Stratégie thérapeutique et orientation - SFMU

URGENCES
2007
co-fondateurs
tion de ces signes requièrent une expertise spécialisée qui peut être réalisée par
transfert d’images vers le service référent.
Les recommandations de l’AHA (9) précisent certaines indications neurochirurgicales
:
– l’hématome du cervelet : taille > 3 cm avec hydrocéphalie, coma, compression
évolutive du tronc ;
– pose d’une DVE en cas d’hydrocéphalie par obstruction du 4 e ventricule, chez
les patients dont l’état clinique s’aggrave, vigilants ou avec des troubles modérés
de la vigilance et en l’absence de compression du tronc cérébral ;
– le traitement de la cause d’une hémorragie due à une malformation vasculaire
curable ;
– par contre, l’intervention chirurgicale pour une hémorragie lobaire chez un
patient jeune s’aggravant cliniquement reste controversée.
Il n’y a par ailleurs pas d’indication à une intervention neurochirurgicale s’il s’agit
d’un petit hématome inférieur à 10 cm 3 , si le déficit neurologique est minime ou
si le score de Glasgow est inférieur à 4 (sauf pour les hématomes cérébelleux).
Pour toutes les autres situations, il n’existe pas de consensus, la discussion se
fera au cas par cas, en particulier pour la chirurgie des hémorragies supratentorielles
qui reste très discutée.
L’étude STICH, publiée en janvier 2005, apporte un éclairage nouveau sur les
indications neurochirurgicales (23). Il s’agit d’une étude randomisée, multicentrique,
qui compare traitement chirurgical et traitement médical chez
1 033 patients, dans les 72 premières heures d’un AVC hémorragique. Cette
étude ne montre pas de différence significative entre les 2 groupes de patients
en ce qui concerne la mortalité (36 vs. 37 %) et le pronostic fonctionnel. Cependant,
l’analyse en sous-groupes a montré une efficacité du traitement chirurgical
chez les patients ayant un hématome cérébral situé à moins de 1 cm de la surface
corticale. En dehors de ces patients, l’étude conclut à l’absence de supériorité
du traitement chirurgical sur le traitement médical. Cependant, cette étude
reste très controversée en raison d’un certain nombre de biais concernant le
recrutement des patients, leur prise en charge tardive et la technique chirurgicale
pratiquée. Une autre étude, rétrospective de faible effectif, a retrouvé un bénéfice
de la craniotomie en urgence chez les sujets jeunes avec une large hémorragie
cérébrale hémisphérique s’aggravant rapidement (24).
4. Orientation des patients
Le patient suspect d’une hémorragie intracérébrale nécessite une évaluation vasculaire
en urgence. Celle-ci se fera, dans un premier temps, par l’imagerie. Le
scanner pratiqué sans injection de produit de contraste est l’examen de référence
pour le diagnostic de l’hématome intracérébral. En effet, les deux éléments importants
pour poser le diagnostic et pour discuter de la nécessité d’autres explorations
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■ AVC HÉMORRAGIQUE