Télédermatologie - CHU Sainte-Justine - SAAC

Télédermatologie: 

Expérience pédiatrique 

Julie Loignon, m.d., FRCPC 

Professeure agrégée de pédiatrie 

Faculté de médecine et des sciences de la santé 

Université de Sherbrooke 

30 novembre 2012

Objectifs d’apprentissage 

Reconnaître l’utilité et les limites de 

la télédermatologie en pédiatrie

Télédermatologie 

•Branche la plus étudiée et la plus mature 

de la télémédecine. 

•Utilise les techniques de télécommunication 

pour l’échange d’informations médicales à 

distance pour la prise en charge d’un patient.


Applications les plus fréquentes 

• Accessibilité à des soins spécialisés en 

dermatologie (régions éloignées, pénurie de 

dermatologues) 

• Outil de triage et de suivi 

• Soins à domicile (conditions chroniques) 

• Télécommunication directe entre un individu et 

un expert (idoc 24, etc.) 

• Outil d’enseignement médical

Types de télédermatologie 

•Asynchrone: Stockage et 

retransmission (store and forward) 

•Synchrone: Vidéoconférence en direct 

(real-timelive interactive telemedecine) 

•Hybride

Types de télédermatologie 

Avantages 

Inconvénients 

Asynchrone •En temps différent 

•Formation technique 

•Plus de patients 

évalués 

•Pas d’interaction 

Synchrone •Interaction •Formation technique 

•Coût d’équipement et 

Pour les 2 

de transmission 

•Cédule fixe 

•Impossibilité de palper 

la peau

Australie: Pionnniers en 

télédermatologie

Quelles évidences avonsnous 

sur l’efficacité de la 

télédermatologie? 

•Summary of the status of Teledermatology Research 

Teledermatology special interest group 

American Telemedecine Association 

28/04/2011 

•Warshaw, E.M., Teledermatology for diagnosis and 

management of skin conditions: A systematic review, 

JAAD, 2011; 64:759-772


Fiabilité du dx-management 

TD asynchrone TD synchrone 

Accord 

Accord 

Complet Partiel Complet Partiel 

(%) (%) 

Intra 

observateur 31-88 50-95 59-71 76-87 

Inter 

observateur 41-91 51-98 54-80 76-99 

Biopsie-exérèse 76-100 86


Issue clinique 

TD asynchrone Conventionnelle 

•Temps requis au 7,2-10 min. 24,4 min. 

dermatologue 

pour réviser 

consultation 

•Visites conventionnelles évitées 

•TD asynchrone 13-71 % 

•TD synchrone 44-82 %

Littérature pédiatrique 

Heffner, V.A. et al,Store and forward 

teledermatology versus in-person-visits:A 

comparaison in pediatric teledermatology 

clinic, JAAD, 2009;60:956-961 

Est-ce qu’un dermatologue pédiatrique peut 

correctement diagnostiquer un rash selon ces 2 

modalités? 

Wisconsin juillet 06-août 07 

n= 135 

Âge moyen 3 mois-18 ans ( moy. 6 ans) 

Vus en moins de 24 heures pour inclure conditions chroniques et 

aigues


Heffner, V.A., et al, Store and forward 

teledermatology versus in-person-visits:A 

comparaison in pediatric teledermatology 

clinic, JAAD 2009;60:956-961 

•TD asynchrone 

Accord 

Désaccord 

cliniquement significatif 

vs conventionnelle 69% 16% 

•Revue des diagnostics manqués (24 cas) 

•25% (6 cas) pas assez de photos 

•4% (4 cas) mauvaise qualité des photos


Chen, T.S. et al, Pediatric 

teledermatology: Observations based on 

429 consults, JAAD, 2010:62,61-66 

•Enfants référés par md généralistes dans la région de 

San Francisco pour problématiques cutanées 

Janvier 2002 à mai 2006 

n=429 

Age: naissance à 12 11/12 ans ( moy. 5,9 ans) 

•6% des patients ont nécessité une visite conventionnelle 

•1,4% des patients ont eu besoin d’une autre consultation 

en TD asynchrone


Lasierra, N. et al, Lessons learned after 

a three-year store and forward 

teledermatlogy experience using internet: 

Strenghts and limitations, International 

Journal of Medical Informatics 81, (2012), 

332-343 

University of Zaragoza, Espagne 

Avril 2008 à juillet 2010 

82 enfants 3 mois à 14 ans ( moy. 7 +/- 4 ans) 

38 adultes 15 à 83 ans ( moy. 56,2 +/- 17,4 ans)




teledermatology experience using internet 

Age Total Pas dx Désac. Accord p Accord c 

(%) (%) (%) (%) 

Dermatoses P 33 0 6 18 76 

inflammatoires A 16 0 13 25 62 

Infections et P 16 13 6 6 75 

infestations A 6 0 0 17 83 

Tumeurs P 14 0 14 7 79 

A 10 0 0 20 80 

Autres P 14 15 15 15 55 

A 7 0 0 0 100




teledermatology experience using internet 

(2012) 

•Dans 36% des cas ne peuvent faire dx fiable. 

•66% mauvaise qualité des photos 

•12% plus de photos auraient été requises 

•56% pas assez d’informations cliniques 

•12% tests cliniques additionnels requis 

•Au total 42% de visites conventionnelles évitées.

• Télédermatologie

: 

Pénurie de dermatologues


1 ère année de fonctionnement 

•26 avril 2011 au 24 avril 2012 ( arrêt mi-juin à mi-septembre): 

200 évaluations 

•Garçons 102 (51%) •Filles 98 (49%) 

•Age 1 j- 20 3/12 ans (moy.7,3 ans - méd. 6,5 ans) 

•Nouvelles consultations 161 (80,5%) 

•Référence par •md famille 64 (32%) 

•pédiatres 78 (39%) 

•pédiatres surspécialistes 18 (9%) 

•mère 1 (0,5%) 

•Suivis ( TD, patients de dermatologues) 39 (19,5%) 

•Temps pour obtenir •Moyenne 6,4 jours 

la réponse des dermatologues •Médiane 5 jours 

( 0 à 30 jours)


250 conditions cutanées 

(%) 

•Nevi ( 73) 29,2 (mélanocytaires 18,4 %) 

•mélanocytaire congénital 18 7,2 

•mélanocytaire acquis bénin 16 6,4 

•simplex 10 4,0 

•sébacé 6 2,4 

•épidermique 5 2,0 

•depigmentosus 4 1,6 

•bleu 4 1,6 

•Spitz 2 0,8 

•éclipse 2 0,8 

•mélanocytaire acquis atypique 2 0,8 

•halo 2 0,8 

•anemicus 1 0,4 

•Becker 1 0,4



•Hémangiomes infantiles 17 (16) 6,8 

•Dermatite atopique 15 (14) 6,0 

• Psoriasis 15 (13) 6,0 

•SAPHO 1 

•Acné 15 ( 10 Accutane, 2 topique) 6,0 

•Kératose pilaire 8 3,2 

•Verrues 7 2,8 

•Altérations pigmentaires 7 2,8 

•Hypopigmentation post-inflammatoire 2 

•Hyperpigmentation post-inflammatoire 1 

•Vitiligo 4 (3) 

•Lichen scléreux et atrophique vulvaire 7 (4) 2,8 

(%)



Autres 34,4% 

(%) (%) 

•Dermatite 0,8 

•Mosaïcisme pigmentaire 5 2,0 •irritative 1 

•Tinea capitis 5 (3) 2,0 •factice 1 

•Taches café-au-lait 5 2,0 •Morphée 2 (1) 0,8 

•Malformations capillaires 5 2,0 •Terra firma 2 0,8 

•Urticaire chronique 4 1,6 •Dermatite juvénile 0,8 

•Molluscum contagiosum 4 1,6 lichénoïde 2 

•Angiomes stellaires 3 1,2 •Pilomatricome 2 0,8 

•Pityriasis alba 3 1,2 •Tinea versicolor 2 0,8 

•Taches mongoloïdes 3 1,2 •Impetigo 2 0,8 

•Onychodystrophie 3 1,2 •Dermatite séborrhéique 2 0,8 

•Ichthyose 3 (2) 1,2



Pour chaque condition cutanée suivante 1 0,4% 

•Nécrobiose lipoïdique •Pityriasis rosé •Purpura Doucas etKapetanakis 

•Granulome pyogénique •Stomatite aphteuse •Vergetures 

•Zona •Piqûres d’insectes •Perniose 

•Granulome annulaire •Télangiectasies •Histiocytose suspectée 

•Gale •Dermatofibrome •Dermatite périorale 

•Folliculite •Kyste épidermoïde •Pustulose céphalique bénigne 

•Eczéma herpéticum •Dermatomyosite •Dermatose plantaire 

•Condylomes •Mastocytose •Pityriasis lichénoïde chronique 

•Rash viral •Nécrose graisseuse suspecté 

sous-cutanée •Xanthogranulome juvénile 

suspecté


Recommandations de bx-exérèse (6%) 

13 patients pour 14 lésions 

•5 faites au CHUS •4 par chirurgien pédiatrique 

•1 par pédiatre 

•temps d’attente 0-131 j. - moy. 61,8 j – méd. 43,5 j 

•6 faites au CHUSJ •5 par dermatologues 

•1 par plasticienne 

•temps d’attente 3-297 j. - moy. 67,9 j. – méd. 64 j. 

•1 refus des parents 

•2 non faites car à la visite au CHUSJ •diagnostic clair 

•régression


Recommandations de visites 

conventionnelles au CHUSJ 

•2 patientes avec psoriasis •discussion pour tx systémique 

•non compliance 

•1 patiente avec dermatite atopique pour l’école de l’atopie 

•2 patients pour la clinique d’anomalies vasculaires 

• NICH 

• malformation veino-lymphatique 

•2 patientes pour laser 

• angiome stellaire papuleux lèvre 

•malformation capillaire 

•1 patiente avec ATCD d’ exérèse de nevus mélanocytaire congénital 

et macules bleues résiduelles


Déplacements 

•200 évaluations 

•8 patients pour visite conventionnelle 

•6 patients pour biopsie-exérèse 

•1 visite mais pas de biopsie 

•Donc 92,5% des évaluations ont été complétées 

à Sherbrooke et ainsi la télédermatologie a évité 

aux familles un déplacement à Montréal.


Outil d’enseignement 

•Diagnostics et conduites 

•feedback rapide 

•photos disponibles 

•Banque de cas dénominalisés 

•tablette électronique 

•Notes pédagogiques 118 (58%) 

•Classification des cas

CAS 184 

Garçon de 2 ans qui présente depuis 7 mois des lésions 

brunes au niveau du membre inférieur gauche dont la 

plupart sont apparues dans les 2 derniers mois. 

Votre avis svp? 

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Cas 184 

Réponse du dermatologue 

Il s’agit d’une entité décrite par Jean Bolognia J Am 

Acad Derm 1998; 30:330-3 (réf. 60) soit le 

développement de lentigines sur un nevus achromians 

segmentaire (maintenant appelé nevus depigmentosus). 

Il s’agit en fait d’une mosaïque pigmentaire. 

Voici une autre référence J Am Acad Dermatol 2000: 

43:361-363 (réf. 61) 

Pas d’investigation nécessaire. 

Pas de traitement. 

A revoir si modifications.

Utilité de la télédermatologie 

•Augmente l’accessibilité aux soins 

dermatologiques spécialisés 

•Amélioration de la productivité 

•Outil de triage et de suivi 

•Diminue le temps de déplacement du patient 

•impacts économique et écologique 

•Outil d’enseignement incroyable

Limites de la télédermatologie 

•Qualité des photos 

Impossibilité de palper la peau 

Impossibilité d’effectuer les procédures 

diagnostiques et thérapeutiques 

Contact patient-médecin 

Chronophage pour le médecin référant 

Rémunération


Senseg 

Pourra-t-on contrer l’impossibilité de 

palper la peau?


Messages à retenir 

• La littérature prouve bien que la télédermatologie est un 

moyen efficace et fiable pour fournir des soins spécialisés 

en dermatologie autant en pédiatrie qu’en médecine adulte. 

• C’est un excellent outil d’enseignement pour les médecins 

référants et utilisable pour celui des étudiants en médecine 

et des résidents. 

• Les limites liées à la mauvaise qualité des photos peuvent 

être évitées en suivant les recommandations de l’American 

Telemedecine Association. 

• L ’avenir nous réserve des surprises avec le Senseg et pourra 

peut être pallier à la limite la plus importante de la 

télédermatologie soit l’impossibilité de pouvoir palper la 

peau.

Bibliographie 

Articles 

1.Findlay, G.H et al, The spectrum of paediatric dermatology, 

Analysis of 10,000 cases, Brithsh journal of Dermatology, 1974, 

91:379-384 

2.Tunnessen, W, A survey of skin disorders seen in pediatric general 

and dermatology clinics, Pediatric Dermatology, Vol.1, No. 3, 1984, 

p.219-222 

3.Schachner, L. et al, A statistical analysis of a pediatric dermatology 

clinic, Pediatric Dermatology, Vol. -1, No. 2, 1983, p.157-164 

4. Viola, K.V. et Federman, D.G., Effective use of teledermatology : 

Defining expectations and limitations as we move forward, JAAD, vol. 

66, no 1, janv. 2012, p.157

Bibliographie (suite) 

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pediatric medical education, Journal of telemedecine and telecare, vol. 

14, 2008, p.204-207 

6. Warshaw, E.M., et al, Teledermatology for diagnosis and management 

of skin conditions : A systematic review, vol.64, no 4, avril 2011, p.759- 

772 et e1 à e21 

7. Wurm, E.M.T. et al, Teledermatology : How to start a new teaching 

and diagnostic era in medecine, Dermatol Clin, vol.26, 2008, p.295-300 

8. Heffner, V.A. et al, Store-and-forward teledermatology versus inperson 

visits ;A comparison in pediatric teledermatology clinic, JAAD, 

vol. 60, 2009, p.956-961 

9. Chen, T.S. et al, Pediatric teledermatology : Observation based on 

429 consults, JAAD, vol. 62, no 1, janv. 2010, p.61-66


10. Kaliyadan, F. et al, Teledermatology: Clinical case profiles and 

practical issues, Indian Journal od dermatology, venereology and 

Leprology, 2009, vol. 75, p.32-35 

11. Oakley, A., et al, Diagnostic value of written referral and /or 

images for skin lesions, Journal of telemedecine and telecare, 

2006,12; 1521-158 

12.Teledermatology: a tool for remote supervision of a general 

practitioner with special interest in dermatology, Clinical 

dermatology, vol.36, juillet 2011, p.489-494 

13. Nami, N. et al, Teledermatology: state-of-the art and future 

perspectives, Expert rev. Dermatol. 7(1), 1-3, 2012 

14. Van der Heijden, J.P. et al, Teledermatology applied following 

patient selection by general practitioners in daily practice 

improves efficiency and quality of care at lower cost, British 

Journal of Dermatology. Vol.165, 2011, p.1058-1065


15. Fieleke, D.R. et al, Pediatric teledermatology-A survey of 

current use, Pediatric Dermatology, vol.25, no.2, 2008, p. 158-162 

Sites web American Telemedecine Association (ATA) 

16. Whited, J.D. et al, Summary of the status of teledermatology 

research, ATA, Teledermatology special interest group, avril 2011, 

38 pages 

17. McCoy K. et al, Quick guide to store and forward 

teledermatology for referring providers, ATA, Teledermatology 

special interest group, avril 2012, 3 p. 

18. American Telemedecine Association, Practice Guidelines for 

Teledermatology, dec 2007, p.1-26 

Livres 

19. Soyer, P. et al , Telemedecine in dermatology, Springer 2012, 

201 pages 

20..Pak, H.S., et al, Teledermatology : a user’s guide, Cambridge 

University press, 2008, 160 pages

Télédermatologie: questions 

1. La télédermatologie synchrone est la seule prouvée V ou F 

efficace pour pouvoir faire un diagnostic fiable. 

2. La fiabilité du diagnostic fait par télédermatologie V ou F 

est plus élevée pour les conditions cutanées chez les 

adultes que chez les enfants. 

3. La télédermatologie est un outil d’enseignement pour V ou F 

les étudiants en médecine et les résidents. 

4. Le service de télédermatologie offert par les V ou F 

dermatologues du CHU Ste-Justine permet d’éviter 

des visites conventionnelles à 60% de la clientèle. 

5. La qualité des photos est l’une des limites les V ou F 

plus importantes de la télédermatologie.

Télédermatologie - CHU Sainte-Justine - SAAC

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