Lecture d'ECG - CHU Sainte-Justine - SAAC
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<strong>Lecture</strong> d’ECG<br />
3 e Symposium d’urgence et soins<br />
intensifs pédiatriques<br />
Dr Christian Drolet, MD, Bsc, FRCP(C)<br />
Cardiologie pédiatrique et fœtale<br />
30 mars 2012
Objectifs<br />
1) Discuter des indications de faire un ECG à<br />
l’urgence<br />
2) Se familiariser avec les particularités de l’ECG en<br />
fonction de l'âge du patient<br />
3) Réviser les arythmies les plus fréquentes dans la<br />
population pédiatrique et les classifier selon leur<br />
manifestations à l’ECG<br />
4) Reconnaître les troubles du rythme les plus<br />
fréquents chez les enfants avec cardiopathie<br />
congénitale
L’ECG est-il encore utile en 2012?<br />
• Indications<br />
• Arythmie<br />
• Syncope<br />
• Convulsions<br />
• Souffle cardiaque<br />
• Suspicion de cardiopathie<br />
• Douleur thoracique<br />
• Troubles métaboliques<br />
• Hypo / Hyper<br />
• Intoxication<br />
• Autres<br />
} ESSENTIEL
Particularités de l’ECG en<br />
pédiatrie
Électrodes
Électrodes
Système de conduction
Interprétation en 6 étapes<br />
1) Rythme<br />
2) Fréquence<br />
3) Intervalles (PR, QRS,<br />
QT)<br />
4) Dilatation auriculaire<br />
5) Hypertrophie<br />
ventriculaire<br />
6) Repolarisation (…QT)
5 ans<br />
Rythme sinusal<br />
I +<br />
AVF +<br />
P sinusal + en DI et<br />
II +<br />
DII et/ou AVF
11 ans<br />
Rythme sinusal ?<br />
AVL -<br />
I -<br />
AVF +<br />
II +
Rythme sinusal ?<br />
2 ans<br />
I +<br />
III -<br />
AVF-<br />
II -
Fréquence cardiaque
Fréquence et intervalles<br />
16 ans, souffle cardiaque
Fréquence et intervalles<br />
17 ans, post op de Fallot
Dilatation auriculaire<br />
• Droite:<br />
• Ondes P pointues<br />
• Gauche:<br />
• > 3 mm si ≤ 6 mois<br />
• > 2.5 mm si > 6 mois<br />
• Durée onde P > 0.09 sec en DII<br />
• Déflection – tardive en V1 >0.04 sec et >1 mm<br />
(bifide)
Hypertrophie ventriculaire droite<br />
• QR en V1<br />
• Onde T+ en V1 de 5 jours à 5 ans (8 ans)<br />
• Ratio R/S anormale en V1 ou V6<br />
• Amplitude anormale de R en V1 ou S en V6<br />
• Déviation axiale droite
Hypertrophie ventriculaire gauche<br />
• Inversion onde T en AVF, V5, V6<br />
• Amplitude anormale de S en V1 ou R en V6<br />
• R en V6 + S en V1 > 95e perc<br />
• Ondes Q profondes en DII, DIII, AVF, V5, V6
Particularités de l’ECG en fonction de l’âge<br />
• 2141 caucasiens<br />
• En santé<br />
• 0-16 ans<br />
• 12 groupes d’âge
Particularités de l’ECG en fonction de l’âge
Particularités de l’ECG en fonction de l’âge<br />
• Dominance droite initiale<br />
• Onde R en V1<br />
• Onde S en V6<br />
• Dominance gauche « adulte »<br />
• Onde R en V6<br />
• Onde S en V1
Particularités de l’ECG en fonction de l’âge
Nouveau-né VS 3 ans, CIV, sténose pulmonaire
Principales arythmies en<br />
pédiatrie
Rythme cardiaque<br />
Trop rapide Irrégulier Trop lent
Rythme cardiaque<br />
Irrégulier<br />
Trop lent<br />
Trop rapide<br />
Tachycardie sinusale TSV TV<br />
Réentrée<br />
Automaticité anormale
Tachycardie sinusale<br />
• Tachycardie originant du nœud sinusal<br />
• P sinusal<br />
• Intervalle PP régulier<br />
• Relation P:QRS = 1:1<br />
• PR: normal<br />
• QRS normal ou identique au QRS de base<br />
• Fréquence > rythme normal pour l’âge<br />
Tachycardie sinusale à 200 /minute
Rythme cardiaque<br />
Trop rapide<br />
Tachycardie sinusale<br />
TSV<br />
TV<br />
Réentrée<br />
Automaticité anormale<br />
Intra auriculaire droite<br />
Réentrée nodale<br />
Faisceau accessoire<br />
Flutter auriculaire
Réentrée<br />
Flutter<br />
Faisceau<br />
accessoire<br />
Réentrée nodale
Réentrée: Flutter auriculaire<br />
• Tachycardie auriculaire par macro-réentrée a/n OD<br />
• Conduction A-V fixe ou variable<br />
• Onde F en dent de scie (II, III, aVF)<br />
• Intervalle FF: régulier et rapide<br />
• Relation F:QRS = 1:1, 2:1, 3:1,…, fixe ou variable<br />
• QRS: normal ou identique au QRS de base<br />
• Fréquence F: ± 200 à 400 / minute<br />
• QRS: régulier ou régulièrement irrégulier<br />
Flutter auriculaire avec conduction A-V 4:1
Réentrée nodale
Réentrée nodale<br />
• Réentrée via la voie rapide (normale) et lente (anormale) du NAV<br />
• P: rétrograde caché dans le QRS et pas toujours visible<br />
• ˂ 40 msec ou ˂ 1 petit carré<br />
• Intervalle QRS:QRS = régulier<br />
• Relation QRS:P = 1:1 si onde P visible<br />
• QRS: étroit; parfois élargi par conduction aberrante<br />
• Fréquence QRS: ± 150-300 /minute<br />
Tachycardie à 180 / minute; P rétrograde caché dans le QRS
Réentrée: Faisceau accessoire<br />
• Descend vers les ventricules via le nœud AV<br />
• Remonte vers les oreillettes via le faisceau accessoire<br />
• P: rétrograde et identifiable après le début du QRS<br />
• 80-120 msec ou 2-3 petits carrés<br />
• Relation QRS:P = 1:1 obligatoirement<br />
• QRS étroit; parfois élargi si conduction aberrante<br />
• Fréquence régulière des QRS: ± 180 à 300 / minute
Réentrée: Faisceau accessoire
2 mois, bronchiolite, intubé
2 mois, bronchiolite, intubé
15 ans, palpitations
Réentrée: Faisceau accessoire<br />
• Wolff-Parkinson-White (Pré-excitation)<br />
• Conduction simultanée vers les ventricules via le NAV et le<br />
faisceau accessoire<br />
• Conduction plus rapide du faisceau accessoire<br />
• Dépolarisation précoce des ventricules<br />
• Onde delta, déforme le QRS dans sa portion initiale<br />
• P: sinusal; PR: court et constant; intervalle PP: régulier<br />
• Fréquence des QRS: selon le rythme sinusal de base
Adénosine?
Rythme cardiaque<br />
Trop rapide<br />
Tachycardie sinusale<br />
TSV<br />
TV<br />
Réentrée<br />
Automaticité anormale<br />
Tachycardie auriculaire ectopique<br />
Rythme jonctionnel accéléré<br />
(RJA)<br />
Tachycardie jonctionnelle ectopique<br />
(JET)<br />
Unifocale<br />
Multifocale
Automaticité anormale<br />
TAE<br />
RJA<br />
JET
Automaticité: TAE unifocale<br />
• Tachycardie originant d’un seul foyer auriculaire ectopique<br />
• P’: morphologie constant différente du P sinusal<br />
• Intervalle P’P’: régulier ou irrégulier<br />
• Relation P’: QRS = 1:1 ou plus de P’ que de QRS<br />
• P’R: court, normal ou allongé<br />
• QRS: généralement normal; aberrance possible<br />
• Fréquence des P’: ± 150-300 / min<br />
TAE unifocale avec réponse ventriculaire variable
Adénosine?
Automaticité: TAE multifocale (chaotique)<br />
• Tachycardie originant ≥ 3 foyers auriculaires ectopiques<br />
• P’: au moins trois morphologies différentes<br />
• Intervalle P’P’: irrégulier<br />
• Relation P’: QRS = 1:1 ou plus de P’ que de QRS<br />
• P’R: court, normal ou allongé<br />
• QRS: généralement normal; aberrance possible<br />
• Fréquence des P’: ± 150-300 / min<br />
TAE multifocale avec réponse ventriculaire variable
6 semaines; ALTE
Automaticité: Rythme jonctionnel accéléré<br />
• Rythme accéléré originant du NAV<br />
• P: le plus souvent dissocié, parfois rétrograde<br />
• QRS: normal ou identique au QRS de base<br />
• Relation P:QRS = plus de QRS que de P ou 1:1 si P rétrograde<br />
• Fréquence des QRS: ± 100-160 / minute<br />
RJA à 105 / minute avec P rétrogrades
Automaticité: JET<br />
• Tachycardie automatique provenant du NAV<br />
• Plus fréquent: post chirurgie cardiaque<br />
• P: le plus souvent dissocié, parfois rétrograde<br />
• QRS: normal ou identique au QRS de base<br />
• Relation P:QRS = plus de QRS que de P ou 1:1 si P rétrograde<br />
• Fréquence des QRS: ˃ 160 / minute<br />
JET à 175 / min
Rythme cardiaque<br />
Trop rapide<br />
Tachycardie sinusale<br />
TSV<br />
TV<br />
Rythme idioventriculaire accéléré<br />
TV
Rythme idioventriculaire accéléré<br />
• Rythme accéléré originant des ventricules<br />
• En compétition avec le rythme sinusal sous-jacent<br />
• P: dissocié ou rétrograde<br />
• Relation P:QRS = plus de QRS que de P ou 1:1 si P rétrograde<br />
• QRS: élargi ou différent du QRS de base<br />
• Fréquence des QRS: ± 60-120 / minute<br />
RIVA à 100 / min
Tachycardie ventriculaire<br />
• Tachycardie originant des ventricules<br />
• Succession de ≥ 3 ESV<br />
• Non soutenue: ˂ 30 battements<br />
• Soutenue: ˃ 30 battements<br />
• P: dissocié ou rétrograde<br />
• Relation P:QRS = plus de QRS que de P ou 1:1 si P rétrograde<br />
• QRS: élargi ou différent du QRS de base<br />
• Fréquence des QRS: ± 120-300 / minute<br />
TV à 200 / min non soutenue
7 ans, RC irrégulier
8 ans, suivi de CIV opérée
11 ans, cardiomyopathie dilatée
Rythme cardiaque<br />
Trop rapide<br />
Irrégulier<br />
Trop lent<br />
Arythmie sinusale<br />
Extrasystoles<br />
auriculaires<br />
Extrasystoles<br />
ventriculaires
Arythmie sinusale<br />
• Rythme variant avec la respiration<br />
• Accélère à l’inspiration<br />
• Décélère à l’expiration<br />
• P: sinusal<br />
• Intervalle PP: irrégulier<br />
• Relation P:QRS = 1:1<br />
• QRS normal ou identique au QRS de base<br />
• Fréquence des QRS: irrégulière<br />
Arythmie sinusale à 65 / minute
Extrasystoles auriculaires
Extrasystoles ventriculaires
15 jours, rythme cardiaque irrégulier
5 ans, rythme cardiaque irrégulier
7 ans, début Concerta
8 ans, souffle cardiaque
Rythme cardiaque<br />
Trop rapide<br />
Irrégulier<br />
Trop lent<br />
Bradycardie<br />
sinusale<br />
Pause<br />
sinusale<br />
Rythmes<br />
d’échappement<br />
Blocs A-V
Bradycardie sinusale / pause sinusale<br />
Bradycardie sinusale à 40 / minute<br />
Rythme sinusal avec 2 pauses de 2,5 secondes et 1,6 secondes
Rythmes d’échappement<br />
Rythme d’échappement jonctionnel à 50 / minute<br />
Rythme d’échappement ventriculaire à 50 / minute
Blocs auriculo-ventriculaires<br />
1 er degré<br />
2 e degré, Mobitz 1<br />
Wenckebach<br />
2 e degré, Mobitz 2<br />
3 e degré
Arythmies et cardiopathies congénitales<br />
• L-TGV ou double discordance AV et VA<br />
• Bloc AV 3 e degré<br />
• 5% à la naissance<br />
• 25% à long terme<br />
• Si Dysfonction ventriculaire ou valve AV gauche<br />
• Flutter auriculaire<br />
• Tachycardie auriculaire ectopique<br />
• FA
Arythmies et cardiopathies congénitales<br />
• Anomalie d’Ebstein (valve tricuspide)<br />
• Plus fréquent<br />
• TSV par réentrée<br />
• Isomérismes auriculaires<br />
• Droit: 2 nœuds sinusaux / 2 NAV<br />
• Plus fréquent<br />
• TSV par réentrée<br />
• Gauche: absence de nœud sinusal<br />
• Rythme auriculaire<br />
• Bradycardie auriculaire ou jonctionnelle<br />
• Bloc AV 3 e degré
Merci!
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