0,12 % (TESS, CAPTV)⦠- COLMU
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Aspects toxicocinétiques,<br />
toxicodynamiques<br />
et thérapeutiques actuels<br />
de l’intoxication aiguë<br />
à l’ion cyanure<br />
Présentation d’un travail de thèse<br />
XXVIème réunion<br />
du Collège Lorrain de Médecine d’Urgence<br />
- Pont-à-mousson, 10 juin 2008 -<br />
1
Circonstances d’intoxications<br />
Accidentelles : 69 % des cas<br />
Contexte particulier des fumées d’incendies<br />
Volontaires : suicides 31 % des cas (ingestion sels simples, profession...)<br />
Contexte particulier de l’utilisation à large échelle<br />
Guerre conventionnelle ou terrorisme<br />
Incidence faible : 0,<strong>12</strong> % (<strong>TESS</strong>, <strong>CAPTV</strong>)<br />
Adultes 82 à 95 %, sexe masculin : SR de 2,33 à 3,16<br />
3
Intoxications accidentelles<br />
1/2 : Accidentelles “classiques”<br />
52 à 69 % (<strong>CAPTV</strong>), 75,5 % (<strong>TESS</strong> 2004)<br />
- Contexte professionnel : 71 %, collectives<br />
4
Intoxications accidentelles<br />
1/2 : Accidentelles “classiques”<br />
Expositions<br />
professionnelles<br />
52 à 69 % (<strong>CAPTV</strong>), 75,5 % (<strong>TESS</strong> 2004)<br />
Travail des métaux<br />
- Contexte professionnel : 71 %, collectives Industrie minière<br />
Traitement de surface<br />
bijouterie<br />
Industrie de synthèse organique<br />
Agriculture<br />
Fumigation<br />
laboratoires<br />
physique, chimie<br />
botanique<br />
photographie<br />
Voie cutanée ou respiratoire<br />
Sels simple ou HCN, nitriles<br />
4
Intoxications accidentelles<br />
1/2 : Accidentelles “classiques”<br />
52 à 69 % (<strong>CAPTV</strong>), 75,5 % (<strong>TESS</strong> 2004)<br />
- Contexte professionnel : 71 %, collectives<br />
- Expositions “classiques” : 24 % des cas<br />
- Accidents thérapeutiques (nitroprussiate, laetrile...)<br />
2/2 : Fumées d’incendies<br />
- Mise en évidence récente : polyintoxication : CO et HCN<br />
4
Intoxications accidentelles<br />
1/2 : Accidentelles “classiques”<br />
52 à 69 % (<strong>CAPTV</strong>), 75,5 % (<strong>TESS</strong> 2004)<br />
- Contexte professionnel : 71 %, collectives Substance organique azotée<br />
Combustion incomplète<br />
- Expositions “classiques” : 24 % des cas libération de HCN<br />
- Accidents thérapeutiques (nitroprussiate, Papier laetrile...)<br />
laine<br />
soie<br />
...<br />
2/2 : Fumées d’incendies<br />
Fumées d’incendies<br />
polyuréthane<br />
- Mise en évidence récente : polyintoxication isocyanates : CO et HCN<br />
polyacrylonitrile<br />
...<br />
Environnement<br />
domestique moderne ++<br />
4
Intoxications accidentelles<br />
1/2 : Accidentelles “classiques”<br />
52 à 69 % (<strong>CAPTV</strong>), 75,5 % (<strong>TESS</strong> 2004)<br />
- Contexte professionnel : 71 %, collectives<br />
- Expositions “classiques” : 24 % des cas<br />
- Accidents thérapeutiques (nitroprussiate, laetrile...)<br />
2/2 : Fumées d’incendies<br />
- Mise en évidence récente : polyintoxication : CO et HCN<br />
- Epidémiologie difficile : 80 % de décès toxiques : 300 décès par an<br />
- Problème de santé publique<br />
4
Classification des<br />
agents cyanes<br />
1<br />
2<br />
3<br />
Acide cyanhydrique, cyanogène<br />
Sels simples de HCN<br />
Dérivés halogénés :<br />
Chlorure, bromure, iodure<br />
Nitriles<br />
Intoxication typique, rapide<br />
Irritation / corrosion<br />
et intoxication typique<br />
Intoxication retardée<br />
Atteintes hépatique et rénale<br />
4<br />
Glycosides cyanogéniques<br />
Intoxication retardée<br />
5<br />
Sels peu dissociables de HCN<br />
Substances apparentées, non cyanogènes<br />
Peu (ou pas) d’intoxication typique<br />
5
Tube digestif<br />
Alvéole<br />
pulmonaire<br />
Téguments<br />
CN -<br />
HCN<br />
Système<br />
nerveux<br />
central<br />
Hb<br />
MetHb<br />
CMetHb<br />
S<br />
B.H.E.<br />
Erythrocyte<br />
Albumine<br />
Plasma<br />
Fixation aux composés<br />
carbonylés<br />
SCN -<br />
Cellule type<br />
HCNO<br />
HCN<br />
S<br />
Sulfuration<br />
SCN -<br />
HCCOH ?<br />
CO 2<br />
(+ NH4 + ?)<br />
AATC<br />
+ Hydroxocobalamine<br />
Cyanhydroxocobalamine<br />
HCO 3<br />
-<br />
Air expiré, urines,<br />
sueur<br />
Air expiré<br />
Elimination urinaire<br />
Elimination digestive<br />
et urinaire<br />
6
Canaux<br />
calciques<br />
nmda<br />
Cytochrome<br />
C oxydase<br />
Calcium<br />
Anaérobiose<br />
Aspartate<br />
Glutamate<br />
Catécholamines<br />
Déficit en<br />
ATP<br />
Excitabilité neuronale<br />
Effets sympathiques<br />
Perturbations<br />
ioniques<br />
Crises convulsives<br />
Tachypnée centrale<br />
Effets inotropes +, vasoconstriction<br />
Bradypnée, pauses respiratoires (OAP)<br />
Dépression du SNC, coma<br />
Inotropisme négatif,<br />
bradycardie, hypotension<br />
Troubles du rythme, collapsus<br />
ACR<br />
Acidose métabolique<br />
Lactatémie<br />
Trou anionique<br />
Artériolisation du sang veineux<br />
7
Aspects thérapeutiques<br />
1/2 Prise en charge non spécifique<br />
Limitation de l’exposition<br />
Décontamination externe<br />
Décontamination digestive<br />
Limitation de l’exposition respiratoire<br />
Maintien des fonctions vitales et prise en charge symptomatique<br />
Oxygénothérapie, ventilation : FIO2=1<br />
Traitement non spécifique de l’arrêt cardio-respiratoire<br />
Catécholamines et remplissage prudent<br />
Correction de l’acidose<br />
Traitement de convulsions : BZD ou Barbituriques<br />
8
Aspects thérapeutiques<br />
2/2 Prise en charge spécifique<br />
Mixte<br />
9 pays<br />
Dérivés du cobalt :<br />
7 pays<br />
Methémoglobinisants<br />
8 pays<br />
Absence de consensus international<br />
9
Xénobiotique<br />
Circulation systémique<br />
Tissus<br />
Métabolisme<br />
Agents methémoglobinisants<br />
Antidotes cobaltiques<br />
Dioxygène<br />
Thiosulfate de sodium<br />
Cible(s) du xénobiotique<br />
Dioxygène<br />
Toxicité<br />
Elimination<br />
10
Xénobiotique<br />
Dioxygène<br />
Circulation systémique<br />
Tissus<br />
Efficacité prouvée expérimentalement<br />
Mode d’action discuté<br />
Réactivation<br />
Métabolisme<br />
de la cytochrome oxydase<br />
Majoration de la détoxification endogène<br />
Activation de voies métaboliques<br />
Potentialisation d’autres antidotes<br />
Cible(s) du xénobiotique<br />
Place de l’oxygénothérapie hyperbare ?<br />
Agents methémoglobinisants<br />
Antidotes cobaltiques<br />
Dioxygène<br />
Dioxygène<br />
Thiosulfate de sodium<br />
Toxicité<br />
Elimination<br />
10
Xénobiotique<br />
Agents methémoglobinisants<br />
Circulation systémique<br />
Nitrite d’amyle<br />
Nitrite de sodium<br />
Mode Tissus d’action discuté : vasoplégie induite ?<br />
Methémoglobinémie mal contrôlée<br />
Hypoxémiants<br />
Risque de collapsus<br />
Métabolisme<br />
Agents methémoglobinisants<br />
Antidotes cobaltiques<br />
Dioxygène<br />
Thiosulfate de sodium<br />
4-DMAP<br />
Cible(s) du xénobiotique<br />
Methémoglobinémie<br />
plus conséquente<br />
plus rapide<br />
Dioxygène<br />
Risque d’hémolyse ++<br />
Toxicité<br />
Elimination<br />
10
Xénobiotique<br />
Antidotes a base de cobalt<br />
Circulation systémique<br />
Complexes métalliques<br />
Non hypoxémiants<br />
Tissus<br />
EDTA dicobaltique (KELOCYANOR ® )<br />
Rapide<br />
Efficace<br />
Métabolisme<br />
De longue durée d’action<br />
Nombreux effets indésirables +++<br />
Majorés en cas de non intoxication<br />
Cible(s) du xénobiotique<br />
HYDROXOCOBALAMINE (CYANOKIT ® )<br />
Rapide<br />
Efficace<br />
Longue durée d’action<br />
Peu (pas) d’effets indésirables<br />
Problème de disponibilité<br />
Toxicité<br />
Agents methémoglobinisants<br />
Antidotes cobaltiques<br />
Dioxygène<br />
Dioxygène<br />
Thiosulfate de sodium<br />
Elimination<br />
10
Stratégies thérapeutiques<br />
1/2 En fonction de la sévérité de l’intoxication<br />
Intoxication faible : O2 seul<br />
Intoxication modérée : antidotes par voie I.V. :<br />
02 (thiosulfate de sodium) + hydroxocobalamine<br />
Intoxication sévère : O2 + ??<br />
Thiosulfate de sodium :<br />
- action lente<br />
Hydroxocobalamine :<br />
- polyvalence<br />
- Effets indésirables négligeables<br />
EDTA :<br />
- non contre-indiqué en cas d’exposition à des fumées<br />
- Effets indésirables notamment en cas de non-intoxication<br />
Methémoglobinisants :<br />
- rapides (4-DMAP ++)<br />
- mais contre-indications et effets secondaires importants<br />
11
Stratégies thérapeutiques<br />
Intoxications sévères<br />
Grand nombre de victimes<br />
1/2 En fonction de la sévérité de l’intoxication<br />
Oxygénothérapie : FiO2=1<br />
Intoxication faible : O2 seul<br />
Intoxication modérée : antidotes par voie I.V. :<br />
1) Hydroxocobalamine 02 (thiosulfate de : sodium) coût, disponibilité + hydroxocobalamine<br />
??<br />
2) Intoxication EDTA dicobaltique sévère : O2 + ??<br />
Intoxication Thiosulfate avérée de sodium :<br />
- action lente<br />
3) Methémoglobinisants Hydroxocobalamine :<br />
4-DMAP - polyvalence<br />
- Effets indésirables négligeables<br />
EDTA :<br />
- non contre-indiqué en cas d’exposition à des fumées<br />
- Effets indésirables notamment en cas de non-intoxication<br />
Methémoglobinisants :<br />
- rapides (4-DMAP ++)<br />
- mais contre-indications et effets secondaires importants<br />
11
Stratégies thérapeutiques<br />
2/2 Sur le lieu de travail<br />
Nombre de victimes estimable (prévisible)<br />
Prévention<br />
Faible délai probable entre exposition et alerte<br />
Oxygénothérapie<br />
Antidotes I.V. : conditionnée à l’arrivée d’un SMUR<br />
Hydroxocobalamine<br />
EDTA dicobaltique<br />
Conventions entre SMUR et entreprises potentiellement en cause<br />
<strong>12</strong>
Conclusion / Perpectives<br />
Questions en suspens<br />
Difficulté de réaliser des essais contrôlés<br />
Nouveaux outils diagnostics dans l’urgence ?<br />
Perspectives de traitements spécifiques : cobinamide ?<br />
Perspective de traitements préventifs ?<br />
Autres xénobiotiques ?<br />
13
“La providence ne sourit qu’à l’esprit préparé.”<br />
Pasteur.<br />
14
Aspects toxicocinétiques,<br />
toxicodynamiques<br />
et thérapeutiques actuels<br />
de l’intoxication aiguë<br />
à l’ion cyanure<br />
Présentation d’un travail de thèse<br />
XXVIème réunion<br />
du Collège Lorrain de Médecine d’Urgence<br />
- Pont-à-mousson, 10 juin 2008 -<br />
15
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