Pr Leborgne – Insuffisance Coronaire du SA 1 - PIRG

Insuffisance Coronaire du Sujet Agé
Pr Laurent LEBORGNE
U.S.I.C et U.D.T.
C.H.U AMIENS

Population âgée très représentée dans cette
maladie
1/3 des IDM ont > 75 ans
+ 75 ans = 50% de la mortalité des IDM
> 85 ans mortalité 3 à 5 fois plus élevée

EPIDEMIOLOGIE (1)
syndromes coronaires aigus :
AHA : 1 million d ’IDM/an
Etude Monica : syndromes coronaires aigus
Prévalence de la maladie coronaire (MC)
gradient Nord-Sud
Europe du Nord : > 2OO/1OO OOO h
Europe du Sud : < 1OO/ 1OO OOO h

EPIDEMIOLOGIE (2)
Mortalité : 1O% des décès (pays industrialisés)
1/4 des décès de cause cardiovasculaire
terrain : sexe : âge moyen : 7 H pour 1 F
3ème âge : 3 H pour 1 F
âge : maximum : 70 ans
France (estimation) :
180 000 cas/an de syndromes coronaires aigus
2 à 3 millions de « coronariens chroniques »
---> problème de santé publique en raison de la prévalence
et de la morbi--mortalité

PHYSIOPATHOLOGIE : ischémie
myocardique transitoire (1)
Causes :
– 1- angor secondaire : sténose(s) > 5O%
facteurs d’augmentation de MVo2
– tachycardie
– inotropisme
– tension pariétale
rôle de la vaso-motricité … (dysfonction endothéliale)
– 2- angor primaire : MVo2 non augmentée
spasme coronaire
thrombus plaquettaire
chute de la PA

PHYSIOPATHOLOGIE : ischémie
myocardique transitoire (2)
Conséquences : cascade
– métabolique : anaérobie
– hémodynamique : FVG
– ECG : décalage de ST
– douleur
NB (3/4 des crises ischémiques sont indolores)

ETIOLOGIE (I)
Ischémie d ’origine coronaire :
1 ) sténose athéromateuse > 5O%
– plaque AT : accumulation lipidique
prolifération fibro-cellulaire
– l ’importance de l ’ischémie dépend du siège et de l ’importance
de la sténose (%, étendue…)
2) vaso-spasme surajouté
– dysfonction de l ’endothélium lésé : libère des facteurs vasoconstricteurs..
– explique la variabilité de l ’angor d ’effort et les crises de repos
3) rupture de plaque et thrombose : syndromes coronaires aigus

Dans 50% des IDM, la lésion causale entrainait une sténose < 50%

ETIOLOGIE (2)
Ischémie d ’origine extra-coronaire :
– 1) cause cardiaque : par MVo2
- HTA paroxystique
- accès de tachycardie
- RAC, CMO
– 2) cause extra-cardiaque : apport en O2
- anémie importante
- hypoxie sévère

HISTORIQUE - GRANDES
DATES
HEBERDEN 1768 : angor
MURELL 1879 : TNT
SONES 1959 : coronarographie
FAVALORO 1967 : pontage
GRUNTZIG 1977 : angioplastie

ANGOR STABLE - Définition
angor :
douleur provoquée par l ’ischémie
myocardique
stable : angor de plus d ’1 mois
survenant essentiellement à l ’effort
reproductible pour le même type
d ’effort
Insuffisance coronaire chronique par
opposition à l ’insuffisance coronaire aiguë
(angor instable, infarctus)

EXAMEN(I)
I - Interrogatoire +++
– caractères de la douleur
– probabilité de la maladie coronaire
1) douleur typique :
– siège rétrosternal
– irradiations
– constrictive (étau)
– circonstances d ’apparition…
– durée (arrêt de l ’effort, action TNT)

EXAMEN (I)
2) Douleur atypique :
– siège : dorsale, brachiale,cervicale,
épigastrique
– trajet à « rebours »
– caractère : pesanteur, brûlure,blocpnée
d ’effort
Arguments :
- apparition à l ’effort et équivalents
- cède à l ’arrêt de l ’effort, TNT
Stress (peur,colère,rêve)
rapport sexuel
angor post-prandial
angor de primo-décubitus

Chez la personne âgée
Ischémie silencieuse fréquente
Fréquence des pathologies confondantes
Activité physique réduite en dessous du
seuil ischémique.

L’IDM souvent révélé par
Complications
Symptômes digestifs (nausée, vomissements)
Symptômes neurologiques (confusion, vertiges,
syncopes)

Test unipodal
Etat nutritionnel

EXAMEN (II)
II - examen clinique :
– en crise : douleur solitaire
IVG transitoire (galop, IM ischémique)
– recherche : autre cardiopathie
IVG
autre localisation d ’AT
III- ECG de repos :
– en crise : ST ischémique…
– en dehors des crises :
normal (1/3)
non spécifique et non interprétable (1/3) : HVG,
BBG, PM, troubles ioniques.
ischémique (1/3) : nécrose ancienne (Q)
ischémie permanente (ST-T)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Choix :
- variété d ’angor
- état du patient
- risque et coût de l ’examen
I - ECG d ’effort : Se et Sp chez sujet âgé ?
– Indication : diagnostic, douleur atypique, IMS
sévèrité de la maladie coronaire
– contre-indication : angor instable, I.C, arythmie grave,
HTA sévère, CMO…
ECG : BB - HVG, WPW
Troubles de mobilité, douleurs articulaires
anomalies de la repolarisation (interprêtation difficile)

EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
– Réalisation : paliers de 3 mn FMT
causes d ’arrêt : symptôme…
ECG...
– Résultats : 1) négative : maximale négative
2) positive : ST ischémique…
3) douteuse : ST 1 mm
near ischemic

EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
– Valeur de l ’ECG d ’effort :
1) négative : 5O% de FN en cas d ’atteinte monotronculaire
2) très positive (critères +loin) : lésions sévères
3) positive : angor typique : H : VP > 9O%
F : VP = 75%
douleur atypique:F : FP 1 fois/2
ou asymptomatique H : FP selon les FDR