imageries des complications post-opératoires dans les ...

GROUPE HOSPITALIER COCHIN - SAINT VINCENT DE PAUL
IMAGERIES DES COMPLICATIONS
POST-OP
OPÉRATOIRES DANS LES
TRANSPLANTATIONS HÉPATIQUESH
A.Oudjit(1); A.Roussel(1); O.Vignaux(1);
C.Burckel(1)
H.Gouya(1);
S.Silvera(1); O.Scaton(2);
J.Augui(1);
T.Plantier(1);
P.Legmann(1)
(1) Service de Radiologie A; (2) Service de Chirurgie Viscérale

Introduction
Grâce aux progrès des techniques chirurgicales et des traitements
immunosuppresseurs, la transplantation hépatique est devenue le traitement de
choix des hépatopathies au stade terminal :
• hépatopathies chroniques ( cirrhoses alcooliques, virales, biliaires primitives,
la cholangite primitive sclérosante, hémochromatose… )
• tumeurs (carcinome hépatocellulaire )
• insuffisance hépatique aiguë.
Les complications vasculaires et biliaires
complications vasculaires et biliaires après transplantation
hépatique peuvent menacer la viabilité du greffon : elles doivent
donc être détectées et traitées le plus tôt possible.

OBJECTIFS
1. Décrire et illustrer les aspects normaux en imagerie
2. Décrire et illustrer les complications vasculaires
3. Décrire et illustrer les complications biliaires
Nous prendrons pour exemples des transplantations hépatiques orthotopiques
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Montages chirurgicaux
Anastomose artérielle rielle *
Termino-terminale
Termino-latérale
Anastomose porte termino-terminale*
terminale*
Anastomose cavo-cave cave : termino-terminale terminale ou
en Piggy Back*
Anastomose biliaire*
Cholédoco-cholédocienne
Cholédoco-jéjunalejunale
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Suivi post-op
opératoire immédiat
Echo doppler hépatique h
au lit du patient
de J0 à J5, systématique
Scanner et /ou IRM si complications
vasculaires ou biliaires, sinon contrôle
systématique
à J7
Imageries interventionnelles pour
confirmer et traiter les complications
biliaires, vasculaires et infectieuses

Résultats
1- Normaux
Voies biliaires fines
Spectre artériel riel normal*
Temps de montée e systolique ( TMS) < à 80 msec
0.5 ≤ IR ≤ 0.8
Flux porte hépatoph
patopète te continu*
Flux veineux sus hépatique* h
triphasique hépatofuge
Œdème péri p
portal* et collections séro-hématiques
du post-op*
op*, , fréquentes qui en dehors d’une d
surinfection, ne nécessitent n
pas de geste
interventionnel
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Résultats
2- Pathologiques
I. Complications artérielles
rielles
1) Thrombose*
60% des complications vasculaires
Cause la plus fréquente de mortalité et de morbidité
4-12% des receveurs adultes (5, 6, 8, 9, 10 )
Etiologies:Taille du greffon/artères res du receveurs,
discongruence artérielle rielle importante donneur/ receveur,
temps prolongé de l’ischl
ischémie froide, trouble de
l’hémostase, infection à CMV, incompatibilité ABO, et le
rejet aigu.
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Echo-doppler
:
TDM:
Visualisation d’un d
thrombus échogène
dans l’artl
artère re
hépatique
Absence total de flux artériel
riel intrahépatique
Attention : flux artériel
riel intrahépatique
persistant par
développement d’une d
circulation collatérale : flux anormal
avec un tardus parvus : IR < 0.5 et TMS > 0.08 sec
Indiquée en première intention si doute diagnostique
Intérêt de l’acquisition en phase artérielle précoce et du MPR
Résultats:
Confirmer ou infirmer la thrombose
Evaluation du lit d’aval et l’éventuelle reprise en charge par le
réseau sous capsulaire
Etat du parenchyme hépatique

2) Sténose
nose*
5 à 11% des greffes ( 6,7,8,9,10)
Survient le plus souvent au niveau de l’anastomose l
et dans les 3
premiers mois
Causes: Discongruence importante entre l’ l artère re du donneur et celle
du receveur, temps prolongé de l’ischl
ischémie froide, trouble de
l’hémostase, incompatibilité ABO, le rejet aigu, les traumatismes
intimaux et les problèmes de clampage
Echo doppler:
Sténose visible le long de l’artl
artère re hépatiqueh
Accélération focale des vitesses > 2m/sec
Aliasing en aval de la sténose
Aspect de tardus parvus au niveau des artères res intrahépatiques:
IR 0.08
Attention aux faux négatifs: n
sténose modérée e < 70%
Faux positifs:
Normalisation spontanée e en post-op
opératoire immédiat
Thrombose VSH ou tronc porte
TDM et Artériographie:
riographie:
Cartographie des différentes sténoses
Eventuel geste de dilatation et mise en place de stent
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3) Pseudo anévrysme*
Généralement mycotique ou secondaire à un
geste percutané
Fréquemment au niveau de l’anastomose
l
artérielle
rielle
Rarement distal
4) Dissection*
Iatrogène lors des traitements par angioplastie
Parfois en rapport avec la pauvreté du lit artériel
riel
du greffon
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5) Plicature*:
En rapport avec la longueur du greffon artériel
riel
Peut être associée à une sténose anastomotique
II. Complication portale
Peu fréquentes 1% à 3% (5, 7, 8)
Sténose*
ou thrombose*
Causes:
Anastomose serrée
Incongruence de la veine porte du donneur et du
receveur
Traitement : dilatation au ballonnet, stent ou chirurgie
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III.
Complication cave et VSH*
Sténose
ou thrombose
La perte de l ’aspect
triphasique du flux VSH
(monophasique ou biphasique) ) ou l’inversion l
du
flux peuvent évoquer une sténose veineuse
Traitement: dilatation ou stent
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IV.
Complications biliaires*
Ischémie biliaire : secondaire
secondaire à une sténose ou
une thrombose artérielle
rielle
Sténose biliaire : le plus souvent au niveau de
l’anastomose; parfois intrahépatiques multiples
secondaires à une ischémie
Traitement : dilatation percutanée
Cas particulier: récidive de la cholangite
sclérosante sur le greffon
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V. Ischémie hépatiqueh
Généralement en rapport avec les complications
artérielles rielles et la durée e de l ’ischémie froide en per
opératoire
CAT: : surveillance, notamment au doppler
VI.
Autres complications
Hématome
Abcès,
bilome
Fistule artério
rio-porte iatrogène( post-ponction)
ponction)
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BIBLIOGRAPHIE
1. A Laghi, , P Pavone, , C Catalano, , M Rossi, V Panebianco, , D Alfani and R
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3. P Legmann, , O Vignaux, , B Dousset, , AJ Baraza, , L Palazzo, , I Dumontier, J
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4. JF Platt, , GG Yutzy, , RO Bude, , JH Ellis, and JM Rubin. Use of Doppler
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5. Jane D. Crossin, , Derek Muradali, , and Stephanie R. Wilson
US of Liver Transplants: Normal and Abnormal. RadioGraphics 2003; 23:
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6. HV Nghiem, , K Tran, , TC Winter, 3rd, UP Schmiedl, , SJ Althaus, , NH Patel, and
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8. JF Glockner and AR Forauer. Vascular or ischemic complications after liver
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with resistive index and systolic acceleration time. Radiology 1994; 192:
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11. Boudjema K, Compagnon P, Meunier B et Campion JP. Techniques de
transplantation hépatiques h
chez l’adulte. l
Encycl Méd Chir, , Techniques
chirurgicales – Appareil digestif, 40-790, 2003, 22p.
12. Poussier B, Sarfati PO, Vignaux O, Houssin D et Doucet B. Reconstruction
vasculaire et transplantation hépatique.
h
Encycl Méd Chir, , Techniques
chirurgicales – Chirurgie vasculaire, 43-312, 312, Techniques chirurgicales –
Appareil digestif, 40-793, 2003, 9p.

ICONOGRAPHIES

Anastomoses artérielles(12)
rielles(12)

Anastomose cavo-cave
cave termino-
terminale(a) ou Piggy Back(b)(11)
(a) (b) (b)
(b)
(b)

Anastomose porto-porte porte (11(
11)

Anastomoses biliaires(11)
Anastomose termino-terminale
Anastomose cholédoco-jéjunale

Echo-doppler normal de l’artère hépatique
Index de résistance r
normal
de 0.5 à 0.8
Temps de montée
systolique < 80 msec

Echo-doppler normal du flux porte
Echo-doppler du tronc porte: flux
hépatopète te continu

Echo-doppler normal de la VSH moyenne
Echo-doppler des veines sus-hépatiques
: flux
triphasique, , modulé par les battements cardiaques

Aspects normaux
Implantation du greffon en « PiggyBack »(( )
Œdème
périportal
habituel en post-op
opératoire( )

Aspects normaux
Epanchement liquidien périp
ri-hépatique habituel, à noter
l’œdème péri p
portal (flèches) classique dans le post-op
op
immédiat

Ischémie hépatiqueh
Plage hypodense triangulaire à
base sous capsulaire

Thrombose de l'artère
re hépatique
TDM en phase artérielle rielle précoce: absence d’opacification
d
de l’artl
artère re hépatique h
en dehors de son segment proximal.

Sténose biliaire
Fig a
Fig b
Fig c
Fig d
Fig e
Fig f
Dilatation des voies biliaires intra hépatiques à l’échographie (flèches fig a), confirmée par la
cholangio-MR qui montre une sténose anastomotique serrée (tête de flèche fig b), traitement
par mise en place d’une prothèse biliaire (fig c,d,e), contrôle par échographie de la prothèse
(flèches fig f)

Sténoses artérielles rielles multiples: reconstruction MIP
Sténoses multiples et dilatation post-sténotique, à noter la
pauvreté du lit d’aval
◄

Sténoses artérielles
rielles
Amortissement du flux post sténotique
au doppler
pulsé (IR=0.32), sténose de l’artl
artère re hépatique h
commune: Reconstruction MIP et Artériographie riographie du
tronc cœliaquec
►

Sténose artérielle
rielle
Traitement: Mise en Place d’un d
Stent= = amélioration du flux
artériel riel d’aval d
et normalisation de l’IRl
◄

Anévrysme
de l'artère
re hépatique
Fig a
Fig b
Fig c
Fig d
Fig e
Amortissement de l’IR au niveau de l’artère hépatique commune en amont de
l’anastomose(fig a), le scanner montre un anévrysme post anastomotique (fig b et c),
confirmer par l’angiographie (fig d et e)

Plicature et sténose
artérielle
rielle
Reconstruction VR : allongement de l’axe l
artériel riel du greffon à
l’aide d’une d
artère re iliaque primitive du donneur, anastomosée à
l’aorte. Plicature de l’artl
artère re iliaque et sténose de l’anastomose
l
ilio-hépatique: angioplastie, regression partielle de la sténose

Sténose de l'anastomose porte
Sténose serrée de l’anastomose porte, mais flux hépatopète
continu légèrement accéléré avec aliasing au doppler couleur,
minimisée au scanner et sans retentissement sur le greffon

Thrombose portale
Thrombus dans la branche portale droite
Thrombus marginé du tronc porte

Sténose de la VCI
fig a
fig b
fig c
fig d
Perte du flux triphasique et apparition d’un flux hépatofuge biphasique
secondaire à une sténose de la VCI ( fig a), angiographie sténose serrée
de la VCI en regard de l’anastomose cavo-cave (fig b), traitée par
dilatation au ballonnet (fig c), nette amélioration du flux d’aval

Epanchement péri p
hépatique h
et pleural en
post-op
opératoire immédiat

Autres complications non spécifiques
Hématome post-biopsie
(rejet aigue)
Collection liquidienne sous-hépatique au
contact de l’anastomose
l
cholédoco
doco-
cholédocienne
( ): bilome