Guide de rédaction à l'usage des professionnels

Guide de rédaction de la fiche
« Demande en révision des prestations » dite fiche A3
Note à l’usage des professionnels
La présente note ainsi que le « Guide de rédaction » d’une fiche A3 visent à
accompagner les professionnels dans la rédaction de la fiche en question.
Vous trouvez sur la fiche A3 ci-jointe un ensemble de questions qui vous guideront dans
la description de la situation de dépendance du bénéficiaire, ainsi que de la nature de
l’aide fournie.
Le référent de la CEO doit être en mesure, à l’aide des informations données, de se
faire une image concrète de l’évolution du bénéficiaire afin d’adapter le plan de prise en
charge à ses nouveaux besoins et à la situation actuelle de dépendance.
Il est important que chaque domaine des actes essentiels de la vie pour lequel un
changement est demandé soit décrit et motivé (Dans quelle mesure le bénéficiaire des
aides et soins peut-il encore participer aux différents actes ? Qu’est-il encore en mesure
de réaliser ? Quelle est la nature de l’aide à fournir par le personnel et l’aidant informel
au quotidien).
La fiche de demande en révision des prestations est à remplir en équipe et/ou par un
soignant connaissant la personne et son besoin d’aide au quotidien pour la réalisation
des actes essentiels de la vie.
Nous vous prions de regrouper toutes les informations utiles sur la fiche A3 et non sur
des documents annexes.
Par la même occasion, nous permettons de vous rappeler que le guide « Description
des prestations à déterminer dans le cadre de l’assurance dépendance » présentant
une description du contenu, de l’objectif et du standard appliqué pour les différentes
prestations de l’assurance dépendance peut être consulté en langue française et
allemande sur notre site internet:
www.mss.public.lu/dependance/espace_professionnels/texte_guide_prestations
Les différents types de fiches A3 ainsi que le « Guide de rédaction » se trouvent
également sur notre site internet dans la rubrique « espace professionnel » :
www.mss.public.lu/dependance/espace_professionnels
Il existe 2 versions de fiches A3 :
Si la décision en cours est antérieure à 2007 il convient d’utiliser la fiche A3 2003-2007.
Si la décision en cours est postérieure à 2007 il convient d’utiliser la fiche A3 2007.
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Assurance Dépendance - Cellule d’évaluation et d’orientation
125, rte d’Esch * L-2974 Luxembourg * Internet: www.mss.public.lu
Tél: 247-86060 (09:00-11:00 et 14:00-16:00) Fax: 247-86061 E-mail: secretariat@igss.etat.lu

Pour les bénéficiaires à domicile ayant un aidant informel nous prions les réseaux
d’aides et de soins de décrire le requis complet, même en cas de partage. Il convient
de connaître les aides prestées et à prester par tous les intervenants, aidants
professionnels et aidants informels.
Un changement installé dans l’aide fournie par l’aidant informel est également un
déclencheur d’une demande en révision des prestations.
Législation (www.secu.lu) :
Art. 366. Les prestations sont revues à la suite d’une nouvelle évaluation effectuée soit
à la demande de l’ayant droit, des membres de sa famille visés à l’article 382, d’un
prestataire au sens des articles 389 à 391, soit à l’initiative de l’organisme gestionnaire
de l’assurance dépendance ou de la cellule d’évaluation et d’orientation.
La réévaluation se fait suivant les critères prévus aux articles 348 et 350.La décision
portant augmentation des prestations prend effet le premier jour de la semaine de la
présentation de la demande. Sans préjudice des dispositions de l’article 367, la décision
portant réduction des prestations n’est applicable que le premier jour de la semaine
suivant immédiatement celle au cours de laquelle elle a été notifiée.
Une demande en révision d’une décision n’est recevable qu’après un délai de six mois,
sauf en cas de changement fondamental des circonstances.
Nous nous permettons de vous rappeler ci-dessous le règlement grand-ducal du 22
décembre 2006. Il permet de faire face à des augmentations temporaires du besoin
d’aide suite à une hospitalisation de plus de 7 jours. Dans certains cas, l’application de
ce règlement vous permettra d’éviter d’introduire une révision des prestations.
Règlement grand-ducal du 22 décembre 2006 déterminant les conditions, limites
et modalités du dépassement du plan de prise en charge en cas de fluctuations
imprévisibles dans l’état de dépendance.
Art. 1er. Les aides et soins pour les actes essentiels de la vie délivrés en dépassement
du plan de prise en charge peuvent être prestés à charge de l’assurance dépendance
si, par suite d’une hospitalisation en milieu aigu de sept jours consécutifs au moins, la
personne dépendante présente un besoin momentané d’assistance dépassant les aides
et soins pour les actes essentiels de la vie, requis au plan de prise en charge en cours.
Art. 2. Le besoin d’assistance doit s’étendre sur sept jours consécutifs au moins et ne
peut être supérieur à deux mois. Les aides et soins prestés en dépassement du plan de
prise en charge doivent être motivés et documentés par le prestataire qui les met en
compte. La prise en charge de prestations injustifiées peut être refusée a posteriori par
l’organisme gestionnaire sur avis de la Cellule d’évaluation et d’orientation.
___________________________________________________________________________________
Assurance Dépendance - Cellule d’évaluation et d’orientation
125, rte d’Esch * L-2974 Luxembourg * Internet: www.mss.public.lu
Tél: 247-86060 (09:00-11:00 et 14:00-16:00) Fax: 247-86061 E-mail: secretariat@igss.etat.lu

2007 Guide de rédaction de la fiche A3 Demande en révision des prestations - Motivation des modifications proposées
Nom du bénéficiaire: A renseigner obligatoirement N° matricule: A renseigner obligatoirement Référents CEO:
Veuillez indiquer la raison générale de la demande de en révision des
prestations:
Remarque: la dégradation de l’état général du demandeur est une description trop
générale. Veuillez indiquer les événements récents, les facteurs déclenchants.
Poids : A renseigner obligatoirement
Veuillez signaler toute perte ou prise
pondérale importante.
Taille : A renseigner obligatoirement
Veuillez indiquer les éléments suivants:
Quelle pathologie a évolué?
Y a-t-il une nouvelle pathologie ayant une influence/incidence sur l’autonomie de la personne?
Veuillez préciser tout événement nouveau qui aurait une incidence sur l’autonomie: p.ex. changements familiaux (décès du conjoint), déménagement etc.
Remarque :
- prière de ne pas lister les pathologies déjà connues mais bien celles qui ont évolué ou sont nouvelles et influent l’autonomie de la personne.
- prière de ne pas noter ici la description des limitations de la personne et de sa capacité à participer à la réalisation des AEV. Veuillez le noter dans les domaines respectifs.
Davantage de détails sur les actes et prestations dans le Guide :
« Description des prestations à déterminer dans le cadre de
l’assurance dépendance », disponible sur le site internet
www.mss.public .lu, rubrique « espace professionnels » ou
directement sur le lien suivant :
http://www.mss.public.lu/dependance/espace_professionnels
Aides et soins requis
Fréquence
Merci de veiller à ce
que les actes de la
décision en cours
soient correctement
reportés
Nouveaux Fréquence Motivation des changements proposés Retenus Fréquence avis CEO
Actes essentiels de la vie standard jour hebdo jour hebdo
En général et pour tous les AEV :
- comment la personne participe-t-elle aux actes ?
- qu’est-elle encore en mesure de réaliser seule ?
- que ne peut-elle plus réaliser sans aide ? Pour quelle(s) raison(s) ?
jour
hebdo
Décrire le changement de l’aide fournie le cas échéant par rapport à la 1 ère
demande
Hygiène
Hygiène
AE301 aide minimale 1/5 AE301 Pour les actes AE301 à AE304 :
AE301
AE302 aide partielle 1/5 AE302
Quelle partie du corps la personne ne peut-elle plus laver, et pourquoi ?
AE302
AE303 aide complète (lit/douche) 1/2 AE303 Quelle est la nature et l’intensité de l’aide fournie ?
AE303
AE304 aide complète (bain) 1/2 AE304 AE304
AE314
aide complète - pers.
suppl.
Pour l’acte AE314 :
1/7 AE314 Pourquoi une 2 ième personne doit-elle intervenir ?
AE314
Quelle est la nature de l’intervention de la personne supplémentaire ?
AE305 toilette génitale 1/7 AE305 AE305
AE306 hygiène buccale 2/7 AE306 AE306
AE307 soins barbe, peau 1/7 AE307
Il s’agit bien du rasage ou d’une épilation du visage.
L’application d’une crème hydratante n’est pas l’objectif de cet acte.
AE307
AE308 lavage cheveux 1/1 AE308 AE308
AE309 soins ongles 1/1 AE309 AE309
AE310 urinal 7/7 AE310
AE310
AE311 bassin de lit 7/7 AE311
Pour les actes AE310 à 318 :
AE311
chgt. sac stomie-vidange
AE315
sac urinaire
assister aux toilettes aide
AE316
minimale
assister aux toilettes aide
AE317
partielle
assister aux toilettes aide
AE318
complète
3/7 AE315
La personne présente-elle une incontinence ou non ?
AE315
Le port de protection est-il nécessaire ?
7/7 AE316 AE316
Si oui, quel est le besoin d’aide pour la gestion des protections ?
7/7 AE317
La personne n’est plus en mesure de réaliser tout ou une partie des actes :
AE317
7/7 AE318
pourquoi ?
Quelle est la nature et l’intensité de l’aide fournie pour l’élimination ?
AE318
Nom du bénéficiaire: A renseigner obligatoirement
N° matricule: A renseigner obligatoirement

2007 Guide de rédaction de la fiche A3 Demande en révision des prestations - Motivation des modifications proposées
AE319
assister aux toilettes aide
complète-personne suppl.
1/7 AE319
Pour l’acte AE319 :
Pourquoi une 2 ième personne doit-elle intervenir ? Quelle est la nature de
l’intervention de la personne supplémentaire ?
AE319
Nutrition
Nutrition
AE101 aide minimale 3/7 AE101 Pour les actes AE101 à 103 :
AE101
AE102 aide partielle
AE103 aide complète
3/7
3/7
AE102
AE103
La personne n’est plus en mesure de réaliser tout ou une partie des actes :
pourquoi ?
Quelle est la nature et l’intensité de l’aide fournie au moment de l’alimentation de la
personne?
AE102
AE103
Attention : l’aide à l’alimentation commence uniquement à partir du moment où les
aliments sont servis et à disposition de la personne.
AE104 nutrition entérale 6/7 AE104 AE104
Nutrition
AE105 hydratation 6/7 AE105
Proposition : Veuillez ne pas oublier que des hydratations sont déjà comprises
dans les actes AE101-AE103 pour les bénéficiaires requérant une aide en
nutrition.
AE105
AE106 collation 3/7 AE106
Les collations sont liées à un besoin spécifique. Il ne s’agit pas de la distribution ou
de la mise à disposition d’un goûter.
AE106
Nom du bénéficiaire: A renseigner obligatoirement
N° matricule: A renseigner obligatoirement

2007 Guide de rédaction de la fiche A3 Demande en révision des prestations - Motivation des modifications proposées
Aides et soins requis Fréquence Nouveaux Fréquence Motivation des changements proposés
Actes essentiels de la vie
Mobilité
hab.-déshabillage aide
AE201
minimale
hab.-déshabillage aide
AE202
partielle
hab.-déshabillage aide
AE203
complète
AE213
hab.-déshabillage aide
complète -pers.suppl.
standa
rd
jour
hebd
o
Mobilité
jour
hebd
o
Nouveau
x
2/7 AE201 Pour les actes AE201 à 203 :
AE201
2/7 AE202 La personne n’est plus en mesure de réaliser tout ou une partie des actes, c’est-à-dire AE202
qu’il ne peut plus mettre /enlever seul certains vêtements, lesquels ? Pourquoi ?
2/7 AE203 Quelle est la nature et l’intensité de l’aide fournie ?
AE203
Pour l’acte AE213 :
1/7 AE213 Pourquoi une 2 ième personne doit-elle intervenir ? Quelle est la nature de l’intervention AE213
de la personne supplémentaire ?
Mobilité
Fréquence
jour
hebdo
avis CEO
AE204
mettre/enlever prothèse,
orthèse, bas de contention
etc.
nbr/7 AE204 Lister toutes les orthèses et prothèses pour lesquelles une aide est nécessaire AE204
AE208
installation/ protection de la
peau
12/7 AE208
Il s’agit de changement de position pour des demandeurs qui ne sont plus à même de
se mobiliser seuls (prévention du risque d’escarres).
AE208
AE209
AE210
déplacements liés aux
AEV
déplacements non liés aux
AEV
1/7 AE209 Pour les actes AE209 et 210 :
AE209
1/7 AE210 Motiver le besoin d’aide lors de tous les déplacements à l’intérieur du lieu de vie. AE210
AE211
sortir du logement et y
entrer avec aide
1/7 AE211
Motiver l’aide nécessaire, sa nature et son intensité lorsque la personne sort à
l’extérieur de son habitation ou de l’établissement où il réside.
AE211
AE212
monter et descendre les
escaliers avec aide
1/7 AE212
Motiver l’aide nécessaire, sa nature et son intensité lors des changements de niveau
(escaliers et ascenseur).
AE212
AE215 transferts liés aux AEV 1/7 AE215
AE215
Pour les actes AE215 à 219 :
AE216 transferts non liés aux AEV 1/7 AE216 AE216
La personne n’est plus en mesure de réaliser tout ou une partie des actes seul :
AE217 transferts-déplacements 1/7 AE217 AE217
pers. suppl.
pourquoi ?
transferts avec levier
Quelle est la nature et l’intensité de l’aide fournie ?
AE218 1/7 AE218
Il s’agit d’aider la personne pour un transfert d’une position assise-debout, assiseassise,
et/ou assise-couchée.
AE218
hydraulique liés aux AEV
Motiver l’utilisation du levier hydraulique le cas échéant.
AE219
transferts avec levier
hydraulique non liés aux
AEV
Pour l’acte AE217 :
1/7 AE219 AE219
Pourquoi une 2 ième personne doit-elle intervenir ? Quelle est la nature de l’intervention
de la personne supplémentaire ?
Activités de soutien
Soutien
Pour chaque type de soutien, veuillez indiquer vos objectifs de prise en charge
respectifs
Soutien
SO115 surveillance / garde ind. 30 SO115
surveillance / garde en
SO116
groupe
courses et démarches
SO117
admin.
activité spécialisée en
SO118
groupe
30 SO116
Toutes les activités de soutien individuelles doivent avoir un objectif visant à soutenir
SO116
30 SO117
les AEV ou être en lien avec les objectifs de l’assurance dépendance.
SO117
Il conviendra de décrire dans quel but les activités en groupe sont demandées et ce
30 SO118 qu’elles vont apporter dans le quotidien de la personne.
SO118
SO119 soutien ind. lié à l’Hygiène 30 SO119
Pour la participation à des activités de groupe :
SO119
soutien ind. lié à la
SO120 30 SO120
comment la personne se comporte- t-elle/interagit-elle en groupe ?
SO120
Nutrition
Quel est son degré de participation ?
SO121 soutien ind. lié à la Mobilité 30 SO121 SO121
SO115
Nom du bénéficiaire: A renseigner obligatoirement
N° matricule: A renseigner obligatoirement

2007 Guide de rédaction de la fiche A3 Demande en révision des prestations - Motivation des modifications proposées
Si un changement ou une augmentation de l’intensité dans les actes de soutien
s’avère comme nécessaire, veuillez le motiver et en indiquer les raisons.
Pour toute activité de soutien les 4 critères suivants sont à respecter :
SO122 soutien ind. psycho-social 30 SO122
1. le besoin est discuté et justifié par une équipe professionnelle
interdisciplinaire de l'établissement / RAS
2. l’objectif de l’activité SO doit correspondre aux critères AEV de la CEO
3. le résultat (point 1 et 2) est fixé dans la documentation spécifique du
résident et est continuellement évalué
4. le résident/la personne concernée même ou son proche est informé et a
approuvé les mesures SO. Ceci est documenté dans la documentation
spécifique du résident / personne pris en charge
SO122
Nom du bénéficiaire: A renseigner obligatoirement
N° matricule: A renseigner obligatoirement

2007 Guide de rédaction de la fiche A3 Demande en révision des prestations - Motivation des modifications proposées
Aides et soins requis Fréquence Nouveaux Fréquence Motivation des changements proposés
Conseil
standa
rd
jour
hebd
o
jour
hebd
o
CS 30 CS CS
CS 30 CS CS
CS 30 CS
Les actes de conseil sont à durée limitée.
Ils sont réservés aux demandeurs vivant au domicile.
CS
CS 30 CS CS
CS 30 CS CS
CS 30 CS CS
Tâches domestiques
TD101 forfait normal 150 TD101 TD101
TD102 supplément 90 TD102 TD102
Aides techniques requises
Nouveau
x
Fréquence
jour
hebd
o
avis CEO
Forfait pour produits nécessaires aux aides et soins
Sans information sur l’incontinence de la personne (notamment dans la partie dédiée
aux actes AE 310 à 318), le forfait ne peut être accordé
oui non oui non Produits oui
nécessair
Produits nécessaires aux aides et soins
es aux
aides et
soins
Nom du prestataire:
Date et signature :
non
Code prestataire:
Nom du signataire:
Fonction du signataire:
Veuillez mettre le nom de la personne qui a rempli la fiche de demande en
révision des prestations.
(Même si les fiches sont visées ou signées par un supérieur hiérarchique, il reste
important de pouvoir identifier le nom de la personne qui a rempli la fiche.)
Commentaires:
N° de téléphone:
Nom du bénéficiaire: A renseigner obligatoirement
N° matricule: A renseigner obligatoirement