Dossier clinique n°3 - PIRG

Enseignement de Gériatrie
Diplôme d'Université 2012-2013
Dossier clinique n°3
Vous êtes le médecin traitant de Monsieur Youssef Cardiak, âgé de 84 ans.
Vous êtes amené à le voir à domicile. Depuis quelques jours il souffre d'une dyspnée croissante.
Il a pour antécédents : AC/FA permanente anticoagulée, HTA essentielle, tabagisme sevré (40
PA), AVC ischémique et endartériectomie carotidienne gauche (1995).
Son traitement habituel comporte :
PREVISCAN ® 20mg 1/j, AMLOR ® 10mg 1/j, FENOFIBRATE ® 1/j
Mr C. vit avec sa femme dans une maison à étage. Il bénéficie d'une aide ménagère et d'une aide
à la toilette.
A l'examen clinique, Monsieur C. est orienté dans le temps et l'espace.
Il pèse 64 kg pour 1m58. La pression artérielle est à 136/70 mmHg, le pouls à 71 /mn et la
température à 37°6.
L'auscultation pulmonaire met en évidence des crépitants aux 2/3 des hémichamps pulmonaires.
Il a des œdèmes blancs bilatéraux des 2 jambes remontant jusqu'aux genoux.
L'auscultation retrouve une arythmie.

Questions
QUESTION N°1
Quelles informations recherchez-vous pour retenir le diagnostic d'insuffisance cardiaque ?
QUESTION N°2
Vous réévaluez le patient à domicile 48h plus tard et décidez de l'adresser aux urgences devant
l'absence d'amélioration du tableau clinique.
Aux urgences, avant de débuter le traitement, un ionogramme sanguin est réalisé retrouvant une
natrémie à 118 mmol/l.
Caractérisez ce trouble de l'hydratation (en le justifiant). Quelle est votre prise en charge
thérapeutique ?
QUESTION N°3
Des examens complémentaires sont effectués dont une échographie cardiaque.
Pourquoi ?
Voici la copie de l'examen : échographie cardiaque transthoracique : hypokinésie globale du
ventricule gauche, valves fines, FEVG 35 %
Qu'en concluez-vous ?
QUESTION N°4
Votre confrère propose comme traitement compte tenu d'une classe 2 NYHA :
- LASILIX 20 mg : 1 le matin
- RAMIPRIL 1.25 : 1 le matin
- KREDEX 3.125 : 1 le matin
- KARDEGIC 75 : 1 le midi
- DIFFU K : 2 gélules matin
Que pensez-vous de ce traitement ? Comment l'optimisez-vous ?
QUESTION N°5
Mr C. retourne à domicile.
Quelle est votre surveillance à domicile?
QUESTION N°6
Quelques temps plus tard, votre remplaçant a interrompu les AVK compte tenu d'un risque de
chute.
Qu'en pensez-vous?

Quelles informations complémentaires recueillez vous pour optimiser cette décision ?
QUESTION N°7
Huit années plus tard, Monsieur C. est hospitalisé pour malaise sans perte de connaissance.
Il y a un an, des tests neuro-psychologiques avait permis de poser le diagnostic de syndrome
démentiel (MMS à 13/30).
Il vit actuellement seul à domicile (veuf depuis 2 ans). Il nécessite une aide complète à la toilette
et l'habillage ainsi qu'une aide pour les repas. Il se déplace très difficilement (lit-fauteuil).
Une place en EHPAD lui est réservé dans 10 jours.
Vous réalisez un électrocardiogramme mettant en évidence un bloc auriculo-ventriculaire du 3 ème
degré.
Que faites vous?
Quels sont vos outils de décision?

Réponses
QUESTION N°1
Information cliniques :
Prise de poids, dyspnée (NYHA), orthopnée (nombre d'oreillers?), , œdèmes des membres
inférieurs, hépatalgie, turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire, crépitants à l'auscultation
pulmonaire.
C'est une décompensation d'une cardiopathie chronique non connue jusqu'alors.
QUESTION N°2
- Hyponatrémie hypervolémique : hyperhydratation intra-cellulaire (hyponatrémie) et
hyperhydratation extra-cellulaire (signes congestifs) = hyperhydratation globale
- Prise en charge : 1) restriction hydro-sodée et diurétique natriurétique
2) surveillance : - efficacité : poids, signes cliniques congestifs, natrémie
- tolérance : signes cliniques de deshydratation, natrémie,
kaliémie
QUESTION N°3
- Intérêt de l'échographie cardiaque : estimer la fraction d'éjection du ventricule gauche et
rechercher une étiologie à l'insuffisance cardiaque (valvulopathie, hypertrophie...)
- Décompensation cardiaque gauche d'une cardiopathie hypertensive et rythmique à fonction
systolique altérée.
QUESTION N°4
Il s'agit d'une insuffisance cardiaque classe 2 de la NYHA à fonction systolique altérée.
Ttt de la décompensation / signes congestifs :
- LASILIX : diurétique de l'anse. But : diminuer les signes congestifs - 40 à 80 mg par jour
minimum
Ttt de prévention :
- IEC : inhibiteur du SRAA = vasodilatation
Prescription à faible dose et à augmenter progressivement (1.25 à doubler tous les 15 jours
jusque 30 mg), surveillance PA et créatininémie
- BB : effet inotrope négatif = diminue la fréquence cardiaque
Prescription à distance de l'épisode aigu (3 semaines), à faible dose et à augmenter
progressivement (KREDEX carvédilol 3.125 à doubler tous les 15 jours, dose cible 25 mg),
surveillance pouls et PA
Surveillance :
Surtout ne pas oublier l'éducation thérapeutique du patient et des aidants (régime sans sel ajouté,
activité physique régulière et adaptée, surveillance du poids…)

Révision thérapeutique :
- Statine en prévention secondaire du risque vasculaire
- AAP : non car AVK
- Potassium: attention IEC
QUESTION N°5
- Surveillance clinique : dyspnée, poids hebdomadaire (+1 à 2 kg= diurétique), PA
couchée/debout, fréquence cardiaque, délivrance des traitements.
- Surveillance biologique : créatininémie, kaliémie, natrémie, INR.
QUESTION N°6
- But des AVK = prévention des accidents thrombo-emboliques artériels notamment des infarctus
cérébraux d'origine cardio-embolique.
- AVK diminuent le risque d'AVC dans la FA de l'ordre de 60 % par rapport au placebo.
- Pour le patient : 1) CHADS Vasc 2 = 6 donc indication théorique aux AVK
2) Risque hémorragique ??? (score HAS-BLED pour la réflexion) : INR labile ?
ATCD hémorragique ? Chutes>1 par jour ?
= si absence reprise des AVK
QUESTION N°7
- BAV 3 = URGENCE
Prise en charge médicamenteuse : atropine + isoprénaline + scope + SAMU + transfert en
cardiologie = Indication théorique à un pace maker
- MAIS syndromes gériatriques: - syndrome démentiel
- dépendance
- isolement social
- probable dénutrition
Compte tenu de ces éléments gériatriques avec espérance de vie limitée, une approche
symptomatique doit être privilégiée. La prise en charge doit donc comporter des soins centrés sur
le confort et la qualité de vie. Il ne nous apparaît donc pas licite de lui implanter un pace maker.