TRAITEMENTS DU SYNDROME FIBROMYALGIQUE

TRAITEMENTS DU
SYNDROME
FIBROMYALGIQUE
P.Sichère, Paris-Saint-Denis, 2010

Nouveaux critères ACR 2010 de la fibromyalgie
• Diagnostic positif si les 3 critères suivants son réunis :
1. Index de douleur généralisée ( WPI) > ou égal à 7 et
score de sévérité ( SS) > ou égal à 5
Ou Index de douleur généralisée entre 3 et 6 et score de
sévérité > ou égal à 9
2. Symptômes avec la même intensité depuis plus de 3 mois
3. Aucune cause expliquant les symptômes n’a pu être identifiée

WPI = Index de douleur
généralisé
Noter les sites douloureux durant la semaine passée : score de 0 à 19 en
fonction du nombre de sites
Epaule gauche et droite
Avant bras gauche et droit
Bras gauche et droit
Hanche gauche et droite
Cuisse gauche et droit
Mollet gauche et droit
Mâchoire droite et gauche
Poitrine
Abdomen
Haut du dos
Bas du dos
Cou

Echelle de sévérité ( Symptom Severity scale score)
Pour chacun de ces 3 symptômes indiquer le niveau de sévérité observé durant la
semaine passée en utilisant l’échelle suivante
Fatigue
Sommeil non réparateur
Symptômes cognitifs
0= Aucun problème
1= très léger ou léger, la plupart du temps léger ou intermittent
2= modéré, important, souvent présent et/ ou à un niveau modéré
3= sévère : envahissant, continu, entrainant des problèmes pour la vie quotidienne
Concernant les symptômes somatiques en général , indiquez si la patient a :
0 = aucun symptôme
1= Quelques symptômes
2 = Un nombre modéré de symptômes
3 = un grand nombre de symptômes
SCORE de SEVERITE = Somme des 2 scores ( entre 0 et 12 )
Symptômes somatiques pouvant être pris en compte :
Douleur musculaire, syndrome du colon irritable, fatigue, difficulté de concentration ou problème de mémoire,
faiblesse musculaire, céphalées, crampes , picotement, engourdissement, vertiges, insomnie, dépression,
constipation, douleur épigastrique, nausées, nervosité, douleur dans la poitrine, troubles visuels, fièvre, diarrhée,
bouche sèche, démangeaison,
dyspnée, syndrome de Raynaud, acouphènes, vomissement, brulure d’estomac, aphtes, troubles du gout, yeux
secs, essoufflement, perte d’appétit, rougeurs , éruptions , sensibilité au soleil, troubles auditifs, tendance aux
ecchymoses, perte de cheveux, pollakiurie, dysurie et spasmes vésicaux.

DIAGNOSTIC =
TRAITEMENT
• Syndrome
rhumatismal = état
douloureux, musculaire
évoluant de façon
chronique associé à
une fatigue, un
dérouillage matinale,
des troubles du
sommeil.

EMPATHIE =
TRAITEMENT
• VOUS NE GUERIREZ
PAS
• VOUS ETES DEPRIMES
• APPRENEZ A VIVRE
AVEC
• JE VOUS PLAINS
• N’ Y PENSEZ PAS
• C’ EST DANS LA TETE
• FAUTEUIL ROULANT

RASSURER =
TRAITEMENT
• « C’est dans la
tête » 93%
• « Hystérique » 52%
• « Psychosomatique
» 42 %
Stone, BMJ, 2004

FACTEURS DECLENCHANTS
= TRAITEMENT
• Inconstants
• Traumatismes physiques, ex : trauma
cervical dans 20% des cas
(Buskela,1997)
• Traumatismes psychologiques
(sexuels)
• Stress
• Deuil
• Changement de situation

IDIOPATHIC PAIN DISORDERS
« symptômes douloureux
idiopathiques » = TRAITEMENT
• SADAM
• SYNDROME FIBROMYALGIQUE
• SYNDROME DU COLON IRRITABLE
• CEPHALEES CHRONIQUES
• CYSTITES INTERSTITIELLES
• DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES
• ACOUPHENES CHRONIQUES
• SYNDROME POST COUP DE FOUET
CERVICAL
• VULVODYNIE (Diatchenko I et al. Pain

EXPLIQUER = TRAITER
• Dysfonctionnement des
centres de la douleur
• Anomalies de la
réponse au stress
(troubles du
métabolisme de
cortisol)
• Troubles du sommeil
• Contrôle inhibiteur
descendant (Goffaux,
2009)
= Baisse du seuil
douloureux
(Les entretiens de Carla,
2005, 2006, 2007)

RHUMATOLOGUE =
THERAPEUTE
• ECOUTER /
ENTENDRE
• SE COMPRENDRE
• CLIMAT DE
CONFIANCE
• RASSURER
• PRENDRE LE
TEMPS
• EMPATHIE

TRAITEMENTS NON
PHARMACOLOGIQUES
• ACTIVITES PHYSIQUES
REGULIERES
• KINESITHERAPIE
• YOGA , PILATES, Tai-chi…
• CURES/THALASSO
• TENS / neurostimulation C2
(Thimineur, 2007)
• Acupuncture (5 essais randomisés,
Mayhew E, Rheumatology, 2007)
• MUSICOTHERAPIE (Guétin, IASP, 2010)
• MEDITATION / PRIERE (IASP, 2010)
• RELAXATION (TCC)
• HYPNOSE : stratégies
individualisées (comparaison
relaxation-hypnose, Castel A et al.
European Journal of pain, 2006)

APPROCHE COGNITIVO-
COMPORTEMENTALE
• Acceptation de la douleur (McCracken and al, Pain 2004)
• Efficacité personnelle à renforcer (coping)
(Meredith, Pain 2006)
• Ergomanie donc fragmenter (Vlaeyen and al. Clinical J of
Pain, 2005)
• Attentes : efficacité thérapeutique x 5
(Kalauokalani and al. Spine 2001)
• Motivation dépend des croyances du patient
et du médecin (Poiraudeau et coll. Rheumatology, 2006)
= qualité de vie plus que intensité de la douleur et des symptômes anxiodépressifs
(Lemaire et coll. SFETD, nov.2007)

CONTRAT PATIENT
PARTENAIRE (Coping)
• CHANGEMENTS DE COMPORTEMENT
• Ce n’est pas dans la tête, pas responsable
• Il y a toujours quelque chose à faire
(coping)
• Douleur fatigue, épuise, on ne peut pas
toujours tout maîtriser, limites
• Organiser la vie malgré la douleur (coping)
• Penser autrement, agir différemment :
ennemi = la sédentarité

TRAITEMENTS
PHARMACOLOGIQUES
• ANTALGIQUES : tramadol =
effet opioïde et inhibiteur
de la recapture de la
noradrenaline
• ANTI-DEPRESSEURS :
Imipraminiques : action
antalgique précoce, sur la
fatigue et les troubles du
sommeil / mixtes : sur la
douleur et l’anxiété
• ANTI-EPILEPTIQUES :
prégabaline
• HYPNOTIQUES : zolpidem
• Myorelaxant(benzodiazepin
e) : pas d’effet antalgique,
retentissement sur le
sommeil lent et paradoxal

tramadol
• Nombreuses spécialités (Contramal ® Topalgic ® , etc…)
• Analgésique central:
– Effet opioïde (agoniste µ modéré) = action sur douleurs par
excès de nociception
– Inhibition recapture sérotonine et noradrénaline = action sur
douleurs neuropathiques
• Effets indésirables: confusion, hypoTA, nauséesvomissements,
bronchospasme, convulsions, syndrome
de manque
• Prudence si association avec IRS, imipraminiques
• association tramadol+paracétamol: Ixprim ® , Zaldiar ®

antidépresseurs
imipraminiques
• Molécules:
– Amitriptyline = Laroxyl ® (AMM = douleurs rebelles)
– Désipramine = Pertofran ® (AMM = douleurs neuropathiques)
– Imipramine = Tofranil ® (AMM = douleurs rebelles)
– Clomipramine = Anafranil ® (AMM = douleurs neuropathiques)
• Mécanisme antalgique indépendant de l’action sur la
thymie (inhibition recapture sérotonine et
noradrénaline, blocage NMDA, inhibition canaux
sodiques…)
• Posologies:
– généralement < aux doses efficaces sur la dépression
– faibles initialement (5-10 mg d’amitriptyline), augmentation
progressive +++

antidépresseurs
imipraminiques
• Contre-indications:
– IDM récent
– Glaucome par fermeture de l’angle
– Troubles urétro-prostatiques
• Effets indésirables:
– Centraux: somnolence, confusion, tremblements, dysarthrie
– Anticholinergiques: sécheresse buccale, constipation,
dysurie/RAU, tachycardie, sueurs, troubles accommodation,
hypoTA
– Autres: prise de poids, troubles de l’érection
• Nombreuses interactions médicamenteuses

antidépresseurs IRS
• Molécules:
– paroxétine = Déroxat ®
– vanlafaxine = Effexor ®
– citalompram = Séropram ® 20 à 40mg
– Fluoxétine = Prozac ®
– Duloxetine ® = Cymbalta ® 60mgx2
– Milnacipran = Ixel ® 100 à 200mg
• Efficacité < imipraminiques (mais parfois comparable)
• Moins d’effets indésirables ++
• Posologies idem dépression voire supérieures
• Intérêt ++ si dépression associée, sujets âgés ou
contre-indication aux imipraminiques
• Association avec imipraminiques possible mais prudence
(syndrome sérotoninergique)

antiépileptiques
• Molécules:
– Clonazépam = Rivotril ®
– gabapentine = Neurontin ®
– Prégabaline = Lyrica ®
– lamotrigine = Lamictal ®
– oxcarbazépine = Trileptal ®
Mécanisme d’action: blocage canaux Na, Ca,
augmentation taux GABA (gabapentine)
• Action marquée sur composante paroxystique
(décharges électriques)
• Association ± fréquente avec antidépresseurs (mais
majoration effets indésirables…)

Rivotril ® (clonazepam)
• Benzodiazépine; pas AMM douleur
• Effets indésirables principaux: sédation
neuro-psychique +++, accoutumance
(avec risque sevrage), tolérance
• Contre-indications / précautions: insuffisance
respiratoire, SAS, insuffisance hépatique
sévère, insuffisance rénale, myasthénie
• Interactions: autres dépresseurs du SNC
• Très utilisé (en France, mais de moins en
moins…)
• absence d’études contrôlées !!

Neurontin ® (gabapentine)
• AMM = douleurs post-zostériennes
• Posologies: débuter par 300 mg le soir (sujets âgés =
100 mg), augmentation progressive jusqu’à 900-
1200mg/j en 3 prises puis selon efficacité/tolérance
jusqu’à un maxi de 3600mg/j
• Effets indésirables:
– Fréquents: somnolence, vertiges, nervosité, insomnie, agitation,
irritabilité, asthénie, troubles mémoire, nausées/vomissements
– Rares: troubles hépatiques (cytolytiques/cholestatiques), réactions
cutanées
• Interactions: 0
• Adaptation ++ si insuffisance rénale (cf Vidal)

LYRICA ® : prégabaline
• AMM : Douleurs neuropathiques
périphériques de l’adulte
• Posologies : 150 à 600 mg par jour en
2 à 3 fois, augmenter après une
semaine, effet dès la 1ère semaine
• EI : étourdissements, somnolence,
augmentation de l’appétit, sécheresse
des muqueuses

9 RECOMMANDATIONS DE
L’EULAR
• 1. Évaluation globale de la douleur, de la
fonction et du contexte psycho-social…
• 2. Traitement = approche multidisciplinaire
associant traitements médicamenteux et
non médicamenteux…
• 3. Bains en eau chaude avec ou sans
exercices…
• 4. Programmes d’exercices individualisés…
• 5. Thérapies cognitives et
comportementales…

9 Recommandations de
l’EULAR
• 6. Relaxation, rééducation, physiothérapie,
soutien psychologique…
• 7. Tramadol, antalgiques (paracétamol),
opioïdes faibles, corticostéroïdes et opioïdes
forts ne sont pas recommandés…
• 8. Antidépresseurs : amitryptiline,
fluoxétine, duloxétine, minalcipran,
moclabémide et pirlindole…
• 9. Tropisetron, pramipexole, pregabaline…

9 RECOMMANDATIONS DE
L’EULAR
• Conclusions :
- Nombreux essais randomisés,
contrôlés
- Traitements efficaces disponibles
- Traitements nécessitant une
adaptation individuelle aux besoins du
patient

THERAPEUTIQUES EN
COURS D’EVALUATION
• STIMULATION MAGNETIQUE
TRANSCRANIENNE (Brasseur et coll., 2004,
Bouhassira, 2010)
• SISMOTHERAPIE (Electroconvulsive
therapy, Usui et al. Pain, 2006)
• ASSOCIATION DE PATIENTS, CANNABIS,
STIMULATION CORTICALE…
• INFILTRATIONS (Affaitati, IASP, 2010)

CONCLUSION
• ADAPTATION
individuelle EN
FONCTION DES FORMES
CLINIQUES
• MULTIDISCIPLINARITE
• RESEAU
La Fibromyalgie (Blotman F,
Branco J. éd. Privat, 2006)
La Douleur, Guide d’un réseau
pluridisciplinaire (Soyeux E,
Laroche F. éd. LetC, 2006)
Douleurs neurogènes et
fibromyalgie (Blanchet V,
Boureau F éd. LetC, 2005)

« PORTES-TOI BIEN ! »
Hippocrate