n° 69 de juin - Brumath

PLAN CANICULE 2013 : INSCRIVEZ-VOUS !
Afin de prévenir les effets d’une
éventuelle canicule, la Ville de Brumath
constitue un registre des personnes
vulnérables à contacter en cas de forte
chaleur pour leur venir en aide si
nécessaire. Alors, si vous avez plus
de 65 ans,ou si vous êtes en situation
de handicap, inscrivez-vous !
Actif du 1 er juin au 31 août sur l’ensemble de la
Ville, le Plan Canicule consiste à venir en aide
aux personnes vulnérables qui le désirent,
en cas de déclenchement par les services de la
Préfecture.
QUESTIONNAIRE
2013
Les personnes ayant répondu
au questionnaire les années précédentes
dans le cadre du plan canicule,
doivent se réinscrire en 2013
en remplissant le formulaire ci-dessous :
Vous avez plus de 65 ans
Vous êtes inapte au travail
et vous avez plus de 60 ans
Vous êtes majeur
et en situation de handicap
vous pouvez, si vous le souhaitez, vous inscrire
sur le registre nominatif institué dans le cadre
du Plan d’Alerte et d’Urgence pour prévenir les
risques exceptionnels.
Pour cela, il suffit de solliciter
votre inscription en faisant
parvenir le coupon ci-dessous
à la Ville de Brumath.
Cette démarche doit être volontaire ou
effectuée par un tiers avec l’assentiment de
la personne concernée. La radiation du registre
peut être effectuée sur simple demande écrite.
Questionnaire confidentiel relatif au Plan d'Alerte et d'Urgence
Si vous avez plus de 65 ans ou êtes en situation de handicap, vous pouvez, si vous le souhaitez, vous inscrire sur le registre nominatif institué
dans le cadre du Plan d’Alerte et d’Urgence pour prévenir les risques exceptionnels, en retournant ce formulaire à la mairie :
4
Monsieur :
Nom
Prénom
Date de naissance
Madame :
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse du domicile
Téléphone
ou âge
ou âge
Qualité
M. Mme
Personne âgée de 65 ans et plus
Personne âgée de plus de 60 ans bénéficiaire
de l'Allocation Personnalisée à l'Autonomie
Personne adulte handicapée
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification
et de suppression des données personnelles vous concernant.
Le cas échéant, coordonnées de la personne intervenant
régulièrement à domicile (nom, adresse, téléphone) et à quel titre :
aide à domicile
infirmière
médecin
assistante sociale
autre (précisez)
Nom, adresse, téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence
membre de la famille
voisins
amis
Nom et qualité de la tierce personne qui a effectué la demande
(représentant légal, parent, voisin, médecin traitant, service) :
Je demande à figurer sur le registre municipal afin d'être
contacté en cas de déclenchement par la Préfecture
du plan d'alerte et d'urgence.
Brumath, le
Signature(s)
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