PlAn modulAIRe de foRmAtIon en oPhtAlmologIe - AFVAC
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ulletin d’inscription 2013<br />
Cours modulaires d’ophtalmologie canine et féline<br />
<strong>AFVAC</strong> GEMO<br />
Jeudi 27 et V<strong>en</strong>dredi 28 juin 2013<br />
paris<br />
Frais d’inscription<br />
ttc<br />
❑ Module 1 (les 27 et 28 juin) ........ 505 €<br />
Frais <strong>de</strong> pause et déjeuner .......... 60 €<br />
Docteur .................................................................................................<br />
......................................................................................................................<br />
Adresse..................................................................................................<br />
......................................................................................................................<br />
Total.............................<br />
N° d’Ordre National* : ............................................................................<br />
*Obligatoire pour l’obt<strong>en</strong>tion <strong>de</strong> Crédits <strong>de</strong> Formation Continue<br />
pour l’exercice <strong>en</strong> France<br />
......................................................................................................................<br />
Tél. : .........................................................................................................<br />
Fax : ..........................................................................................................<br />
Email :......................................................................................................<br />
......................................................................................................................<br />
......................................................................................................................<br />
(Obligatoire pour obt<strong>en</strong>ir la confirmation d’inscription)<br />
❑ Ci-joint mon règlem<strong>en</strong>t <strong>de</strong> .................................................... Euros<br />
par chèque bancaire libellé à l’ordre <strong>de</strong> <strong>AFVAC</strong><br />
❑ carte <strong>de</strong> crédit visa ou mastercard<br />
N° carte : ...................................................................................................<br />
Cryptogramme (au dos <strong>de</strong> la carte) : .................................................<br />
Date expiration : ......................................................................................<br />
Signature :<br />
❑ Exercice libéral ❑ Exercice salarié<br />
Si exercice salarié, coordonnées <strong>de</strong> l’employeur (obligatoire)<br />
Employeur ..........................................................................................<br />
Une facture vous sera adressée ultérieurem<strong>en</strong>t faisant<br />
ressortir la TVA récupérable par le congressiste.<br />
Adresse..................................................................................................<br />
......................................................................................................................<br />
......................................................................................................................<br />
Tél. : .........................................................................................................<br />
Fax : ..........................................................................................................<br />
Email :......................................................................................................
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