SPONDYLODISCITE BRUCELLIENNE A PROPOS DE 7 CAS ...

SPONDYLODISCITEBRUCELLIENNE A PROPOSDE 7 CAS : APPORT DE L’IRML. Harzallah, S. Boudabbous, E. Bouajina*, I. Hamdi, H.Amara, D. Bakir, A. Letaief**, Ch. Kraiem. Serviced’Imagerie Médicale, (*) : Service de Rhumatologie, (**) :Service de Médecine interne- Hôpital Farhat Hached Sousse

INTRODUCTION

• Difficultés diagnostiques de la Spondylodiscite:– Modalités évolutives:• Aigue• Chronique– Symptomatologie clinique:• Discrète• Non spécifique– Délai diagnostique entre signes cliniques/radiologiques: +++Retard diagnostique

• A travers 7 observations de spondylite /spondylodiscite brucellienne:– Rechercher les éventuelles caractéristiques enIRM de l’atteinte rachidienne au cours de labrucellose (F. aigue/ F. Chronique)– Evaluer le rôle de L’IRM dans l’établissement dudiagnostic étiologique de cette infection

MATERIELS ET METHODES

• 22 cas de brucellose ostéo-articulaires– Janvier 1993 - décembre 2004– Service de Médecine interne– Service de Rhumatologie

• Atteintes axiales: 20– Spondylodiscite: 19• Isolée 15• + sacro-iliites 2• + ostéites 2– Sacro-iliite isolée 1• Atteintes périphériques 5– Coxite + sacro-iliite 1– Arthrite du genou avec bursite 1– Ostéites 2– Bursite 1

• 7 patients ont eu une IRM entre 2000 et 2004IRM disponible au centre tunisien• Motifs de réalisation de l’IRM:– Rachialgie inflammatoire avec radiographiesnormales: 2 cas– Dorsalgies inflammatoires avec tassementvertébral chez un jeune vétérinaire: 1 cas– Signes de compression médullaire et/ ouradiculaire: 4 cas

• IRM 1,5 T (appareil general electric):• Séquences utilisées:– Standard:• Sagittales:– SE T1– Sagittale FSE T2 avec saturation du signal de la graisse ouséquence STIR– SE T1 avec gadolinium et saturation du signal de la graisse• Axiales:– FSE T2 avec ou sans saturation du signal de la graisse– SE T1 avec injection de gadolinium et saturation du signalde la graisse– Coronales• FSE T2 +/- saturation du signal de la graisse• SE T1 avec gadolinium

• Paramètres étudiés en IRM:– Niveau(x) atteint(s)– Nombre de disque(s)– Nombre de vertèbre(s)– État du LCVP– Existence d’une épidurite– Existence d’un abcès– Atteinte plateau (P) ou diffuse de la vertèbre (D)– Compression médullaire– Compression radiculaire

• Critères diagnostiques:– Ponction-biopsie disco-vertévbrale positive: 1 cas– Hémoculture positive: 2 cas– La sérologie de Wright et les card test pratiquéschez tous les malades étaient positifs.Par ailleurs, syndrome inflammatoire biologiqueavec une VS accélérée à la première heure:7 cas.

RESULTATS

• 4 hommes et 3 femmes• Age moyen 51,4 ans ( 29- 71 ans)• Facteurs favorisants:– Contact avec les animaux et consommation dulait cru: 6 cas– Profession: 1 patient vétérinaire• Le délai diagnostique:– Moyen de 5 mois– des extrêmes allant de 1 à 8 mois

+-P-+-21L4-L542/F++P/D++-63D5-D6D10-D11L4-L562/H-+D+++42D7-D8L4- L5L5-S170/H+-P++-21L4-L539/H--P---21L5-S160/F--Vertèbre---30D7D8D930/H--P++-21L3-L458/FCompressionradiculaireCompressionmédullaireAtteinteplateau(P)oudiffuse(D)AbcèsEpiduriteRefoulementLVCPVertèbreDisqueNiveauAge/sexe

• Chez 7 patients, 12 niveaux vertébrauxont été touchés:– 1 niveau pathologique: 4 patients– 2 niveaux pathologiques ou plus: 3 patients• Atteinte contiguë: 1• Atteinte non contiguë: 2

ANALYSE DES RESULTATS

• Radiographie du rachis a été non contributive (normale): 2 cas etc’est l’IRM qui a permis de mettre en évidence des anomalies trèsdiscrètes.Sag SE T1Sag FSE T2Sag SE T1 + gado (Fat SAt)

Discrète anomalie de signaldu coin antéro-inférieur deL5 avec prise de contrasteannulaire pré-vertébrale enrapport avec un microabcès.Sag SE T1 + gado (Fat SAt)Ax SE T1 + gado (Fat SAt)

• Radiographies standard pathologiques: 5 cas:– Pincement discal + anomalies vertébrales: 4 cas– Anomalies vertébrales sans pincement discal: 1 casTassement vertébral étagéSans pincement discal

Sag SE T1Sag FSE T2Sag SE T1 + gado (Fat SAt)

• Tassement vertébral étagé D7, D8 et D9 sans atteinte discale,ni épidurite, ni abcès périvertébral.• Diagnostic de spondylite brucellienne étagée retenu devant:– Profession vétérinaire– Symptomatologie inflammatoire:• Pas de contexte néoplasique connu métastase peu probable• Pas de contexte ou antécédent de lymphome– Hémoculture positive– Sérologie de Wright et card test positifs.– Evolution clinique favorable sous traitement

• Autres atteintes multi-étagées: 2 cas despondylodiscites non contiguës.Ax SE T1 + gado (Fat SAt)Sag SE T1Sag FSE T2Coupes sagittales en ES T1 sansgadolinium et FSE T2 et axiale T1+Gadolinium: atteinte discovertébraledorsale T5-T6 .

Même patient que la diapositiveprécédente.Coupes sagittales en FEST2 etSET1 avec gadolinium ( Fat Sat)atteinte disco-vertébrale étagéedes T10-T11 et L4-L5.Sag FSE T2 Fat SATSag SE T1 avec gado Fat SAT

• Abcès ou épidurite: 5 cas• Refoulement du LCVP: 1 casAx FSE T2 Fat SAtAx SE T1 avec gado Fat SAtEpidurite: hyersignal T2 et T1+gadolinium avec préservation du LCVP

AAx SE T1 avec gado Fat SAtspondylodiscite brucellienne compliquéed’une épidurite avec préservation duLVCP ( ) (A) et d’un véritable abcèsépidural avec refoulement et destructiondu LVCP ( ) (B)Ax SE T1 avec gado Fat SAtB

• Compression médullaire et/ou radiculaire: 4 casCoupe axiale FSE T2 Fat Sat: hypersignal du cordonmédullaire témoignant de sa souffranceCoupe axiale SE T1 avec gado Fat Sat:abcès épiduralresponsable d’une compression radiculaire chez unepatiente présentant une lombosciatalgie bilatrérale

• Abcès des parties molles:– Hyposignal T1– Hypersignal T2– Prise de contraste périphérique– Volume:• Petits dans la plupart des cas• Volumineux dans un cas

Abcès des parties mollesCoupe axiale FSE T2 Fat SatCoupe axiale SE T1 avec gado Fat Sat

Coupe c oronale SE T1 avec gadoliniumPetit abcès des parties mollesprévertébralesCoupe sagittale FSE T2Coupe sagittale SE T1 avec gadolinium

C’est le 2ème cas d’atteintesmulti étagées non contiguësT7-T8, L4-L5 et L5-S1:volumineux abcès des partiesmolles aux étages L4 –L5 etL5-S1

• Anomalies de signal:– Plateaux /corps vertébraux: dans tous les cas• Hyposignal T1 rehaussé par le gadolinium• Hypersignal T2– Disques:• Dans 4 cas: Hypersignal T2• Dans 2 cas: hyposignal T2 Formes chroniques• Dans tous les cas hyposignalgadoliniumT1 rehaussé par le

ES T1FES T2ES T1 + gadoCoupes sagittales en EST1, T2 et T1+G. Spondylodiscite en L4-L5 avec extensionpéridurale, périvertébrale. Le disque pincé est en hyposignal T1 et T2 et serehausse après injection de gadolinium témoignant d’une forme chronique..

Spondylodiscites D10-D11 et L4-L5: disquespathologiques pincés eten hypersignal T2:formes aigues.Coupe sagittale FSE T2 avec saturation du signal de la graisse

DISCUSSION

• Petite série de 7 patients• Etude rétrospective• Choix des patients biaisé: l’IRM n’était pasréalisée de façon systématique mais en sebasant sur des indications particulières etlimitées.Il n’est pas possible de faire des conclusionsans se référer à la littérature

• Spondylite/spondylodiscitebrucelliennerelativement fréquente dans les pays:– du bassin méditerranéen– du moyen orient– de l’Amérique latine

Les gouvernorats les plusEndémiques sont: ( )KasserineGafsaTataouineLa Tunisie est un pays endémique

• Présentation clinique:– Non spécifique– Souvent discrète– Parfois trompeuse évocatrice d’une atteintedégénérative/ protrusion discale en raison del’absence de contexte inflammatoire

• Siège:– Atteinte prédilective du rachis lombaire: 60 à70% .– Atteinte du rachis cervical exceptionnelle• Nombre de(s) niveau(x) atteint(s):– Souvent un seul niveau: 92% des cas (Harmanet coll)– Atteinte multi-étagée, contiguë ou non, estpossible

L’IRM technique de choix pour l’évaluationd’une infection rachidienne, notammentbrucellienne:

• Diagnostic précoce– Aussi sensible que la scintigraphie– Plus spécifiqueSensibilité et spécificité aux alentours de 90%En effet, elle permet d’éliminer :• Une discopathie dégénérative• Une métastase vertébrale• Un myélome, ….

• Détection d’une atteinte multi-étagéegrâce à une approche globale dansdifférents plans de l’espace.• Bien que les atteintes multifocales sont réputéesrares on a 3 cas parmi 7 avec notamment laparticularité de spondylites étagées compliquéesd’un tassement intéressant 3 vertèbres (D7, D8 etD9)

• Elle permet de distinguer– une forme aigue:• Hyposignal T1, hypersignal T2 avec rehaussementaprès injection de gadolinium du disque et desvertèbres• Signal homogène– d’une forme chronique:• Hyposignal et/ou hypersignal T1 et T2 du disque etdes vertèbres• Signal hétérogène

• Grâce à une excellente résolution en contraste amélioréepar l’injection de produit de contraste, elle permet:– La mise en évidence d’une épidurite même discrète et/ou unabcès intracanalaire dont elle évalue:• l’étendue• et le retentissement médullo- radiculaire– L’évaluation de l’état du Ligament vertébral commun postérieur(LVCP), souvent respecté comme dans la plupart des niosobservations.– La détection d’une inflammation et/ou d’un abcès des partiesmolles réputés être discrets par opposition à la tuberculose.

CONCLUSION

• Le diagnostic de certitude d’une spondylodiscitebrucellienne est difficile en se basant uniquementsur les données de l’imagerie.• Leur confrontation aux données cliniques etsérologiques est d’un grand apport diagnostiqueet peut faire éviter le recours à la ponctionbiopsie disco-vertébrale notamment dans un paysendémique comme le notre.

• L’IRM a l’avantage de:− montrer des signes précoces de l’atteintedisco-vertébrale,− distinguer une forme aigue de spondylodiscitebrucellienne d’une forme chronique− de détecter une atteinte multi-étagée,− Et d’évaluer l’extension épidurale etpérivertébrale.

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