Stratégie thérapeutique et orientation - SFMU

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URGENCES 2007 co-fondateurs tion de ces signes requièrent une expertise spécialisée qui peut être réalisée par transfert d’images vers le service référent. Les recommandations de l’AHA (9) précisent certaines indications neurochirurgicales : – l’hématome du cervelet : taille > 3 cm avec hydrocéphalie, coma, compression évolutive du tronc ; – pose d’une DVE en cas d’hydrocéphalie par obstruction du 4 e ventricule, chez les patients dont l’état clinique s’aggrave, vigilants ou avec des troubles modérés de la vigilance et en l’absence de compression du tronc cérébral ; – le traitement de la cause d’une hémorragie due à une malformation vasculaire curable ; – par contre, l’intervention chirurgicale pour une hémorragie lobaire chez un patient jeune s’aggravant cliniquement reste controversée. Il n’y a par ailleurs pas d’indication à une intervention neurochirurgicale s’il s’agit d’un petit hématome inférieur à 10 cm 3 , si le déficit neurologique est minime ou si le score de Glasgow est inférieur à 4 (sauf pour les hématomes cérébelleux). Pour toutes les autres situations, il n’existe pas de consensus, la discussion se fera au cas par cas, en particulier pour la chirurgie des hémorragies supratentorielles qui reste très discutée. L’étude STICH, publiée en janvier 2005, apporte un éclairage nouveau sur les indications neurochirurgicales (23). Il s’agit d’une étude randomisée, multicentrique, qui compare traitement chirurgical et traitement médical chez 1 033 patients, dans les 72 premières heures d’un AVC hémorragique. Cette étude ne montre pas de différence significative entre les 2 groupes de patients en ce qui concerne la mortalité (36 vs. 37 %) et le pronostic fonctionnel. Cependant, l’analyse en sous-groupes a montré une efficacité du traitement chirurgical chez les patients ayant un hématome cérébral situé à moins de 1 cm de la surface corticale. En dehors de ces patients, l’étude conclut à l’absence de supériorité du traitement chirurgical sur le traitement médical. Cependant, cette étude reste très controversée en raison d’un certain nombre de biais concernant le recrutement des patients, leur prise en charge tardive et la technique chirurgicale pratiquée. Une autre étude, rétrospective de faible effectif, a retrouvé un bénéfice de la craniotomie en urgence chez les sujets jeunes avec une large hémorragie cérébrale hémisphérique s’aggravant rapidement (24). 4. Orientation des patients Le patient suspect d’une hémorragie intracérébrale nécessite une évaluation vasculaire en urgence. Celle-ci se fera, dans un premier temps, par l’imagerie. Le scanner pratiqué sans injection de produit de contraste est l’examen de référence pour le diagnostic de l’hématome intracérébral. En effet, les deux éléments importants pour poser le diagnostic et pour discuter de la nécessité d’autres explorations 284 ■ AVC HÉMORRAGIQUE
URGENCES 2007 Figure 2 – Prise en charge thérapeutique des hémorragies cérébrales co-fondateurs HOSPITALISATION EN UNITE NEUROVASCULAIRE OU EN REANIMATION Prévention des complications Bas de contention, HBPM préventive dès J2 Perfusion de sérum physiologique (euvolémie) Eviter les troubles de déglutition, SNG si nécessaire à partir de H24 Unité neurovasculaire Monitoring des constantes vitales et surveillance neurologique étroite (pupilles, NIHSS) Réanimation Glasgow 185 ou PAD > 110 mm Hg ou PAM > 130 mm Hg: antihypertenseur Glycémie capillaire > 10mmol : protocole actrapid, pas de perfusion de G5% Température > 37.5 C : Paracétamol IV 1gr ± antibiothérapie Traitement spécifique:Facteur VII recombinant (Novoseven ® ) ? Indication chirurgicales : Hydrocéphalie (DVE) Hématome cérébelleux >3cm avec compression V4 et/ou hydrocéphalie Hémorragie associée à une malformation vasculaire curable Hématome très corticaux Hématome lobaire volumineux chez les patients jeunes sont la localisation de l’hémorragie et son volume. L’examen IRM n’est recommandé que pour le diagnostic de petites hémorragies situées profondément dans le cerveau ou le cervelet. L’angiographie cérébrale ne sera pratiquée qu’à la recherche d’une malformation vasculaire à l’origine de l’hémorragie. La discussion se fait avec l’ensemble des partenaires de la chaîne de soins : urgentistes, neurologues, radiologues et réanimateurs. Les évaluations successives permettront une orientation vers la structure la plus adaptée. Le transfert en neurochirurgie sera réalisé par une équipe de SMUR. Les patients intubés ventilés ou avec des signes d’engagement cérébral ou bien présentant un effet de masse sévère sont pris en charge en réanimation. Dans les autres cas, les patients sont orientés au mieux dans une unité neurovasculaire qui permettra un monitoring des constantes vitales, une surveillance neurologique (score NIHSS), et une correction des paramètres vitaux (HTA, hyperthermie, hyperglycémie), voire un traitement spécifique (rFVIIa) (figure 2). 5. Conclusion Les patients victimes d’une hémorragie cérébrale nécessitent une mobilisation précoce et pluridisciplinaire d’équipes médicales. Ils doivent bénéficier de l’avènement des unités neurovasculaires qui permet une prise en charge optimale des dommages intracérébraux ainsi que leurs conséquences systémiques dans les meilleurs délais. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE ET ORIENTATION 285
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