cas cliniques - SMUR BMPM

ATELIER
« TROUBLES DU
RYTHME »
FMC 06 MARS 2008
Bataillon de Marins-Pompiers de Marseille

Homme, 82 ans
Appel 15 « palpitations » et« malaise »
Bilan du SMUR :
-Pâleur +++, CGS 15, SaO2 98%, FR 30
- Douleur angineuse + palpitations (45 min)
- Malaise sans perte de connaissance
- Examen cardiovasculaire :
- FC = 220 bpm, PA = 140/100
- pas d’ ICA, pas de souffle,
- pouls périphériques tous perçus,
- mollets souples

Reste de l’examen : sans particularité
ATCD : - Bradyarythmie appareillée
(2002)
Coronarographie normale (2001)
TTT : Préviscan (1/j), Lopril 25 (3/j),
Vastarel
(2/j), trinipatch 10 (1/j)
FRCV : HTA équilibrée

1) Quel est le diagnostic le plus
probable du trouble du rythme ?
Pourquoi ?
2) Quel traitement mettez-vous en
place en urgence ?

Diagnostic positif d’une
TV
Tachycardie régulière à QRS larges
Dogme : « Une tachycardie à complexes larges
est une TV jusqu’à preuve du contraire »
Diagnostics différentiels :
•tachycardies jonctionnelles avec bloc de
branche
•tachycardies auriculaires avec bloc de branche

Prise en charge d’une TV

Indications du test à l’adénosine
- Non indiquée si TV suspectée [1,2]
- Accès de tachycardies jonctionnelles [1,2,3,4]
-Indication dans les tachycardies à QRS larges
si une TSV est suspectée [1,2,3, 4]
- Tachycardie à QRS large, d’origine
indéterminée : test diagnostique
[1] AHA – circulation 2005; 112 : III17-III54 ; [2] ERC – resuscitation 2005; 67S1: S39-S86 ; [3] Dinanian S –
Traitement médical des troubles du rythme – EMC cardiologie-angiologie 2005 ; [4] Taboulet P - Prise en charge par
l’urgentiste d’une tachycardie ou fibrillation ventriculaire – JEUR 2005 ; 18 : 81-91.

Prise en charge d’une TV
•TV mal tolérée : Cardioversion électrique
synchrone
– 1 er choc : 100 Joules [1] ou 200 J [2]
– Si échec 200 300 360 Joules [1]
– Anesthésie générale si patient conscient
(midazolam seul = NON )
•TV bien tolérée : cardioversion
médicamenteuse
– Amiodarone [1,2]
– Alternative : Sotalol – Procaïnamide [1]
– Lidocaïne : plus indiquée [1,2]
[1]– AHA – circulation 2005; 112 : III17-III54; [2] – ERC – resuscitation 2005;
67S1: S39-S86

Prise en charge d’une TV
• Prévention des récidives :
– Amiodarone
– Bêta-bloquants : si IDM +++
– Amiodarone +bêta-bloquants ?
• Traitement étiologique +++
– Correction électrolytique : dyskaliémie
– Antidotes : digidot, sels de sodium,
Ca++…
– Reperfusion coronaire +++

Après réduction de la TV …

Références
1) Taboulet P – Prise en charge par l’urgentiste
d’une tachycardie
ou fibrillation ventriculaire – JEUR 2005 ; 18 : 81-91.
2) Marriott HJL, Boudreau Conover M. Diagnostic
différentiel des
tachycardies à QRS larges. In : Approche raisonnée
des troubles du rythme. Paris : Frison-Roche, 1995 :
218-46.
3) Aczel T, Le Goff Y, Leyral J, Loisel P, Meyran D :
Formation à la réanimation des détresse vitales.
Algorithme de prise en charge
des tachycardies à QRS larges. Manuel pédagogique
2006.

Femme, 83 ans
Appel 15 pour dyspnée (plusieurs jours ) et
«gêne thoracique » récurrente
Bilan du SMUR :
- CGS 15, FC 140 bpm, PA 120/90 mmHg
SaO2 95% (MHC 10l/min), FR 20.
-Pas de Douleur, tachypnée bruyante
sans sueurs ni cyanose
- Examen cardiovasculaire :
- Pas de souffle cardiaque
- Crépitants des bases : KILLIP 2
- Pas ICD, mollets souples

Reste de l’examen : sans particularité
ATCD :
- Sd restrictif séquellaire
- Bloc de Branche Gauche Complet
-« arythmie »
TTT : Lasilix 20mg/j, amiodarone
100 mg/j,
Oxéol 1:j, vastarel 35mg 2/j, ventoline
ALD
FRCV : 0

ECG…

Questions
1) Quel est le diagnostic le plus
probable du trouble du rythme ?
Pourquoi ?
2) Quel traitement mettez-vous
en place en urgence ?

Critères diagnostiques ECG d’une FA
-Trémulation de la ligne de base +++
disparition des ondes P
- Tachycardie irrégulière à QRS fins
Mais QRS élargis si BB pré existants
où fréquence-induits

FA avec bloc de conduction intra-ventriculaire
intermittent

PEC de la FA en urgence
3 messages…
1)Primum non nocere
- pas de cardioversion en urgence si arythmie bien tolérée
2) Arythmie mal tolérée
– Fonctionnel : ralentissement
– Hémodynamique : ralentissement de la cadence ventriculaire ou
cardioversion
– Très mal tolérée : Cardioversion synchrone
3) FA et WPW
-Amiodarone ou CEE .
-CI formelle : digitaliques - inhibiteurs calciques

FA et WPW
• Risque de mort subite
par transmission rapide aux ventricules de l’influx
par le Fx de Kent
Cadence ventriculaire très rapide
risque de TV/FV
Risque réel si période réfractaire courte
Aspect de « super-Wolff»
- QRS larges,
-Onde delta
-Aspect « polymorphe » des QRS

Femme 37 ans
Appel Centre 15
- Palpitations depuis 24 heures
- Malaise sans perte de connaissance
-Episode identique il y a 5 ans
Bilan du SMUR
- CGS 15, pâle, anxieuse, sans douleur
thoracique
- TA :110/67; SaO2: 98%; FC: 200; t°:
36.6
- Examen clinique sans particularité
- FRCV: tabac

ECG
Diagnostic?
Traitement en urgence?
Prenez vous des précautions particulières?

LES MANOEUVRES VAGALES
Mécaniques
- massage carotidien
- massage oculaire
- valsalva
Médicamenteuses
-adénosine
- ATP

DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE TJ
• Définition
• Clinique
– Début et arrêt brutal, sans prodromes
– Signes fonctionnels variables
• ECG
– Rythme régulier, rapide, entre 180 et 200/min
– Complexes QRS fins,

DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE TJ
• Les circuits de rentrées extranodaux
– Kent, Mahaim, James
• Clinique
– Crises intermittentes
– Mort subite
• ECG
Espace PR court (≤12/100ème de seconde)
Allongement de la durée du QRS (≥120ms)
Elargissement de la base du QRS

ECG WPW

ECG
1) Quel est votre diagnostic?
2) Quelle est votre attitude thérapeutique?

DIAGNOSTIC POSITIF D’UNE BRADYCARDIE
• Simple…
• ECG
– Bradycardie sinusale, BAV 1
– BAV2
– BAV3
• Traitements
– Atropine, beta+
– PM
– Traitement étiologique

BAV 2 MOBITZ 1
L’espace PR augmente progressivement, jusqu’au
blocage
de l’onde P

BAV 2 MOBITZ 2
L’onde P est brutalement
bloquée

BAV 3

Prise en charge d’une
bradycardie
• Bradycardie bien tolérée
– Absence de bloc ou BAV2 möbitz 1
– Bloc de haut degré
• Bradycardie mal tolérée