Stratégie thérapeutique et orientation - SFMU

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URGENCES 2007 co-fondateurs Le mauvais pronostic des hémorragies cérébrales est directement lié à la croissance de l’hématome ainsi qu’aux complications survenant à la phase aiguë (hypertension intracrânienne, hydrocéphalie aiguë et crises convulsives) (3). L’objectif thérapeutique principal est de contrôler la croissance de l’hématome et ses complications neurologiques (4). Ce traitement repose sur une prise en charge spécialisée en unité neurovasculaire (UNV), sur un éventuel traitement spécifique (facteur VII, traitement chirurgical) et sur le traitement étiologique pour les hémorragies cérébrales secondaires. 2. Stratégie thérapeutique L’avènement récent d’unités spécialisées rompues à ces pathologies, les unités neurovasculaires (UNV), a apporté un bénéfice incontestable à la prise en charge de ces patients. Comparativement à une hospitalisation dans une unité non spécialisée, la mortalité à 1 mois chute à 39 % en UNV contre 63 % en unité d’hospitalisation classique et le retour à domicile devient possible pour un plus grand nombre de patients (27 % contre 14 %). Ce bénéfice est principalement lié à la surveillance des patients, permettant un contrôle et un traitement précoce des complications ainsi que l’initialisation rapide de la rééducation (5). La surveillance neurologique repose sur des échelles de type National Institute Of Health Stroke Scale (NIHSS). La surveillance des constantes vitales comprend le monitoring de la pression artérielle, de la température et de la fonction respiratoire. 2.1. Prise en charge de la pression artérielle Le traitement de l’hypertension artérielle (HTA) reste controversé. L’HTA majore le risque de re-saignement, mais maintient la perfusion cérébrale malgré l’hypertension intracrânienne. Une HTA sévère est de mauvais pronostic au cours de l’hémorragie cérébrale (6). Quelques études avec de faibles effectifs préconisent l’abaissement de la pression artérielle (PA) (7). Néanmoins, il est actuellement recommandé d’utiliser un traitement antihypertenseur IV à partir d’une PA systolique ≥ 180 mmHg et/ou une PA diastolique ≥ 110 mmHg pour l’ANAES (8) et à partir d’une PA moyenne de 130 mmHg pour l’American Stroke Association (ASA) (1) (figure 1). Par ailleurs, il est recommandé de maintenir le traitement anti-HTA préexistant. Le seuil tensionnel minimal nécessitant l’arrêt du traitement n’est pas défini. L’optimisation de la PAM à la phase initiale pourrait s’appuyer sur l’utilisation du Doppler transcrânien. Il a été montré qu’un indice de pulsatilité controlatéral à l’hémorragie, supérieur à 1,75, avait une valeur pronostique élevée. En effet, il existe une relation étroite entre l’indice de pulsatilité et la PPC. La PAM pourrait alors être diminuée tant que cet indice n’atteint pas le seuil de 1,75 (9). 280 ■ AVC HÉMORRAGIQUE
URGENCES 2007 Figure 1 – Algorithme thérapeutique pour l’HTA co-fondateurs Débuter un traitement antihypertenseur PAS>230 mm Hg ou PAD >140 mm Hg -Nitroprussiate de Na (Nipride ®): 0.5-10mg IVSE PAS >180 et 105 et < 140 mm Hg, Ou PAM >130 mm Hg -Labetalol 5-100 mg/h par bolus de 10-40 mg intermittents ou 2-8 mg/min) -Enalapril 0.625-1.2 mg/6h à adapter aux chiffres de la PA -Loxen 0.5-3 mg/h IVSE à adapter aux chiffres de la PA À l’inverse de l’HTA, l’hypotension artérielle est rare et doit faire rechercher une cause comme une AC/FA, une insuffisance cardiaque, une déshydratation ou une embolie pulmonaire (10). 2.2. Traitement de la crise convulsive La survenue de crise comitiale est associée de façon significative à une aggravation de l’état neurologique des patients et de leur pronostic. Cependant, les recommandations 2002 de l’ANAES ne préconisent pas de traitement anticomitial en prévention primaire des crises. Le traitement des crises survenant à la phase aiguë repose sur des benzodiazépines IV (Clonazepam) et des antiépileptiques type phénytoine IV puis per os pour une durée d’un mois, s’il n’y a pas de récidive dans les 15 premiers jours. La chirurgie n’augmenterait pas le risque de crise. 2.3. Contrôle de la glycémie L’hyperglycémie a un effet délétère sur la mortalité à 30 jours. Une équilibration précise par insuline si la glycémie est supérieure à 10 mmol/l est recommandée (8). Par ailleurs, la perfusion de sérum glucosé doit être évitée au profit du sérum physiologique. Un essai randomisé pour préciser l’objectif glycémique à atteindre et évaluer l’intérêt d’une normoglycémie (au regard de l’effet neuroprotecteur et antiinflammatoire de l’insuline) est envisagé par le groupe de travail NINDS (11). 2.4. Prise en charge des troubles de la déglutition et prévention de l’hémorragie digestive La surveillance des troubles de la déglutition est indispensable pour prévenir les pneumopathies de déglutition. De même, une reprise rapide de la nutrition entérale avant 48 heures est recommandée pour réduire les risques de malnutrition et prévenir l’hémorragie digestive. En l’absence d’antécédent ulcéreux, le recours STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ET ORIENTATION 281
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