendre sur le
lieu d’obsèques.
4. L’assistance comprend également des garanties complémentaires :
- en cas d’accident corporel et d’accident de ski, prise en charge des frais de secours.
- en cas de maladie et d’accident corporel, recherche et expédition de médicaments et prothèses, (s’ils sont introuvables dans le pays du séjour).
- en cas de disparition du bénéfi ciaire, prise en charge des frais de recherche dans la limite de 15 000€
- en cas de vol, perte de papiers d’identité, de moyens de paiement ou titres de transport : conseil sur les démarches à effectuer
et avance de fonds.
- possibilité d’avances de fonds plafonnées et remboursables sous 30 jours en cas de diffi culté grave et imprévue ou en cas de recours devant une
juridiction, en cas d’incarcération ou de menace d’incarcération, pour faire face aux honoraires d’avocats, frais de justice,
cautions pénales, civiles ou douanières
- en cas d’évènements climatiques majeurs, obligeant le bénéfi ciaire à interrompre son voyage ou son séjour,
l’assistance peut assurer une prise en charge plafonnée des frais de transport et d’hébergement du bénéfi ciaire.
Des services sont également proposés dans le cadre de l’assistance : conseils médicaux, renseignements pratiques sur les divers pays de séjour,
assistance linguistique et transmission de messages urgents en cas de difficultés graves.
LES EXCLUSIONS DE L'ASSISTANCE
- Les accidents causés ou provoqués intentionnellement par l’adhérent ou le bénéfi ciaire du contrat ou lorsque l’adhérent participe
à des rixes (sauf cas de légitime défense), des crimes, des paris de toute nature,
- les accidents résultant de la pratique d’un sport à titre professionnel, de la pratique ou de la participation en amateur à une course, une compétition,
un concours, un rallye ou des essais nécessitant l’utilisation d’un engin terrestre, aérien, ou aquatique à moteur,
- les accidents résultant de l’utilisation en tant que pilote ou passager d’un ULM, deltaplane, aile volante, parachute ou parapente,
- les frais de chirurgie esthétique ou reconstructive, les traitements de confort, les cures d’engraissement et d’amincissement,
les voyages à visée thérapeutique.
La responsabilité d’IMA ne saurait être recherchée en cas de refus par le bénéfi ciaire de soins ou d’examens préalables à un transport
sanitaire, dans un établissement public ou privé ou auprès d’un médecin qui auront été préconisés par MGEN International et IMA GIE.
IMA GIE ne peut intervenir que dans la limite des accords donnés par les autorités locales, médicales et/ou administratives, et ne peut en aucun cas
se substituer aux organismes locaux d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés s’ils relèvent de l’autorité publique.
En outre, IMA GIE ne peut intervenir dans les situations à risque infectieux en contexte épidémique faisant l’objet d’une mise en quarantaine ou de
mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des autorités sanitaires locales, nationales.
IMA ne participe pas aux dépenses que le bénéficiaire ou sa famille a engagé de sa propre initiative.
Les garanties, non prévues à la convention, qu’IMA accepterait de mettre en oeuvre à la demande d’un bénéfi ciaire seront considérées comme une
avance de fonds remboursable par le bénéfi ciaire dans un délai de 30 jours. La responsabilité de MGEN International et d’IMA
ne saurait être recherchée en cas de manquement majeur aux obligations de la présente convention, si celui-ci résulte de cas
de force majeure ou d’événements tels que guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève, saisie ou contrainte par la
force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engins, effets nucléaires ou radioactifs, empêchements climatiques.
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BEE
Bénéficiaire Enfant Etudiant
Offre Jeunes
Contacts à l’étranger
BE
Bénéficiaire Enfant (non étudiant)
Carte d’adhérent mutualiste LMDE-MGEN
Carte d’information Bénéficiaire enfant 18-28 ans
Ces cartes comportent les numéros INDISPENSABLES à appeler pour :
- être orienté vers les hôpitaux agrées,
- bénéficier d’une prise en charge optimale.
Avant de partir à l’étranger : études ou voyages touristiques
quel que soit votre pays de destination
02 49 79 00 05
Depuis l’étranger
Aux USA
Hospitalisation et soins courants, des conditions particulières : appeler
impérativement le numéro mentionné sur la carte (n° de TCS
correspondant d’IMA/MGEN aux Etats-Unis).
Tél. : 1 888 251 07 65 (appel gratuit)
Mail TCS : tcserv@travelcareservices.com
‣ pour recevoir une carte reconnue par les professionnels
de santé et les hôpitaux américains
‣ pour bénéficier de la dispense d’avance de frais chez
certains professionnels de santé et dans les établissements
hospitaliers agréés IMA/MGEN international.
Mail assistance IMA : das@ima.eu
Reste du monde (sauf Mayotte*)
Tél. : 00 33 (0)5 49 76 66 77
Mail assistance IMA : das@ima.eu
* Mayotte : numérotation de la métropole
05 49 76 66 77
Pour vous faire rembourser vos soins à l’étranger, envoyer vos factures à :
MGEN SEM
OFFRE JEUNES INTERNATIONALE
88 rue Albert Einstein
72047 LE MANS CEDEX 02
MGEN, Mutuelle Générale de l’Education nationale, RNM n° 775 685 399, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité. Enregistrée aux fichiers des démarcheurs
sous le numéro 2062127391VB.
LMDE, Mutuelle des Etudiants, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité, immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 431 791 672, dont le
siège social est situé au 37 rue Marceau à Ivry-sur-Seine 94200.
Inter Mutuelles Assistance ASSURANCES (IMA Assurances), société anonyme au capital de 5 000 000 € entièrement libéré, entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège
social est situé 118 avenue de Paris - 79000 Niort, immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Niort sous le numéro 481.511.632.