le bassin de face, le rachis lombaire face et profil

Stratégie diagnostique et 

thérapeutique des 

spondylarthropathies axiales 

P Goupille 

CHU de Tours

Stratégie diagnostique et thérapeutique de la SA 

Domaine évolutif 

Controverses 

Place des outils diagnostiques 

Utilisation de l’IRM en pratique quotidienne 

Goupille P, Pham T, Claudepierre P, Wendling D. 

Joint Bone Spine. 2009 Feb 9. [Epub ahead of print]

Points abordés 

Mélange d’EBM et d’avis « d’expert » … le mien !! 

Stratégies diagnostique et thérapeutique indissociables (le plus souvent) 

Quel place pour l’antigène HLA B27 

Quand réaliser des explorations complémentaires (IRM ou TDM) 

Gestion par les AINS 

IRM : questions non résolues 

Actualités thérapeutiques

Mr B., 63 ans 

Cas clinique 1 

 

Asymptomatique depuis 3 ans 

 

Cyphose dorsale et ankylose rachidienne progressives 

 

Handicap fonctionnel motivant la consultation 

PTH pour « coxarthrose très évoluée » 

 

2 frères suivis depuis 25 ans pour une spondylarthrite


Diagnostic 

Examens complémentaires 

Quel traitement 

Le Pr. Jean Sibilia a le même 

tatouage sur la fesse gauche ….

Mr F., 23 ans 


 

 

Douleurs lombofessières inflammatoires, 2 ans 

RN (5 h), RM de 60 mn 

HLA-B27 + 

Radiographies : sacro-iliite bilatérale de stade 2 

2 frères SA B27 + 

 

Echec de 4 AINS, à doses maximales, sur 5 mois 

Diagnostic 

Quels examens complémentaires 

Quel traitement

Mr C., 28 ans 


Douleurs lombofessières inflammatoires, 2 ans 


Radiographies du rachis et des SI normales 

Traitements antérieurs par antalgiques 

Diagnostic 

Quels examens complémentaires 

Quel traitement

Comment retenir le diagnostic 

• Niveau requis de certitude diagnostique lié à : 

Symptômes 

Signes de sévérité 

Traitements antérieurs 

Stratégie thérapeutique proposée +++

Mr C., 25 ans 

Cas clinique 

‣ Rachialgies inflammatoires depuis 18 mois 

‣ Réveils nocturnes (5 h), Raideur Matinale de 60 mn 

‣ Fessalgies à bascule pendant 3 mois, il y a 2 ans 

‣ Talalgies gauches pendant 3 mois l’année dernière 

‣ Résolution rapide des rachialgies sous AINS 

‣ Récidive à l’arrêt

Vous suspectez une spondylarthrite 

A ce stade, afin d’étayer le diagnostic de SA (hors diagnostic 

différentiel), vous demandez 

1. Un bilan biologique (VS et CRP) 

2. La recherche de l’antigène HLA B27 

3. Une IRM des sacro-iliaques 

4. Une tomodensitométrie des sacro-iliaques 

5. Une scintigraphie osseuse 

6. Des radiographies de bassin 

7. Des Rx de bassin et du rachis (centrées sur la charnière DL)

Réponses proposées 

1. Un bilan biologique (VS et CRP) 

7. Des radiographies de bassin et du 

rachis (centrées sur la charnière DL)


Apport de la biologie 

Syndrome inflammatoire : 30% formes axiales 

HLA B27 : 

7 à 10 % de la population générale 

SA sans HLA B27 

Intérêt diagnostique discutable et … discuté

Vous suspectez une spondylarthrite 

Vérifie les critères d’Amor (7 points) 

Vérifie les critères de l’ESSG 

Ne vérifie pas les critères de NY modifiés

Critères de New York modifiés 

• Critères cliniques : 

Lombalgies depuis plus de 3 mois, améliorées par l'exercice 

et non calmées par le repos 

Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal 

Diminution de l'ampliation thoracique compte-tenu de l'âge 

et du sexe 

• Critères radiologiques : 

Sacro-iliite bilatérale de stade 2 à 4 

Sacro-iliite unilatérale de stade 3 ou 4 

SA certaine : 1 critère radio + 1 critère clinique 

SA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques 

Van der Linden S et al. Arthritis Rheum. 1984, 27: 361-8


Doit-on demander l’antigène HLA B27 

Rien de plus pour le diagnostic de SpA 

Rien de plus pour le diagnostic de SA (New-York modifiés) 

Rien de plus pour la stratégie thérapeutique

ASAS Classification Criteria for Axial SpA : 

(to be applied in patients with chronic back pain and age at onset of back pain < 45 yrs) 

≥ 1 SpA feature* 

plus 

sacroiliitis** 

or 

HLA-B27 

plus 

≥ 2 other SpA features 

* SpA features 

• IBP 

• arthritis 

• enthesitis 

• uveitis 

• dactylitis 

• psoriasis 

• Crohn‘s/colitis 

• Good response to NSAIDs 

• Family history for SpA 

• HLA-B27 

• elevated CRP 

Sensitivity 82.9% 

Specificity 84.4% 

n=649 back pain pts 

**inflammation highly compatible with 

sacroiliitis on MRI or definite radiographic 

sacroiliitis according to mod. New York criteria 

ARD 2009

Critères diagnostiques de l’ASAS 

Homme de 28 ans 

Rachialgies chroniques depuis 3 ans 

Talalgies fréquentes (course à pied) 

CRP : 9 mg/l (N < 6 mg/l) 

Rx de SI normales 

IRM : sacro-iliite droite 

Talalgies + CRP anormale 

Diagnostic de SpA axiale 

IRM normale 

HLA B27 positif 

Talalgies + CRP anormale 

Diagnostic SpA axiale


Critères d’Amor ou ESSG 

Diagnostic de Spondylarthropathie 

et non de SA 

Suffisant pour un traitement AINS, mais 

A.M.M. des anti-TNF et patients ayant participé aux études 

‣ SA certaines 

‣ Critères de New-York modifiés


Apport de l’imagerie 

‣ Il est nécessaire de faire des radiographies standard comprenant : 

le bassin de face, le rachis lombaire face et profil incluant la 

jonction dorso-lombaire pour faire le diagnostic de SA 

‣ Quand il existe une sacroiliite bilatérale certaine sur 

les radiographies standard, la prescription d’autres examens 

d’imagerie n’est pas conseillée pour faire le diagnostic de SA 

Pavy S et al. J Bone Spine 2007;74:338-45



Scintigraphie osseuse 

Pas un bon outil diagnostique 

Peu d’intérêt pour : 

Sacro-iliaques 

Berlin : étude rétrospective, 157 SA 

Très faible valeur diagnostique (Abstract 520, ACR 2008) 

Rachis 

Intérêt (éventuel) pour : 

Enthèses 

Thorax antérieur

Scintigraphie osseuse


Doit-on demander une IRM ou un TDM 

Peut permettre la certitude diagnostique 

Peut influencer la stratégie thérapeutique 

Aucun intérêt à ce stade de l’histoire du patient … 

pour certains …. mais controversé !! 

Goupille P, Pham T, Claudepierre P, Wendling D. 

Joint Bone Spine. 2009 Feb 9. [Epub ahead of print]



‣ Radiographies : Toujours 

‣ Si elles permettent le diagnostic : STOP ! 

‣ Si le diagnostic de certitude n’est pas indispensable pour 

la stratégie thérapeutique (AINS) : STOP ! 

‣ Sinon, selon le contexte clinique 

‣ Sacroiliite : TDM / IRM 

‣ Rachis : IRM 

‣ Enthésite : échographie, IRM 

‣ IRM et/ou tomodensitométrie ne paraissent pas justifiées 

chez ce patient à ce stade de la prise en charge

Forte suspicion clinique de SA axiale 

Rx rachis et SI 

Sacroliliite : SA 

Rx normales 

Réponse aux AINS 

Réduction progressive dose 

Traitement des crises 

Pas de réponse aux AINS 

Essayer plusieurs AINS 

Pas de réponse à 

plusieurs (>3) AINS 

IRM Rachis et SI 

ou TDM SI 

Pas d’IRM ou TDM 

Pas de HLA B27 

Diagnostic 

de SA 

IRM ou TDM 

normale 

Place de l’antigène HLA B27 

Anti-TNF

Radiographies du patient

Radiographies du patient : normales

Quel traitement proposez-vous 

Un AINS à pleine dose pendant 8 jours 

Un AINS à pleine dose pendant 2 mois 

Un AINS à pleine dose pendant 3 semaines et 

changement en cas d’inefficacité 

De la Sulfasalazine 

Un anti-TNF

Réponse proposée 

Un AINS à pleine dose pendant 3 semaines 

et changement en cas d’inefficacité

• Il est indiqué d’utiliser un AINS en première intention, en l’absence 

de contre-indication, dans le traitement de la SA symptomatique 

• Il n’y a pas de critère de choix d’une molécule par rapport à 

une autre y compris en cas d’inefficacité de l’AINS précédent 

• Avant de conclure à l’échec d’un AINS, il est souhaitable d’utiliser 

la dose maximale recommandée pendant une durée minimale de 

2 à 4 semaines et d’adapter son administration à l’horaire 

des symptômes 

• En cas de bonne réponse à un AINS, il est nécessaire de rechercher 

la dose minimale efficace 

• En l’absence de données suffisantes sur l’effet structural, 

la prescription continue systématique d’AINS n’est pas indiquée 

Lavie F et al. J Bone Spine 2007;74:346-52.

Des règles à respecter (+++) 

Choix adapté à l’horaire des symptômes +++ 

Expliquer ++++ 

Autogestion par le patient

• Après essai de 4 AINS, votre patient est enfin amélioré 

par l’indométacine à la dose quotidienne de 150 mg. 

• Dès qu’il essaye de diminuer la posologie de 25 mg, 

les douleurs le réveillent à nouveau la nuit, sont 

responsables d’un enraidissement matinal d’une heure et 

d’un handicap important.

Vous lui proposez de 

Poursuivre l’indométacine à 150 mg/j en continu 

Discuter l’indication d’un traitement par anti-TNF 

Changer d’AINS 

Un traitement par Sulfasalazine 

Un traitement par Méthotrexate


Discuter l’indication d’un traitement par 

anti-TNF

Echec aux AINS 

Quantitatif 

‣ ASAS : 2 

‣ CRI / SFR : 3 

‣ P Goupille : 4 à 5 

Qualitatif 

‣ Contrôle imparfait des symptômes 

‣ Prise permanente à dose maximale sans possibilité de 

diminuer 

Tolérance 

Comorbidités : HTA sévère, insuffisance rénale ….

Echec, échappement ou intolérance aux AINS : Que proposer 

Sulfasalazine (1-5) 

Traitement le mieux évalué (10 essais contrôlés, double insu) 

Bénéfice variable pour les atteintes périphériques 

Pas de bénéfice prouvé pour l’atteinte axiale 

Methotrexate (6-8) 

Aucun essai concluant, contrôlé versus placebo dans la SA axiale 

Pamidronate (9) 

Un essai contrôlé peu probant 

Thalidomide (10) 

Pas d’essai contrôlé 

Leflunomide (11) 

‣ Un essai contrôlé négatif 

1. Dougados M. Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):40-50. 

2. Ferraz MB. J Rheumatol 1990;17:1482-6. 

3. Dougados M. Arthritis Rheum 1995;38:618-27. 

4. Clegg DO. Arthritis Rheum 1996;39:2004-12. 

5. Clegg DO. Arthritis Rheum 1999;42:2325-9. 

6. Altan L. Scand J Rheumatol 2001;30:255-9. 

7. Roychowdhury B. Rheumatology 2002;41:1330-2. 

8. Gonzalez-Lopez I. J Rheumatol 2004;31:1569-74. 

9. Maksymowych WP. Arthritis Rheum 2002;46:766-73. 

10. Wei JC. J Rheumatol 2003;30:2627-31. 

11. van Denderen. Ann Rheum Dis 2005;64:1761

Spondylarthropathies 

Sulfasalazine dans l’atteinte axiale 

Douleur EVA 

(0-100) 

0 

-10 

(44) 

Placebo 

-20 

(35) 

SSZ 

-30 

0 

p = 0.18 

4 

8 

12 

16 

20 

24 sem 

M Dougados et al., Arthritis Rheum 1995;5:618-27.

Spondylarthropathies 

Sulfasalazine dans l’atteinte périphérique 

Douleur 

EVA 

0 

Placebo 

-10 

(39) 

-20 

SSZ 

(45) 

-30 

0 

p = 0.002 

4 

8 

12 

16 

20 

24 sem 

Polyarthrites 

M Dougados et al., Arthritis Rheum 1995;5:618-27.

Leflunomide dans 

la Spondylarthrite Ankylosante active 

Etude en double aveugle contrôlée vs placebo sur 24 sem 

Variables 

Placebo (n=15) 

Leflunomide (n=15) 

95 % CI 

J0 

Δ 

J0 

Δ 

BASG (0-10) 

Douleur (0-10) 

BASFI (0-10) 

BASDAI (0-10) 

BASMI (0-10) 

5.8 -0.6 6.9 -1.3 

6.2 -0.5 6.8 -1.4 

5.4 -0.4 5.2 0.0 

5.9 -0.3 6.4 -1.1 

3.3 0.3 4.2 0.0 

-0.9 → 2.4 

-0.9 → 2.8 

-1.3 → 0.5 

-0.5 → 2.0 

-0.1 → 0.8 

VS 

(mm/h) 

18.1 -1.9 22.1 8.4 

- 17.8 → 2.9 

CRP 

(mg/l) 

21.4 -6.1 27.0 6.5 

- 30.9 → 5.8 

van Denderen et al. Ann. Rheum. Dis. 2005;64:1761

Méthotrexate et SA 

Haibel H et al. Ann Rheum Dis 2007;66:419-21.

Recommendations ASAS/EULAR 

pour la prise en charge de la SA 

AINS 

Education 

Exercises 

Physiothérapie 

Réeducation 

Atteinte 

axiale 

Atteinte 

périphériquerique 

Sulfasalazine 

Associations de 

patients 

Corticosteroides Locaux 

Antalgiques 

Chirurgie 

Anti-TNF 

Zochling et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52.

Vous envisagez un traitement par anti-TNF 

Vous débutez le traitement d’emblée 

Vous débutez à titre systématique un traitement de 3 mois 

par Rifinah ® 

Vous demandez une IRM des SI pour confirmer l’indication 

Vous demandez un scanner des SI pour confirmer 

l’indication 

Vous demandez une IRM des SI et du rachis pour confirmer 

l’indication 

Vous demandez une scintigraphie osseuse


Vous demandez une IRM des SI et du rachis 

pour confirmer l’indication

Recommandations ASAS 

•Anti-TNF indiqués dans : 

SA (critères de New York modifiés) 

Maladie active 

‣Depuis au moins 4 semaines 

‣BASDAI ≥ 4 (0-10) et opinion d’un expert 

Echec thérapeutique 

‣ Réponse inadéquate ≥ 2 AINS, ≥ 3 mois 

Braun J et al. Ann Rheum Dis 2003;62:817-824. 

Braun J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:316-20.

Critères de New York modifiés 

• Critères cliniques : 

Lombalgies depuis plus de 3 mois, améliorées par l'exercice 

et non calmées par le repos 

Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal 

Diminution de l'ampliation thoracique compte-tenu de l'âge 

et du sexe 

• Critères radiologiques : 

Sacro-iliite bilatérale de stade 2 à 4 

Sacro-iliite unilatérale de stade 3 ou 4 

SA certaine : 1 critère radio + 1 critère clinique 

SA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques 

Van der Linden S et al. Arthritis Rheum. 1984, 27: 361-8

Recommandations CRI /SFR 

Critères diagnostiques 

Les recommandations sont établies pour des patients 

atteints 

‣ d’une Spondylarthrite Ankylosante dont le diagnostic est 

certain en se référant aux critères de New York modifiés 

‣ Ou, en leur absence, sur des atteintes caractéristiques 

des sacro-iliaques, du rachis ou de sites périphériques 

mises en évidence sur les radiographies ou le scanner 

(atteinte structurale) ou l’IRM (atteinte inflammatoire) 

Pham T el al. J Bone Spine 2007;74:638-46

Recommandations CRI / SFR 

•« Validées » indirectement par des études récentes 

montrant une efficacité des anti-TNF chez des patients ayant 

Des symptômes évocateurs de SA 

Des radiographies normales 

Des signes inflammatoires en IRM 

Haibel H et al. Arthritis Rheum 2008;58:1981-91.



• Scanner des sacro-iliaques 

Intérêt des coupes à des niveaux différents 

Pas plus précoce que les clichés standards, mais plus facile 

à interpréter 

Excellent examen pour évaluation structurale des SI 

Envisageable chez ce patient ayant eu des fessalgies 

à bascule il y a 2 ans

Sacro-iliite : stade débutant


Apport de l’IRM 

Œdème sous-chondral des SI

Enthésite de l’angle vertébral en IRM 

Spondylite de Romanus 

T1 

Fat-Sat T1 Gado 

STIR

Spondylodiscite d’Andersson 

T1 

T1 Gado 

T2

Rechercher une autre localisation rachidienne 

Multiplicité des lésions+++ 

T1 T1 Gado T2

Vous optez pour l’IRM 

Précisez votre demande 

IRM pour exploration de lombalgies 

IRM des sacro-iliaques à la recherche de signes de 

spondylarthrite 

IRM des sacro-iliaques et du rachis DL à la recherche 

de signes de spondylarthrite 

Coupes sagittales, T1 et STIR, du rachis et coupes axiales 

STIR sur les SI


IRM des sacro-iliaques et du rachis dorsolombaire 

à la recherche de signes de 

spondylarthrite

IRM 

• Importance 

• Diagnostic 

Demande du rhumatologue 

Séquences (suppression de graisse +++) 

Compétence du radiologue +++ 

Lésions typiques et évidentes rares 

Multiplicité des lésions au rachis et/ou au bassin 

‣ Spondylite de Romanus au rachis 

‣ Œdème sous-chondral des SI

IRM : Questions 

Quid du Gadolinium 

Spécificité des lésions 

Faut-il arrêter les AINS 

Quel site pour la réalisation 

SI ou Rachis 

SI + Rachis 

SI puis rachis 

Valeur prédictive de la réponse aux anti-TNF 

Quid en cas d’IRM normale

Gadolinium 

N’apporte rien de plus au diagnostic/ séquences STIR 

Hermann KG et al. J Rheumatol 2005;32(10):2056-60. 

Pas d’amélioration de la sensibilité pour la détection 

de sacro-iliite 

den Broeder AA et al. EULAR 2008 FRI0313

Spécificité des lésions IRM 

Pas de consensus sur le diagnostic IRM de SA 

Lésions parfois minimes ou isolées 

Importance de la multiplicité des lésions 

Quelle valeur diagnostique des lésions « typiques » et 

notamment de la spondylite de Romanus

82 

Quelle est la spécificité des lésions inflammatoires IRM (1) 

 

 

Comparaison des lésions en IRM corps entier chez 

‣ SA répondant aux critères de New York modifiés (n = 35) 

‣ SA préradiologiques récentes (n = 25) 

‣ Sujets sains (n = 35), appariés pour l’âge et le sexe 

3 lecteurs entraînés pour la lecture des lésions rachidiennes 

Seules lésions validées : utilisées pour évaluation 

Âge ≤ 45 ans 

BASDAI ≥ 4 

Sujet sain 

Fréquence 

des lésions 

inflammatoires 

CIL 

Lésions inflammatoires 

des angles 

LIL 

Lésions inflammatoires 

latérales 

SA (New York modifié) 83 % 43 % 

SA préradiologiques 72 % 20 % 

Sujets sains 26 % 3 % 

! 

La Lettre du Rhumatologue ACR 2008 - D’après Weber (1968)

83 


IRM en T1 et saturation de graisse chez 165 rachialgies (64 

SpA, 45 dégénératives, 45 malignes) et 20 sujets sains 

SpA 

Arthrose 

Lésion maligne 

La Lettre du Rhumatologue ACR 2008 - D’après Bennett (510)

84 


Caractéristiques IRM 

≥ 1 Romanus 

magnétique 

≥ 3 Romanus 

magnétiques 

≥ 3 Romanus magnétiques 

et âge ≤ 50 ans 

Sensibilité LR Sensibilité LR Sensibilité LR 

SpA 67 % 1,5 (1,2-2,0) 45 % 2,5 (1,5-4,0) 33 % 12,4 (3,8- 40,4) 

Arthrose 63 % 1,3 (1,0-1,8) 37 % 1,5 (0,9-2,5) 5 % 0,3 (0,1-1,4) 

Néoplasie 39 % 0,7 (0,5-1,0) 11 % 0,4 (0,2-0,8) 0 0,00 

Lésions inflammatoires rachidiennes : non spécifiques des SpA 

On peut les rencontrer chez les sujets sains, dans l’arthrose et les néoplasies 

La multiplicité des lésions, leur sévérité (extension) et leur présence chez 

! 

des sujets jeunes : facteurs augmentant significativement la spécificité 

La Lettre du Rhumatologue ACR 2008 - D’après Bennett (510) et Weber (1968)

Lésion isolée de spondylite de 

Romanus du coin antérosupérieur 

de L1 

Le diagnostic de SA ne peut 

être affirmé …… 

Vous débutez les anti-TNF

Faut-il arrêter les AINS avant l’IRM 

22 SA (NY) éligibles pour anti-TNF 

Etoricoxib : 90 mg/j 

IRM SI, Rachis T8-T12 et lombaire; J0 (21) et S6 (19) 

20 completers 

12/20 ASAS 20 

 

 

15/21 patients (71%) : 63 lésions IRM 

7/15 : lésions rachis et SI 

Jarrett SJ et al. Ann Rheum Dis online 24/10/08

Faut-il arrêter les AINS avant l’IRM 

Sacro-liaques : 

11 patients et 25 lésions 

Suivi à S6 : 9 patients et 22 lésions 

36% : disparition; 8 lésions chez 3 patients 

64% : inchangées; 14 lésions chez 6^patients 

Rachis 

 

11 patients et 38 lésions (dont 53% T8-T12) 

3 lésions : disparition 

2 lésions : amélioration 

2 lésions : apparition 

3 lésions : aggravation 

30/38 lésions : stabilité 

Faible impact de l’etoricoxib sur lésions inflammatoires 

en IRM, même en cas d’amélioration clinique 

Jarrett SJ et al. Ann Rheum Dis online 24/10/08

IRM : sur quel site 

IRM du rachis si rachialgies 

IRM des SI si fessalgies 

Peut-on avoir une IRM des SI normales et des lésions 

inflammatoires rachidiennes 

Difficultés d’obtenir dans le même temps Rachis et SI 

‣ 30 à 40 mn 

‣ Rentabilité


Intérêt de l’IRM corps entier 

Comparaison IRM corps entier / conventionnelle pour la 

détection des lésions inflammatoires du rachis et des SI 

 

 

 

Réalisation : 30 mn 

Performances équivalentes 

Détection d’autres lésions du squelette axial 

ACR 2008, Abst 1436, 1968, 2012

Interprétation …. Plusieurs heures … !!


117 patients : suspiçion de SA, radiographies normales 

IRM SI et rachis DL 

Spondylite de Romanus 

Spondylodiscite d’Andersson 

Œdème sous-chondral des SI 

Normale chez 44 (37.6 %) 

Evocatrice de SA chez 73 (62.4 %) 

‣ Rachis et SI : 37 cas (50.7 %) 

‣ SI seules : 16 cas (21.9 %) 

‣ Rachis seul : 20 (27.4 %) 

IRM SI puis Rachis ou SI et Rachis d’emblée 

Ne pas s’arrêter à une IRM des SI normale 

Goupille P et al. EULAR 2008

IRM du rachis ou des sacro-iliaques dans la SA préradiologique 

81 

Patients avec atteinte axiale 

symptomatique 

SA axiale préradiologique 

(n = 160) 

SA axiale radiologique = 

SA (n = 202) 

Hommes 43,8 % 63,5 % 

Âge (ans) [DS] 36,3 (10,3) 39,1 (11,3) 

Durée de la maladie (ans) [DS] 5,7 (6,8) 11,2 (10,0) 

BASDAI (0-10) [DS] 4,1 (2,0) 4,3 (2,0) 

HLA B27+ 78,0 % 86,9 % 

% 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

p = 0,978 

77,8 % 

(112/144) 

76,7 % 

(132/172) 

Sacro-iliite active en IRM 

28,8 % 

(17/59) 

p = 0,004 

56,3 % 

(54/96) 

Lésions inflammatoires actives 

rachidiennes en IRM 

SA axiale préradiologique 

SA axiale radiologique = SA 

6,8 % 

(3/44) 

p = 0,569 

10,0 % 

(6/60) 

Lésions inflammatoires actives 

rachidiennes en IRM (sans sacro-iliite) 

Quelle que soit la clinique, l’IRM des sacro-iliaques semble être l’examen le plus rentable 

Seules 6,8 % SA axiales préradiologiques : lésions rachidiennes isolées sans sacro-iliite 

La Lettre du Rhumatologue ACR 2008 - D’après Song (519)

IRM : prédictive de la réponse au traitement 

99 SA, RCT anti-TNF 

IRM : 62/99 

Rachis : 46; SI : 42; Rachis et SI : 26 

Réponse aux anti-TNF : BASDAI 50 à S12 

Résultats 

‣ IRM positive : 49/62 (79 %) 

‣ Pas de corrélation score de Berlin et paramètres d’activité 

Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2008;67:1276-81.

IRM : prédictive de la réponse au traitement 

IRM du rachis 

Score de Berlin Rachis > 1 : non prédictif de réponse 

IRM rachis normale : 4/12 répondeurs 

Score de Berlin (> 11) prédictif de la réponse 

IRM des SI 

‣ Score de Berlin Rachis > 1 : non prédictif de réponse 

‣ Score élevé : simple tendance 


Quid en cas d’IRM normale 

 

 

 

Mr D., 28 ans 

Douleurs lombofessières inflammatoires depuis 2 ans 


HLA-B27 + 

 

 

Radiographies sacro-iliaques et rachis normales 

Echec de 5 AINS 

 

IRM normale 

Diagnostic de SA récusé 

Anti-TNF envisageables

Quid en cas d’IRM normale 

50 patients avec lombalgies inflammatoires 

Diagnostic de SA retenu pour 41/50 

IRM SI « positive » : 13/41 sensibilité : 31.7 % 

CRP élevée (n=29) : 11/29 sensibilité : 44 % 

CRP normale (n=21) : 2/21 sensibilité : 9.5 % 

Durand G et al. EULAR FRI0448

99 SA, RCT anti-TNF 

IRM : 62/99 

SA et IRM normale 

‣ Rachis : 46; SI : 42; Rachis et SI : 26 

Réponse aux anti-TNF : BASDAI 50 à S12 

Résultats 

‣ IRM positive : 49/62 (79 %) 

‣ Pas de corrélation score de Berlin et paramètres d’activité 


Forte suspicion clinique de SA axiale 

Rx rachis et SI 

Sacroliliite : SA 

Rx normales 

Réponse aux AINS 

Réduction progressive dose 

Traitement des crises 

Pas de réponse aux AINS 

Essayer plusieurs AINS 

Pas de réponse à 

plusieurs (>3) AINS 

IRM Rachis et SI 

ou TDM SI 

Pas d’imagerie 

Pas de HLA B27 

Diagnostic 

de SA 

IRM ou TDM 

normale 

Place de l’antigène HLA B27 

Anti-TNF

Ne pas faire n’importe quoi !! 

Ne pas utiliser les anti-TNF comme test diagnostique ! 

Traiter les patients, en échec d’AINS, qui vérifient les 

recommandations, 

Pour les autres ayant des explorations (notamment IRM) 

normales 

Discuter au cas par cas 

Tableau clinique et expérience du rhumatologue 

Pas d’indications trop larges … pour voir !!!

Conduite à tenir devant une SA en 

échec d’anti-TNF 

Philippe GOUPILLE 

CHU de Tours

Points abordés 

Mieux définir l’échec thérapeutique 

DMARDs 

Association DMARDs et anti-TNF 

Augmentation des doses d’anti-TNF 

Autres cibles thérapeutiques 

« Réflexion » des experts

Mieux définir l’échec thérapeutique 

Recommandations d’utilisation des anti-TNF / SA et RPso 

SFR 2007 

Objectif thérapeutique 

• Formes axiales : amélioration du BASDAI ≥ 2 points (0 à 10) 

• Formes périphériques : amélioration ≥ 30% NAG et NAD 

Si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint après 6 à 12 semaines, le 

traitement anti-TNF sera considéré insuffisamment efficace et arrêté 

Pham T et al. J bone Spine 2007;74:638-46.

Etude de la stabilité du score BASDAI 

Δ BASDAI pour un même patient sous un régime stable (doses, 

espacement) d’infliximab. 

N = 31 patients, 5 à 20 perfusions, rétrospectif 

Calcul BASDAI avant chaque perfusion 

Δ = Ecarts entre les valeurs min. et max. 

BASDAI > 4 

45% 

BASDAI > 2 

71 % 

Berthelot JM et al., Joint Bone Spine 2008;75:167-71.

Etude de la stabilité des scores BASDAI et BASFI 

Intérêt de mesures répétées 

Afin d’optimiser les thérapeutiques 

‣ Adaptation de la fréquence 

‣ Adapter les doses 

‣ Eviter les switchs trop rapides vers une autre biothérapie 

Expérience de Tours 

‣ BASDAI hebdomadaire 

‣ Pris en compte pour évaluer l’efficacité

Association DMARDs (MTX) 

Recommandations d’utilisation des anti-TNF / SA et RPso 

SFR 2007 

Il n’y a pas d’argument pour recommander une association systématique 

d’un traitement de fond conventionnel en terme d’efficacité 

En cas de non réponse, il n’y a pas d’argument pour recommander 

l’introduction d’un traitement de fond 

Pham T et al. J bone Spine 2007;74:638-46.

Association MTX aux anti-TNF 

Etude randomisée comparant l’efficacité de IFX+MTX vs IFX seul chez 123 

SA axiales, perfusions en cas de rechute – 54 sem 

N moyen de perfusions après la dose de charge 

‣ Sans MTX : 3.7 

‣ Avec MTX : 3.3 

100 

p = 0.26 

% de patients traités par IFX 

80 

60 

40 

20 

0 

p = 0,24 

51 

40 

ASAS 20 

p = 0,32 

10 

5 

Rémission partielle 

Sans MTX 

Avec MTX 

Breban M et al. Arthritis Rheum 2005;50:S214-5 

Critères ASAS à S54

Patient de Blois 

Echec AINS, Etanercept, Adalimumab 

5 perfusions d’Infliximab : échec 

Ajout de MTX 10 mg/semaine (IFX stable) 

Rémission !!! 

PHRC Tours 

‣ 26 SA : 14 IFX + MTX et 12 IFX seul 

‣ Etude de l’influence du MTX sur la PK de l’IFX 

Aucune influence 

F Lauferon et al. SFR 2009

Variabilité de réponse interindividuelle 

Il existe une variabilité inter-individuelle de la relation 

dose - effet des médicaments chez l’homme 

Dose très élevée 

 

Effets 

indésirables 

Dose optimale 

Dose très faible 


souhaités 

Inefficacité 

thérapeutique 

D’après G Paintaud

CePiBAc 

Centre Pilote de suivi 

Biologique des Anticorps 

Thérapeutiques 

infliximab, adalimumab, rituximab 

cetuximab, trastuzumab, bevacizumab … 

Routine ou collaborations scientifiques 

infliximabémie : BHN 100 

Pr G Paintaud : paintaud@med.univ-tours.fr 

Pr P Goupille : goupille@med.univ-tours.fr

Variabilité de la relation dose – effet 

Variabilité 

pharmacocinétique 

(PK) 

Variabilité 


pharmacodynamique 

(PK-PD) 

Dose 

administrée 

Concentration 

sanguine 

Effets

Variabilité PK 

St Clair Arthritis Rheum, 2003

Variabilité PK - PD 

St Clair Arthritis Rheum, 2003


Variabilité 


(PK) 

Variabilité 



(PK-PD) 

Dose 

administrée 

Concentration 

sanguine 



Augmentation de la posologie 

(Infliximab) 

Risque d’effets indésirables 

‣ Dose – dépendants 

‣ Infection sévère 

‣ Néoplasique

Risque infectieux : 

Méta-analyse des essais cliniques/AcM anti-TNF 

Odds Ratio (IC95 %) 

toutes doses anti-TNF 

vs placebo 

faible dose anti- 

TNF vs placebo 

forte dose anti- 


forte dose anti-TNF 

vs faible dose 

≥ 1 infection 

sévère 

2,0 (1,3 - 3,1) 1,8 (1,1 - 3,1) 2,3 (1,5 - 3,6) 1,4 (1,0-2,0) 

Bongartz T et al. JAMA 2006;295:2275-85.

Risque néoplasique 

Méta-analyse des essais cliniques/AcM anti-TNF 

Odds Ratio (IC95 %) 

toutes doses anti- 


faible dose anti-TNF 

vs placebo 


vs placebo 


vs faible dose 

≥ 1 patho. 

maligne 

3,3 (1,2 - 9,1) 1,4 (0,3 - 5,7) 4,3 (1,6 - 11,8) 3,4 (1,4 - 8,2) 

Bongartz T et al. JAMA 2006;295:2275-85.


Variabilité 


(PK) 

Variabilité 



(PK-PD) 

Dose 

administrée 

Concentration 

sanguine 



Mesure des concentrations sériques d’ 

infliximab 

 

Méthode ELISA 

infliximab 

* 

peroxidase-conjugated goat antihuman 

immunoglobulin G 

specific for Fc fragment 

TNF alpha 

Ternant D, Ther Drug Monit 2006

QUESTION 

« Faut-il prendre en compte la concentration 

sérique d’infliximab pour adapter la posologie à 

l’échelon individuel »

Étude monocentrique, prospective, ouverte 

PR et SA traitées par infliximab depuis au moins 3 perfusions 

Comparaison des décisions thérapeutiques obtenus à partir de 

2 algorithmes 

SANS 

concentration 

d’infliximab 

AVEC 

concentration 

d’infliximab

Déroulement de l’étude 

Evaluation clinico-biologique à chaque perfusion

SANS 

AVEC 

PR 

La prise en compte 

de la concentration 

d’infliximab a modifié 

la décision 

thérapeutique pour 

14 malades (58%).

Les patients dont la posologie d’infliximab a été augmentée s’améliorent 

Intervention thérapeutique

La baisse du DAS28 est proportionnelle à l’augmentation 

des concentrations d’infliximab 

R² = 0.28 

p < 0.02 

(Test de Spearman)

SANS 

AVEC 

SA 

La prise en compte 

de la concentration 

d’infliximab a 

modifié la décision 

thérapeutique pour 

11 malades (34%)

Pas de modification du BASDAI, quelle que soit la décision thérapeutique 

Intervention thérapeutique

La spondylarthrite ankylosante 

est une maladie polygénique 

4 gènes de susceptibilité identifiés et validés 

‣ HLA B27 

‣ Cluster de gènes de l’interleukine-1 (IL-1) 

‣ Gène de ARTS 1 

‣ Gène du récepteur de l’interleukine 23 (IL-23R)

L’interleukine 23 

Cytokine proinflammatoire, hétérodimérique 

‣ Deux sous-unités: p19 et p40 (commune avec IL12) 

‣ IL23R aussi hétérodimérique 

Produite par macrophages, cellules dendritiques, NK 

Permet maintien de la réponse Th17 

IL-12 

IL-23 

p40 p35 

p40 p19 

IL-12 Rβ1 Rβ2 IL-12 Rβ1 IL-23R 

Kastelein et al. Ann Rev Immunol 2007;25:221–42.

Polymorphismes de l’IL23R 

Identification d’une association significative entre le gène de 

l’IL23R et la maladie de Crohn Duerr R, et al. Science 2006;314:1461‐3. 


l’IL23R et le psoriasis Cargill M et al. Am J Hum Genet 2007;80(2):273‐90. 


l’IL23R et le rhumatisme psoriasique 

Confirmation du lien entre SA et IL-23R 

3 populations canadiennes ; 796 SA et 742 contrôles 

Association entre IL-23R SNP et SA 

Association indépendante de présence de psoriasis ou de MICI 

Rahman P et al. J Rheum (First Release Dec 2008). Filer C et al. Arthritis Rheum 2008;58:3705–09.

L’axe IL17/IL23 

la clef de la physiopathologie des 

spondylarthrites

Différentiation des cellules T helper (Th) 

Th0 

CD4+ 

IL12/STAT4 

Th1 

IL‐6/TGFβ 

IFNγ 

Th17 

IL 23 

IL17 

TNF 

IL6 

TGFβ/IL10 

IL4/STAT6 

Th2 

IL4, IL10 

TReg 

D’après Coffman . Nat Immunol 2006; Weaver. Annu Rev Immunol 2007; Koenders ARD 2006

IL-23 : la cytokine clé des SpA 

1 

Kératinocyte 

Cellule 

épithéliale 

N 

NK 

TNFα 

IL-6 

IL-23 

Fibroblaste 

Cellule 

dendritique 

M 

IL-17 

Chondrocyte 

IL-12 

CD4+ 

IL-6 

TGFβ 

3 

IL-23 

4 

IL-12/23R 

IL-12/23R 

Th17 

Th17 

5 

Ostéoblaste 

Macrophage 

IL-12Rβ1 

2 

IFNγ 

IFNγR 

Th1 

Th1 

IFNγ 

Kératinocyte 

Cellule épithéliale

Ustekinumab 

CNTO1275 (Centocor) 

AcM dirigé contre la sous-unité p40, commune à IL-12 et IL-23 

Très haute affinité et très grande spécificité 

Demi-vie : 20 – 39 jours

Ustekinumab et maladie de Crohn 

104 patients; Crohn modéré à sévère (CDAI : 220-450) 

Réduction > 25% ou 70 points du CDAI 

Population placebo 

• Population UK 

Semaine 2 Semaine 4 Semaine 6 Semaine 8 

Sandborn WJ. Gastroenterol 2008;135:1130-41.

Ustekinumab et maladie de Crohn 

Patients préalablement en échec d’anti-TNF 

Sandborn WJ. Gastroenterol 2008;135:1130-41. 

Semaine 2 Semaine 4 Semaine 6 Semaine 8

ABT-874 et maladie de Crohn 

AcM humain, IgG1 anti-p40 (Abbott) 

Etude de phase 2 

Réponse clinique et rémission 

Mannon PJ. N Engl J Med 2004;351:2069-79.

Ustekinumab et psoriasis 

AMM européenne 

STELARA ® 

Sous-cutané 

‣ 45 mg, flacon 0.5 ml (90 mg/ml) 

‣ 90 mg, flacon 1 ml (90 mg/ml) 

« indiqué dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à 

sévère chez l’adulte qui n’a pas répondu ou qui présente une 

contre-indication, ou qui est intolérant aux autres traitements 

systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la 

puvathérapie »

Ustekinumab et psoriasis 

Phase 2, 320 patients; 5 groupes de 64 patients 

‣ Dose unique de 45 mg; Dose unique de 90 mg 

‣ 4 injections de 45 mg (S0, S1, S2, S3); 4 injections de 90 mg (S0, S1, S2, S3) 

‣ S20, groupe placebo : UK 90 mg 

PASI 75 

Krueger GG. N Engl J Med 2007;356:580-92.

Ustekinumab et psoriasis : PHOENIX 1 

PASI > 12 et SC > 10% 

N=255 

N=256 

N=255 

Leonardi CL. Lancet 2008;371:1665-74.


PASI 75 



A S40, 195 patients ayant interrompu UK doivent reprendre; 

85.6% : réponse PASI 75 dans les 12 semaines 

Ustekinumab 45 mg Placebo Toutes les 12 semaines 



PASI > 12 et SC > 10%; intensification chez répondeurs partiels 

n=409 

n=411 

n=410 

Papp KA. Lancet 2008;371:1675-4.


PASI 75 



Intensification chez les répondeurs partiels (PASI 50-75) 



Répondeurs partiels 

‣ Poids plus élevé 

‣ Psoriasis plus sévère, plus ancien 

‣ RPso plus souvent associé 

‣ Echec d’un traitement biologique antérieur 

‣ Ac anti-UK à S52 

• Répondeurs partiels : 20/158 (12.7%) 

• PASI 75 répondeurs : 12/589 (2%) 

‣ Concentration sérique UK à S28 

• Répondeurs partiels 2 à 3 fois < / PASI 75 répondeurs 

• Association concentration sérique UK / Réponse clinique 

ça ne vous rappelle rien 


ABT-874 et psoriasis 

Phase 2, 12 semaines, 180 patients; PASI 75 

Kimball AB. Arch Dermatol 2008;144:200-7.

Ustekinumab et Rpso 

Groupe 1 

(n = 76) 

Placebo 

Randomisation 

Ustekinumab 

Groupe 2 

(n = 70) 

Semaines 

0 1 2 3 4 8 12 16 20 24 28 36 

≥ 3 NAG et ≥ 3 NAD et CRP ≥ 15 mg/l ou raideur matinale ≥ 45 min 

Psoriasis avec une lésion cible ≥ 2 cm 

Critère principal : ACR 20 à 12 semaines 

À l’inclusion : 

‣ 43,8 % femmes ; âge : 48,7 ans; NAD : 12,4 ; NAG : 22,3 ; CRP : 8 mg/l 

‣ Traitements associés : MTX : 20,5 % ; corticoïdes : 0 % ; AINS : 48,6 % 

Gottlieb A. Lancet 2009;373:633-40.


86 

Placebo (n = 70) → UK x 2 à S12 et S16 (n = 56) 

Patients répondeurs ACR 20 (%) 

60 

40 

20 

42 %* 

14 % 

49 % 

45 % 

UK à S0, 1, 2, 3 → P x 2 à S12 et S16 (n = 76) 

51 % 

42 % 

n = 50 

41 % 

n = 67 

34 % 

* p < 0,001 vs placebo 

0 

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 

Semaines 

Rémanence de l’effet à S36 



Patients répondeurs PASI 75 (%) 

60 

40 

20 

0 

52 %* 

6 % 

52 % 

42 % 

32 % 

21 % 

n = 44 

n = 56 

* p < 0,001 vs placebo 

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 

Semaines 

Rémanence de l’effet moins nette pour l’atteinte cutanée 

Pas d’infection grave, de tuberculose, de cancer 


Golimumab et Certolizumab 

Positionnement 

* p < 0,001 vs placebo

le bassin de face, le rachis lombaire face et profil

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