Lambeau de fibula - e-plastic.fr
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<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
Pr. Philippe PELISSIER<br />
Service <strong>de</strong> Chirurgie Plastique<br />
Centre F.X. Michelet<br />
CHU <strong>de</strong> Bor<strong>de</strong>aux<br />
www.e-<strong>plastic</strong>.<strong>fr</strong>
Anatomie<br />
Dissection<br />
- <strong>Lambeau</strong> ostéo-cutané<br />
- <strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo-cutané<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong>
Anatomie<br />
Dissection<br />
- <strong>Lambeau</strong> ostéo-cutané<br />
- <strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo-cutané<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong>
Anatomie<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
Vascularisation <strong>de</strong> la <strong>fibula</strong><br />
Artères <strong>fibula</strong>ires<br />
Nombre :<br />
– 1 artère : 69 %<br />
– 2 artères : 26 %<br />
– 3 artères : 6 %<br />
Localisation<br />
– 1/3 proximal : 19 %<br />
– 1/3 moyen : 77 %<br />
– 1/3 distal : 4 %<br />
+ vascularisation périostée<br />
+ vascularisation par insertions musculaires<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Anatomie<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
Branches cutanées <strong>de</strong> l’artère <strong>fibula</strong>ire<br />
Type anatomique<br />
– Musculocutanées: 71 %<br />
• Soleus : 25 %<br />
• Flexor hallucis longus : 73 %<br />
• Peroneus longus : 2 %<br />
– Septocutanées: 59 %<br />
M. flexor hallucis longus<br />
Localisation<br />
– 1/3 moyen et 1/3 distal <strong>de</strong> la jambe<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Anatomie<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
Long extenseur orteils<br />
A-V tibiales ant<br />
N. Fibulaire profond<br />
Tibial antérieur<br />
Tibia<br />
Tibial postérieur<br />
Long fléchisseur orteils<br />
Poplité<br />
Lat<br />
Ant<br />
Post<br />
Med<br />
Long <strong>fibula</strong>ire<br />
Fibula<br />
A-V tibiales post<br />
N. tibial<br />
Gran<strong>de</strong> veine saphène<br />
Soléaire<br />
Gastrocnemien médial<br />
Gastrocnemien latéral<br />
A-V <strong>fibula</strong>ires<br />
Nerf sural<br />
Plantaire<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
1/3 proximal <strong>de</strong> jambe
Anatomie<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
Lat<br />
Ant<br />
Post<br />
Med<br />
Tibia<br />
Fibula<br />
1/3 proximal jambe<br />
Vue postérieure<br />
Vue médiale<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Anatomie<br />
Dissection<br />
- <strong>Lambeau</strong> ostéo-cutané<br />
- <strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo-cutané<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong>
Anatomie<br />
Dissection<br />
- <strong>Lambeau</strong> ostéo-cutané<br />
- <strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo-cutané<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong>
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fibula<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fib.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
La voie d’abord est latérale.<br />
Le membre est positionné en flexion du genou et légère rotation interne.<br />
La palette cutanée est centrée sur l’axe <strong>de</strong> la <strong>fibula</strong>, en regard <strong>de</strong> son 1/3 moyen (cf. anatomie).<br />
La voie d’abord atteint la tête <strong>de</strong> la <strong>fibula</strong>, car il est pru<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> commencer la dissection en repérant et en protégeant le nerf sciatique poplité externe.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fib.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Incision <strong>de</strong> la berge antérieure <strong>de</strong> la palette cutanée, décollée jusqu’au septum entre long <strong>fibula</strong>ire et soléaire.<br />
Le prélèvement emporte l’aponévrose musculaire.<br />
I<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong>s branches septo-cutanées et musculo-cutanées, ce qui permet, si besoin, <strong>de</strong> modifier la forme <strong>de</strong> la palette lors <strong>de</strong> l’incision <strong>de</strong> la berge<br />
postérieure.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fib.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Poursuite du temps <strong>de</strong> dissection antérieure.<br />
Le muscle <strong>fibula</strong>ire est récliné est avant, en préservant une fine couche <strong>de</strong> fibres musculaires au contact <strong>de</strong> l’os, pour conserver la vascularisation périostée.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fib.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Incision <strong>de</strong> la berge postérieure <strong>de</strong> la palette cutanée.<br />
La palette cutanée est là encore décollée en emportant le plan aponévrotique, jusqu’à rejoindre la dissection antérieure au niveau du septum entre m. <strong>fibula</strong>ire –<br />
soleus.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fib.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Les branches à <strong>de</strong>stinée cutanée sont alors i<strong>de</strong>ntifiées et protégées.<br />
L’exposition <strong>de</strong> la face antérieure <strong>de</strong> la membrane interosseuse est complétée.<br />
Le muscle soleus est lui aussi récliné, pour permettre <strong>de</strong> contourner la face postérieure <strong>de</strong> la <strong>fibula</strong>, jusqu’à atteindre le muscle fléchisseur du gros orteil.<br />
L’artère <strong>fibula</strong>ire est i<strong>de</strong>ntifiée aux extrémités proximale et distale, sans chercher à la disséquer.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fib.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Le temps délicat est celui <strong>de</strong> la libération <strong>de</strong> la <strong>fibula</strong>.<br />
Il est pru<strong>de</strong>nt <strong>de</strong> commencer par réaliser l’ostéotomie distale, après avoir clampé l’artère <strong>fibula</strong>ire à ce niveau.<br />
Cette ostéotomie distale permet d’exercer une traction sur la <strong>fibula</strong> et facilite l’incision <strong>de</strong> la membrane interosseuse par voie antérieure.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fib.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Le pédicule est alors visible sur toute la longueur <strong>de</strong> la <strong>fibula</strong>.<br />
L’ostéotomie proximale est plus facile.<br />
La libération profond du lambeau emporte une <strong>fr</strong>ange musculaire épaisse, notamment aux dépends du fléchisseur du gros orteil.<br />
Quand le segment osseux est complètement libéré, la dissection proximale du pédicule peut être poursuivie.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> ostéocutané<br />
Tibia<br />
Fib.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Aspect final du prélèvement. Noter la brièveté du pédicule.
Anatomie<br />
Dissection<br />
- <strong>Lambeau</strong> ostéo-cutané<br />
- <strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo-cutané<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong>
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo -cutané<br />
Muscle soleus<br />
Longueur : 20 - 25 cm<br />
Tibia<br />
Lat<br />
Ant<br />
Post<br />
Med<br />
Largeur : 17 - 110 cm (portion moyenne)<br />
Épaisseur : 20 – 36 mm<br />
Fib.<br />
Soleus<br />
1/3 proximal jambe<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo -cutané<br />
A. poplitée<br />
N. Médio poplité<br />
Vascularisation du soleus<br />
Pédicule supérieur<br />
– artère poplitée (constant)<br />
Pédicule moyen (constant - double)<br />
– branche supérieure : artère tibio-<strong>fibula</strong>ire<br />
– branche inférieure : artère <strong>fibula</strong>ire<br />
Pédicule inférieur<br />
– Artère <strong>fibula</strong>ire<br />
– Artère tibiale post<br />
Tronc tibio-<strong>fibula</strong>ire<br />
A. <strong>fibula</strong>ire<br />
A. Tibiale post<br />
Pédicule sup<br />
Soleus latéral<br />
Pédicule moyen<br />
Pédicule inf<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo -cutané<br />
A. poplitée<br />
N. Médio poplité<br />
Pédicule sup<br />
Tronc tibio-<strong>fibula</strong>ire<br />
Soleus latéral<br />
A. <strong>fibula</strong>ire<br />
Pédicule moyen<br />
A. Tibiale post<br />
Pédicule inf<br />
© J. Bau<strong>de</strong>t, 2005 © Ph. Pélissier, 2005
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo -cutané<br />
© J. Bau<strong>de</strong>t, 2005<br />
Fracture ouverte <strong>de</strong> jambe, stabilisée par fixateur externe.<br />
Aspect après parage cutané et osseux.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo -cutané<br />
© J. Bau<strong>de</strong>t, 2005<br />
Greffe <strong>de</strong> peau première sur toutes les surfaces bourgeonnantes, y compris l’os.<br />
Cette greffe préalable permet <strong>de</strong> réduire la surface à couvrir par le lambeau. Elle est par ailleurs, un excellent témoin <strong>de</strong> l’état infectieux local. En effet, une<br />
complication <strong>de</strong> cette greffe représenterait une contre-indication à une reconstruction.
Dissection<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>de</strong> <strong>fibula</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> musculo-ostéo -cutané<br />
© J. Bau<strong>de</strong>t, 2005<br />
Aspect post-opératoire.<br />
Le patient a par ailleurs bénéficié d’une arthrodèse <strong>de</strong> cheville.<br />
La flèche verte indique une zone <strong>de</strong> <strong>fr</strong>acture survenue lors <strong>de</strong> la reprise du sport, traitée par plâtre et consolidée dans <strong>de</strong>s délais normaux.
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