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C onception :Service communica tion uB - Jan vier 2010

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BULLETIN D’HEBERGEMENT RESIDENCE INTERNATIONALE D’ETUDIANTS<br />

ACCOMMODATION AT THE RÉSIDENCE INTERNATIONALE D’ETUDIANTS<br />

Nom/Last name<br />

Adresse/Address<br />

❒ Mme-Mlle/Mrs- Ms<br />

❒ M./Mr<br />

Prénom/First name<br />

Pays/Country<br />

Na<strong>tion</strong>alité/Na<strong>tion</strong>ality<br />

Téléphone/Phone number<br />

Courriel-Télécopie/E.mail or fax<br />

Date de naissance/Date of birth Jour/Day Mois/Month Année/Year<br />

Nom et n° de la personne à joindre en cas d’urgence<br />

Name and telephone number of the person to be contacted in case of emergency<br />

PERIODES CHOISIES PLEASE SELECT THE PERIOD(S) YOU WANT TO SIGN UP TO<br />

COURS INTENSIFS-ETE<br />

Intensive courses-Summer<br />

Chambre individuelle/Single room<br />

2 SEMAINES<br />

WEEKS<br />

3 SEMAINES<br />

WEEKS<br />

4 SEMAINES<br />

WEEKS<br />

6 SEMAINES<br />

WEEKS<br />

8 SEMAINES<br />

WEEKS<br />

06/06/10 - 19/06/10<br />

04/07/10 - 17/07/10<br />

01/08/10 - 14/08/10<br />

29/08/10 - 11/09/10<br />

06/06/10 - 26/06/10<br />

04/07/10 - 24/07/10<br />

01/08/10 - 21/08/10<br />

29/08/10 - 18/09/10<br />

06/06/10 - 03/07/10<br />

04/07/10 - 31/07/10<br />

01/08/10 - 28/08/10<br />

29/08/10 - 25/09/10<br />

06/06/10 - 17/07/10<br />

04/07/10 - 14/08/10<br />

01/08/10 - 11/09/10<br />

06/06/10 - 31/07/10<br />

04/07/10 - 28/08/10<br />

01/08/10 - 25/09/10<br />

COURS INTENSIFS-ANNEE<br />

Intensive courses-Year<br />

Demi pension/Half board<br />

❒ 03/10/10 - 30/10/10<br />

❒ 31/10/10 - 27/11/10<br />

❒ 28/11/10 - 18/12/10<br />

❒ 02/01/11 - 22/01/11<br />

❒ 06/02/11 - 05/03/11<br />

❒ 06/03/11 - 02/04/11<br />

❒ 01/05/11 – 28/05/11<br />

4 SEMAINES/ WEEKS<br />

3 SEMAINES/ WEEKS<br />

4 SEMAINES/ WEEKS<br />

COURS SEMESTRIELS<br />

Semestral courses<br />

❒ 06/06/10 – 25/09/10<br />

SEMESTRE D’ÉTÉ/SUMMER<br />

CHAMBRE INDIVIDUELLE/SINGLE ROOM<br />

SEMESTRE D’AUTOMNE/FALL<br />

DEMI PENSION/HALF BOARD<br />

SEMESTRE DE PRINTEMPS/SPRING<br />

DEMI PENSION/HALF BOARD<br />

CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION / ADMINISTRATIVE USE ONLY<br />

❒ 03/10/10 – 29/01/11<br />

❒ 06/02/11 – 04/06/11<br />

DATES PARTICULIÈRES/Other period<br />

DU (FROM) ....../....../....... Au (to) ....../....../.......<br />

NATURE MONTANT MODE OBSERVATIONS<br />

RESERVATION<br />

Remplir et retourner le bulletin d'hébergement à / Please fill in the enclosed accommoda<strong>tion</strong> form and send it to :<br />

CENTRE INTERNATIONAL D’ETUDES FRANCAISES - Maison de l’Université - BP 87874 - 21078 DIJON CEDEX – France<br />

■ JOINDRE/The following items are to be enclosed :<br />

-300 € à titre d'arrhes par chèque ou virement bancaire. Cette somme reste acquise à la RIE en cas d'annula<strong>tion</strong><br />

€ 300 by cheque or credit transfer. This is a deposit which cannot be refunded in the event of cancella<strong>tion</strong><br />

-2 photographies d'identité/ 2 identity photographs<br />

Une attesta<strong>tion</strong> de réserva<strong>tion</strong> vous sera adressée. Tous les versements concernant la RIE doivent être libellés en € à l'ordre de AFEB-RIE<br />

et adressés à l'un des organismes financiers suivants :<br />

You will subsequently receive a registra<strong>tion</strong> certificate. All payments to the RIE should be made in euros to the order of AFEB-RIE. Credit<br />

transfers can be made to the following account :<br />

NOM ET ADRESSE Name Address BANQUE Bank GUICHET Agency N° DE COMPTE Account number GUICHET Id number<br />

BANQUE FRANÇAISE<br />

DE CREDIT COOPERATIF<br />

42559 00015 21021563805 79<br />

21000 DIJON - France<br />

BIC/SWIFTCODE<br />

CCOPFRPPXXX<br />

IBAN FR76 4255 9000 1521 0215 6380 579

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