INFILTRATIONS EN RHUMATOLOGIE: QUELLES INDICATIONS ...

INFILTRATIONS ENRHUMATOLOGIE:QUELLES INDICATIONS POURQUELLES TECHNIQUESYves MaugarsNantes

CAS CLINIQUEPatiente de 45 ans, assistante maternelleDouleur de l’épaule droite depuis 2 semaines (droitière)EVA 6/10Douleur mécanique, favorisée par le port de charge,l’abduction, le décubitus latéralMobilité active et passive de l’épaule normalePoint douloureux du trochiterManœuvres de Neer et Hawkins positivesManœuvres de Jobe, , Patte et rotation externe contre R +Manœuvres du Palm up positive, du « lift off » négativePas de cervicalgie. Pas d’antécédent notableA pris des antalgiques + AINS sans résultat probant

CONDUITE A TENIRQuelle est votre attitude en pratique?1. Vous lui faites une infiltration de la coiffe à l’aveuglesans radio préalable2. Vous lui faites une infiltration de la coiffeaprès des radios standard3. Vous lui faites une échographie diagnostiquesans radio préalable4. Vous lui faites une échographie diagnostiqueaprès des radios standard5. Vous lui faites une échographie diagnostiqueavec une infiltration guidée sans radio préalable6. Vous lui faites une échographie diagnostiqueavec une infiltration guidée après des radios standard7. Vous lui demandez d’emblée une IRM de l’épaule

DISCUSSIONVous lui faites une infiltration de la coiffe àl’aveugle sans radio préalableArgumentation:suite logique de la démarche thérapeutiqueclinique fiable pour le diagnostic: pasd’examen complémentaire utileinfiltration à l’aveugle fiable: : pas deguidage utile

EPAULE DOULOUREUSE CHRONIQUE:respect du schéma thérapeutique classique?TRAITEMENT D’UN DCONFLIT +/‐ TENDINOPATHIErepos relatifAINSinfiltrationacromioplastie (> 4 mois)Rééducation de recentrage de la tête t te humérale en abductiondans tous les cas rebelles

VALEUR DE LA CLINIQUESEMIOLOGIE DE L’EPAULEMéta-analyse de la valeur des signes cliniquesNeer: Se 79% Sp 53%Hawkins Se 79% Sp 59%Bonne valeur prédictive NÉGATIVECombinaison de signes: Se > 90%, mais Sp < 50%La clinique a BIEN SUR beaucoup de valeurelle doit être toujours en 1 ère ligneMais il faut également en connaître, sa valeur exacte et seslimites

VALEUR DE L’INFILTRATIONAL’AVEUGLEÉTUDE de 40 injections de la bourse sous-acromialeavec Gadolinium sur cadavre, et IRM dans unsecond temps (SethiOrthopedics 2006-29)29)par voieantérieure (n=20)ou postérieure (n=20)RESULTATS:POST80% dans la bourse par voie ANTVPP 75%50% dans la bourse par voieVPP 67%I filt ti i à l’ l fi bl i li it i

VALEUR DES RADIOGRAPHIESSTANDARDVous lui faites une infiltration de lacoiffe après des radios standardou Vous lui faites une échographiediagnostiqueaprès des radios standardouVous lui faites une échographiediagnostique avec une infiltrationguidée après des radiosstandardQuel en est l’intérêt?Classiquement toute infiltrationdoit être précédéed’une radiographie standard

VALEUR DESRADIOGRAPHIES STANDARDPour mettre en évidence une calcification de l’épaulevaleur diagnostique: 17% des épaules douloureusesvaleur pronostique: rhumatisme à apatite faisantrechercher d’autres localisations potentielles,symptomatiques ou non (hanche controlatérale = 6/10)valeur thérapeutique: infiltration repoussée (?!), injectionsous pression ( délitement?), fragmentation à l’aiguillePour éliminer une autre pathologie de la gléno-humérale(omarthrose)Pour éliminer une pathologie acromio-claviculaire claviculaire (arthrose)Pour éliminer une pathologie osseuse (tumeur)

VALEUR DESRADIOGRAPHIES STANDARD?Oui mais …La calcification est parfaitement bien vue en échographieL’omarthroseest un autre tableau clinique(enraidissement), elle est par ailleurs bien visible enéchographieL’arthrose acromio-claviculaire claviculaire avec épanchement seramieux vue en échographie (avec même une valeurdiagnostique supplémentaire)La tumeur osseuse ne sera pas vue en échographie, maistrès rare et avec une symptomatologie d’appel différente

EXAMENS COMPLEMENTAIRESA VISEE DIAGNOSTIQUEFaut-il faire une radio standard?pour détecter une calcification (15-20%)ou un diagnostic différentiel plus rare (incidence?)(acromio-claviculaire, claviculaire, pathologie osseuse dutrochiter)Faut-il faire une échographie de la coiffe?sensibilité > 90%Faut-il faire une IRM?gold standard, mais pré-chirurgicaleou diagnostique?

VALEUR DIAGNOSTIQUE DEL’ÉCHOGRAPHIEVous lui faites une échographie diagnostiquesans radio préalableL’échographie est-elle elle fiable?Etude de Vlychou (Acta Radiologica 2009)56 épaules douloureuses opérées (âge moy 53,7 ans)explorations ECHO et IRM simultanées53 ruptures partielles de coiffe visuellement enarthroscopie ou chirurgieSeSpVPP44 en IRM 97,7% 63,6% 91,7%44 en écho 95,6% 70% 93,6%L’écho s’est hissée au top de ce que l’on peut faire enimagerie de l’épaule

L’INFILTRATIONDE LA BOURSESOUS-ACROMIALEEST-ELLEELLEEFFICACE (EBM(EBM)?Métaanalyse Cochrane INFILTRATION de la BSA del’épaule7 études randomisées CORT versus Pbo3 études randomisées CORT versus AINSEFFICACITE positive: rr = 3,08 (1,94 – 4,87)NNT = 3,3Rôle de fortes doses injectées (> 50 mg) (rr(rr=5,9)CORT BSA > AINS rr = 1,43 (0,95-2,16)

PFL versus BURSOSCOPIE etGROUPE CONTRÔLE100%RESULTATSComparaison des 3 groupes PFL, BS et GCrr d’amélioration < 70% = 0,45 0,27‐0,86 (p=0,02)Amélioration > 70%PFLBSGCPFL / BS / GC : p=O,O8PFL+BS / GC : p=O,O34 12 24 mois

INFILTRATION DES CAPSULITESRETRACTILES DE L’EPAULERandomisation infiltration IA de 40 mg de Triamcinolone versus 40mg per os (n=26) Widiastuti Med J Malais 2004‐59IA: 62% de bons résultats versus 14% per osComparaison Triamcinolone IA + MK versus Tr seule versus Pbo +MK versus Pbo seul (N=4x20) Ryans Rheumatology 2005‐44A 6 semainesDouleur et fonction: Triamcinolone supérieureRot ext:MK supérieureA 12 semainesAucune différenceMéta‐analyse Cochrane 2003: RR=1.66 (1.21, 2.28)

VALEUR DE LA PRÉCISIONDE L’INFILTRATIONY a‐t‐il intérêt à injecter précisément dans le site lésionnel?Les corticoïdes diffuseraient bienà travers les tendons?à travers la capsule? les fascias? les ligaments?à travers la bourse?Faut‐il injecter ou pas dans le tendon?Quel est l’avantage réel d’injecter dans la bourse sous‐acromiale?

VALEUR DE LA PRÉCISIONDE L’INFILTRATIONÉtude chez 33 patients (âge moy 46 ans)infiltration de la bourse sous-acromialeHenkusHenkus Arthroscopy 200616 par voie ANT et 17 par voie POSTavec BUPIVACAINE + METHYLPREDNISOLONE +GADOLINIUMpuis IRMÉvaluation à J1 et S16de la topographie de l’injectionde l’EVAde l’index fonctionnel de Constant

VALEUR DE LA PRÉCISIONDE L’INFILTRATIONRESULTATSANT:POST:69% injection dans la bourse76% injection dans la bourse (ns)Hypersignal fréquent de la coiffe et périarticulaireConcordance avis médecin – injection coiffe: 66%Meilleur résultat si infiltration effective dans la bourse(EVA et Constant, p=0,004)Douleur immédiate plus forte si injection dans les musclesde la coiffe des rotateurs (p=0,03)Pas d’influence de l’IMCCONCLUSIONS: résultats topographiques moyens, avec un trèsnet meilleur résultat de l’injection in situ, et des douleursimmédiates si « fuites » du produit en péri-articulairearticulaire.

VALEUR DE L’ECHOGUIDAGEECHOGUIDAGE?Y a-t-il aun intérêt diagnostique à infiltrer souséchographie d’un point de vue efficacité?En toute logique, ouisi l’on considère que la précision du geste est de70% à l’aveugle, et de près de 100% souséchoguidagemais la logique doit être prouvéemais l’efficacité n’est pas l’efficience

VALEUR DE L’ECHOGUIDAGEConflit sous-acromialacromial: : 20 bourses sous-acromialesinfiltrées à l’aveugle versus 21 sous échographieNaredo J Rheumatology 2004-31suivi à 6 semainesAveugleECHOEVA (/100) -7,1-34,9p

DISCUSSIONArgumentation économiqueRadiographie standard: quel coût supplémentaire pour quelbénéfice supplémentaire?coût d’une radio versus gain diagnostique faible etconnaissance d’une calcification sans réelle portée pratiqueimmédiatemais ne pas retarder le diagnostic d’une autrepathologie rareet la calcification aura valeur pronostiqueQuel coût d’une échographie de guidage versusquantification du bénéfice supplémentaire escompté??Quel délai raisonnable pour une explorationcomplémentaire?échec du traitement symptomatique de première lignemais pas d’indication chirurgicale

DISCUSSIONFaut-il aller vers le luxe d’une qualité optimale pour lepatient,ou mais on doit aussi moduler son action médicale enfonction des moyens dont on dispose?La recommandation est-elle elle uniquement médicale ou médico-économique?médicale « pure »:tendinite de l’épaule clinique sans « signe d’alerte »traitement symptomatique = repos antalgique AINSsi échec à 1 semaine:(radio standard)?infiltration sous échoAvantages: reprise socioprofessionnelle et indolenceobtenues de manière optimale et rapideInconvénient: coût de C2 + ttt md + rx std + infilt sous écho46 + 17 + (30) + 60 = 153 € (123€)

DISCUSSIONLa recommandation est-elle elle uniquement médicale oumédico-économiqueéconomique?médico-économiqueéconomique:tendinite de l’épaule clinique sans « signe d’alerte »traitement symptomatique = repos antalgique AINSsi échec à 1 semaine: radio standard etinfiltration à l’aveuglesi échec à 2 semaines: échographie etinfiltration guidéeAvantages: avance pas à pas, coût moindre si approchegagnante à 1 semaine (coût 46 + 17 + 30 = 93€)Inconvénient: indolence et reprise socio-professionnelleplus lente si échec et coût supérieur(46 + 17 + 30 + 30 + 60 = 183 €)

DISCUSSIONQuelle est votre attitude?Attitude médicale optimale d’emblée?Attitude économique pragmatique pas àpas?

CONCLUSIONSSans argument pour un bénéfice objectif etpatent, il faut garder une attitudecirconstanciée, pragmatique,économique, pas à pas.Mais si l’on a des arguments pouroptimiser son attitude médicale, on nepeut que les prendre en compte dans sadémarche médicale!

CONCLUSIONSNous avons de nouveaux moyensdiagnostiques très performants enimagerieMais attention de ne pas devenir un« imageur »l’image pour l’image coûte chèreIl faut les utiliser à chaque fois que l’on apu démontrer leur intérêt, de manièrerigoureuse …et rhumatologique

Votre attitude a-t-elle aévoluée?Patiente de 45 ans, assistante maternelle: douleur de l’épauledroite depuis 2 SemDouleur mécanique, EVA 6/10Conflit sous-acromialet tendinite du sus-épineuxAntalgiques + AINS sans résultat probant1. Vous lui faites une infiltration de la coiffe à l’aveuglesans radio préalable2. Vous lui faites une infiltration de la coiffeaprès des radios standard3. Vous lui faites une échographie diagnostiquesans radio préalable4. Vous lui faites une échographie diagnostiqueaprès des radios standard5. Vous lui faites une échographie diagnostiqueavec une infiltration guidée sans radio préalable6. Vous lui faites une échographie diagnostiqueavec une infiltration guidée après des radios standard7. Vous lui demandez d’emblée une IRM de l’épaule

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FRÉQUEMMENT UTILISEESBursite de la coiffe des rotateursEBMCorticoïde ++POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité +Scopie + bursographieEcho > aveugle

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FRÉQUEMMENT UTILISEESInfiltration intra-articulairearticulaire de l’épauleEBMCorticoïde: ++Tox Bot: + (pas AMM)Ac Hyaluronique: : + (pas AMM)POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité ++Scopie + bursographieEcho

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FREQUEMMENT UTILISEESEpicondyliteEBMCorticoïde: + mais inconstant (chronicité)Toxine Botulinique: +POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité non prouvéeEcho ?

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FREQUEMMENT UTILISEESRhizarthroseEBMCorticoïde: + (mais inconstant)Acide Hyalu: : +POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité ++scopie + arthrographieEcho?

CATALOGUE DES INFILTRATIONSLES PLUS FREQUEMMENT UTILISEESTendinite de De QuervainEBMCorticoïde: npPOSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité +Echo?

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FREQUEMMENT UTILISEESDoigt à ressautEBMCorticoïde: ++POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité ?Echo ?

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FREQUEMMENT UTILISEESSyndrome du Canal carpienEBMCorticoïde: ++POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité +Echo?

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FREQUEMMENT UTILISEESTendinite glutéaleEBMCorticoïde +POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité ?Echo ?

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FREQUEMMENT UTILISEESInfiltration intra-articulairearticulaire du genouEBMCorticoïde +Acide hyaluronique +POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité ? (genou sec? Valeur du reflux?)scopie + arthrographie ?Echo ?

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FREQUEMMENT UTILISEESInfiltration intra-articulairearticulaire de la hancheEBMCorticoïde +Acide hyaluronique +/-POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité +++scopie + arthrographieEcho

CATALOGUE DES INFILTRATIONS LESPLUS FREQUEMMENT UTILISEESInfiltration sacro-iliaqueEBMCorticoïde ++POSSIBILITE DE GUIDAGEUtilité +++scopie + arthrographieEcho ?