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Sommaire
Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
2005 en chiffres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Les 21 centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) de Médecins du Monde en 2005 . . . . .11
Caractéristiques sociales des patients reçus dans les Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
1 - Age et sexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
2 - Nationalités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
3 - Durée de résidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
4 - Les modes de contacts et les motifs de recours à Médecins du Monde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
5 - Logement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
6 - Lien social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
7 - Emploi et ressources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
8 - Situation administrative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1/ Situation au regard du séjour au jour de la consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
2/ Demandeurs d’asile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
Accès aux soins des patients reçus dans les Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
1 - Droits théoriques et droits effectifs à la couverture maladie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
1/ Droits théoriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
2/ Droits effectifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
2 - Obstacles à l’accès et à la continuité des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
1/ L’obligation de domiciliation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
2/ Les autres obstacles à l’accès aux soins cités directement par les patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
3 - Les refus de soins des professionnels de santé : l’enquête de Médecins du Monde
auprès de 725 médecins généralistes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
1/ Constat des refus de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
2/ Résultats de l’enquête de Médecins du Monde sur les refus de soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
4 - Démarches et accompagnement social mis en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Etat de santé des patients reçus dans les Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
1 - Etat des vaccinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
2 - Statuts sérologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
3 - Les dépendances aux substances psychoactives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
4 - Violences et maltraitances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
5 - Diagnostics posés à l’issue des consultations médicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
1/ Les problèmes de santé diagnostiqués . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
2/ Les motifs de recours et problèmes de santé repérés avec
la Classification Internationale des Soins Primaires (CISP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
3/ La souffrance psychique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
6 - La santé bucco-dentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
7 - Les retards de recours aux soins et les soins urgents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
8 - Les orientations à l’issue des consultations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
Sommaire
001

Sommaire
Focus sur différents publics reçus dans les Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78
Les femmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Les mineurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
Les patients français . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Les demandeurs d’asile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97
Les patients en situation administrative précaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
Les jeunes patients de 16-24 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
Les personnes sans domicile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
Les patients âgés de 60 ans et plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
Les principales évolutions des patients reçus dans les Caso depuis 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
Les missions mobiles de proximité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
Les SDF et mal logés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
Les migrants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Les enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
Les Rroms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
Les personnes se prostituant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
Les usagers de drogues : programmes de réduction des risques avec échange de seringues . . . . . . . . . . .159
Les usagers de drogues : les bus méthadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
Les missions raves : réduction des risques en milieu festif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .172
Méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
1. Recueil de données dans les centres d’accueil, de soins et d’orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
2. Qualité des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176
3.Analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
Volume d’activité des Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
1.Volume d’activité à partir du comptage manuel des consultations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
2.Volume d’activité enregistré sur lequel se base notre analyse statistique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
Sommaire
002

Sommaire
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Annexe 1 : données par Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Aix-En-Provence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
Ajaccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Angers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186
Besançon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
Bordeaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190
Cayenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
Grenoble . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
Le Havre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .196
Lyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198
Marseille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200
Montpellier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202
Nancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204
Nantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
Nice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
Paris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
Pau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212
Rouen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
Saint-Denis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
Strasbourg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218
Toulouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
Valenciennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222
Annexe 2 : taux de réponses des dossiers sociaux et médicaux 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
Annexe 3 : comment est construite la CISP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
Annexe 4 : dossier social et dossier médical 2005 des Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Sommaire
03

04
Rapport 2005 de l’Observatoire de l’Accès
aux Soins de la Mission France
de Médecins du Monde

Résumé
L’Observatoire de l’accès aux soins a été créé par la Mission France de Médecins du Monde en 2000 pour témoigner
des difficultés d’accès aux soins des personnes en situation de précarité.
C’est un outil essentiel de connaissance des populations rencontrées par les équipes de Médecins du Monde permettant
de faire le lien entre leurs conditions de vie, leur environnement, leurs droits et leur état de santé,
d’observer les discriminations dans l’accès aux soins et les dysfonctionnements des dispositifs. Il contribue à enrichir
la connaissance des populations vulnérables en France, par ailleurs largement ignorées par les statistiques
officielles françaises de santé publique : les données portent sur un nombre important de personnes sans domicile
fixe ou vivant avec un statut administratif précaire sur le territoire.
Il permet d’élaborer et d’argumenter des propositions au regard de l’expertise de terrain, à partir desquelles
Médecins du Monde interpelle ou informe les acteurs politiques, institutionnels et professionnels de santé pour
améliorer l’accès à la prévention et aux soins des populations vivant dans la précarité.
Réalisé pour la troisième année consécutive avec l’Observatoire Régional de la Santé de Midi-Pyrénées
(ORSMIP), ce sixième rapport annuel est élaboré à partir :
- des recueils médico-sociaux enregistrés en informatique des 21 centres d’accueil, de soins et d’orientation
(Caso) ;
- des observations des acteurs des missions et en particulier des travailleurs sociaux sur les dispositifs d’accès
aux soins et les difficultés existantes ;
- des témoignages recueillis auprès des patients ;
- des données recueillies dans une part de plus en plus importante des actions mobiles de proximité ;
- du suivi des dispositifs législatifs et réglementaires concernant l’accès aux soins.
En 2005, les Caso ont effectué 45 776 consultations médicales, soit 12.7 % de plus qu’en 2004, et ont rencontré
26 348 patients différents.
Le profil démographique montre que les patients des Caso sont encore majoritairement des hommes (56 %),
jeunes (âge moyen de 33,3 ans, 71 % ont moins de 40 ans, près d’un patient sur 10 est mineur), et étrangers
(89 %). Les cinq nationalités les plus représentées sont l’Algérie, la Roumanie, la France, le Maroc et le Cameroun.
59 % des patients étrangers sont en France depuis moins d’un an, 22 % depuis plus de 3 ans.
Le profil socio-économique des consultants est marqué par la précarité : 43 % des patients déclarent vivre dans
un logement précaire et 18 % sont sans domicile. Lorsque le logement existe, celui-ci est décrit par les patients
comme insalubre (15 %) ou surpeuplé (19 %) et cela d’autant plus que le logement est précaire. La quasi-totalité
des patients vit sous le seuil de pauvreté (774 euros mensuels).
71 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour n’en ont pas et sont donc en situation administrative précaire.
29 % des étrangers sont concernés par une demande d’asile. Parmi eux, 72 % ont déjà déposé leur demande,
dont une sur trois qui a déjà été rejetée.
Près de la moitié des patients (49 %) relevait du dispositif Aide Médicale Etat, 29 % environ de l’assurance maladie,
alors qu’un peu plus de 22 % ne relevaient d’aucun dispositif : il s’agit de personnes dépourvues de
couverture maladie car ne pouvant justifier de trois mois de résidence sur le territoire français (10.5 %), ou
d’étrangers de passage en France, n’ayant droit à aucune couverture maladie (11.7 %). La proportion des personnes
Résumé
005

sans droit à la couverture maladie est multipliée par 2.5 par rapport à 2001.
Parmi les personnes qui devraient avoir une couverture maladie, 82 % n’en ont pas.
La première difficulté d’accès aux soins réside dans l’obligation de domiciliation. En 2005, la moitié des patients
de Médecins du Monde en avait besoin pour l’ouverture de leurs droits et parmi eux, les trois quarts en étaient
dépourvus.
Parmi les obstacles à l'accès et à la continuité des soins tels qu'ils sont exprimés par les patients eux-mêmes,
notons :
- les difficultés financières (35 %), à cause par exemple des importants « restes à charge » empêchant l’accès
aux soins en dentaire et en optique, des demandes abusives d’avance de frais à des personnes qui en sont exonérées
ou à des dépassements d’honoraires (fréquents en région parisienne) ;
- la méconnaissance des droits et des structures (25 %) par manque d’information ciblée auprès des étrangers
en difficulté ; si les personnes ignorent souvent leurs droits, elles ignorent aussi les lieux où elles pourraient
se faire soigner ;
- les difficultés administratives (13 %), par la complexité des démarches, avec notamment des demandes de
justificatifs de plus en plus compliqués à obtenir ;
- et la barrière linguistique (11.5 %).
Et lorsque les droits sont ouverts, les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou de l’Aide Médicale
Etat (AME) ont des difficultés à trouver les professionnels de santé dont ils ont besoin, ou à accéder à certains services
dans les conditions prévues par la loi CMU/AME. Médecins du Monde a ainsi mené début 2006 une enquête
téléphonique auprès de 725 médecins généralistes dans 10 villes pour mesurer le taux de refus de soins des bénéficiaires
de l’AME ou de la CMU. Près de 4 médecins sur 10 (37 %) refusent les soins pour un bénéficiaire
de l’AME, quant aux bénéficiaires de la CMU, 10 % des médecins enquêtés leur refusent les soins.
Des différences apparaissent selon le secteur d’activité des médecins : ceux du secteur 2 refusent pratiquement
deux fois plus souvent les soins que les médecins du secteur 1, quel que soit le type de couverture maladie.
Les motifs de consultations médicales sont multiples. Les patients que nous rencontrons ne présentent pas de
pathologies spécifiques, mais ces dernières sont aggravées par les conditions de vie ou des retards d’accès aux
soins. Les patients de Médecins du Monde consultent en premier lieu pour des pathologies ostéoarticulaires
(13.4 % des consultations) et ORL (11.9 %). Les consultations liées à un problème gynécologique/obstétrical
regroupent 10.7 % des consultations (soit 24.6 % de l’ensemble des consultations concernant des femmes),
juste derrière les troubles psychiatriques (11.1 %) et les affections gastro-entérologiques (11.5 %).
Avec la CISP 1 , nous constatons que 59 % des diagnostics posés correspondent à des pathologies nécessitant
une prise en charge à moyen ou long terme, 29 % avec un besoin de prise en charge à court terme 2 .
Et pourtant, comme nous l’avons vu, les patients n’ont, le plus souvent, pas de couverture maladie et n’ont de fait
pas accès aux soins, alors que leur état de santé le nécessite.
Par ailleurs, des signes évocateurs de souffrance psychique ont été repérés dans près du quart des consultations.
Les troubles anxieux et le stress représentent la plus grosse partie des diagnostics d’affections
psychologiques, suivis des syndromes dépressifs. Notons que lorsqu’un trouble anxieux a été codé lors des consultations,
les médecins signalent une fois sur quatre un syndrome de stress post-traumatique.
L’indice CAO (indice de santé bucco-dentaire) des patients de Médecins du Monde examinés s’élève à 10 témoignant
d’un état bucco-dentaire très dégradé dans cette population.
Citons les résultats spécifiquement recueillis par notre Caso de Paris, qui a mis en place une action pour permettre
aux bénéficiaires d’accéder à des messages d’information et de prévention adaptés sur l’infection à VIH,
mais aussi de les inciter au dépistage, puis le cas échéant d’orienter les patients séropositifs vers les structures
de soins publiques adaptées. Les données recueillies montrent que 4.2 % des patients orientés vers un dépistage
sont VIH+. De même, parmi les personnes orientées vers un dépistage de l’hépatite C, 6.5 % sont VHC+.
Les centres Mission France, accueillant en majorité une population d’origine étrangère, jeune et en situation de
précarité, doivent être des lieux privilégiés pour informer, prévenir, proposer un dépistage, puis accompagner vers
les soins ces personnes particulièrement à risque mais insuffisamment prises en charge par les dispositifs existants.
1. Classification Internationale des Soins de santé Primaires. Cette classification a été testée en 2005 par 13 médecins volontaires de 5 Caso lors de 855 consultations
médicales.
2. Les 12 % restant correspondent à des pathologies codées qui ne permettent pas d’identifier le type de prise en charge nécessaire.
006

Dans 8 % des premières consultations, un recours tardif aux soins a été constaté. Dans 6 % des consultations,
des soins urgents se sont imposés.
Comme chaque année, l’analyse globale descriptive des patients reçus dans les centres d’accueil, de
soins et d’orientation se double de focus populationnels, afin d’en repérer les spécificités. Il s’agit des femmes,
des mineurs, des français, des demandeurs d’asile, des personnes en situation administrative précaire, des
jeunes de 16 à 24 ans, des sans domicile et des personnes âgées de plus de 60 ans. Les points essentiels sont
repris au début de chaque chapitre.
Une analyse par centre nous permet d’observer la diversité des populations reçues dans les différents
Caso. C’est ainsi que nous observons qu’à Aix en Provence et Valenciennes, nous rencontrons plus d’hommes,
jeunes, sans domicile et français.A Lyon, Angers et Nantes, nous voyons beaucoup de femmes. C’est à Saint-Denis,
Cayenne et Paris que nous voyons la plus forte proportion d’étrangers. Si d’une manière globale, les pays les plus
représentés sont l’Algérie, la Roumanie et la France, on observe des différences importantes selon les centres.
Ainsi, le centre de Marseille reçoit en grande majorité une population originaire d’Algérie (39.7 %), tandis que
Saint Denis reçoit une population originaire de Roumanie dans 41.2 % des cas et Nice voit 9.5 % de tchétchènes.
Quant à Aix, Pau et Valenciennes, ces centres reçoivent plus de 50 % de français. Les centres de Rouen, Angers,
Pau et Strasbourg rencontrent une proportion importante de demandeurs d’asile parmi les étrangers. C’est à
Montpellier, Aix, Pau et Valenciennes que nous voyons le plus de jeunes de 16 à 24 ans. Les mineurs se trouvent
plus souvent à Angers, Cayenne, et Lyon. Les centres d’Ajaccio, Besançon, Nantes et Nancy voient une part importante
de personnes âgées de plus de 60 ans.
Un chapitre est consacré aux principales évolutions depuis 2000 des patients reçus dans les Caso.
Nous notons une proportion grandissante de femmes parmi les patients, une nette diminution des patients français,
une augmentation des roumains, une augmentation des personnes en situation administrative précaire (qui
suit la dégradation des taux d’accord aux demandes d’asile), une augmentation continue du blocage administratif
que représente l’obligation de domiciliation, une détérioration du droit à une couverture maladie, une
augmentation des diagnostics psychiatriques.
Nous présentons les missions mobiles de proximité, qui représentent 99 des 120 missions, et faisons un
focus sur certaines d’entre elles grâce aux recueils de données et témoignages recueillis sur le terrain.
La mission auprès de personnes sans domicile à Nice décrit les 800 personnes rencontrées au cours des trois
sorties de rue hebdomadaires. Plus de 1 500 consultations médicales ont été effectuées au sein de l’ambulance.
La mission Cafda auprès des familles demandeuses d’asile a pour objectif d’informer les familles sur le dispositif
de soins en France et de les accompagner au travers d’entretiens médicaux vers des dépistages ciblés.
L’équipe a rencontré 464 familles (54 % des familles primo-arrivantes à la Cafda), ce qui représente 1 307 personnes,
de 51 nationalités différentes. Les dépistages réalisés ont révélé une prévalence du VIH,VHB et VHC 7 à
8 fois supérieure à la population générale.
Entre 2003 et 2005, la mission saturnisme de la mission banlieue en Ile de France a repéré 346 immeubles en
mauvais état, insalubres et pour certains en péril. Ils présentent un risque important d’intoxication des enfants
par le plomb. Pendant cette période, la mission a suivi 162 familles dont 330 enfants. Sur les 64 % qui ont effectué
le dépistage, 19 % sont imprégnés ou intoxiqués à cause d’une absorption digestive de poussière de plomb.
Nous présentons par ailleurs une synthèse de l’étude – action Santé – Migrants menée à Lyon en 2004-2005.
Les Rroms, toujours victimes de discriminations, vivent dans des conditions indignes (ni eau, ni électricité). Ils
sont constamment expulsés des abris qu’ils trouvent, leurs rares biens sont détruits dont leurs médicaments. Ces
faits sont étayés par le Collectif National Droits de l’Homme Romeurope. La mission squats de Lyon se rend sur
leurs lieux de vie, terrains, bidonvilles ou maisons squattées : 350 personnes différentes ont été rencontrées sur
16 sites différents.
La mission Lotus Bus, programme de promotion de la santé auprès des personnes chinoises se prostituant à
Paris, a établi 5 251 contacts de prévention au cours de 185 permanences, avec 350 personnes.
Le programme de proximité de réduction des risques en milieu urbain de Paris a mis en place une action de
007

prévention et de dépistage de l’hépatite C depuis 2004. Il utilise un outil simple et adapté, le test salivaire,
permettant d’aborder toutes les problématiques liées à l’hépatite C, notamment les traitements.
Les données recueillies par le Bus Méthadone de Paris, programme qui fonctionne 7 jours sur 7, de prévention
et de substitution des opiacés, portent sur une file active de 595 personnes, dont 266 personnes inclues en 2005.
L’enquête pour mieux connaître la population qui fréquente le stand de Médecins du Monde lors des événements
festifs techno s’est poursuivie en 2005 lors du teknival du 1er mai à Marigny. Elle continue d’apporter
une connaissance des jeunes rencontrés et de leur polyconsommation de produits psychoactifs. L’analyse 2005
porte sur 115 questionnaires renseignés. Le testing est interdit par décret depuis le 14 avril 2005. Un mini-questionnaire
mis en place pour recueillir les réactions des usagers tout en les informant de ce nouveau décret est
analysé (354 questionnaires).
La Mission France de Médecins du Monde continue à pointer les difficultés d’accès aux soins rencontrées
sur le terrain au quotidien.
L’Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France est un outil majeur pour servir la vigilance
de l’ensemble des acteurs socio-sanitaires de notre pays. Il est également le témoin des souffrances
endurées par les personnes que nous rencontrons au quotidien.
008

Introduction
2005 aura vu une augmentation des consultations données par les
bénévoles des missions France de Médecins du Monde de 12.7 %
soit 5 150 consultations de plus qu’en 2004 sans ouverture
d’un nouveau centre. De quoi inquiéter…
Les personnes que nous rencontrons sont jeunes puisque 71 % ont moins de 40 ans. Elles sont majoritairement étrangères
dont 59 % résident en France depuis moins d’un an, ce qui explique en partie leurs difficultés à s’orienter dans le système
de soins français.
Elles sont toutes très pauvres, bien en-dessous du seuil de pauvreté. Une minorité dispose d’un logement fixe. Pour près
d’un patient sur cinq, le logement est surpeuplé voire néfaste à la santé. Un tiers des patients rencontrés a été ou est en
demande d’asile. L’augmentation continue des refus d’asile par la France nous laisse sans possibilité de soigner les maux des
personnes déjà démolies par les violences auxquelles elles ont été confrontées, violences auxquelles s’ajoutent les mauvaises
conditions d’accueil ici. Ces taux de refus de l’asile de la part de l’ancien pays des droits de l’homme expliquent une
bonne partie du nombre de personnes vivant dans une situation administrative précaire. Ce qui au quotidien veut dire :
l’impossibilité de subvenir aux besoins de sa famille, de louer un logement, d’accompagner ses enfants à l’école sans craindre
l’arrestation.
L’utilisation itérative des étrangers comme boucs émissaires des problèmes de notre société a culminé lors de la crise des
banlieues où le Ministre de l’Intérieur a expliqué aux français que les étrangers mettaient le feu (ou bien entretenaient le feu
qu’il avait allumé). Il n’a pas présenté d’excuses au vu de la dizaine d’étrangers passés au tribunal sur les quelques 800 français.
Cette habitude depuis la campagne électorale de 2002 d’instiller le poison de la suspicion, sans vergogne, ne fait qu’accroître
le sentiment d’injustice et de disqualification des personnes que nous rencontrons. Ni délinquants, ni fraudeurs, ni
profiteurs, ils doivent cependant raser les murs de notre société qui est prise d’une confortable amnésie sur son passé.
Dans le même état d’esprit de la France qui écrase les plus pauvres, constatons que la quasi totalité des modifications législatives
vient empirer un quotidien déjà sombre : 10.5 % des femmes et hommes que nous rencontrons n’ont droit à aucune
couverture maladie, non pas parce qu’ils sont de passage en France mais bien parce que les réformes les en écartent, ce
qui va à l’encontre de l’esprit de la CMU et plus largement des impératifs de santé publique.
Cela fait 5 ans que nous démontrons le caractère néfaste de l’obligation de prouver une domiciliation administrative (1 er
obstacle à l’accès aux soins qui s’aggrave d’année en année) : rien ne bouge.
Nous ne reprendrons pas ici l’ensemble des « mesurettes » restreignant toujours plus l’accès aux soins (à lire dans le rapport
d’activité 2005 de la Coordination Mission France), mais rappelons la perversité de cette accumulation de petites
modifications qui lancent un message clair aux administrations : tout ce qui va à l’encontre du plein droit est bon à prendre,
le règne de l’arbitraire est érigé en sport préfectoral, la suspicion en sport national.
Au même moment force est de constater que les professionnels de santé qui refusent les précaires, eux, ne sont guère
inquiétés, pauvre Hippocrate.
C’est ainsi que les difficultés financières arrivent en 2 ème plus fort obstacle à l’accès aux soins malgré la CMU et l’AME.
Notons tout de suite que la méconnaissance des droits et des structures de soins arrive juste après : des profiteurs qui ne
savent pas de quoi ils pourraient profiter !
L’état de santé des personnes que nous rencontrons est encore cette année et pour la dernière fois difficile à décrire : le
changement au 1er janvier 2006 du recueil de données médicales améliorera ce point pour la suite.
Signalons le très faible taux de couverture vaccinale, le très fort taux de contaminations VIH et VHC, contaminations largement
ignorées des patients avant notre rencontre.
Notre responsabilité en terme de prévention et d’accompagnement au dépistage et aux traitements apparaît ici clairement.
C’est dans ce climat d’intolérance que les bénévoles de Médecins du Monde essayent chaque jour d’améliorer l’état de santé
des plus précaires. Des murs se lèvent mais l’espoir reste de renverser les empêcheurs d’égalité humaine.
Introduction
009

2005 en chiffres
21 centres d’accueil, de soins et d’orientation
26 348 patients reçus dont 19 518 nouveaux patients
45 776 consultations médicales (+ 12,7 % par rapport à 2004) dont
5 737 consultations dentaires,55 % des patients ont été vus une seule fois
89 % des patients sont étrangers et 11 % sont français
59 % des patients étrangers sont en France depuis moins d’un an,
22 % sont en France depuis plus de 3 ans
61 % vivent dans des logements précaires ou à la rue
99 % vivent sous le seuil de pauvreté
82 % n’ont aucune couverture maladie, alors qu’ils sont en droit d’y prétendre
85 actions mobiles d’accès à la prévention et aux soins,33 000 contacts de prévention comptabilisés,
dont 6 missions auprès de personnes se prostituant,10 000 contacts
14 programmes de Réduction des Risques, plus de 100 000 contacts de prévention
En 2005, la Mission France est sur le terrain au travers de 120 programmes et mobilise,
toutes actions confondues,1 902 bénévoles.
En 2005, elle compte 81 salariés avec 64 ETP présents.
Les salariés représentent moins de 4 % des équipes mobilisées.
2005 en chiffres
010

Les 21 centres d’accueil, de soins et
d’orientation (Caso)
de Médecins du Monde en 2005
Ouverts à toute personne en difficulté d’accès aux soins, sans
rendez-vous, les centres d’accueil, de soins et d’orientation
(Caso) mobilisent des équipes pluridisciplinaires
qui accueillent les patients sans imposer de
contraintes. Les équipes assurent des consultations
médicales, des soins infirmiers, des soins
dentaires, favorisent l’accès et/ou la récupération
des droits à la couverture maladie, l’accès au
dépistage et au traitement des IST, des hépatites
et autres maladies infectieuses.
En 2005, les Caso ont reçu 26 348 patients
différents pour lesquels les équipes ont dispensé
des consultations médicales et
dentaires, mais aussi sociales, psychologiques,
… ou effectué des actes infirmiers.
Les centres ont effectué 40 039 consultations
médicales pour 20 186 patients
différents et 5 737 consultations dentaires
pour 2 568 patients différents.
C’est en observant la diversité des populations
reçues dans les différents centres
d’accueil, de soins et d’orientation de la
Mission France et par le nombre important de donnée recueillies que s’établit toute la valeur
de son témoignage.
Le tableau 1, page suivante, détaille la proportion par centre de différents groupes de population.
Les comparaisons entre les différents publics reçus marquent bien les spécificités de chaque centre et pour certains les
liens avec les actions mobiles menées.
C’est ainsi que nous observons qu’à Aix-en-Provence et Valenciennes, nous rencontrons plus d’hommes, jeunes, sans domicile
et français.
A Lyon, Angers et Nantes, nous voyons beaucoup de femmes.
C’est à Saint-Denis, Cayenne, Paris que nous voyons la plus forte proportion d’étrangers. Si d’une manière globale, les pays
les plus représentés sont l’Algérie, la Roumanie et la France, on observe des différences importantes selon les centres.
Ainsi, le centre de Marseille reçoit en grande majorité une population originaire d’Algérie (39.7 %), tandis que Saint-Denis
reçoit une population originaire de Roumanie dans 41.2 % des cas et Nice voit 9.5 % de tchétchènes. Quant à Aix, Pau et
Valenciennes, ces centres reçoivent plus de 50 % de français.
Les centres de Rouen, Angers, Pau et Strasbourg rencontrent une proportion importante de demandeurs d’asile parmi les
étrangers.
C’est à Montpellier, Aix, Pau et Valenciennes que nous voyons le plus de jeunes de 16 à 24 ans.
Les mineurs se trouvent plus souvent à Angers, Cayenne, et Lyon.
Les centres d’Ajaccio, Besançon, Nantes et Nancy voient une part importante de personnes âgées de plus de 60 ans.
Les 21 centres d’accueil, de soins et d’orientation (Caso) de Médecins du Monde en 2005
011

Tableau 1 : Proportion par centre des différents types de population
CENTRES
NB DE
CONSULTATIONS
MÉDICALES
(Y COMPRIS
DENTAIRES)
PART DU
CENTRE DANS
L’ENSEMBLE DES
CS MÉD. (%)
NB DE
PERSONNES
POUR
LESQUELLES UN
DOSSIER
SOCIAL A ÉTÉ
RENSEIGNÉ*
PART DU
CENTRE DANS
L’ENSEMBLE DES
DOSSIERS
SOCIAUX (%)
Aix en Provence
Ajaccio
Angers
Besançon
Bordeaux
Cayenne
Grenoble
Le Havre
Lyon
Marseille
Montpellier
Nancy
Nantes
Nice
Paris
Pau
Rouen
Saint Denis
Strasbourg
Toulouse
Valenciennes
ENSEMBLE
DES CENTRES
544
276
431
168
2810
232
1228
1261
3668
5729
1715
1116
611
4787
8595
670
1 553
5236
3308
793
1 045
45 776
1.2
0.6
0.9
0.4
6.1
0.5
2.7
2.8
8.0
12.5
2.1
3.7
1.3
10.5
18.8
1.5
3.4
11.4
7.2
1.7
2.3
100
179
73
248
75
1282
209
491
608
2020
2558
636
312
308
2412
3426
188
702
4899
654
495
324
22 099
0.8
0.3
1.1
0.3
5.8
0.9
2.2
2.8
9.1
11.6
2.9
1.4
1.4
10.9
15.5
0.9
3.2
22.2
3.0
2.2
1.5
100
(*) C’est sur la base des dossiers sociaux que les statistiques concernant les caractéristiques sociales et l’accès aux soins sont calculées
HOMMES
71.4
68.1
48.4
51.4
56.6
53.6
60.1
61.2
47.5
65.3
63.9
53.5
50.0
51.9
55.2
69.1
59.5
51.5
62.8
68.0
64.9
56.0
FEMMES
28.6
31.9
51.6
48.6
43.4
46.4
39.9
38.8
52.2
34.7
36.1
46.5
50.0
48.1
44.8
30.9
40.5
48.5
37.2
32.0
35.1
44.0
FRANÇAIS
50.0
29.4
8.9
40.0
9.5
4.3
20.1
19.0
9.2
15.9
32.6
28.6
20.1
7.5
5.7
58.5
21.2
0.4
6.9
21.5
65.6
10.9
ETRANGERS
50.0
70.6
91.1
60.0
90.5
95.7
79.9
81.0
90.8
84.1
67.4
71.4
79.9
92.5
94.3
41.5
78.8
99.6
93.1
78.5
34.4
89.1
012

CENTRES
LES NATIONALITÉS LES PLUS REPRÉSENTÉES (%)
PERSONNES
ÂGÉES DE PLUS
DE 60 ANS
JEUNES
16-24 ANS
MINEURS
DEMANDEURS
D’ASILE(**)
SANS DOMICILE
Aix en Provence
France (50), Roumanie (16.9), Algérie (5.2)
4.5
22.7
1.7
20.0
43.7
Ajaccio
France (29.4), Maroc (25.5),Tunisie (16.2)
15.3
12.5
8.3
---
27.1
Angers
Ex-Yougoslavie (16.6), France (8.9),Angola (7.7)
6.9
14.1
27.4
73.3
32.0
Besançon
France (40),Algérie (26.7), Ex-Yougoslavie (6.7)
13.3
9.3
17.3
32.4
1.4
Bordeaux
Bulgarie (15.6), Algérie (15.3), Maroc (11.7)
5.9
17.4
9.5
36.3
17.7
Cayenne
Haïti (25.7), Brésil (16), Guyana (13.4)
3.8
12.5
22.1
39.3
23.0
Grenoble
Algérie (24.5), France (20.1), Ex-Yougoslavie (5.7)
9.2
18.2
12.9
61.3
29.2
Le Havre
France (19),Algérie (18), Sénégal (6.3)
7.4
20.8
10.6
37.8
22.6
Lyon
Algérie (17.4), Ex-Yougoslavie (13.4), France (9.2)
5.7
17.7
19.2
52.5
26.6
Marseille
Algérie (39.7), France (15.9), Comores (9.2)
10.2
13.1
9.4
27.3
21.7
Montpellier
France (32.6), Maroc (18.5), Algérie (13.8)
4.6
21.8
10.9
28.6
25.1
Nancy
France (28.6), Algérie (18.0), Maroc (13.8)
11.2
19.2
12.2
37.3
9.0
Nantes
Roumanie (23.2), France (20.1),Algérie (14.8)
11.8
19.3
7.5
40.0
20.8
Nice
Tunisie (10.2),Algérie (10),Tchétchénie (9.5)
4.1
18.9
12.0
29.7
10.7
Paris
Cameroun (17),Algérie (12.1), Maroc (6.1)
6.9
12.9
5.9
26.7
13.5
Pau
France (58.5),Azerbaïdjan (6.4), Pologne (4.8)
3.7
22.3
10.6
83.7
54.8
Rouen
France (21.2),Algérie (12.3), Nigeria (11.2)
4.7
18.0
10.4
73.5
32.3
Saint Denis
Roumanie (41.2), Maroc (12), Mali (8.1)
2.6
21.1
5.5
4.9
6.4
Strasbourg
Algérie (19.2), Maroc (7.1), France (6.9)
6.4
15.0
9.5
69.9
30.5
Toulouse
Algérie (28), France (21.5), Maroc (8.7)
10.3
13.0
5.2
43.1
28.7
Valenciennes
ENSEMBLE
DES CENTRES
France (65.6),Algérie (17.3), Maroc (6.4)
Algérie (15.4), Roumanie (13.2), France (10.9)
4.8
5.9
26.8
17.4
10.5
9.6
---
27.7
47.0
17.8
---:donnéesnonrecueillies
(**) Fréquence parmi les étrangers. Il s’agit des personnes qui sont concernées par une demande d’asile (demande à déposer, demande déjà déposée, demande en cours d’instruction, recours en cours, réfugié(e) ou débouté(e))
Caractéristiques sociales des patients reçus dans les Caso
013

Caractéristiques sociales des
patients reçus dans les Caso
Les résultats présentant les caractéristiques sociales ont été établis sur
la base de l’ensemble des patients pour lesquels un dossier social 3 a été
renseigné au cours de l’année 2005, soit 22 099 patients.
1 - Age et sexe
Près de six patients sur dix à Médecins du Monde sont de sexe masculin (hommes : 56.0 % ; femmes : 44.0 %).
Il s’agit d’une population jeune (33.3 ans en moyenne) au sein de laquelle la classe d’âge des 20-39 ans est particulièrement
importante (58.8 % des patients à Médecins du Monde contre 27.2 % en population générale). Notons que 71 % des patients
reçus à Médecins du Monde ont moins de 40 ans (vs 52 % en population générale). (tableau 2, figure 1).
Tableau 2 : Répartition par âge des patients de Médecins du Monde en 2005 et de la population française en 2004*
Caractéristiques sociales des patients reçus dans les Caso
POPULATION
POPULATION MÉDECINS DU MONDE
CLASSES D’ÂGE
FRANÇAISE 2004
n % %
0-4 ans 834 3.8 6.3
5-9 ans 482 2.2 6.0
10-14 ans 377 1.7 6.2
15-19 ans 1 024 4.7 6.5
20-24 ans 2 911 13.2 6.5
25-29 ans 3 742 17.0 6.3
30-34 ans 3 484 15.9 7.2
35-39 ans 2 786 12.7 7.2
40-44 ans 1 924 8.8 7.2
45-49 ans 1 375 6.3 7.0
50-54 ans 978 4.4 6.9
55-59 ans 738 3.4 6.0
60-64 ans 491 2.2 4.4
65-69 ans 395 1.8 4.3
70 ans et plus 415 1.9 12.1
TOTAL 21 956 100.0 100.0
*Source : Insee, estimation de la population au 1er janvier 2004 (données provisoires) France métropolitaine
3. Un dossier social est renseigné pour tout nouveau patient ou pour tout ancien patient qui n’était pas revenu à Médecins du Monde depuis plus de 2 ans.
014

Figure 1 : Répartition par âge des patients de Médecins du Monde (2005) et de la population française (2004)
L’âge moyen des consultants, tout à fait comparable chez les hommes (33.4 ans) et chez les femmes (33.2 ans), masque
cependant certaines disparités (figure 2).
La part des patientes est en effet plus élevée parmi les classes d’âge les plus jeunes et en particulier parmi les 15-24 ans
(21.1 % des femmes se situent dans cette tranche d’âge vs 15.5 % des hommes), elles sont également plus représentées audelà
de 54 ans (près de 11 % des femmes ont plus de 54 ans contre 8 % des hommes).
En revanche, les hommes sont près de la moitié à être âgés de 25 à 39 ans contre environ 4 femmes sur 10.
La classe d’âge des plus de 60 ans représente, en 2005, près de 6 % des patients. Ce sous-groupe fait l’objet d’une analyse
spécifique (voir partie Focus sur différents publics reçus dans les Caso).
Figure 2 : Répartition des patients de Médecins du Monde selon l’âge et le sexe
015

Les mineurs en 2005 représentent 9.6 % des patients soit 2 101 patients, en proportion comparable quel que soit le sexe
(garçons : 9.0 % ; filles : 10.3 %) ou la nationalité (mineurs français : 9.3 % ; mineurs étrangers : 9.2 %).
La moitié de ces patients mineurs est âgée de moins de 7 ans (figure 3).
Enfin, seulement le quart des mineurs de moins de 7 ans est suivi par les services de Protection Maternelle et Infantile
(PMI), ceci beaucoup plus fréquemment lorsqu’il s’agit de jeunes patients d’origine française.
Figure 3 : Répartition par âge des patients mineurs (%)
2 - Nationalités
Comme les années précédentes, près de 9 personnes sur 10 (89.1 %) consultant à Médecins du Monde sont de nationalité
étrangère et l’on compte parmi eux 150 nationalités distinctes (tableau 3), ce qui laisse présager de la multitude de langues
parlées et des éventuels besoins de traducteurs. Nous saluons ainsi l’initiative du Comede (Comité médical pour les exilés)
et de l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation à la santé) qui publient en 2006, un livret de santé bilingue
pour mieux informer et mieux communiquer avec les personnes migrantes, en 22 langues 4 .
Trois groupes continentaux (Afrique subsaharienne, Maghreb et Europe hors UE) regroupent, à parts égales, plus du trois
quarts des patients.
L’évolution des caractéristiques des patients fait cette année l’objet d’un développement spécifique (voir partie Les principales
évolutions des patients reçus dans les Caso depuis 2000), mais on peut d’ores et déjà relever des variations assez nettes
par rapport à l’année 2004 : la part relative des personnes originaires du Maghreb a en effet diminué de 8 % avec en contrepartie
une augmentation des patients en provenance d’Europe hors UE (+ 4.5 %).
On note également que la part des consultants originaires d’un pays de l’Union Européenne a doublé (de 1.3 % à 3.0 %),
variation qui s’explique par l’arrivée en 2004 des dix nouveaux pays dans l’Union.
4. Le livret aborde différents chapitres : pour se soigner (couverture maladie CMU, AME, PASS de l’hôpital public, médecin traitant, centre de santé) ; pour veiller à
sa santé (bilan de santé,VIH-Sida, IST, hépatites, tuberculose, vaccination, mode de vie, contraception, la santé des enfants à la maison) ; pour un soutien juridique
et social (droit d’asile, droit au séjour en cas de maladie grave, soutien juridique, protection sociale, besoins du quotidien) ; des informations personnelles et pratiques. Le
tout en 22 langues : albanais, anglais, arabe (dialectal maghrébin), arménien, bengali, bulgare, chinois (mandarin simplifié), créole haïtien, espagnol, géorgien, kurde,
hindi, ourdou, portugais, pular, roumain, russe, serbe, soninké, tamoul, turc et wolof.
Il sera disponible gratuitement sur commande à l’INPES à partir du 8 septembre 2006.
016

La répartition des patients selon le sexe et le groupe continental fait apparaître certaines disparités (tableau 3, figure 4) : les
femmes, beaucoup plus fréquemment que les hommes, sont originaires d’Afrique subsaharienne, elles proviennent également
plus souvent d’un pays européen hors UE. Les hommes en provenance du Maghreb (Algérie et Maroc) en revanche
sont plus nombreux que les femmes.
On relève d’autre part une surreprésentation des patients français chez les hommes par rapport aux femmes (13.0 % vs 8.1 %).
Ainsi, nous constatons que les hommes sont plutôt français, algériens, tunisiens ou égyptiens. Les femmes sont plutôt roumaines,
camerounaises, ivoiriennes, ou comoriennes.
Tableau 3 : Répartition des patients (hommes/femmes) selon la nationalité (% en colonne)
ENSEMBLE DES PATIENTS HOMMES FEMMES
% n % n % n
FRANÇAIS 10.9 2 315 13.0 1 537 8.1 767
ETRANGERS 89.1 18 988 87.0 10 278 91.9 8 675
GROUPES CONTINENTAUX
Afrique subsaharienne 26.7 5 698 21.7 2 567 33.1 3 122
Maghreb 26.2 5 590 30.9 3 649 20.4 1 922
Europe (hors UE) 26.0 5 529 23.1 2 732 29.5 2 790
France 10.9 2 315 13.0 1 537 8.1 767
Union Européenne 3.0 649 3.7 436 2.3 213
Asie 2.5 522 2.0 240 3.0 282
Océanie et Amériques 2.4 511 1.8 213 3.2 298
Proche et Moyen Orient 2.3 480 3.7 435 0.5 45
Apatrides 0.0 9 0.1 6 0.0 3
LES 10 NATIONALITÉS LES PLUS REPRÉSENTÉES !1)
Algérie 15.4 3 268 18.2 2 151 11.8 1 117
Roumanie 13.2 2 806 11.2 1 325 15.7 1 481
France 10.9 2 315 13.0 1 537 8.1 767
Maroc 7.5 1 593 8.1 952 6.8 641
Cameroun 5.8 1 232 3.8 453 8.3 779
Tunisie 2.8 593 3.9 462 1.4 131
Mali 2.8 592 2.7 317 2.9 275
Ex-Yougoslavie (2) 2.5 525 2.1 249 2.9 274
Congo-Brazzaville 2.1 447 2.0 231 2.3 216
Côte d’Ivoire 2.0 428 1.3 155 2.9 273
Comores 1.8 388 1.2 147 2.6 241
Egypte 1.3 268 2.2 262 0.1 6
(1) les 10 nationalités les plus représentées chez l’ensemble des patients, les hommes et les femmes sont signalées en caractère gras
(2) Slovénie, Croatie, Bosnie-Herzégovine, Serbie-Monténégro, Macédoine
017

Figure 4 : Répartition des patients (hommes/femmes) selon le groupe continental (%)
L’analyse par nationalité (figure 5) indique que l’Algérie reste le pays le plus représenté parmi les patients en 2005 (15.4 %),
suivi de la Roumanie (13.2 %), de la France (10.8 %) et du Maroc (7.5 %).
Figure 5 : Répartition des patients selon la nationalité (%)
018

L’origine géographique des patients mineurs se démarque assez nettement de celle des adultes (tableau 4) : plus de 4 mineurs
sur 10 proviennent d’un pays d’Europe hors UE (adultes : 24.1 %), ils sont en contrepartie moins nombreux à être originaires
d’Afrique ou du Maghreb.
Tableau 4 : Répartition des patients mineurs selon le groupe continental
GROUPES CONTINENTAUX % n
Europe (hors UE) 44.1 861
Afrique subsaharienne 19.0 371
Maghreb 17.2 336
France 11.0 215
Union Européenne 3.5 68
Océanie et Amériques 2.7 52
Asie 1.7 33
Proche et Moyen Orient 0.7 14
Apatrides 0.1 1
3 - Durée de résidence
La présence en France des patients étrangers de Médecins du Monde est globalement récente : 6 sur 10 se trouvent en
France depuis moins d’un an, la moitié depuis moins de six mois, près du tiers depuis moins de trois mois
(tableau 5). On note cependant que près de 22 % des patients étrangers résident en France depuis au moins 3 ans.
Rappelons que Médecins du Monde a pour mission prioritaire d’accueillir les patients qui n’ont pas encore de droits effectifs
à une couverture maladie leur permettant l’accès aux soins. La plupart des personnes, résidant en France depuis plus
longtemps et bénéficiant de droits effectifs, sont orientées directement vers le système de soins de droit commun.
Tableau 5 : Répartition des patients étrangers selon l’ancienneté de leur présence en France
DURÉE DE PRÉSENCE EN FRANCE % n
Moins de 3 mois 31.7 5 777
3 mois à moins d’un an 27.1 4 937
1 an à moins de 3 ans 19.4 3 531
3 ans à moins de 10 ans 17.6 3 207
10 ans et plus 4.2 774
Les femmes étrangères se trouvent en France depuis moins longtemps que les hommes (1.6 ans en moyenne vs 2.9 ans)
(figure 6).
Les deux tiers d’entre elles en effet comptent moins d’un an de présence contre 53 % environ des hommes.
019

Figure 6 : Répartition des patients étrangers (hommes/femmes) selon l’ancienneté de leur séjour en France
On note enfin que l’ancienneté du séjour en France varie également au sein des différentes nationalités (figure 7).
Deux groupes continentaux diffèrent sensiblement des autres : le Maghreb dont les ressortissants comptent la durée de
présence la plus longue, l’Europe hors UE à l’inverse qui comprend les étrangers arrivés le plus récemment.
Les étrangers résidant en France depuis moins d’un an sont originaires pour le quart d’entre eux de Roumanie, de Bulgarie
ou de Russie-Tchétchénie, 22 % proviennent d’Algérie ou du Maroc, 13 % du Cameroun, du Congo-Brazzaville ou du Mali.
Depuis janvier 2002, les ressortissants roumains et bulgares ont une liberté de circulation dans l’espace Schengen pour une
durée maximum de 3 mois. C’est ainsi que beaucoup de bulgares et roumains vivent et résident sur le territoire français
depuis longtemps, voire plusieurs années, mais effectuent des allers-retours tous les 3 mois afin de ne pas se retrouver en
situation irrégulière. C’est la dernière date d’entrée en France que nous enregistrons.
Figure 7 : Durée moyenne de résidence des patients étrangers en France selon le groupe continental
020

4 - Les modes de contacts
et les motifs de recours à Médecins du Monde
Près de 70 % des patients se sont adressés à Médecins du Monde sans orientation préalable, 13 % ont été orientés par l’intermédiaire
d’une autre association, 5 % enfin par une structure de soins (censée assurer elle-même la prise en charge) ou
une institution administrative (tableau 6).
Les patients français sont plus fréquemment orientés vers Médecins du Monde que les patients étrangers par l’intermédiaire
d’une association (26.0 % vs 11.3 %) ou d’une institution administrative (11.5 % vs 4.9 %). Les étrangers, en revanche, ont
plus souvent recours spontanément à Médecins du Monde (71.6 % vs 44.8 %).
Le motif principal de recours est de rencontrer un médecin pour 7 patients sur 10 alors que 15 % d’entre eux souhaitent
rencontrer un travailleur social.
Notons que nos travailleurs sociaux doivent faire face à des demandes sociales de plus en plus complexes, très souvent
inextricables, pour lesquelles il existe souvent peu ou pas de réponses.
L’assistante sociale du Caso de Nice témoigne :
En juin 2005, M. P demande à me voir pour m’exposer la situation d’un compatriote :
- Adrien B, originaire du Congo, 39 ans, en France depuis 1991, actuellement sans titre de séjour ;
- Ayant cumulé un an et demi d’arriérés de loyers ainsi que des impayés pour l’électricité et le gaz, menacé de
coupure ;
- Et atteint d’une maladie neurologique dégénérative.
La demande première concerne le mode de subsistance et la prise en charge des dernières factures EDF/GDF.
Je contacte l’assistante sociale de secteur pour solliciter un fond d’aide aux impayés d’énergie et l’intervention d’un travailleur
social pour évaluer la situation.
Bien entendu, on m’oppose le fait que monsieur est en situation irrégulière et que ce n’est pas du ressort de la circonscription.
Je décide, donc, de me rendre sur place pour rencontrer ce monsieur à son domicile, en présence de M. P.
Adrien est sur le pas de la porte, dodelinant de la tête, avec des mouvements de bras incontrôlés. On se présente et il
m’invite à entrer dans son logement (une chambre de 6 m 2 , un taudis, les sanitaires sont bouchés depuis plusieurs mois).
Les compatriotes présents me font part de leurs inquiétudes :Adrien vit seul et n’est pas autonome pour les gestes du
quotidien (il ne peut se faire à manger, ni se raser ou se laver seul). Eux-mêmes ne peuvent s’investir davantage et souhaiteraient
convaincre leur ami de retourner au pays. Adrien dit qu’il poursuivait des hautes études et que, dès qu’il
sera guéri, il pourra occuper un emploi qualifié. Il considère la France comme son pays.
En effet, jusqu’en 99, il était titulaire d’une carte de séjour étudiant. Puis, la maladie s’est déclarée et il n’a pu continuer
son cursus.
Adrien fait son possible pour avoir un discours cohérent, mais force est de constater que ses fonctions intellectuelles et
mentales sont dégradées.
On prend congés et le parcours du combattant commence pour trouver une solution.
1/ Obtention d’informations précises sur la maladie :
CHOREE DE HUNTINGTON, maladie héréditaire, incurable, qui s’accompagne d’une dégradation progressive du système
neurologique (prise de contact avec les neurologues de ville et hospitalier qui ont reçu Adrien, et bien sur, les
psychiatres et neurologues du Caso)
2/ Ouverture des droits à l’AME
3/ La piste du retour au pays est abandonnée ; il ne lui reste qu’un frère cadet qui risque aussi d’être atteint et qui s’occupe
des autres frères et sœurs malades (les parents sont décédés). .../...
021

4/ Présentation de la situation au CMP en espérant une évaluation en vue d’une prise en charge hospitalière. Le fait
qu’il s’agisse d’une affection neurologique et non psychiatrique nous vaut dans un premier temps un refus du centre.
Il faut téléphoner à plusieurs reprises pour que le CMP accepte enfin de se rendre au domicile d’Adrien. Le psychiatre
conclut que l’état de santé du patient peut être maîtrisé et que pour cela, il devrait être admis dans un centre de rééducation
fonctionnelle post-traumatique (mais qu’il ne relève ni du CMP ni d’une hospitalisation en psychiatrie). Or,
l’admission dans ce type de structure ne peut être prescrite que suite à une hospitalisation.
5/ En théorie, le secteur de psychiatrie et le service neuropsychiatrie hospitalière ne peuvent admettre ce patient qui
n’est pas à proprement parler en demande de soins. Le neuropsychiatre qui suit le patient, refuse de demander une
hospitalisation sur demande d’un tiers. Or, seule l’hospitalisation permettrait à Adrien d’être admis dans une structure
de moyen ou long séjour, nous laissant le temps de demander une dérogation d’âge pour une entrée en maison de
retraite.
Le neuropsychiatre du Caso contacte alors le chef du service de neurologie, ce dernier accepte d’admettre Adrien sous
réserve que l’assistante sociale du service transmette une demande d’entente préalable à la sécurité sociale pour la
prise en charge à la sortie dans un centre de rééducation. Malgré plusieurs appels téléphoniques et la demande du
chef de service, l’assistante sociale n’a jamais instruit cette demande, hypothéquant alors tout espoir de prise en charge
à long terme.
Pendant ce temps, Adrien est toujours dans son appartement. Le propriétaire qui a toléré sa présence sans encaisser
de loyer depuis plus d’un an, commence à perdre patience, d’autant plus que les voisins se plaignent (du bruit, des
odeurs, du comportement atypique du résidant du rez-de-chaussée dont la porte est défoncée) et entame une procédure
d’expulsion par la mairie (commission d’hygiène) qui sera effective le 22/03/06.
6/ Nous interpellons la DDASS, se renseignant sur la procédure de signalement d’adulte en danger ou pour connaître
les possibilités de prise en charge pour ce patient. Nous relançons la préfecture où une demande de régularisation pour
soins avait été refusée ; le refus est maintenu.
Courant mars, un des compatriotes me contacte pour m’informer qu’Adrien est à la rue et qu’il s’est fait renverser par
une voiture.
Peut-être qu’une fois admis aux Urgences, l’hôpital prendra enfin en compte la situation de cet homme de 39 ans, isolé,
SDF, atteint d’une pathologie incurable pour laquelle aucune structure n’existe.
Nous n’avons à ce jour plus aucune nouvelle.
Notons que 90 % des personnes se présentent à Médecins du Monde pour un seul motif même si la prise en charge en aval
fait intervenir plusieurs types de professionnels. Pour 10 % des patients au contraire la demande est multiple, en particulier
lorsqu’il s’agit de patients français (15.5 % vs 9.2 %).
On peut relever quelques variations des motifs de recours selon le sexe : les hommes sont deux fois plus nombreux à se
présenter à Médecins du Monde pour consulter un dentiste (6.3 % vs 3.6 %), ainsi que selon la nationalité : 84.2 % des français
souhaitent rencontrer un médecin contre 68.5 % des patients étrangers. Ces derniers ont davantage recours aux centres
de Médecins du Monde pour tenter de trouver des solutions à leurs difficultés d’ordre administratif.
Il est à noter que 20 % des patients étrangers, soit environ 3 800 personnes, se sont présentés pour « autre motif », essentiellement
dans le centre de Saint-Denis (qui est agréé, tout comme celui de Nice pour instruire les demandes d’Aide
Médicale Etat). D’ailleurs, dans 9 cas sur 10, il s’agit d’une demande d’AME, qui peut être assimilée à une demande sociale.
Le motif de recours social concernerait donc 33 % des étrangers et non pas seulement 15 %.
022

Tableau 6 : Modes de contact et motif(s) de recours à Médecins du Monde
% n
MODES DE CONTACT AVEC MÉDECINS DU MONDE
Structure de soins (hôpital, PASS, PMI, médecin libéral, centre de santé…) 4.6 973
Institution administrative et/ou sociale (CPAM, CCAS,AS de secteur) 5.6 1 185
Association (foyer, autres…) 12.8 2 708
Non adressé(e) (média, bouche à oreille, MDM…) 68.6 14 456
Autre 8.4 1 762
MOTIF(S) DE RECOURS (PLUSIEURS MOTIFS POSSIBLES)
Voir un travailleur social 15.2 3 356
Voir un médecin 69.0 15 251
Honorer une ordonnance 0.8 166
Avoir des soins infirmiers 0.7 156
Voir un dentiste 5.1 1 128
Autre 17.7 3 920
La demande faite à Médecins du Monde de la part des patients étrangers varie selon l’ancienneté de leur présence en France.
Les personnes arrivées le plus récemment (moins de trois mois) sont beaucoup plus nombreuses à vouloir rencontrer un
médecin (88.1 % vs 58.9 %), alors que la demande sociale en revanche est plus fréquente chez les patients résidant depuis
plus longtemps.
5 - Logement
Seuls 39 % des patients de Médecins du Monde disposent d’un logement fixe, les autres vivent soit dans un logement précaire
(43.4 %), soit à la rue (17.8 %) (tableau 7).
De plus, les personnes qui disposent d’un logement (fixe ou précaire) sont 15 % à le considérer comme insalubre, et surpeuplé
près de 2 fois sur 10.
Insalubrité et promiscuité sont environ deux fois plus fréquentes dans les logements précaires que dans les logements fixes
et sont étroitement corrélées entre elles : plus de 58 % des logements insalubres sont également surpeuplés contre environ
12 % des logements considérés comme sains.
Tableau 7 : Répartition des patients selon la qualité du logement
% n
LOGEMENT (RESSENTI PAR LA PERSONNE)
Fixe (domicile personnel, partagé ou hébergé fixe amis/famille) 38.8 7 902
Précaire (chez famille/amis, squat aménagé eau+EDF, caravane, CHRS,…) 43.4 8 832
Sans logement (rue, abris, squat « nu », hébergement urgence,…) 17.8 3 630
LOGEMENT RESSENTI NÉFASTE
(humidité, moisissures, pas d’eau courante, fils électriques apparents,
peintures écaillées, risques d’accidents domestiques…)
14.9
1 971
LOGEMENT RESSENTI SURPEUPLÉ 18.8 2 494
023

La mission Saturnisme de la mission Banlieue témoigne :
Le saturnisme : vie et dangers des enfants vivant en habitat insalubre :
Le saturnisme est la maladie des taudis et touche les populations les plus vulnérables. L’état de santé des familles se
dégrade rapidement. Lors des visites de Médecins du Monde on constate des cas d’allergies, d’asthmes liés à l’humidité
et à la moisissure sur les murs, des infections sur le corps des enfants dues aux vermines, aux araignées, aux cafards
et aux rats.
Une mère à Villeneuve la Garenne nous dit qu’elle met du coton dans les oreilles de ses enfants la nuit par crainte de
voir les cafards rentrer dans les conduits auditifs pendant qu’ils dorment. A Clichy, une petite fille a été hospitalisée en
urgence après une morsure de rat au visage pendant son sommeil. A Gennevilliers, nous avons retrouvé à l’entrée d’un
immeuble où des enfants sont intoxiqués par le plomb, une jeune femme terrorisée, portant dans ses bras deux petits
enfants couverts de poussière, le plafond de la pièce principale venait de s’écrouler sur la famille.A Nanterre, au premier
étage d’un immeuble en bon état, une famille vivait à quinze personnes dans deux pièces où un des enfants est
malade du saturnisme, comment peuvent-ils faire leurs devoirs d’école, vivre, jouer… dans des situations de sur-occupation
extrême où la dégradation du logement est importante.
La situation au regard du logement varie très sensiblement selon les caractéristiques des patients (tableau 8). Ainsi les patients
français sont plus de 43 % à se trouver sans logement, soit deux à trois fois plus souvent que l’ensemble des autres patients.
De la même façon, c’est parmi les 30-44 ans que l’on retrouve le plus de personnes sans domicile même si les autres classes
d’âge ne sont pas épargnées, et en particulier les mineurs (17 % sans logement) et les plus de 60 ans qui sont tout de
même près de 10 % à vivre à la rue.
L’analyse enfin des conditions de logement des personnes étrangères selon l’ancienneté de leur présence en France apporte
plusieurs informations :
- la part des personnes disposant d’un logement fixe semble effectivement augmenter avec le temps, passant
d’environ 35 à 48 % ;
- le logement précaire reste cependant à un niveau élevé ;
- les patients sans logement sont deux fois plus nombreux parmi les « primo arrivants » mais également parmi
les personnes installées depuis plus de dix ans en France…
Les primo-arrivants sont souvent demandeurs d’asile et bénéficient d’hébergements (quand ils ne sont pas saturés), les
autres ont souvent des solutions familiales qui s’épuisent au bout de quelques années de présence…
Tableau 8 : Situation des patients au regard du logement selon le sexe, la nationalité, l’âge et la durée de résidence en France (% en ligne)
LOGEMENT FIXE LOGEMENT PRÉCAIRE SANS LOGEMENT
% n % n % n
HOMMES
- français 35.0 524 21.8 327 43.2 648
- étrangers 33.4 3 236 46.9 4 551 19.7 1 912
FEMMES
- françaises 54.2 395 22.8 166 23.0 168
- étrangères 44.8 3 690 45.0 3 705 10.2 837
CLASSES D’ÂGE
- moins de 18 ans 37.5 680 45.4 822 17.1 310
- 19-29 ans 37.4 2 500 44.4 2 971 18.2 1 216
- 30-44 ans 34.9 2 683 46.0 3 536 19.1 1 468
- 45-59 ans 42.1 1 217 40.6 1 174 17.3 500
- 60 ans et plus 65.8 798 24.7 300 9.5 115
DURÉE DE RÉSIDENCE EN FRANCE DES PATIENTS ÉTRANGERS
- Moins de 3 mois 36.7 2 036 41.6 2 308 21.7 1 203
- 3 mois à moins d’un an 34.8 1 617 53.6 2 492 11.6 541
- 1 an à moins de 3 ans 38.1 1 285 50.5 1 705 11.4 384
- 3 ans à moins de 10 ans 45.8 1 417 43.2 1 338 11.0 340
- 10 ans et plus 48.1 359 31.5 235 20.5 153
024

La Fondation Abbé Pierre estime à un peu plus de 3 millions le nombre de personnes non ou mal-logées en France 5 .
Tableau 9 : Personnes non ou très mal logées en France, selon le rapport national 2006 sur le mal-logement en France
de la fondation Abbé Pierre.
SANS-DOMICILE FIXE 86 500
PERSONNES PRIVÉES DE DOMICILE PERSONNEL 934 000
- dont résidence principale en chambre d’hôtel 50 000
- dont habitat de fortune : cabane, construction provisoire,… 41 000
- dont personnes hébergées chez des tiers faute d’autres solutions et qui vivent dans des conditions de
logement très difficiles
- dont personnes en structures d’hébergement et d’insertion, CHRS, Cada, CPH
(hors hébergement d’urgence)
150 000
60 000
PERSONNES VIVANT DANS DES CONDITIONS DE LOGEMENT TRÈS DIFFICILES 2 187 000
- dont personnes vivant dans des logements dépourvus de « confort de base »
(absence de salle d’eau, de WC, de système de chauffage)
1 150 000
- dont personnes vivant en situation de surpeuplement accentué 1 037 000
NOMBRE TOTAL DE PERSONNES CONNAISSANT UNE PROBLÉMATIQUE
FORTE DE MAL-LOGEMENT
3 207 500
Par ailleurs, la fondation Abbé Pierre estime à 5 670 000 le nombre de personnes en situation de réelle fragilité à court ou
moyen terme. Il s’agit des personnes vivant en logement nécessitant une intervention publique, les personnes en situation
de précarité pour impayés de loyer de plus de 2 mois, de personnes hébergées chez des tiers.
Il a été constaté que les accidents dus à des chauffages de fortune étaient au cours de ces dernières années en progression
significative : 2.5 % des accidents en 1994, 7 % en 1998, 11.5 % en 2001, 17 % en 2003, 15.5 % en 2004 6 .
Rappelons les victimes des incendies dans les logements insalubres, survenus à Paris au cours de l’été 2005. Médecins du
Monde avait alors adressé une lettre ouverte au ministre de l’Intérieur le 6 septembre 2005.
Extrait :
(…) A titre d’exemple, à la suite de la décision préfectorale de couper l’électricité mi-août rue de la Tombe Issoire, des
voisins nous ont demandé de venir examiner les enfants. Ceux ci étaient en bonne santé, et bien suivis. Cependant, nous
avons constaté l'état de détresse psychique des enfants vivant dans l’obscurité et l'impossibilité des mères de leur donner
des repas chauds. Enfin, ces familles s’étaient progressivement organisées : au lieu des plaques électriques, d’instables
réchauds à gaz, au lieu des lampes, des bougies… Dans ce cas, Monsieur le Ministre, le danger, c’est bien cette coupure
d’électricité qui l'a créé. (…)
5. L’état du mal logement en France, rapport annuel 2006, Fondation Abbé Pierre pour le logement des Défavorisés.
6. Delaunay C., Ayoubi M., Alary R. Intoxication oxycarbonée et habitat, Laboratoire central de la Préfecture de Paris. Actes du colloque Habitat insalubre et santé,
Institut Renaudot, mai 2005.
025

6 - Lien social
Plus de 4 patients sur 10 de Médecins du Monde vivent seuls (tableau 10), certains avec un ou plusieurs enfants (3.8 %), les
autres vivent soit en couple (19.1 %), soit avec de la famille ou des amis (36.4 %) (avec ou sans enfants).
Tableau 10 : Répartition des patients selon leur environnement social
VIT… % n
seul(e) 40.8 8 471
seul(e) avec enfant(s) 3.8 794
en couple avec enfant(s) 9.8 2 031
en couple sans enfant 9.3 1 928
avec famille, amis (avec enfant(s) ou non) 29.9 6 209
avec parents (mère et/ou père) 6.5 1 353
L’environnement social est clairement associé à la fois au sexe et à la nationalité (tableau 11).
On observe ainsi que les trois quarts des hommes français vivent seuls contre la moitié environ des hommes de nationalité
étrangère. Les femmes françaises sont 40 % à vivre seules, les femmes étrangères 24.7 %.
On note également que 7 à 8 % des femmes, françaises ou étrangères, vivent seules avec un ou des enfants.
Logement et lien social enfin sont étroitement associés : en effet, près de 7 patients sur 10 sans logement (69.6 %) sont
également seuls, proportion qui est de 34 % chez les personnes disposant d’un logement fixe ou précaire.
Tableau 11 : Environnement social des patients selon le sexe et la nationalité (% en ligne)
SEUL(E)
SEUL(E) AVEC
ENFANT(S)
EN COUPLE (AVEC
OU SANS ENFANT(S))
AVEC FAMILLE OU
AMIS
% n % n % n % n
HOMMES
- français 74.8 1 099 1.8 26 8.5 125 15.0 220
- étrangers 49.2 4 901 1.2 117 14.4 1 438 35.1 3 496
FEMMES
- françaises 40.5 294 8.5 62 24.8 180 26.2 190
- étrangères 24.7 2 075 6.9 582 26.0 2 186 42.4 3 564
L’équipe du Caso de Lyon témoigne :
L’histoire de Madame S. est d’abord l’histoire d’une mère et de sa fille, deux destins si finement entrecroisés qu’on ne
les distinguait plus l’un de l’autre, une conjugaison d’elles au féminin pluriel. Un jour, la mère de Madame S. est tombée
gravement malade, et les liens se sont encore resserrés, jusqu’à la mort de la mère.Avec la mort de sa mère, c’est
tout un pan de la vie de Madame S. qui s’est effondré, et celle-ci a peu à peu sombré dans l’isolement et la solitude.
L’engrenage de l’exclusion s’est lentement, mais inexorablement, mis en route. Madame S. a cessé de régler le loyer
d’un appartement trop grand et trop vide pour elle. Elle a cessé de s’intéresser à elle, peut-être parce qu’elle sans l’autre
peinait à retrouver une place dans l’existence.
Alors Madame S. a été expulsée de son logement, elle a fait l’expérience de la rue. Puis, Madame S. est à son tour tombée
malade, sans personne pour prendre soin d’elle, et sans toit pour se soigner.
C’est dans ce contexte qu’elle a intégré un lit de repos courant 2005, après plusieurs mois passés à la rue.
Lors de sa dernière hospitalisation, dans un état grave, Madame S. a remis sa chambre en ordre au foyer de l’Armée
du Salut, et à l’assistante sociale de l’hôpital, elle a déclaré que sa chambre au foyer, c’était chez elle.
Madame S. est morte à l’hôpital un matin de décembre 2005.
026

7 - Emploi et ressources
Près des trois quarts des personnes concernées par l’emploi (âgées d’au moins 16 ans) sont sans travail, 2 sur 10 environ
exercent une activité non déclarée, 5 % un travail précaire, et seulement 1 % occupe un emploi stable (tableau 12).
Tableau 12 : Répartition des patients selon leur situation au regard de l’emploi*
SITUATION DE L’EMPLOI % n
Stable 1.1 165
Précaire 5.0 776
Travail non déclaré 21.3 3 317
Sans travail 72.6 11 304
* à l’exclusion des enfants de moins de 16 ans et des personnes non concernées par l’emploi
L’emploi stable, même s’il demeure exceptionnel, est nettement plus fréquent chez les français (3.2 % vs 0.8 %), et ce pour
les deux sexes (tableau 13). Les étrangers en revanche, hommes comme femmes, sont 21 à 26 % à avoir recours à une activité
non déclarée, ceci beaucoup plus souvent que les français (1.5 %). Cette particularité est naturellement liée à l’impossibilité
de travailler de façon légale à laquelle font face le plus souvent les personnes étrangères.
La précarité que connaît cette population n’a rien de temporaire. On observe en effet que la situation de l’emploi des étrangers
évolue peu même après de nombreuses années passées en France, avec une proportion toujours aussi élevée (sinon
plus…) de personnes sans travail ou exerçant un travail non déclaré.
Les situations de précarité enfin se cumulent : ainsi, si les deux tiers (seulement…) des patients exerçant un emploi stable
disposent d’un logement fixe, ils ne sont plus qu’un tiers lorsque l’activité professionnelle est précaire ou fait défaut.
Tableau 13 : Situation des patients au regard de l’emploi selon le sexe et la nationalité* (% en ligne)
STABLE PRÉCAIRE NON DÉCLARÉ SANS TRAVAIL
% n % n % n % n
HOMMES
- français 3.2 34 6.0 64 2.2 24 88.6 948
- étrangers 0.8 61 5.1 390 25.8 1 983 68.4 5 262
FEMMES
- françaises 3.3 16 6.9 33 ---- 0 89.8 432
- étrangères 0.8 49 4.6 286 20.7 1 288 73.9 4 597
DURÉE DE RÉSIDENCE EN FRANCE DES PATIENTS ÉTRANGERS
< 3 mois 1.3 42 2.0 64 6.4 207 90.3 2 923
3 mois à < 1 an 0.3 11 4.9 198 28.9 1 169 66.0 2 671
1 an à < 3 ans 0.7 21 6.1 186 30.3 927 62.9 1 924
3 ans à < 10 ans 0.8 23 6.3 174 29.9 829 63.1 1 751
10 ans et plus 1.8 11 7.8 47 20.0 121 70.4 426
* à l’exclusion des enfants de moins de 16 ans et des personnes non concernées par l’emploi
En conséquence, plus de 92 % des patients de Médecins du Monde ne disposent d’aucune ressource déclarable, la quasi-totalité
(98.9 %) se situe en dessous du seuil de pauvreté (774 euros mensuels pour une personne seule) 7 (tableau 14).
Cette situation concerne de façon particulièrement aiguë les personnes étrangères (95.5 % n’ont pas de revenus vs 58.5 %
des français), mais également de façon plus fréquente les femmes parmi les patients français (62.7 % vs 56.4 %).
7. Le seuil de pauvreté retenu est celui de l’année 2003 et correspond à 60% du revenu médian de la population, soit 774 euros par mois pour une personne seule
(Rapport 2005-2006 de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale).
027

Tableau 14 : Montant des ressources déclarables des patients de Médecins du Monde* (% en ligne)
* à l’exclusion des enfants de moins de 16 ans
AUCUNE RESSOURCE
RESSOURCES INFÉRIEURES
AU SEUIL DE PAUVRETÉ
RESSOURCES SUPÉRIEURES
AU SEUIL DE PAUVRETÉ
% n % n % n
Ensemble des patients 92.1 14 402 6.8 1 056 1.1 179
Français 58.5 842 35.4 510 6.1 87
Etrangers 95.5 13 504 3.8 542 0.6 90
Les personnes disposant néanmoins de ressources déclarables perçoivent soit des minima sociaux, soit un salaire ou des
allocations d’insertions, de chômage ou autres … (tableau 15).
On observe enfin que le tiers des patients de Médecins du Monde perçoit des revenus non déclarables provenant de petits
boulots ou de la solidarité (famille, associations, mendicité).
Ces revenus de subsistance concernent trois fois plus souvent les étrangers que les français (36 % vs 13 %). Par ailleurs, 86
mineurs ont dit disposer de revenus non déclarables. La moitié de ces mineurs a moins de 16 ans, le quart moins de 10 ans.
La quasi-totalité (94 %) d’entre eux est d’origine étrangère, pour l’essentiel de Roumanie, du Maroc ou du Mali.
Tableau 15 : Situation des patients de Médecins du Monde au regard des ressources
% n
AUCUNE RESSOURCE* 92.1 14 402
DISPOSENT DE REVENUS DÉCLARABLES* 7.9 1 235
Dont…
Salaire/ indem.jour/alloc. insertion/Assedic/retraite… 42.8 595
RMI 27.9 388
AAH 12.5 173
Minimum vieillesse 2.7 38
Autre revenu ou allocation 18.4 256
REVENUS NON DÉCLARABLES
(petits boulots, famille, mendicité, associations…)
34.0 6 168
* analyse limitée aux patients de 16 ans et plus
8 - Situation administrative
1/ Situation au regard du séjour au jour de la consultation
Les trois quarts des adultes qui se sont adressés à Médecins du Monde sont originaires d’un pays qui se situe en dehors de
l’Union Européenne et doivent donc, pour résider en France, être titulaires d’un titre de séjour.
Or en 2005, 71 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour n’en ont pas et sont donc en situation administrative
précaire (tableau 16).
Enfin, les personnes bénéficiant de la libre circulation dans l’espace Schengen, sans besoin de visa, pour une durée limitée à
3 mois représentent 2.8 % des étrangers. Ils sont soumis pour rester en situation régulière sur le territoire à faire des aller
retours tous les 3 mois ce qui leur interdit de fait l’accès à une couverture maladie : seule la dernière date d’entrée en
France est retenue. Un roumain ou un bulgare vivant depuis 10 ans en France est ainsi considéré comme un « touriste »
contraint à d’incessants allers-retours.
028

Tableau 16 : Situation administrative des patients étrangers *
% n
Visa touriste avec l’intention de résider en France 5.5 840
Visa touriste sans l’intention de résider en France 5.5 842
Rendez-vous ou convocation préfecture 3.6 551
Titre de séjour valide de 1 à 3 mois 7.5 1 144
Titre de séjour valide de 3 mois à 1 an 1.9 289
Titre de séjour valide pour 1 an 1.9 294
Titre de séjour valide pour 10 ans 2.7 410
Titre de séjour autre durée 0.5 70
En situation administrative précaire 71.0 10 855
* ne concerne que les personnes âgées de 18 ans et plus originaires d’un pays extérieur à l’Union Européenne
La situation et les caractéristiques de ces personnes en situation administrative précaire font l’objet d’une analyse à part
entière dans la suite de ce rapport, mais notons d’ores et déjà l’augmentation très significative du nombre de ces personnes
qui est passée de 60 à 71 % entre 2004 et 2005.
Environ 15 % (n=1 371) des étrangers en situation administrative précaire ont déposé une demande de régularisation. Il
s’agit de patients en moyenne plus âgés que les autres (36.1 ans vs 34.0 ans) qui résident en France depuis plus longtemps
(3.9 ans vs 2.2 ans).
Notons enfin, toujours dans le domaine administratif, que près d’un patient sur dix (9.8 %) âgé de 16 ans ou plus ne possédait
pas de documents d’identité lorsqu’il s’est présenté à Médecins du Monde en 2005. La preuve de l’identité est nécessaire
pour l’obtention des droits à une couverture maladie.
2/ Demandeurs d’asile
QUELQUES ÉLÉMENTS DU CONTEXTE 8 :
La France est restée en 2005 le premier pays de destination des demandeurs d’asile en Europe devant l’Allemagne,
la Grande-Bretagne, et l’Autriche, selon le rapport national 2005 de l’Office Français de Protection des Réfugiés
et des Apatrides.
Des arrivées en baisse de 15 % :
Avec 42 578 nouvelles demandes d’asile déposées en 2005, la France a rejoint la tendance européenne qui est
à la baisse. Les premières données pour 2006, confirment et accentuent cette tendance.
La demande d’asile globale s’élève à 59 221 demandes (premières demandes, réexamens et mineurs
accompagnants), soit une baisse de 9.7 % par rapport à 2004.Toutefois, cette tendance reflète deux réalités
différentes : une chute sensible des premières demandes (-15.8 %) et une hausse de 34.2 % des demandes
de réexamen.
Le nombre de déboutés du droit d’asile ne cesse d’augmenter :
Parallèlement à la baisse des premières demandes, le nombre de déboutés du droit d’asile ne cesse d’augmenter.
Depuis 2001, 184 527 personnes ont été définitivement déboutées de leur demande d’asile (y compris en
recours). Le nombre de déboutés a augmenté en moyenne de 11.1 % par an entre 2001 et 2004, mais cette
croissance a atteint 40.5 % entre 2004 et 2005, correspondant à 55 678 personnes.
8. Source :
- Rapport d’activité 2005 de l’Office Français de Protection des Réfugiés et des Apatrides.
- Rapport annuel de Forum Réfugiés : L’asile en France et en Europe, état des lieux 2006, juin 2006.
- Amnesty international, Point sur la réforme du droit d’asile, décembre 2005.
029

Le taux d’accord en première instance est seulement de 8.2 % (contre 9.3 % en 2004), il continue donc à
baisser. Si l’Ofpra annonce un taux global d’admission en hausse pour 2005 (26.9 % versus 16.6 % en 2004) ce
n’est que parce que la commission des recours (CRR) annule massivement les premières décisions négatives
(hausse de 94 % du nombre de décisions d’annulation consécutives à l’opération de résorption des recours
en instance).
En 2005, ce sont donc 13 770 personnes qui ont obtenu le statut de réfugiés.
Des examens de plus en plus accélérés :
Le nombre de demandeurs d’asile placés en procédure prioritaire a considérablement augmenté : 9 % en 2003,
16 % en 2004 et 23 % en 2005. Ces demandes concernent essentiellement les demandes de réexamen, des
demandes consécutives aux refus d’enregistrement, les demandes formulées en centre de rétention. Ce nombre
va encore augmenter du fait de l’extension de l’application de cette procédure aux demandeurs des pays
d’origine considérés comme sûrs : 12 pays en 2005 (dont les ressortissants représentaient 14 % des demandes
d’asile 2004) et 5 pays supplémentaires en 2006 soit 17 pays dits « sûrs »... 9
En procédure prioritaire, le demandeur dispose de 15 jours maximum pour remettre son dossier complet et
obligatoirement traduit en français à la préfecture et l’Ofpra a 15 jours pour prendre sa décision. Ces délais
sont particulièrement insuffisants. Le demandeur n’a pas le temps de préparer son dossier, de récupérer des
documents complémentaires pour rédiger un récit étayé, de le faire traduire, sachant que les conditions de
recevabilité de l’Ofpra sont plus sévères et ne tiennent pas compte des difficultés à exprimer les tortures/viols/violences
subies. Le taux d’accord en procédure prioritaire est extrêmement faible : 2.2 %.
Moins de la moitié des mineurs isolés a obtenu une protection :
Par ailleurs, la part des mineurs isolés dans les demandes d’asile qui ne cessait de croître ces dernières années
a fortement diminué en 2005 avec « seulement » 735 demandes enregistrées, contre 1 221 en 2004 (- 40 %).
La majorité d’entre eux vient du continent africain (58 %), essentiellement de la République du Congo ou de
l’Angola. Ce sont des filles pour un tiers d’entre eux, près de 6 % ont moins de 16 ans. Mais seuls 45.2 %
ont bénéficié du statut de réfugiés en 2005.
La protection subsidiaire accordée à 557 personnes :
Pour rappel, la loi du 10 décembre 2003 réformant l’asile en France a institué une nouvelle forme de protection
: la protection subsidiaire. Elle permet le séjour en France de personnes exposées à certaines menaces
graves en cas de retour dans leur pays d’origine pour des motifs autres que ceux prévus par les dispositions
de la convention de Genève (remplace de fait l’asile territorial).
En 2005, la protection subsidiaire a été accordée à 557 personnes (elles étaient 83 personnes en 2004), dont
plus de la moitié est composée de ressortissants du continent européen (Albanie, Russie, Arménie, Géorgie)
et ce, sur la base de menaces avérées de « torture ou de peines ou traitements inhumains et dégradants ».
L’augmentation de cette forme de protection reste très faible par rapport aux demandes : rappelons qu’en
2003, 28 000 personnes avaient demandé l’asile territorial…
Une augmentation des places d’hébergement en CADA (Centre d’Accueil des Demandeurs
d’Asile), mais encore en nombre insuffisant :
En 2005, le dispositif national d’accueil comptait 17 500 places d’hébergement en Cada (+13 % par rapport à
2004). Les besoins ne sont encore couverts qu’à 30 %. Pour 2006, le projet de loi de finances prévoit la création
de 2000 places supplémentaires.
9.Albanie,ARYM (Macédoine), Bénin, Bosnie-Herzégovine, Cap Vert, Croatie, Géorgie, Ghana, Inde, Madagascar, Niger, Mali, Ile Maurice, Mongolie, Sénégal,
Tanzanie et Ukraine.
030

Près de 3 patients étrangers sur 10, rencontrés à Médecins du Monde, sont concernés 10 par une demande d’asile. Cette proportion
doit être relativisée de par les disparités régionales : certains centres de la Mission France reçoivent plus de 70 % de
demandeurs d’asile. Le poids du Caso de Saint-Denis, recevant très peu de demandeurs d’asile, explique le pourcentage national.
La majorité d’entre eux (71.8 %) a déjà déposé une demande lorsqu’ils s’adressent à Médecins du Monde (tableau 17).
Le motif le plus fréquent de non dépôt de la demande d’asile est l’arrivée très récente sur le territoire français. Certaines
personnes n’ont effectivement pas encore eu le temps d’entamer les démarches quand nous les rencontrons. Cependant
un nombre important de demandeurs cite la difficulté des démarches.
Parmi les patients ayant déjà déposé une demande d’asile, seuls 3.4 % ont été reconnus réfugiés, alors que plus de 28 % ont
été déboutés. Pour les autres (68 %), la procédure est en cours.
Rappelons que le taux d’admission de l’Office Français de Protection des Réfugiés et des Apatrides (Ofpra) en 2005 s’élève
à 8.2 % en première instance, il passe à 26.9% pour le taux global d’admission (incluant les réexamens).
Notons enfin qu’environ 19 % des étrangers (n=209) pour lesquels la procédure de demande d’asile est en cours ne peuvent
fournir à l’administration une preuve de domicile, nécessaire au renouvellement du récépissé tous les trois mois.
Tableau 17 : Demandes d’asile des patients étrangers*
% n
ETRANGERS CONCERNÉS PAR UNE DEMANDE D’ASILE 29.0 4 059
Dont…
- demandes déjà déposées 71.8 2 916
- demandes non déposées 28.2 1 143
MOTIF(S) DE NON DÉPÔT DE LA DEMANDE D’ASILE (PLUSIEURS RÉPONSES POSSIBLES)
- arrivée trop récente 63.7 543
- la demande incombe à un autre pays européen 12.4 106
- difficultés pour les démarches 24.5 209
SITUATION DES DEMANDEURS D’ASILE AYANT DÉPOSÉ LEUR DEMANDE
- débouté 28.5 789
- en attente d’une première convocation à l’Ofpra 52.6 1 457
- recours en cours 15.5 428
-reconnu réfugié 3.4 94
TYPE D’ASILE DES ÉTRANGERS RECONNUS RÉFUGIÉS
- asile conventionnel 94,7 54
- asile subsidiaire 5,3 3
* étrangers originaires d’un pays hors Union Européenne
10. Nous considérons comme concernées par une demande d’asile, les personnes qui veulent déposer une demande et n’ont pas encore pu le faire, les personnes
ayant déposé une demande d’asile et les déboutés.
031

Exemple d’un parcours de demandeur d’asile, notre équipe de Nice témoigne :
Mr Z est arrivé à Nice le 7 septembre 2005 avec sa famille, sa femme âgée de 18 ans, ses beaux parents, Mr âgé de
45 ans et Mme âgée de 38 ans et leurs deux derniers enfants âgés respectivement de 9 et 14 ans.
Ils sont arrivés de Tchétchénie, fuyant les persécutions dont ils étaient victimes dans leur pays : notamment Mr Z avait
été arrêté et violemment battu lors d’une rafle.
Ils ont payé des passeurs pour pouvoir fuir : 1500 $ environ par personne au départ. Mr nous dit : « je savais que j’allais
passer par la Pologne, mais je n’ai pas eu le temps de me renseigner sur la législation européenne avant de partir…
il fallait faire vite ». Ils ont voyagé cachés dans un camion où ils devaient se taire, les passeurs leur avaient pris leur passeport.
Arrivés à la frontière polonaise, ils ont été contrôlés à la douane : on a pris leurs empreintes digitales ; Mr Z nous dit
avoir vu une affiche dans le bureau de la douane informant les personnes qu’en cas de refus de prise d’empreinte, ils
seront renvoyés immédiatement dans leur pays d’origine : en l’occurrence, la Russie.
Une fois relâchés, ils retrouvent leurs passeurs et doivent payer à nouveau (environ 1000 $) pour que ces derniers les
acheminent en France.
Ils restent quelques jours en Pologne, pas loin d’un camp de demandeurs d’asile où ils peuvent parler à de nombreux
compatriotes. Les conditions de vie sont misérables : pas de scolarisation pour les enfants, peu de nourriture et de mauvaise
qualité, une douche commune par étage (pour environ une trentaine de personnes), une aide financière d’une
trentaine d’euros par mois, aucune possibilité de travail…
Le périple reprend jusqu’en France.
La famille se présente à la Préfecture de Nice pour déposer sa demande d’asile, le fichier des empreintes est consulté,
la procédure de réadmission commence : la France doit donc attendre la réponse de la Pologne. Mais la famille ne veut
pas retourner en Pologne compte tenu de ce qu’ils ont vu des conditions d’accueil là bas.
En attendant, ils ont un papier de convocation mensuelle à la Préfecture.
La famille reste donc à Nice : ils n’ont pas un statut de demandeurs d’asile (puisque la France se déclare non compétente
pour instruire leur demande en vertu de l’accord « Dublin 2 »), de ce fait il ne peuvent accéder au dispositif
national d’accueil. La famille est donc sans logement, sans ressource, sans couverture sociale, sans soutien (ou si peu),
à ce jour les enfants ne sont pas scolarisés (sans adresse, de quel établissement dépendent-ils ), les démarches sont
en cours. Seule l’aide de quelques compatriotes et d’associations leur permet de survivre.
Mr Z nous dit : « mon père m’a élevé avec un grand sens des valeurs d’honnêteté, avec une morale très stricte. Ce
serait plus facile pour moi, si je n’avais pas cette morale : je pourrais vivre de débrouille, voire de vol… mais je ne peux
pas. Moi qui ai passé ma vie sans enfreindre la moindre loi, je viens d’avoir ma première amende à Nice parce que je
n’avais pas pu payer le bus pour me rendre à la Préfecture ».
Les enfants et leurs parents ont fini par être logés à la fin du mois d’octobre, les enfants ont pu être scolarisés. Mr Z
et sa femme de 18 ans sont à la rue.
Mais à ce jour (avril 2006) la famille n’a toujours pas pu déposer sa demande d’asile en France, ils attendent…
032

Accès aux soins des patients
reçus dans les Caso
Lorsqu’ils consultent à Médecins du Monde, près de 9
patients sur 10 (86.2 %) ne disposent d’aucune couverture
maladie. Ces personnes, comme nous le verrons dans les paragraphes
suivants, relèvent pour la plupart du dispositif AME ou de la sécurité
sociale mais n’ont pas fait valoir leurs droits, les autres en revanche ne
relèvent d’aucun dispositif en raison de leur situation administrative.
1 - Droits théoriques et droits effectifs
à la couverture maladie
1/ Droits théoriques
L’analyse par les accueillants de Médecins du Monde de la situation personnelle des patients reçus permet au terme de l’entretien
de déterminer les droits théoriques auxquels chacun peut prétendre.
Ainsi en 2005, près de la moitié des patients de Médecins du Monde relevait du dispositif AME et 29 % environ de l’assurance
maladie (tableau 18). On observe d’autre part que plus de 10 % des patients sont dépourvus de couverture maladie car ne
pouvant justifier de trois mois de résidence sur le territoire français (99 % d’entre eux sont de nationalité étrangère).
Il reste enfin environ 12 % d’étrangers de passage en France, n’ayant droit à aucune couverture maladie. Notons à ce sujet
qu’une partie des « étrangers de passage » (roumains et bulgares) résident en fait durablement en France mais sont contraints
de faire régulièrement des allers-retours vers leur pays : or, seule la dernière date d’entrée en France est prise en considération
pour la CMU comme pour l’AME.
Tableau 18 : Répartition des patients de Médecins du Monde selon leurs droits à la couverture maladie
% n
SYNTHÈSE DES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE :
Assurance maladie (SS/CMU) 28.8 5 667
AME 49.0 9 632
Pas droit à la CMU ou AME en raison du critère de résidence 10.5 2 061
Droit à aucune couverture maladie (étrangers de passage) 11.7 2 301
DÉTAIL DES SITUATIONS CONCERNANT LES DROITS À LA COUVERTURE MALADIE :
Couverture de base (SS ou CMU base) 5.6 1 104
CMU complémentaire 22.1 4 357
AME 49.0 9 632
Pas droit à la CMUc car plafond de ressources dépassé 0.9 185
Pas droit à l’AME car plafond de ressources dépassé 0.1 18
Pas droit à la CMU car résidence de moins de trois mois en France 2.0 380
Pas droit à l’AME car résidence de moins de trois mois en France 8.5 1 681
Aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire 0.1 21
Droit à aucune couverture maladie (étrangers de passage) 11.7 2 301
Accès aux soins des patients reçus dans les Caso
033

Le constat qui peut être fait d’emblée au regard de ces chiffres est la confirmation de la hausse du nombre des patients
sans droits à une couverture maladie (22.2 %). Cette hausse, déjà constatée en 2004, semble encore accentuée cette année
(tableau 19).
Le jour où nous les rencontrons, 22.2 % des patients ne peuvent prétendre à une couverture maladie. Parmi
eux, la moitié environ n’a pas de droit car ils ne remplissent pas ou ne peuvent apporter la preuve du critère de résidence
exigée pour l’ouverture de droits. L’autre moitié est considérée comme étrangers de passage en France.
Tableau 19 : Evolution des droits potentiels à la couverture maladie entre 2001 et 2005
2001 2002 2003 2004 2005
DROITS POTENTIELS % % % % %
Assurance maladie (SS/CMU) 41.0 37.0 37.1 35.9 28.8
AME 50.0 53.0 53.7 45.1 49.0
Aucun droit au jour de la consultation 9.0 10.0 9.2 19.0 22.2
2/ Droits effectifs
Si près de 78 % des patients de Médecins du Monde relèvent théoriquement d’un dispositif de couverture maladie (sécurité
sociale ou AME), la réalité des droits effectifs est toute autre.
Ainsi, seules 17.8 % des personnes susceptibles de bénéficier d’une couverture maladie au regard de leur
situation administrative ont effectivement des droits ouverts au moins à la couverture de base (tableau 20).
La situation comme on peut en juger est nettement plus défavorable pour les personnes relevant de l’AME qui ne sont
qu’un peu plus de 6 % à faire valoir leurs droits contre environ 38 % des patients relevant de la CMU.
Tableau 20 : Croisement des droits potentiels et des droits effectifs à la couverture maladie des patients de Médecins du Monde
(% en ligne)
NON OUVERTS
DROITS EFFECTIFS
OUVERTS
DROITS POTENTIELS % n % n
PATIENTS AYANT DROIT À UNE COUVERTURE MALADIE 82.2 12 175 17.8 2 636
Patients relevant de la SS/CMU 62.3 3 370 37.7 2 043
Patients relevant de l’AME 93.7 8 805 6.3 593
L’analyse de l’effectivité des droits selon la nationalité souligne les difficultés que rencontrent les étrangers dans ce domaine
(tableau 21).
Si plus de la moitié des français a effectivement des droits ouverts à la couverture maladie, seules 13 % environ des personnes
de nationalité étrangère sont dans cette situation.
Les réformes continuelles (allant vers plus de restrictions) depuis 2002 paraissent être un frein sérieux à
l’obtention des droits, particulièrement pour les étrangers.
034

Tableau 21 : Droits effectifs à la couverture maladie des patients de Médecins du Monde selon la nationalité (% en ligne)
DROITS EFFECTIFS
NON OUVERTS
OUVERTS
% n % n
PATIENTS AYANT DES DROITS POTENTIELS À UNE COUVERTURE MALADIE
Français 46.7 871 53.3 993
Etrangers 87.4 11 245 12.6 1 624
PATIENTS AYANT DROIT UNIQUEMENT À LA CMU DE BASE
Français 32.5 164 67.5 340
Etrangers 57.9 280 42.1 204
Ensemble 44.9 444 55.1 544
PATIENTS AYANT DROIT À LA CMU COMPLÉMENTAIRE (CMUC)
Français 56.0 683 44.0 537
Etrangers 73.6 2 188 26.4 783
Ensemble 68.5 2 871 31.5 1 320
Les étrangers nous l’avons vu, sont peu nombreux à disposer effectivement de droits ouverts.
Cette situation concerne tout particulièrement les « primo-arrivants » qui sont un peu moins de 6 % à bénéficier d’une
couverture maladie alors qu’ils pourraient y prétendre (figure 8).
La proportion de droits ouverts tend logiquement à augmenter au fur et à mesure que la durée de résidence en France se
prolonge. On observe cependant que seuls 2 étrangers sur 10 résidant en France depuis au moins trois ans ont des droits
effectivement ouverts, et seulement un tiers parmi ceux résidant en France depuis plus de 10 ans.
Figure 8 : Evolution de la proportion de patients étrangers disposant de droits ouverts à la couverture maladie selon leur durée de
résidence en France
Rappelons aussi qu’il ne suffit pas d’avoir réussi à ouvrir les droits à une couverture maladie une fois, mais qu’il faut renouveler
l’ouverture de l’AME chaque année ainsi que celle de la CMU complémentaire.
035

Difficultés pour faire renouveler l’AME et conséquences sur l’état de santé, l’équipe de Paris témoigne :
Monsieur X a commencé à se sentir malade en 2000, « j’étais toujours fatigué, je savais que j’étais malade ». Il n’a
pas eu recours aux soins à cette époque car il n’avait aucune couverture maladie.
En 2003, monsieur X est venu consulter à Médecins du Monde « parce que c’est gratuit ». Une hypertension sévère a
été diagnostiquée. Informé de l’existence de l’AME, il a ouvert des droits fin 2003.
Orientation : Nous avons alors orienté monsieur X vers l’hôpital Delafontaine à Saint-Denis. Cet établissement, après
avoir stabilisé son état et l’avoir aidé à ouvrir l’AME, l’a réorienté pour le suivi vers un médecin de ville. Accès aux soins réussi.
La rupture : Fin d’année 2004, monsieur X souhaite renouveler son AME mais il lui faut désormais prouver sa présence
en France depuis plus de trois mois [restriction apportée à l’AME, votée fin 2003 et applicable au 1 er janvier 2004].
La constitution du dossier prend plus de temps et surtout la notification d’ouverture de droit ne lui est pas remise immédiatement.
En effet, le dossier de renouvellement est déposé le 14/1/05. L’agent de la CPAM lui a remis une attestation
de dépôt de demande d’AME mais le 7 avril 2005, monsieur X n’a toujours pas reçu sa notification d’ouverture de
droit.
Conséquence : Son médecin lui a fait un acte gratuit pour une consultation mais monsieur X n’a pas eu accès aux médicaments
car la pharmacie refuse de lui délivrer sans attestation d’ouverture de droits. Alors, il revient consulter à Médecins
du Monde !
Compte rendu médical de la consultation du 7.04.05 :
Hypertension sévère avec rupture brutale d’une trithérapie pour hypertension artérielle en janvier 2005. 26/13 de tension
artérielle, maux de tête, signes de mauvaise tolérance. Risques d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde,
évités par la reprise en charge médicale à MDM.
Conséquences : Le non suivi d’un traitement anti-hypertenseur participe à augmenter les risques de complications
cardiovasculaires à long terme pour ce patient (atteinte rénale, cardiaque et cérébrale) et à diminuer son
espérance de vie.
2 - Obstacles à l’accès et à la continuité des soins
1/ L’obligation de domiciliation
Déposer une demande de couverture maladie (CMU ou AME) suppose de fournir une domiciliation administrative.
En 2005, la moitié des patients de Médecins du Monde avait besoin d’une domiciliation pour l’ouverture des droits et parmi
eux, les trois quarts en étaient dépourvus (tableau 22).
Tableau 22 : Répartition des patients de Médecins du Monde ayant besoin d’une domiciliation (patients âgés de 16 ans et plus)
% n
BESOIN D’UNE DOMICILIATION 50.4 8 594
dont…
Domiciliation réalisée par un CCAS 1.6 139
Domiciliation réalisée par une association 22.8 1 960
Pas de domiciliation 75.6 6 495
Profil des patients ayant besoin d’une domiciliation :
Les personnes concernées par une domiciliation se distinguent des autres patients sur de nombreux points (tableau 23).
Il s’agit plus fréquemment de patients du sexe masculin, plus jeunes en moyenne de quatre années.
036

Leur situation au regard du logement est également (et logiquement) beaucoup plus dégradée avec une part plus importante
de patients sans domicile ou avec un domicile précaire.
On observe de plus que les patients étrangers ont plus souvent besoin d’une domiciliation que les patients d’origine française.
Limitée aux patients étrangers, l’analyse indique une surreprésentation des patients originaires d’un pays européen extérieur
à l’Union Européenne.
Parmi les étrangers concernés par une domiciliation, les nationalités les plus représentées sont la Roumanie (25.4 %),
l’Algérie (11.8 %), le Maroc (9.4 %), le Cameroun (6,1 %), le Mali (4.9 %) et la Moldavie (3.4 %).
On compte enfin, toutes choses égales par ailleurs, une part plus élevée d’étrangers en situation administrative précaire
parmi les patients concernés par une domiciliation (cette différence persiste à âge, sexe et groupe continental contrôlés).
Tableau 23 : Caractéristiques des patients de Médecins du Monde selon qu’ils ont besoin ou non d’une domiciliation • (% en colonne)
PATIENTS AYANT BESOIN D’UNE
DOMICILIATION
PATIENTS NON CONCERNÉS
% n % n
SEXE
masculin 59.6 5 114 50.6 4 272
féminin 40.4 3 464 49.4 4 165
AGE MOYEN (écart-type) 33.7 (11.0) 37.8 (14.1)
LOGEMENT
précaire 58.7 4 753 30.8 2 565
sans logement 25.0 2 022 7.9 656
NATIONALITÉ
étrangers 92.6 7 928 88.8 7 482
français 7.4 637 11.2 941
GROUPE CONTINENTAL (PARMI LES ÉTRANGERS)
Union Européenne 3.3 261 3.2 240
Europe (hors UE) 40.1 3 180 15.3 1 148
Afrique subsaharienne 26.5 2 097 34.9 2 610
Maghreb 23.2 1 838 37.1 2 779
Proche et Moyen Orient 3.9 308 1.7 126
Asie 1.6 110 4.2 313
Océanie et Amériques 1.6 130 3.5 265
ETRANGERS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE
76.6 5 862 58.9 4 269
Toutes les différences dans ce tableau sont significatives au seuil de 0.01 % / • Analyse limitée aux 16 ans et plus
Aide à la lecture : 59.6 % des patients ayant besoin d’une domiciliation sont de sexe masculin.
Profil des patients n’ayant pas obtenu de domiciliation :
Le tableau 24 présente les principales caractéristiques des patients ayant besoin d’une domiciliation en comparant ceux qui
ont pu en obtenir une à ceux qui en sont dépourvus.
La première différence tout à fait nette entre ces deux groupes de patients est le sexe : les femmes ayant besoin d’une
domiciliation et n’ayant pu en obtenir sont beaucoup plus nombreuses que les hommes.
Ainsi, les hommes sont plus nombreux que les femmes à avoir besoin d’une domiciliation mais également plus nombreux
à l’obtenir lorsqu’ils en ont besoin.
Le deuxième facteur corrélé à l’absence de domiciliation et qui présente de loin la plus forte association est la nationalité :
ainsi la part des patients étrangers parmi les personnes dépourvues de domiciliation s’élève à 95.8 %.
L’âge moyen des patients en revanche ne varie pas significativement selon qu’il ont ou non obtenu une domiciliation.
Au sein des étrangers, on observe une très forte corrélation entre l’absence de domiciliation et le fait d’être en situation
administrative précaire : les patients dans cette situation sont en effet quasiment deux fois plus nombreux parmi les personnes
sans domiciliation.
037

L’analyse par groupes continentaux par contre ne révèle pas de différence majeure si ce n’est la part plus élevée de patients
originaires du Maghreb ainsi que du Proche et Moyen Orient parmi les personnes sans domiciliation et au contraire plus
faible de patients en provenance de l’Union Européenne.
Tableau 24 : Répartition des patients concernés par une domiciliation (% en colonne)
PATIENTS AYANT OBTENU UNE
DOMICILIATION• (PAR UN CCAS PATIENTS SANS DOMICILIATION
OU UNE ASSOCIATION)
% n % n
SEXE
féminin 33.8 709 42.5 2 755
masculin 66.2 1 386 57.5 3 728
AGE MOYEN (écart-type) 33.7 (10.5) 33.8 (11.2)
NATIONALITÉ
étrangers 82.7 1 730 95.8 6 198
français 17.3 362 4.2 275
GROUPE CONTINENTAL (PARMI LES ÉTRANGERS)
Union Européenne 5.2 90 2.8 171
Europe (hors UE) 34.9 604 41.6 2 576
Afrique subsaharienne 31.2 539 25.1 1 558
Maghreb 21.4 370 23.7 1 468
Proche et Moyen Orient 1.6 28 4.5 280
Asie 3.6 62 0.8 48
Océanie et Amériques 2.1 33 1.5 94
ETRANGERS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE
46.9 762 84.8 5 100
Toutes les différences dans ce tableau à l’exception de l’âge moyen sont significatives au seuil de 0.01 % / • Analyse limitée aux 16 ans et plus
Aide à la lecture : 33.8 % des patients ayant obtenu une domiciliation dans un CCAS ou une association sont des femmes
Le tableau suivant récapitule la situation de la domiciliation par type de population, lesquelles sont détaillées plus loin dans le rapport.
Tableau 25 : Situation de la domiciliation par type de population
BESOIN D’UNE
DOMICILIATION
(%)
PAS DE DOMICILIATION
(PARMI LES PERSONNES
CONCERNÉES) (%)
Ensemble des patients 50.4 75.6
Hommes 54.5 72.9
Femmes 45.4 79.5
Etrangers 51.4 78.2
Français 40.4 47.8
Sans domicile 75.5 57.5
Jeunes de 16-24 ans 56.0 77.0
Patients âgés de plus de 60 ans 22.9 81.4
Mineurs (16-17 ans) 48.7 69.7
Demandeurs d’asile (ensemble) 51.1 60.9
Demandeurs d’asile en cours d’instruction 52.2 20.4
Demandeurs d’asile (démarches non encore effectuées) 59.1 54.3
Demandeurs d’asile déboutés 40.8 59.1
Patients en situation administrative précaire 58.0 87.0
Aide à la lecture : Parmi les hommes, 54.5 % ont besoin d’une domiciliation et parmi eux, 72.9 % en sont dépourvus.
038

Pourquoi Médecins du Monde demande la suppression de l’obligation de domiciliation
Avant la mise en place de la CMU en 2000, les difficultés d’accès aux soins des personnes à très bas revenus étaient telles
que l’obstacle de la domiciliation apparaissait moins clairement, perdu au milieu des autres difficultés (obtenir bon par bon
le droit à une consultation médicale…).
De plus, l’aide médicale départementale était gérée par les conseils généraux et il était donc clair qu’il fallait savoir lequel
devait prendre à sa charge le coût de la prestation.
Lors de la préparation de la loi CMU, les associations ont manqué de vigilance sur ce point : nous n’avons alors pas remis
en cause le système même de la domiciliation comme s’il faisait partie de notre quotidien pour toujours.
En fait, dès les premiers mois d’application de la CMU, nous l’avons regretté. Le dispositif CMU comme AME étant désormais
national, il n’y avait plus de raison de déterminer le lieu de résidence pour obtenir l’accès aux soins.
Nous avons alors, année après année, analysé quelles étaient les principales difficultés dans l’accès aux soins des personnes
vivant dans la précarité.
L’obstacle de la domiciliation, loin de régresser, est en constante augmentation ces dernières années et constitue de loin le
premier frein à l’accès aux soins (tableau 26).
Tableau 26 : Evolution de la proportion de patients ayant besoin d’une domiciliation et de patients sans domiciliation entre 2000 et
2005 le jour de la première consultation à Médecins du Monde
2000 2001 2002 2003 2004 2005
% % % % % %
Besoin d’une domiciliation 40.6 33.5 30.0 35.0 46.0 50.4
N’ont pas obtenu de domiciliation 45.3 49.5 55.0 57.3 68.0 75.6
NOMBRE TOTAL DE PATIENTS 27 227 25 627 24 682 19 863 20 641 22 099
C’est ainsi que nous notons une progression constante du nombre de personnes qui ne peuvent pas même demander la
CMU ou l’AME du simple fait de la domiciliation.
L’accès aux soins doit primer sur une mesure administrative et ce n’est pas le cas.
L’expérience montre plusieurs cas :
1) la personne n’a effectivement aucun domicile : elle n’a aucune preuve de domicile ; elle a toutefois besoin
de recevoir son courrier
2) la personne squatte et n’a donc aucune preuve de son domicile
3) la personne est hébergée et les hébergeants ne veulent ou ne peuvent pas lui donner une attestation d’hébergement
: elle a besoin d’une domiciliation
Dans le cas où les personnes sont hébergées par des tiers, elles ne peuvent pas risquer de se retrouver à la rue en donnant
leur adresse d’hébergement contre la volonté de l’hébergeant.
Cela est d’autant plus vrai que les hébergeants risquent des problèmes avec la justice s’ils hébergent des personnes sans
titre de séjour (voir les arrestations de personnes à Calais qui avaient hébergé des migrants).
Par ailleurs, la domiciliation systématique dans les Centres Communaux d’Action Sociale (CCAS), prévue par la loi, n’a jamais
été effective. Les CCAS dépendent des Mairies. Les Maires peuvent demander à leur CCAS de n’accepter que certaines personnes
et donc de demander des preuves de résidence sur leur territoire communal (comme c’est déjà le cas souvent).
Et on revient au premier problème : les personnes ayant besoin de domiciliation n’ont pas de preuve de leur domicile.
Notre équipe de Saint-Denis a mené une enquête auprès des CCAS du département de la Seine Saint-Denis. Elle
montre que fin 2005, seuls 7 CCAS sur les 25 du département font des domiciliations :
- Aubervilliers pour les personnes suivies par le CCAS
- Bagnolet pour les personnes ayant habité la commune
- La Courneuve
- Les Lilas si les personnes ont un lien avec la ville
- Livry-Gargan si les personnes y ont une adresse
- St Ouen
- Stains
039

Les autres CCAS enquêtés ne font pas de domiciliation.
Mi-2006, l’équipe nous signale qu’il n’y a plus que 4 CCAS qui font des domiciliations !
Les associations quant à elles ne suffisent pas à pallier les « carences » des CCAS : elles ne couvrent pas le territoire national,
elles fonctionnent avec des bénévoles et ferment donc quand il en manque ; elles dépendent de la force de leur association
(nombre de membres actifs, etc…) forcément aléatoire et changeante.
Par ailleurs, une nouvelle difficulté vient d’émerger, celle de la réforme fin 2005 qui prévoit que les travailleurs sociaux donnent
préalablement à une domiciliation un avis favorable. Cela ajoute une marche supplémentaire pour avoir droit à la
couverture maladie : il faut en plus trouver un travailleur social disponible. Du côté des travailleurs sociaux : comment sontils
censés apprécier la situation de personnes les rencontrant peut-être pour la première fois Quels délais supplémentaires
pour avoir le simple droit de déposer une demande de couverture maladie Par ailleurs pour les demandes d’AME, il est
totalement illusoire de croire que les travailleurs sociaux auront le temps de rencontrer des personnes pour qui ils ne peuvent
rien faire sauf… donner un avis sur leur domicile !
Article L161-2-1 du code de la sécurité sociale :
Les personnes qui, au moment de la demande, sont sans domicile fixe doivent élire domicile
soit, après avis favorable d'un assistant de service social, auprès d'un organisme agréé à cet
effet par décision de l'autorité administrative, soit auprès d'un centre communal ou intercommunal
d'action sociale. Les modalités d'application du présent article sont définies par décret
en Conseil d'Etat.
Ainsi, pour éviter ces obstacles récurrents, il suffit de demander aux personnes une adresse postale :
- soit chez des particuliers, qui ne les hébergeant pas mais recevant uniquement leur courrier ne seraient pas
inquiétés ni inquiets,
- soit dans des structures, ce serait alors un service rendu beaucoup moins lourd à gérer et ainsi plus de structures
type CCAS ou associations ou la Poste pourraient le faire.
Pour permettre l'accès à la prévention et aux soins, Médecins du Monde
demande la suppression de l’obligation de domiciliation et le retrait immédiat
de la nouvelle obligation de passer par un assistant de service social.
2/ Les autres obstacles à l’accès aux soins cités directement par les patients
Interrogés sur ce qui fait le plus obstacle à l’accès au dispositif de soins, plus du tiers des répondants a cité l’obstacle financier,
19.9 % la méconnaissance des droits auxquels ils peuvent prétendre. On retrouve au troisième rang des obstacles à
l’accès aux soins les difficultés de démarches administratives (13.3 %), puis la barrière linguistique (11.5 %).
L’absence totale de droits notamment des personnes séjournant en France depuis moins de trois mois a été citée par 9.3 %
des patients.
Les autres obstacles cités par 2 à 5 % des patients sont notamment les difficultés à apporter la preuve d’une résidence en
France depuis plus de trois mois (obligatoire pour l’ouverture de droits), l’absence de carte vitale et la méconnaissance des
structures (tableau 27).
040

Tableau 27 : Principaux obstacles à l’accès et la continuité des soins rencontrés par les patients de Médecins du Monde
(deux réponses possibles)
% n
Difficultés financières (avance de frais, complémentaire trop chère…) 34.7 7 679
Méconnaissance des droits 19.9 4 396
Difficultés administratives (manque pièces demandées, complexité des démarches…) 13.3 2 950
Barrière linguistique 11.5 2 547
Aucun droit possible (en France depuis moins de trois mois, touriste sans l’intention de
résider en France)
9.3 2 066
Méconnaissance des structures 5.3 1 166
Pas de preuve de présence en France depuis trois mois 4.6 1 024
Autre raison exprimée 4.5 986
Absence de carte vitale 2.7 587
Pas de renouvellement des droits 1.8 400
Peur de la dénonciation 0.9 189
Transfert de dossier (d’un département à l’autre) ou droits ouverts dans un autre
département
0.6 136
Mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits 0.6 125
Mauvaise expérience dans le système de soins 0.4 85
N’a pas trouvé de médecin traitant ou ne connaissait pas le dispositif 0.3 58
CMU refusée par les professionnels 0.2 38
AME refusée par les professionnels 0.2 37
Pas d’obstacle 9.7 2 154
La fréquence est calculée sur le nombre de patients.
Le tableau 28 synthétise l’ensemble des obstacles et difficultés cités par les patients selon leur nationalité. Certaines difficultés
du même ordre ont été regroupées pour plus de lisibilité.
L’obstacle financier reste le premier frein à l’accès aux soins pour 4 personnes sur 10, ceci plus fréquemment chez les français
que chez les étrangers.
Cela ne signifie pas que les étrangers bénéficient de plus d’aisance financière, mais ces derniers se trouvent probablement
d’emblée plus en difficulté face à la complexité de notre organisation sanitaire et sociale et des démarches à accomplir pour
l’accès aux droits.
L’un des obstacles principaux cité par près de 2 patients sur 10 et en particulier les français est du registre administratif.
L’absence de droits ouverts concerne beaucoup plus massivement les personnes étrangères.
La barrière linguistique est un problème pour près de 15 % des patients étrangers (près de 35 % d’entre eux ont besoin
d’un traducteur lorsqu’ils se présentent à Médecins du Monde).
On relève enfin, même si le phénomène n’est pas cité fréquemment, que les patients français rapportent deux fois plus fréquemment
que les étrangers une mauvaise expérience dans le système de soins ou d’accès aux droits. Cela peut provenir
du fait que les étrangers, soit en raison de leur arrivée récente en France, soit en raison de leur absence de droits ouverts,
ont été moins souvent confrontés au système de droit commun et donc moins exposés à de telles expériences.
On observe qu’environ 11 % des patients déclarent n’avoir rencontré aucun obstacle, malgré le fait que les trois quarts
d’entre eux ne disposent d’aucune couverture maladie.
Il peut s’agir pour une partie d’entre eux de personnes qui n’ont pas été malades auparavant et qui n’ont donc pas eu à
entreprendre des démarches en vue de l’ouverture de droits. Il peut s’agir également de personnes dont les droits sont
épuisés à une couverture maladie et qui reviennent pour la faire renouveler.
041

Tableau 28 : Principaux obstacles à l’accès et la continuité des soins rencontrés par les patients de Médecins du Monde
selon la nationalité (deux réponses possibles) (% en colonne)
FRANÇAIS ETRANGERS ENSEMBLE
% n % n % n
Difficultés financières 56.3*** 1 061 38.5 6 584 40.2 7 645
Méconnaissance des droits, des structures,
pas de médecin traitant
12.6*** 237 28.7 4 915 27.1 5 152
Obstacles administratifs (manque pièces demandées,
complexité, pas de carte vitale, transfert de dossiers…)
28.1*** 529 17.9 3 071 18.9 3 600
Mauvaise expérience (dans le système d’accès aux droits, dans le
système de soins, refus CMU ou AME par les professionnels)
2.3** 43 1.4 233 1.5 276
Absence de droits ouverts (pas de renouvellement des droits,
pas de preuve de résidence, aucun droit possible)
4.4*** 82 19.7 3 381 18.2 3 463
Barrière linguistique ---- ---- 14.7 2 513 13.2 2 513
Peur de la dénonciation ---- ---- 1.1 183 1.0 183
Autres raisons exprimées 11.2*** 211 4.5 771 5.2 982
Aucun obstacle 11.4 ns 215 11.3 1 936 11.3 2 151
ns : non significatif * p

Notons également que près de 3 patients sur 10 couverts au titre de la CMU complémentaire ou de l’AME évoquent également
le frein financier. S’agit-il de personnes qui malgré une prise en charge à 100 % doivent payer une partie des soins Dans
l’enquête menée auprès des médecins généralistes, 15 % d’entre eux ont demandé aux patients bénéficiaires de l’AME de faire
l’avance de frais sans parler des dépassements d’honoraires (Cf paragraphe les refus de soins des professionnels de santé).
Autre exemple que nous pouvons citer : l’accès aux soins dentaires. Nous savons que les bénéficiaires de la CMU ont un
panier de soins dentaires restrictif, le recours aux soins dentaires reste tardif. Dans une étude concernant la santé buccodentaire
en France, il est mentionné que 14 % des bénéficiaires de la CMU renoncent encore à des soins dentaires pour
raisons financières 11 .
Tableau 29 : Principaux obstacles à l’accès et la continuité des soins rencontrés par les patients de Médecins du Monde selon l’état
des droits à la couverture maladie (% en colonne)
AUCUN DROIT
OUVERT
UNIQUEMENT
COUVERTURE
DE BASE
CMUc OU AME
% n % n % n
Difficultés financières 41.5 5 299 72.5 682 29.4 466 ***
Méconnaissance des droits, des structures,
pas de médecin traitant
Obstacles administratifs (manque pièces demandées,
complexité, pas de carte vitale, transfert de dossiers…)
33.6 4 295 12.5 118 14.9 237 ***
22.9 2 923 18.4 173 13.6 216 ***
P
ns : non significatif
* p

Il faut cependant relativiser le fait que les difficultés financières soient citées après la domiciliation comme premier obstacle
à l’accès aux soins. Le poids du manque d’argent dans la vie quotidienne des personnes que nous rencontrons, la lutte
au jour le jour pour se loger et se nourrir expliquent cette réponse massive sans doute peu ciblée sur l’accès aux soins
mais sur leurs difficultés en général.
L’obstacle lié aux limites financières est majeur pour tous les patients de Médecins du Monde, y-compris, ce qui peut paraître
plus étonnant, pour les personnes disposant d’une couverture maladie complémentaire, théoriquement dispensées de
l’avance des frais médicaux et exonérées du ticket modérateur. Mais cela peut concerner également des patients qui ont
dû payer de leur poche des dépassements d’honoraires ou des prestations mal couvertes (soins dentaires, optique).
3 - Les refus de soins des professionnels de santé :
l’enquête de Médecins du Monde auprès de
725 médecins généralistes
1/ Constat des refus de soins
Les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME ont des difficultés à trouver les professionnels de santé dont ils ont besoin, ou à
accéder à certains services dans les conditions prévues par la loi CMU/AME. C’est un constat que nous faisons malheureusement
depuis plusieurs années 12 .
En droit, le refus de soins est une infraction et une faute. Les professionnels de santé ont obligation d’accueillir les bénéficiaires
de la CMU comme n’importe quel assuré social, de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale et de pratiquer
le tiers payant.
La Cnam incite, dans le cadre de l’article L.162–1–11 du code de la sécurité sociale qui fait obligation aux caisses d’informer
et d’aider les assurés à accéder aux soins, les caisses à recueillir systématiquement les réclamations des usagers et à
leur donner une suite par l’intermédiaire du contrôle médical, pour rappeler aux médecins leurs obligations. La Cnam rappelle
ces dispositions dans une circulaire, en date du 13 juin 2005 13 .
Citons un premier bilan très partiel, réalisé par la Cnam, qui porte sur les 3 premiers mois suivant la diffusion de la circulaire 14 :
- 119 caisses ont répondu, avec 185 signalements. 69 caisses n’ont aucun signalement. Caen a fait 38 signalements,
et Paris 8 ;
- 103 signalements sur 185 concernent des dentistes et 16 des ophtalmologues ;
- 99 signalements concernent des refus de soins, 47 des dépassements d’honoraires, 42 des refus de tiers payant ;
- les signalements sont effectués par les usagers, le plus souvent au guichet (2 courriers seulement) ;
- les actions menées par les caisses : 49 courriers de rappels de la réglementation, 41 transmissions au contrôle
médical, 20 demandes d’explications, 10 signalements au Conseil de l’Ordre, et 65 cas en cours d’étude ;
- les suites : 37 normalisations de la situation, 26 en cours et 2 procédures judiciaires ou sanctions, dans 121
cas, la suite n’est pas renseignée…
La circulaire de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) n°81/2001 du 12 février 2001 rappelle les procédures de sanctions,
devant la direction de la consommation et devant les Conseils de l’Ordre concernés.
Mais toutes ces dispositions ne sont que très rarement utilisées, les bénéficiaires ne souhaitant généralement pas se lancer
dans une procédure de signalement, alors que leur principale préoccupation est de trouver un médecin.
12. Rapports 2002, 2003 et 2004 de l’Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde.
13. CIR – 61 / 2005, en date du 13 juin 2005, relative « aux procédures applicables en cas de refus ou de difficultés d’accès aux soins, refus de vente ou nonrespect
des limites tarifaires dans le cadre de la CMU complémentaire ».
14. Rapport d’activité 2005 du Fonds de financement de la CMU.
044

En 2002, notre testing auprès de 230 dentistes dans 10 villes en France pour savoir s’ils acceptaient de soigner les bénéficiaires
de l’AME ou de la CMU révélait que 44 % des dentistes refusaient 15 . Une autre enquête téléphonique menée par
notre équipe de Marseille en janvier 2005, auprès de 80 médecins généralistes et 45 gynécologues de la ville, révèle également
des taux élevés de refus : parmi les médecins généralistes, 21 % ont refusé l’AME et 7.5 % la CMU ; parmi les
gynécologues, 62 % ont refusé l’AME, 38 % la CMU.
Outre nos interpellations récurrentes sur ce phénomène de refus de soins ainsi que celles des associations présentes au
Conseil de Surveillance du fonds CMU 16 , ces difficultés d’accès aux soins ont été signalées au Fonds CMU par divers autres
canaux :
- le magazine « Que Choisir 17 » qui a publié dans son numéro de décembre 2004 le résultat d’un testing auprès
de spécialistes dans les grandes villes (Paris, Lyon et Marseille) et dans 5 départements comportant un taux
élevé de bénéficiaires CMU (6 % de refus en moyenne nationale, 40 % à Paris) ;
- des médecins généralistes qui se plaignent d’avoir des difficultés à orienter certains de leurs patients vers des
spécialistes ;
- des réclamations qui remontent aux caisses d’assurance maladie, les réclamations les plus fréquentes portent
sur le dentaire et sur la fourniture des équipements optiques ;
- des centres de santé qui se plaignent parfois de se voir adresser un grand nombre de patients CMU, notamment
en dentaire.
C’est pourquoi le Fonds CMU a diligenté une enquête, menée en 2005, dont les résultats ont été publiés en juin 2006 18 .
Cette enquête a été réalisée auprès de 215 médecins et dentistes dans le département du Val-de-Marne. Il en ressort que
les médecins spécialistes opposent un taux de refus élevé (41 %) comme celui des dentistes (39.1 %). Les médecins généralistes
opposent quant à eux un taux de refus de soins de 4.8 % (1.6 % pour les médecins généralistes du secteur 1 ;
16.7 % pour ceux du secteur 2).
Cette enquête a été largement saluée, les résultats ne sont pas tolérables, alors qu’il s’agit de faire application de la loi CMU
– AME et d’une obligation déontologique. Les dispositifs facilitant l’accès aux soins des plus démunis sont du registre du
droit, pas de l’humanitaire ou de l’assistance 19 .
Elle ne concerne cependant que les bénéficiaires de la CMU. Les associations souhaiteraient qu’il soit également porté
attention aux difficultés d’accès aux soins de bénéficiaires de l’Aide Médicale Etat.
La Coordination Mission France de Médecins du Monde a également mené début 2006 une enquête testing auprès de 725
médecins généralistes dans 10 villes de France 20 .
15. Rapport d’enquête sur les difficultés d’accès aux soins dentaires des bénéficiaires de la CMU ou de l’AME, Coordination Mission France de Médecins du Monde,
Softic S., Fontaine A., (étudiantes en DESS Gestion de l’Humanitaire), 2002.
16. Conseil de surveillance dont font partie la FNARS, Médecins du Monde, le Secours Catholique et L’UNIOPSS
17. Sakolsky C. Serment d’Hippocrate ou d’hypocrite. Magazine Que choisir n° 421, décembre 2004.
18. Desprès C., Naiditch M.Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture Maladie Universelle, DIES, rapport
final, mai 2006.
19. Communiqué de presse de l’UNIOPSS, Une enquête révélatrice des refus de soins pour les bénéficiaires de la CMU, 28 juin 2006.
20. Cette enquête a été organisée et menée grâce à la contribution d’Ariane Vélissaropoulos, étudiante en Master 2 des Sciences des Sociétés et de leur environnement
de l’Université Lyon 2 Lumière, que nous tenons vivement à remercier.
045

2/ Résultats de l’enquête de Médecins du Monde sur les refus de soins
Ne pouvant mesurer quantitativement le refus des professionnels de santé à l’aide de notre recueil de données de routine,
nous avons décidé de réitérer une enquête testing cette fois auprès des médecins généralistes.
L’objectif de notre enquête était de mesurer le taux de refus de soins des médecins généralistes pour des
bénéficiaires de l’AME ou de la CMU.
ÉLÉMENTS DE MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE :
Méthode :
Demande de rendez-vous par téléphone au même médecin, le même jour, par 3 personnes
ayant une couverture maladie différente :
- AME
- CMU complémentaire
- sécurité sociale + complémentaire privée
Choix des villes :
Informations recueillies pour effectuer le choix des villes (et arrondissements), parmi les
25 villes les plus peuplées de France :
- nombre d’habitants
- nombre de bénéficiaires de la CMU et de l’AME dans la ville (à défaut dans le département)
- nombre de médecins du secteur 1
- nombre de médecins du secteur 2
- nombre d’habitants par médecin
- présence d’un Caso de Médecins du Monde
> Au total, choix de 15 secteurs géographiques, répartis dans 10 villes :
Paris 13 ème , Paris 18 ème , Paris 19 ème , Paris 20 ème , Marseille 3 ème , Marseille 14 ème , Lyon 3 ème ,Lyon
8 ème , Saint-Denis,Vénissieux, le Havre, Nancy, Pau,Valenciennes, et Cayenne.
Choix des médecins :
- consultation de l’annuaire de l’assurance maladie de chaque secteur géographique étudié
- construction d’un échantillon aléatoire de médecins, pour lesquels les coordonnées sont
disponibles sur l’annuaire téléphonique, par la méthode des quota : 50 % des médecins
du secteur 1 et 50 % des médecins du secteur 2
> Au total 725 médecins appelés
La préparation des cas de figure :
- 3 identités fictives avec une couverture maladie différente
- 4 motifs de consultation/symptômes de même urgence, définis avec notre référente
médicale pour cette enquête
Les moyens et les outils :
- Période de la passation des appels : du 19 janvier au 25 février 2006
- 15 bénévoles recrutés pour passer les appels, en plus de la personne directement en
charge de l’organisation de l’enquête
- 1 abonnement téléphonique de 3 lignes avec un numéro caché
- 1 questionnaire à renseigner pour chaque cas de figure
- 1 masque de saisie et d’analyse des données avec le logiciel sphinx
046

Ce que nous avons retenu comme étant un refus de soins :
- un refus direct de consultation ;
- une demande d’avance de frais (pour les bénéficiaires de l’AME ou de la CMU complémentaire) ;
- un rendez-vous accepté mais tardif : le médecin a accepté un autre patient plus tôt ;
- une « fausse » indisponibilité : le médecin prétexte qu’il n’est pas disponible, il a pourtant accepté le même
jour un autre patient avec une sécurité sociale et une mutuelle.
A noter toutefois que des rendez-vous ont pu être acceptés après que l’on ait beaucoup insisté, avec des remarques parfois
décourageantes, après des questions très administratives auxquelles les patients peuvent avoir des difficultés à répondre
(caisse d’affiliation, attestation à jour, validité des droits, …).
Les schémas 1 et 2 explicitent les résultats.
Près de 4 médecins sur 10 (37 %) refusent les soins pour un bénéficiaire de l’Aide Médicale Etat, quant aux
bénéficiaires de la CMU, 10 % des médecins enquêtés leur refusent les soins (soit deux fois plus que l’enquête
du fonds CMU).
Les médecins refusent presque 4 fois plus souvent les personnes couvertes par l’AME que les personnes couvertes par la CMU.
Schéma 1 : Résultats concernant les bénéficiaires de l’Aide Médicale Etat
Vraies
indisponibilités (37)
5%
Ont répondu
« non » :
182
Fausses
indisponibilités (38)
5%
Total des
médecins :
725
Refus
directs (108)
15 %
Refus à l’accès
aux soins :
37 %
Ont répondu
« oui » :
543
Rv tardifs ou
avance de frais (123)
17 %
« Oui » sans
conditions (420)
58 %
Maximum de refus : Cayenne (60 %), Lyon 3 ème (55 %)
Schéma 2 : Les résultats concernant les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle
Vraies
indisponibilités (52)
7%
Ont répondu
«non»:
82
Fausses
indisponibilités (8)
1%
Total des
médecins :
725
Refus
directs (21)
3%
Refus à l’accès
aux soins :
10 %
Ont répondu
«oui»:
643
Rv tardifs ou
avance de frais (44)
6%
« Oui » sans
conditions (599)
83 %
Maximum de refus : Cayenne (40 %), Le Havre et Valenciennes (18 %)
047

Le tableau suivant décrit les résultats selon le secteur géographique étudié.
Ce sont les médecins de Cayenne et du 3 ème arrondissement de Lyon qui refusent le plus souvent les bénéficiaires de l’AME.
C’est à Marseille que les médecins acceptent le plus souvent les bénéficiaires de l’AME (« seulement » 21 % de refus dans
le 14 ème arrondissement et 25 % de refus dans le 3 ème arrondissement).
Nous constatons par ailleurs qu’à Saint-Denis ou à Vénissieux, les soins sont 11 fois plus souvent refusés à un bénéficiaire
de l’AME qu’à un bénéficiaire de la CMU.
Nous relevons au Havre un taux important de réelles indisponibilités (25 %), ce qui corrobore au déficit de médecins généralistes
dans l’agglomération (1 médecin généraliste pour 1 000 habitants 21 ).
Tableau 31 : Résultats selon les secteurs géographiques étudiés
Résultats globaux.
Paris 13 e
Paris 18 e
Paris 19 e
Paris 20 e
Marseille 3 e
Marseille 14 e
Lyon 3 e
Lyon 8 e
Saint-Denis
Vénissieux
Nancy
Le Havre
Pau
Valenciennes
Cayenne
Les Oui sans
conditions
AIDE MÉDICALE ETAT
Les refus à
l’accès aux
soins
Les indisponibilités
Les Oui sans
conditions
CMU COMPLÉMENTAIRE
Les refus à
l’accès aux
soins
Les indisponibilités
N
420 269 37 599 73 52
725
% 58% 37% 5% 83% 10% 7%
n
40 25 1 54 11 1
66
% 61% 38% 2% 82% 17% 2%
n
50 30 2 66 11 5
83
% 60% 36% 2% 80% 13% 6%
n
42 23 1 57 8 1
66
% 64% 35% 2% 86% 12% 2%
n
53 27 2 74 7 1
82
% 65% 33% 2% 90% 9% 1%
n
18 6 0 22 2 0
24
% 75% 25% 0% 92% 8% 0%
n
22 6 0 27 1 0
28
% 79% 21% 0% 96% 4% 0%
n
16 21 2 29 6 3
38
% 42% 55% 5% 76% 16% 8%
n
13 13 0 22 2 2
26
% 50% 50% 0% 85% 8% 8%
n
17 10 2 27 1 1
29
% 59% 34% 7% 93% 3% 3%
n
15 8 1 21 1 2
24
% 63% 33% 4% 88% 4% 8%
n
57 20 1 73 6 0
78
% 73% 26% 1% 94% 8% 0%
n
28 39 22 51 16 22
89
% 31% 44% 25% 57% 18% 25%
n
28 23 3 47 3 4
54
% 52% 43% 6% 87% 6% 7%
n
16 12 0 23 5 0
28
% 57% 43% 0% 82% 18% 0%
n
4 6 0 6 4 0
10
% 40% 60% 0% 60% 40% 0%
21. Source : site www.ameli.fr, annuaires des professionnels de santé.
048

Nous avons contacté 627 médecins du secteur 1 et 98 médecins du secteur 2 22 . Des différences de traitement apparaissent
selon le secteur d’activité des médecins : ceux du secteur 2 refusent pratiquement deux fois plus souvent les
soins que les médecins du secteur 1, quel que soit le type de couverture maladie (tableau 32).
Tableau 32 : Les taux de refus selon le secteur d’activité des médecins (% en colonne)
AME
CMU
Secteur 1 Secteur 2 Total Secteur 1 Secteur 2 Total
% (n) % (n) % (n) % (n) % (n) % (n)
REFUS 34 (211) 59 (58) 37 (269) 8 (52) 22 (21) 10 (73)
ACCEPTATIONS 66 (416) 41 (40) 63 (456) 92 (575) 78 (77) 90 (652)
Le tableau suivant compare les types de refus selon la couverture maladie. L’AME est plus souvent refusée de manière
directe que la CMU (40.1 % vs 28.7 %). Les bénéficiaires de la CMU, quant à eux, ont plus souvent à faire face à des rendez-vous
tardifs (37.0 % vs 7.8 %).
Tableau 33 : Comparaison des types de refus selon la couverture maladie
Certains médecins ont pu évoquer plusieurs types de refus. Le pourcentage est calculé sur le nombre de médecins ayant refusé les soins. Le total peut dépasser
100 %.
AME
CMU
% n % n
TOTAL DE MÉDECINS AYANT REFUSÉ LES SOINS 269 73
Refus directs 40.1 108 28.7 21
Avance de frais 40.5 109 24.6 18
Rendez-vous tardifs 7.8 21 37.0 27
Fausses indisponibilités 14.1 38 11.0 8
Le Fonds CMU évoque dans son rapport 2005 que les refus de soins sont parfois vécus comme des humiliations 23 . Nous
avons choisi de retranscrire, ci-dessous, quelques remarques formulées par les médecins et relevées par nos enquêteurs.
Parmi les médecins ayant refusé de manière directe l’AME, l’un a déclaré « L’AME me révulse ». Un autre a répondu « Je ne
m’occupe pas de ces patients » ou encore « On ne peut pas vous prendre, allez à l’hôpital ».
D’autres évoquent les difficultés de remboursement qu’ils rencontrent : « On n’est jamais payé, on se fout du monde, tout le
monde vous dira pareil » ou encore « On n’est jamais payé, on en a déjà fait l’expérience. Désolé » ; « On n’est pas payé pendant
3 ans, c’est de la folie ».
Un autre a clairement dit : « On n’est jamais payé, je ne vous prendrai pas, même malade, car c’est pénible ».
D’autres évoquent des difficultés administratives ou des complexités… « On n’a pas la machine, on n’a pas d’interprète » ;
« je ne prends pas de nouveaux AME, car c’est trop compliqué », « J’ai un dispositif pour la carte vitale, ce n’est pas pour remplir des
papiers ». Un déclare qu’il « n’est pas agréé AME ».
Un refus direct de la CMU a été assorti d’un « Ca ne m’intéresse pas ». Un autre a déclaré « Je n’ai pas à vous réorienter, car
je ne vous connais pas ». Un autre médecin a dit « je ne prends que les CMU que je connais ».
D’autres méconnaissent le dispositif. Un médecin a déclaré ne pas savoir si l’AME donne droit à aller chez un médecin…
D’autres renvoient vers les urgences ou les centres de soins gratuits : « Je ne sais pas comment ça marche, je préfère que vous
alliez aux urgences » ou encore « Il n’y a que les hôpitaux et les dispensaires qui la prennent ».
C’est pour éviter aux patients de faire face à ce genre de remarques que les équipes de Médecins du Monde
dressent encore des listes de professionnels acceptant la CMU ou l’AME et leur orientent de fait les patients.
22. L’échantillon des médecins a été élaboré par la méthode des quotas. Nous avons cherché à joindre 50 % des médecins de chaque secteur. Nous estimons notre
échantillon représentatif à 65 % pour le secteur 1,60 % pour le secteur 2.
23. Rapport d’activité 2005 du Fonds de financement de la CMU.
049

4 - Démarches et accompagnement social mis en œuvre
Au terme de l’entretien social, les deux tiers des patients ont bénéficié d’informations ou d’une orientation en vue de leur
permettre un accès aux droits, tout particulièrement les patients disposant de droits théoriques mais pas de droits effectifs.
Les patients pour lesquels une orientation n’a pas été nécessaire sont plus fréquemment d’origine française et en moyenne
légèrement plus âgés.
Ils relèvent beaucoup plus souvent du régime commun de l’assurance maladie et en revanche deux fois moins souvent de
l’AME (32.4 % vs 61.9 %).
Ils sont également plus de 2 sur 10 à n’avoir aucun droit à une couverture maladie (21.5 % vs 5.0 %), mais lorsque les droits
potentiels existent, ils sont deux fois plus nombreux à avoir des droits à la couverture maladie effectivement ouverts (24.6 %
vs 11.7 %).
Pour certains patients (17.0 %), un accompagnement physique pour mener à bien les démarches administratives s’est avéré
nécessaire et tout particulièrement pour les patients de nationalité étrangère (18.0 % vs 7.6 % des français).
Cet accompagnement a été notamment nécessaire pour près de la moitié des étrangers ayant besoin d’un traducteur.
Dans les trois quarts des cas enfin, cet accompagnement a été organisé (que ce soit par la famille, un proche ou un membre
de Médecins du Monde).
Rares sont les patients qui ont refusé les démarches d’accès à une couverture maladie (1.4 %), mais lorsque cela s’est présenté,
il s’agissait deux fois plus souvent de patients d’origine française (2.4 % vs 1.3 %).
050

Etat de santé des patients
reçus dans les Caso
En 2005, 40 039 consultations médicales ont été délivrées par
Médecins du Monde (dont 90 % de médecine générale), 5 737
consultations dentaires, environ 3 500 consultations psychologiques et
plus de 2 200 actes paramédicaux (tableau 34) 24 .
Les consultations médicales ont été délivrées à 20 186 patients différents, ce qui donne un nombre moyen de consultations
médicales par patient de 1.97.
Tableau 34 : Nombre et type de consultations réalisées en 2005
NOMBRE DE CONSULTATIONS
ENSEMBLE DES CONSULTATIONS MÉDICALES 40 039
Dont…
Médecine générale 35 752
Psychiatrie 1 600
Ophtalmologie 924
Gynécologie 754
Dermatologie 396
Cardiologie 270
ORL 207
Pédiatrie 136
CONSULTATIONS DENTAIRES 5 737
CONSULTATIONS PSYCHOLOGIQUES 3 486
ACTES INFIRMIERS 1 894
ACTES DE KINÉSITHÉRAPIE 346
Les résultats présentés, ci-dessous, concernant les vaccinations, les statuts sérologiques, les dépendances et les violences
subies sont issus des données recueillies lors de la première visite au centre, pour tout nouveau patient soit 22 099 patients.
1 - Etat des vaccinations
Les consultations délivrées à Médecins du Monde sont bien souvent l’unique occasion de faire le point notamment sur l’état
des vaccinations des patients ainsi que sur leurs statuts sérologiques concernant les hépatites et le VIH.
Les résultats de cette partie de l’analyse contrairement aux données sociales seront cependant moins robustes compte
tenu des taux de réponses sensiblement plus faibles, taux qui varient de 31 à 34 % pour les vaccinations de base (tétanos,
diphtérie, polio, tuberculose) et sont autour de 40 % pour le ROR et la coqueluche.
L’analyse de la distribution des données manquantes, d’autre part, indique que les taux de non réponse sont globalement
plus élevés pour les patients étrangers.
24. Il s’agit des données enregistrées en informatique. Des différences peuvent subsister entre l’enregistrement informatique des données et le comptage manuel
de l’activité. Le recueil de certains volets d’activité (comme le volet psychologique ou les actes paramédicaux) n’est pas encore systématisé pour l’ensemble
des centres.
État de santé des patients reçus dans les Caso
051

Cela laisse à penser que cette problématique, face à des situations d’urgence sociale et parfois sanitaire n’est pas considérée
comme prioritaire ni abordée de façon systématique ; il peut également s’agir pour certains d’un problème de
communication. C’est pourtant souvent l’unique occasion d’aborder les questions de prévention.
La couverture vaccinale des personnes qui s’adressent à Médecins du Monde apparaît globalement très faible 25 , variant de
13 à 23 % selon les antigènes (tableau 35).
Les enfants, population traditionnellement mieux suivie sur ce plan là, affichent une couverture vaccinale relativement meilleure
mais qui reste cependant en deçà de ce que l’on connaît en population générale. En France en 2001, 84 % des enfants
âgés de 24 mois étaient vaccinés contre la tuberculose, proportion qui n’est que de 40 % chez les enfants du même âge
vus à Médecins du Monde 26 .
Une autre estimation réalisée en France en 2000/2001 auprès des jeunes scolarisés en classe de troisième 27 indiquait que 98.6 %
d’entre eux étaient à jour concernant le BCG contre environ 28 % des jeunes de 14/15 ans ayant consulté à Médecins du Monde.
Comme on peut le noter dans le tableau 35, la qualité de la couverture vaccinale varie très nettement selon la nationalité.
Les patients étrangers sont globalement deux fois moins souvent à jour de leurs vaccinations que les patients français, ceci
en population adulte comme chez les jeunes.
Une analyse plus précise de l’état des vaccinations des jeunes étrangers au sein des différents groupes continentaux met
en évidence certaines disparités.
Les jeunes de moins de 15 ans originaires du Maghreb sont 62 à 64 % à être à jour des vaccinations obligatoires 28 , rejoignant
les niveaux observés chez les jeunes consultants français. Les jeunes originaires d’Afrique subsaharienne sont 30 % à
être à jour, et les jeunes enfin en provenance d’un pays européen hors Union Européenne ne sont plus que 13 à 16 %.
L’origine de ces écarts peut être attribuée à des disparités en matière de santé publique dans les pays dont sont originaires
ces jeunes, mais également à la durée de la résidence en France. La qualité de l’état des vaccinations, comme nous le
verrons plus loin, s’accroît au fur et à mesure que la présence en France se prolonge.
Le faible nombre de patients étrangers ayant bénéficié du BCG apparaît préoccupant. La tuberculose, fortement liée au statut
social, concerne de façon toute particulière certaines populations à risque tels les sans domicile et les migrants.
Chez ces derniers, l’incidence de la tuberculose est en effet 13 fois supérieure au reste de la population française et augmente
dans des proportions importantes depuis 1997, les sujets les plus à risque étant originaires d’Afrique subsaharienne 29 .
Ces données appellent à une vigilance accrue en matière de prophylaxie antituberculeuse et incite à une
mobilisation accrue concernant le dépistage de la tuberculose auprès de l’ensemble des consultants, d’autant
que pour nombre d’entre eux, leur passage à Médecins du Monde sera la seule occasion de prévention.
Tableau 35 : Répartition des patients de Médecins du Monde ayant leurs vaccinations à jour selon la nationalité
TÉTANOS
DIPHTÉRIE/
POLIO
BCG HÉPATITE B ROR (1) COQUEL/
HAEMOPH (2)
% n % n % n % n % n % n
ENSEMBLE DES
PATIENTS ADULTES
23.3 1 746 20.7 1 526 18.3 1 285 12.9 885 ---- ---- ---- ----
- Français• 45.1 451 41.8 405 38.0 347 30.9 278 ---- ---- ---- ----
- Etrangers 19.5 1 243 17.1 1 074 14.9 895 9.9 579 ---- ---- ---- ----
PATIENTS DE
MOINS DE 15 ANS
36.0 274 35.6 270 33.6 250 25.5 179 31.1 226 28.0 198
- Français•

2 - Statuts sérologiques
De même que pour les vaccinations, les taux de réponses concernant les statuts sérologiques sont relativement faibles et
avoisinent les 37 %.
On observe également que les proportions de non réponses à ces items sont sensiblement plus élevées parmi les patients
d’origine étrangère (+ 10 points environ). Les résultats de l’analyse seront donc à interpréter avec quelques précautions.
Peu de patients se présentant à Médecins du Monde connaissent leurs statuts sérologiques : ils sont environ 15 % concernant
l’hépatite B et C, 18 % pour le VIH (tableau 36).
L’analyse des taux de dépistage par nationalité et par sexe fait apparaître deux éléments très nets : les français d’une part
sont mieux dépistés que les étrangers, les hommes d’autre part sont plus nombreux à connaître leur statut sérologique
que les femmes, ceci chez les patients français et étrangers.
En résumé, les personnes les moins bien dépistées sont les femmes étrangères suivies des hommes étrangers.
Or c’est justement à l’intention de ces populations qu’un effort particulier doit être mené, notamment pour l’infection au
VIH. Les dernières données du système de surveillance du sida indiquent en effet que les personnes migrantes en France,
particulièrement celles originaires d’Afrique subsaharienne, représentent une part croissante des personnes vivant avec
l’infection à VIH-sida et des nouveaux diagnostics. Une découverte de séropositivité sur trois en 2003-2004 concernait des
personnes de nationalité d’un pays d’Afrique subsaharienne 30 .
Une enquête explorant le recours tardif aux soins des personnes infectées par le VIH 31 estime que les étrangers originaires
d’Afrique subsaharienne présentent un risque plus élevé d’être dépistés tardivement, augmentant du même coup la
probabilité de décéder durant les six premiers mois de traitement par rapport aux personnes ayant bénéficié d’un traitement
à temps.
Les taux de positivité des patients de Médecins du Monde, calculés à partir des statuts sérologiques connus indiquent 8.6 %
pour l’hépatite C et 3.4 % pour le VIH 32 .
Aucune relation claire n’émerge lorsque l’on analyse les séroprévalences selon la nationalité et le sexe (pas de différences
statistiquement significatives), à l’exception des hommes de nationalité française qui sont manifestement beaucoup plus
souvent touchés par l’hépatite C que l’ensemble des autres patients. Cette caractéristique est très probablement liée à la
fréquence nettement plus élevée de l’abus répété de substances illicites dans ce groupe de patients (cf. paragraphe suivant
Les dépendances aux substances psychoactives).
Mais il est difficile rappelons-le de conclure plus précisément sur ce point compte tenu des faibles taux de réponses à ces items.
Pour les mêmes raisons, les comparaisons de nos chiffres avec des données en population générale paraissent hasardeuses,
d’autant que les prévalences des infections au VIH et aux hépatites B et C ne sont pas précisément connues dans la population.
L’estimation de la prévalence de l’infection par le VIH en France était de 100 000 cas (+/- 30 000) à la fin des années 90 33 .
Par ailleurs, le système de notification obligatoire des cas de séropositivité mis en place par l’InVS en 2003 souligne que les
populations les plus touchées actuellement restent les homosexuels masculins et les hétérosexuels originaires d’Afrique
subsaharienne (1/3 des découvertes de séropositivité en 2003-2004), soulignant toute l’importance du dépistage dans ces
populations à risque. Les autres nationalités en proportion (à l’exception des français) sont beaucoup moins représentées :
Afrique du Nord 1.9 % des nouvelles contaminations, Asie 1.2 %, Europe de l’est 0.3 % 34 .
Nos données, concernant le VHC et le VHB, peuvent être mises en perspective avec les résultats d’une étude réalisée en
2004 auprès des assurés sociaux du régime général de l’assurance maladie en France métropolitaine 35 .
30. Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH, 2004. InVS, BEH n° 46-47, novembre 2005
31. Calvez M., et al. Le recours tardif aux soins des personnes séropositives pour le VIH. Modalités d’accès et contextes socioculturels. InVS, ANRS, LAS, PRISM,
Observatoire du Samu Social. Paris, janvier 2006.
32. Nous ne donnons pas les résultats concernant l’hépatite B car le dossier médical ne permet pas à ce jour de donner avec précision le statut sérologique des
patients.
33. La prévalence de la séropositivité VIH en France. InVS, BEH n° 11, mars 2005.
34. Infection VIH-sida en France : vision d’ensemble et spécificités des départements français d’Amérique. InVS, BEH n° 46-47, novembre 2005.
35. Estimation des taux de prévalence des anticorps anti-VHC et des marqueurs du virus de l’hépatite B chez les assurés sociaux du régime général de France
métropolitaine, 2003-2004. InVS, CNAMTS, CETAF, janvier 2005.
053

Dans cette étude, la prévalence de l’infection au VHC a été estimée à 0.86 % et le taux de prévalence du portage de l’antigène
HBs à 0.68 %. Par ailleurs, le taux de prévalence des anticorps anti-HBc est estimé à 8.18 %. Dans cette étude,
l’antigène HBs a été recherché en cas de positivité des anticorps anti HBc. La présence de l’antigène HBs signe une infection
susceptible d’être transmise et d’évoluer vers la cirrhose et l’hépatocarcinome ; les anticorps anti-HBc sont témoins
d’un contact passé avec le VHB.
Cette enquête met en évidence l’influence de la précarité sociale sur la prévalence du VHC ainsi que sur celle de l’infection
chronique liée au VHB (les taux sont trois fois plus élevés chez les bénéficiaires de la CMUc que chez les non bénéficiaires).
L’analyse souligne enfin la forte prévalence du VHC chez les personnes nées au Moyen-Orient (Egypte en particulier), ainsi
que la forte prévalence du portage de l’antigène HBs chez les personnes nées en Afrique subsaharienne.
Pour conclure sur ce point et si l’on garde à l’esprit les limites dues aux faibles taux de réponses, les prévalences du VIH
et de l’hépatite C calculées sur les patients de Médecins du Monde apparaissent relativement élevées (l’item relatif au VHB
ne peut être comparé du fait du manque de précision de la question).
Mais au-delà de taux de prévalence plus ou moins précis, la population de Médecins du Monde présente de
façon certaine des facteurs de risque connus pour ce type de pathologie appelant à un effort accru en terme
de dépistage et d’orientation.
Tableau 36 : Statuts sérologiques des patients de Médecins du Monde selon le sexe et la nationalité
VHC
VIH
STATUT SÉROLOGIQUE CONNU SÉROLOGIE POSITIVE
% n % n
ENSEMBLE DES PATIENTS 15.0 1 223 8.6 105
Hommes français 30.8 207 17.4 36
Hommes étrangers 14.9 553 6.5 36
Femmes françaises 23.1 84 9.5 8
Femmes étrangères 10.9 353 5.9 21
ENSEMBLE DES PATIENTS 18.2 1 511 3.4 52
Hommes français 33.0 227 4.0 9
Hommes étrangers 17.7 668 2.8 19
Femmes françaises 25.6 95 3.2 3
Femmes étrangères 14.8 491 4.3 21
Citons les résultats spécifiquement recueillis par notre Caso de Paris, qui a mis en place une action pour permettre aux
bénéficiaires d’accéder à des messages d’information et de prévention adaptés sur l’infection à VIH, mais aussi de les inciter
au dépistage, puis le cas échéant d’orienter les patients séropositifs vers les structures de soins publiques adaptées.
Parmi les 936 personnes orientées en 2005 vers un dépistage, 4,2 % étaient VIH+ (soit près de 9 fois plus que dans les
CDAG 36 ). De même, parmi les 873 personnes orientées vers un dépistage de l’hépatite C, 6.5 % étaient VHC+.
Par ailleurs, nous disposons des données recueillies par notre programme de prévention des familles demandeuses d’asile
à la Cafda (Coordination d’Accueil des familles demandeuses d’asile) 37 . Ce programme a pour objectifs d’informer les familles
demandeuses d’asile sur le dispositif de soins en France et de les accompagner au travers d’entretiens médicaux vers
des dépistages ciblés. Les données recueillies montrent un fort taux de contaminations aux infections VIH,VHB et VHC :
- parmi les 374 personnes orientées vers un dépistage VIH, 1,3 % étaient VIH+,
- parmi les 373 personnes orientées vers un dépistage VHC, 7 % étaient VHC+,
- parmi les 371 personnes orientées vers un dépistage VHB, 4,6 % étaient VHB+ (antigène Hbs+).
36. La proportion de sérologies positives dans les CDAG est de 0.48 % soit deux fois plus important que dans le cadre de dépistages effectués hors CDAG (0,24 %).
InVS, rapport n°3, Surveillance du VIH/Sida en France, données au 30 juin 2005.
37. La Cafda (Coordination d’Accueil des Familles Demandeuses d’Asile) est un service destiné aux familles demandeuses d’asile à Paris, mis en place par le CASP
(Centre d’Action Sociale Protestant) en août 2000, à la demande de l’Etat, pour pallier des carences majeures dans ce domaine
054

Les centres Mission France, accueillant en majorité une population d’origine
étrangère, jeune et en situation de précarité, doivent être des lieux privilégiés
pour informer, prévenir, proposer un dépistage, puis accompagner vers les
soins ces personnes particulièrement à risque mais insuffisamment prises en
charge par les dispositifs existants.
3 - Les dépendances aux substances psychoactives
Les consultations à Médecins du Monde sont également l’occasion d’interroger les patients sur leurs niveaux de consommations
de substances psychoactives. Les usages pris en compte sont les consommations problématiques pouvant entraîner
des dommages pour la santé et /ou sociaux (abus répété/addiction) et non pas les usages simples.
Le tableau 37 présente les niveaux de consommations pour l’ensemble des patients de Médecins du Monde.
Les taux de réponses à ces questions sont extrêmement bas, ce qui nous conduit à relativiser les résultats. Les médecins
ont en effet déjà besoin de beaucoup de temps pour l’examen médical et pour expliquer les traitements à prendre et ne
peuvent pas toujours aborder toutes les questions.
Deux personnes sur dix environ fument quotidiennement plus de 10 cigarettes par jour. Le médecin constate une consommation
abusive d’alcool pour un patient sur dix.
L’usage problématique de cannabis concerne 4.5 % des patients alors que les autres substances illicites sont consommées
par 2 % des patients.
On compte enfin 2.4 % de patients déclarant une prise chronique et/ou abusive de médicaments.
Tableau 37 : Consommations abusives de substances psychoactives
% n
Alcool 10.4 874
Tabac (+ de 10 cigarettes/jour) 22.1 1 878
Médicaments (prise abusive, conso chronique) 2.4 187
Cannabis 4.5 360
Autres produits (amphétamines, cocaïne, ecstasy, LSD, opiacés…) 2.0 157
Les comportements de consommation varient de façon très nette à la fois selon le sexe et la nationalité (tableau 38).
En effet les patients de nationalité française rencontrés à Médecins du Monde ont des consommations abusives nettement
plus fréquentes que les patients étrangers ; de même, les hommes consomment plus que les femmes.
Ainsi par exemple l’usage abusif de tabac concerne 58 % des hommes français, 36 % des femmes françaises, 27 % des hommes
étrangers et 7 % environ des patientes étrangères.
Les mêmes gradients de consommation selon le sexe et la nationalité s’observent pour les autres substances, qu’elles soient
licites ou non.
Tableau 38 : Consommations abusives de substances psychoactives selon le sexe et la nationalité
ALCOOL TABAC MÉDICAMENTS CANNABIS
AUTRES
PRODUITS*
% % % % %
Hommes français 35.7 58.2 10.2 24.9 11.3
Hommes étrangers 12.3 27.3 1.9 3.7 1.5
Femmes françaises 12.7 36.1 7.9 13.8 5.9
Femmes étrangères 2.6 6.6 0.7 0.4 0.3
* amphétamines, cocaïne, ecstasy, LSD, opiacés…
055

Cette surconsommation des français par rapport aux étrangers a été constamment mise en évidence notamment dans les
précédents rapports de l’Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde 38 .
L’enquête du CREDES 39 réalisée auprès d’une population similaire indique de même que les diagnostics d’alcoolisme ou de
toxicomanie sont plus fréquents chez les patients de nationalité française.
Les dernières données dont nous disposons concernant la consommation d’alcool et de tabac en population générale sont
issues de l’enquête Baromètre Santé 40 réalisée en 2005 (population des 12-75 ans).
Cette enquête confirme le recul global de la consommation de tabac en France et dénombre 29.9 % d’usagers actuels de
tabac (personnes qui fument au moins occasionnellement).
Elle indique d’autre part que 9.4 % des personnes interrogées présentent des signes d’usage problématique d’alcool.
Les patients français de Médecins du Monde sont quant à eux 51 % à consommer du tabac et 28 % de l’alcool.
Les patients étrangers, comme nous l’avons vu, sont beaucoup moins nombreux à déclarer des consommations abusives.
On observe cependant que l’usage abusif de substances psychoactives des patients étrangers évolue très sensiblement au
fur et à mesure que leur durée de résidence en France se prolonge (figures 9 et 10).
Cette relation entre croissance des consommations abusives et durée de résidence en France est tout à fait nette pour
l’alcool et le tabac (la relation entre consommation d’alcool et de tabac et durée de séjour en France persiste après ajustement
sur l’âge des patients). Ainsi, au-delà de 10 années passées en France, la fréquence des consommations abusives de
tabac et d’alcool augmente très nettement pour se rapprocher de celle des patients français.
Pour les autres substances (médicaments, cannabis et autres substances illicites), l’évolution péjorative des niveaux de
consommation des patients étrangers ne semble se développer qu’au-delà de trois années passées en France.
Cette augmentation progressive de la fréquence des comportements à risque avec la durée de résidence pourrait s’interpréter,
selon des travaux menés antérieurement 41 , en terme d’acquisition progressive dans le temps des habitudes de vie
du pays de résidence.
Si l’on fait de plus l’hypothèse que les conditions de vie et les difficultés sociales sont des déterminants forts de ce type de
comportement, l’installation durable des étrangers dans la précarité s’accompagne logiquement des mêmes conséquences
en matière de comportements à risque.
Figure 9 : Evolution de l’usage abusif d’alcool et de tabac des patients étrangers selon l’ancienneté de leur séjour en France
38. Rapports 2002, 2003 et 2004 de l’Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde.
39. Collet M., Menahem G., Paris V., Picard H. Précarité, risque et santé. CREDES, Question d’économie de la santé, n° 63, janvier 2003.
40. Guilbert Ph., Gautier A. (sous la dir.). Baromètre santé 2005. Premiers résultats. Saint-Denis, INPES, coll. Baromètres santé, 2006.
41. Picard H. Analyse de l’activité des centres Mission France de Médecins du Monde, Paris, juin 2001.
056

Figure 10 : Evolution de l’usage abusif de médicaments, de cannabis et d’autres substances illicites des patients étrangers selon
l’ancienneté de leur séjour en France
4 - Violences et maltraitances
Les questions sur les violences subies par les patients sont difficilement abordées lors du premier entretien avec les patients,
toutefois ces derniers ne sont vus très souvent qu’une seule fois à Médecins du Monde (55 % des patients ont été vus une
seule fois, 20 % deux fois), cela explique les très faibles taux de réponses à ces items (17 %).
Le Comede,Comité Médical pour les Exilés,constate d’ailleurs qu’un quart des patients ayant subi la torture n’a abordé cette question
qu’à partir de la troisième consultation, et ils l’ont fait plus souvent en psychothérapie qu’en consultation de médecine 42 .
Les résultats qui suivent sont donc très probablement sous-estimés.
Malgré cela, ce sont au total près de 500 personnes qui ont été victimes, sous une forme ou une autre, de situations violentes
(tableau 39).
Les agressions physiques et les situations de maltraitance ou de violence conjugale sont les plus fréquentes, néanmoins viols
et torture ne sont pas rares.
Les femmes comme on peut le constater ont été plus fréquemment victimes de maltraitance et de viol, les hommes plus
souvent de torture.
La même analyse menée en comparant la fréquence des situations violentes selon la nationalité indique que les patients
français ont été plus souvent confrontés à la maltraitance (11.3 % vs 4.0 %) ou au viol (4.1 % vs 1.4 %), les patients étrangers
plus fréquemment à la torture (3.6 % vs 0.4 %).
Tableau 39 : Situations violentes auxquelles ont été confrontés les patients de Médecins du Monde selon le sexe (% en colonne)
HOMMES FEMMES ENSEMBLE
% n % n % n
Sujet non abordé 86.9 1 711 87.9 ns 1 573 87.4 3 284
Maltraitance/violence (familiale, conjugale…) 3.5 68 6.4*** 114 4.8 182
Viol 0.4 8 3.1*** 55 1.7 63
Agression physique 6.4 126 5.0 ns 90 5.7 216
Torture 4.3 84 2.2*** 39 3.3 123
Violence psychique 5.3 104 4.3 ns 77 4.8 181
VICTIME D’AU MOINS UNE SITUATION VIOLENTE 13.1 258 12.1 ns 217 12.6 475
ns : non significatif *** p

Un psychologue du Caso de Lyon témoigne :
J’ai reçu ce couple mixte au Caso, elle albanaise, lui macédonien avec leur dernière fille alors âgée de 3 ans, une quinzaine
de jours après leur arrivée en France. Leur fille aînée âgée de 6 ans était restée avec d’autres enfants du foyer
d’accueil. La plus jeune restait accrochée à sa mère et refusait tout minime éloignement. Ils avaient fui la Macédoine
après 5 années qu’ils décrivent comme un enfer : menaces de mort répétées, violation de leur domicile le jour comme
la nuit par des hommes cagoulés pointant leur arme sur la tempe de Monsieur en présence des enfants, hurlant des
menaces et les insultant, leur demandant de l’argent. Madame ne pouvait presque plus sortir dans le quartier sans se
faire injurier, bousculer… Alors qu’elle était proche d’accoucher, elle n’a pu être admise à l’hôpital à cause de son origine,
devant verser un « bakchich » qu’ils ne pouvaient avoir, sa fille est née dans les escaliers de l’hôpital.
A plusieurs reprises la police l’a conduite dans ses bureaux pour des soi-disant interrogatoires et au cours de l’un d’eux
elle a été violée.
Cette femme ainsi que sa famille a connu depuis sa jeunesse des violences répétées, son père instituteur, ayant un engagement
politique au Kosovo. Elle s’est mariée et est partie en Macédoine alors que toute sa famille a fui pour la France
où elle a obtenue l’asile politique.
Devant l’enfer vécu là-bas, ils décident aussi de fuir pour la France. Ils partent par les montagnes avec leurs deux filles
et pendant cette fuite ils souffriront de faim et de froid et verront plusieurs personnes mourir d’épuisement.
D’abord logés dans un foyer provisoire, ils obtiennent une chambre dans un « hôtel » insalubre avec de la moisissure
sur les murs et ne pouvant cuisiner ils se rendent dans des lieux de distribution de nourriture.
Madame développe des manifestations dépressives de plus en plus envahissantes, elle est enceinte et son repli devient
de plus en plus intense. Deux ans et demi passent pendant lesquels ils obtiennent une réponse négative à leur demande
d’asile politique et au recours. Ils avaient déposé une demande d’asile territorial qui leur sera refusé environ 6 mois
après.
Pendant cette période ils avaient obtenu deux chambres dans un foyer.
A la suite du dernier refus ils ont dû quitter le foyer, il ont maintenant un bébé de 3 mois, ils sont pris en charge par
une association qui leur trouve un logement décent.
La dépression de Madame s’aggrave, elle sera hospitalisée d’urgence en psychiatrie où elle restera 3 mois, elle avait
perdu tout espoir et était envahie par la violence. Une demande de titre de séjour pour raisons médicales est déposée :
après 8 mois environ elle obtient une réponse positive pour un an.
Son mari toujours, sans papiers, obtient l’aide juridictionnelle et attendra plus de 6 mois pour être reçu chez un avocat.
Madame reprend peu à peu goût à la vie, trouve quelques heures de ménage ce qui compte beaucoup pour elle bien
qu’elle soit secrétaire.
Elle revient abattue de l’entretien avec l’avocat qui leur laisse un seul espoir pour avoir des papiers : qu’elle puisse justifier
d’un travail à temps plein ce qui bien sûr, dans l’état actuel de santé de Madame est impossible.
D’où de nouveau l’espoir fragile qui vacille.
5 - Diagnostics posés à l’issue des consultations médicales
Nous rappelons qu’en 2005, les équipes de Médecins du Monde ont effectué 40 039 consultations médicales dans les Caso,
pour 20 186 patients différents 43 .
1/ Les problèmes de santé diagnostiqués
L’analyse qui suit s’appuie sur le diagnostic posé correspondant au motif de la consultation ainsi que sur les diagnostics
associés correspondant à des pathologies déjà connues ou diagnostiquées au cours de la consultation.
Les patients de Médecins du Monde consultent en premier lieu pour des pathologies ostéoarticulaires (13.4 % des consultations)
et ORL (11.9 %) (figure 11).
43. Il s’agit du nombre de patients vus exclusivement en consultation médicale.
058

Les consultations liées à un problème gynécologique/obstétrical regroupent 10.7 % des consultations (soit 24.6 % de l’ensemble
des consultations concernant des femmes), juste derrière les troubles psychiatriques (11.1 %) et les affections
gastro-entérologiques (11.5 %).
Il est important de préciser que cette analyse s’appuie sur l’ensemble des consultations délivrées tout au long de l’année
2005, chaque patient ayant pu consulter plusieurs fois et présenter plusieurs pathologies.
L’unité d’observation dans ce cas n’est donc plus le patient mais la consultation médicale.
Il ne faut donc pas comprendre que 13.4 % des patients de Médecins du Monde souffrent d’une pathologie ostéoarticulaire
ou 11.1 % de troubles psychiatriques, mais bien que 13.4 % des consultations délivrées concernaient une pathologie ostéoarticulaire,
11.1 % des troubles psychiatriques.
La comparaison des problèmes de santé diagnostiqués pour les patients de Médecins du Monde avec des données en population
générale s’avère délicate compte tenu notamment de problèmes méthodologiques (différences dans le libellé et la
classification des pathologies) mais également en raison de la structure par âge particulière des patients de Médecins du
Monde.
De plus, si comme le résume l’ouvrage de l’Inserm, les Inégalités sociales de santé 44 , de nombreuses études ont montré l’existence
d’inégalités sociales dans toutes les dimensions de la santé : mortalité, morbidité et handicap, les travaux consacrés
aux populations les plus défavorisées n’ont pas repéré généralement de problèmes de santé spécifiques de la précarité mais
plutôt une fréquence plus importante de certains problèmes et un recours différent aux soins 45 .
Les problèmes psychiques et respiratoires par exemple sont plus fréquents parmi les plus démunis qu’en population générale,
de même que les problèmes dentaires.
Figure 11 : Ensemble des diagnostics posés au cours des consultations
44. Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M., Lang T. Les inégalités sociales de santé. Paris, La Découverte/Inserm, 2000.
45. Données sur la situation sanitaire et sociale en France en 2004. DRESS, La documentation française, Paris 2005.
059

2/ Les motifs de recours et problèmes de santé repérés avec la
Classification Internationale des Soins Primaires (CISP)
Nous avons voulu améliorer le recueil de données médicales. En effet, jusqu’à fin 2005, elles manquaient de précisions.
Parmi les classifications existantes, la Classification Internationale des Soins Primaires (CISP), créée par la WONCA (Association
Internationale des Médecins de Famille) et reconnue par l’OMS, nous a semblé être l'outil le plus adapté pour répondre à
nos objectifs. Sa description est présentée en annexe de ce rapport (Cf annexe 3).
La CISP a été testée courant 2005 par 13 médecins volontaires, que nous tenons à remercier tout spécialement, intervenant
dans 5 Caso : Paris, Saint-Denis, Strasbourg,Toulouse et Marseille. Les résultats décrits ci-dessous sont issus de 855
consultations menées tout au long du second semestre 2005.
La CISP a été introduite dans les dossiers médicaux 2006 et est utilisée depuis par l’ensemble des Caso.
2-1. LES INFORMATIONS QUE LA CISP NOUS PERMET DE RECUEILLIR
La CISP nous permet de recueillir deux types d’informations : les motifs de consultation ou de rencontre exprimés
spontanément par le patient et les problèmes de santé identifiés par le médecin à l’issue de la consultation.
> Des motifs de consultation ou de rencontre exprimés spontanément par le patient en début de consultation.
Il s'agit de recueillir l'expression du patient : les éléments mis en évidence par le médecin à l'interrogatoire ne seront donc
pas codés dans cette rubrique, mais ils seront notifiés dans l'observation médicale.
Ces motifs peuvent être :
- un symptôme ou une plainte (exemple : un mal de tête)
- une procédure :
- demande de certificat médical
- demande de renouvellement de traitement pour une hypertension non compliquée
- demande de vaccination
- ou un diagnostic (exemple : ulcère duodénal, si le patient vient consulter spécialement pour ce problème de santé)
> Des problèmes de santé ou résultats de consultation ou diagnostics identifiés par le médecin à l'issue de
la consultation
Ces problèmes de santé ou diagnostics concernent les pathologies en cours, y compris celles qui ne font pas l'objet de la
demande de consultation : notre objectif consiste à mesurer l'état de santé des personnes rencontrées (pour une personne
diabétique traitée qui se présente pour une grippe, on codera les deux pathologies).
Ces problèmes de santé peuvent être :
- des diagnostics
- des symptômes ou de plaintes, lorsque la consultation ne conclut pas à un diagnostic précis et/ou conduit à
l'exploration d'un symptôme.
Le groupe test est composé de 62.4 % d’hommes vs 37.6 % de femmes.
L’âge moyen des patients est de 37.6 ans, plus faible chez les hommes que chez les femmes (36.4 ans vs 39.7 ans).
2-2. LES MOTIFS DE CONSULTATION
1 389 motifs au total ont été notifiés pour 846 consultations soit 1.6 motifs par consultation.
Un seul motif de recours a été mentionné dans 53 % des consultations, 2 motifs distincts dans 32 % environ, 3 motifs et
plus dans 14 %.
Le tableau 40 synthétise l’ensemble des motifs de consultation selon les différents chapitres de la CISP.
Le dénominateur est ici l’ensemble des consultations au cours desquelles au moins un motif de recours a été spécifié, soit
846 consultations.
060

Tableau 40 : Distribution des motifs de recours par appareil selon les 17 chapitres de la CISP
SYNTHÈSE
ENSEMBLE DES
MOTIFS
CHAPITRES CISP
NOMBRE DE
CONSULTATIONS
% DES CONSULTATIONS
Ostéo-articulaire 169 20.0
Digestif 146 17.3
Respiratoire 130 15.4
Peau 128 15.1
Général et non spécifié 81 9.6
Psychologique 78 9.2
Cardio-vasculaire 70 8.3
Métabolisme, nutrition 57 6.7
Neurologique 54 6.4
Social 52 6.1
Système génital féminin 47 5.6
Grossesse, accouchement 33 3.9
Système urinaire 32 3.8
Œil 30 3.5
Système génital masculin 20 2.4
Oreille 20 2.4
Sang, système hémato 19 2.2
Aide à la lecture : les patients sont venus consulter pour un motif ostéo-articulaire dans 169 consultations, soit 20 % de l’ensemble des consultations.
La somme dépasse 100 % dans la mesure où plusieurs motifs ont pu être mentionnés au cours d’une même consultation.
La catégorie ORL est répartie entre les chapitres respiratoire, oreille et digestif. Le dentaire – stomato est compris dans
le chapitre digestif.
Motifs de recours par appareil selon le sexe et l’âge
Le nombre moyen de motifs de recours ne varie pas sensiblement entre les hommes et les femmes. Les motifs de recours
pour des troubles ostéo-articulaires, dermatologiques, neurologiques et psychiques sont plus fréquents chez les hommes,
les femmes au contraire consultent plus fréquemment pour des pathologies cardio-vasculaires.
Ces différences cependant peuvent s’expliquer en partie par l’âge significativement plus élevé chez les femmes que chez les
hommes (39.7 ans vs 36.4 ans).
Nous constatons par ailleurs que les femmes consultent pour un motif gynécologique ou obstétrique dans le quart des
consultations.
Le nombre de motifs de recours mentionnés augmente significativement avec l’âge : 1.5 motifs chez les moins de 25 ans,
1.6 chez les 25-44 ans, 1.7 chez les 45-64 ans et 1.8 chez les 65 ans et plus.
L’analyse des motifs selon l’âge souligne les variations habituellement liées à l’âge : plus de consultations pour motifs ostéoarticulaires
et cardio-vasculaires chez les plus âgés, plus de consultations pour motifs respiratoires chez les plus jeunes.
2-3. LES RÉSULTATS DE CONSULTATION
Un résultat de consultation a été renseigné dans 97.5 % des cas. Dans près de la moitié des consultations, plusieurs résultats
ont été codés (tableau 41).
Au total, 1 374 résultats de consultation ont été mentionnés soit 1.6 par consultation.
Pour comparaison, le nombre moyen de diagnostics posés en 2005 pour l’ensemble des Caso était de 1,2.
061

Tableau 41 : Nombre de résultats de consultations
NOMBRE DE RÉSULTATS DE
CONSULTATION
NOMBRE DE CONSULTATIONS
% DES CONSULTATIONS
1 résultat de consultation 456 53.3
2 résultats de consultation 250 29.2
3 résultats de consultation 94 11.0
4 résultats de consultation 34 4.0
Non renseigné 21 2.5
TOTAL 855 100.0
Comme pour les motifs, il était possible de coder quatre résultats de consultation distincts.
Le tableau suivant détaille l’ensemble des résultats de consultation par appareil.
Tableau 42 : Distribution des résultats de consultation par appareil selon les 17 chapitres de la CISP
SYNTHÈSE
ENSEMBLE DES
RÉSULTATS DE
CONSULTATION
CHAPITRES CISP
NOMBRE DE
CONSULTATIONS
% DES CONSULTATIONS
Ostéo-articulaire 152 18.2
Digestif 150 18.0
Peau 135 16.2
Social 128 15.3
Psychologique 122 14.6
Respiratoire 118 14.1
Cardio-vasculaire 96 11.5
Métabolisme, nutrition 55 6.6
Général et non spécifié 44 5.3
Système génital féminin 41 4.9
Neurologique 40 4.8
Grossesse, accouchement 37 4.4
Système urinaire 31 3.7
Œil 25 3.0
Sang, système hémato 18 2.2
Oreille 16 1.9
Système génital masculin 12 1.4
Aide à la lecture : un résultat de consultation lié à l’appareil ostéo-articulaire a été posé dans 152 consultations soit 18.2 % de l’ensemble des consultations.
La somme dépasse 100 % dans la mesure où plusieurs résultats de consultation ont pu être posés au cours d’une même consultation.
Comme pour les motifs de recours, le nombre moyen de résultats de consultation ne varie pas selon le sexe mais augmente
en revanche avec l’âge (

Nous constatons par ailleurs que si les femmes évoquent plus souvent les questions liées à la grossesse comme motifs de
consultation, celles-ci n’apparaissent plus dans les principaux diagnostics ou résultats de consultation.
Les problèmes cardio-vasculaires sont les principaux diagnostics ou résultats de consultation posés chez les femmes, alors
que celles-ci ne les ont pas évoqués dans les motifs de recours.
Tableau 43 : Principaux motifs de recours et résultats de consultation selon le sexe
ENSEMBLE DES PATIENTS HOMMES FEMMES
Motifs (%) Résul.(%) Motifs (%) Résul.(%) Motifs (%) Résul.(%)
Ostéo Ostéo Ostéo Ostéo Digestif Cardio-vas.
(20.0) (18.2) (21.7) (19.7) (17.6) (16.2)
Digestif Digestif Dermato Dermato Ostéo Ostéo
(17.3) (18.0) (18.1) (19.5) (16.9) (15.5)
Respiratoire Dermato Digestif Digestif Syst. génital Digestif
(15.4) (16.2) (17.1) (19.5) (14.7) (15.5)
Dermato Social Respiratoire Psy Respiratoire Syst. génital
(15.1) (15.3) (16.2) (18.0) (14.1) (13.3)
Gal. N. Sp Psy Psy Social Grossesse Social
(9.6) (14.6) (10.8) (17.4) (10.5) (12.6)
Psy Respiratoire Gal. N. Sp Respiratoire Dermato Respiratoire
(9.2) (14.1) (9.6) (15.4) (10.5) (12.3)
Gal. N. Sp : Général et Non Spécifié
Le tableau 44 compare la répartition des composants dans les motifs de recours et les résultats de consultation.
Il s’agit :
- des symptômes et plaintes,
- des procédures (actes réalisés par les médecins lors de la consultation ou en fin de consultation (orientations),
- des diagnostics :
- infections,
- néoplasmes,
- traumatismes,
- anomalies congénitales
- et autres diagnostics.
Les dénominateurs respectifs sont l’ensemble des motifs exprimés par les patients (n=1 389) et l’ensemble des résultats
de consultation (n=1 374).
Les patients se présentent dans 3 cas sur 4 avec un symptôme ou une plainte en motif de consultation.
Les symptômes et plaintes représentent 76 % des motifs, ils ne sont plus que 40 % des résultats de consultation. La persistance
de ce fort pourcentage de symptômes et plaintes se retrouve particulièrement pour les problèmes digestifs, respiratoires,
ostéoarticulaires et psychologiques, soit parce qu'il s'agit de pathologies nécessitant des investigations pour permettre un
diagnostic précis (type toux, douleur abdominale...) soit parce qu'il s'agit de symptômes isolés ne menant pas à un diagnostic
(« douleur du dos », « mal de tête »...) (figure 13).
Cependant, dans 15 % des consultations, les patients viennent et expriment clairement au médecin leur problème de santé
(diabète, hypertension…) (tableau 44). Il s’agit donc de diagnostics déjà posés et suivis ou non. Ces motifs de consultation
concernent particulièrement l'endocrinologie, la cardiologie et à un degré moindre l'ophtalmologie et le suivi de grossesse.
(figure 12).
On constate par ailleurs que les traumatismes, les néoplasmes et les infections sont 2 à 4 fois plus souvent diagnostiqués
par les médecins sans avoir été directement exprimés par les consultants (tableau 44).
063

Les procédures (patients venant pour un geste médical, pour un résultat d'examen, une prescription...) ne représentent que
7,8 % des motifs de consultation. Ce pourcentage assez faible peut s'expliquer soit par le manque d'habitude des médecins
à coder des procédures, soit par le type d'activité faite de consultations plus ponctuelles dans les centres de Médecins du
Monde, qu’en médecine de famille.
Tableau 44 : Répartition des motifs de recours et des résultats de consultation par composant
MOTIFS DE RECOURS (%) DIAGNOSTICS (%)
Symptômes et plaintes 76.2 40.2
Infections 3.5 13.2
Néoplasmes 0.5 1.5
Traumatismes 1.4 2.8
Anomalies congénitales 0 0.2
Autres diagnostics 10.6 40
Procédures 7.8 /
Figure 12 : Motifs de recours par composant et par appareil (en nombre de motifs)
Selon la figure 13, on note l'importance des pathologies infectieuses dans les catégories « respiratoire », « dermatologie »
et « urinaire », ainsi que l'importance des néoplasmes dans « système génital féminin et sein ».
064

Figure 13 : Diagnostics par composant et par appareil (en nombre de diagnostics)
2-5. DIAGNOSTICS CORRESPONDANT À DES BESOINS DE PRISE EN CHARGE À MOYEN OU LONG TERME
Sur 789 diagnostics posés à l’issue de la consultation, nous constatons que 59 % des diagnostics posés correspondent
à des pathologies nécessitant une prise en charge à moyen ou long terme, 29 % a un besoin de prise en charge
à court terme (12 % des pathologies codées ne permettent pas d’identifier le type de prise en charge nécessaire).
Et pourtant, comme nous l’avons vu, les patients n’ont, le plus souvent, pas de couverture maladie et n’ont
de fait pas accès aux soins, alors que leur état de santé le nécessite.
Le tableau 45 met en évidence les 10 principaux diagnostics nécessitant une prise en charge à long ou moyen terme.
On note l'importance de pathologies chroniques telles que l'hypertension, le diabète et les hépatites virales nécessitant une
mise sous traitement adapté et un suivi régulier pour éviter l'apparition de complications mettant en jeu le pronostic vital.
Le risque pour la santé de ces patients n'est donc pas lié à la présence de pathologies spécifiques à leur situation de précarité
mais plutôt au manque de prise en charge de pathologies chroniques classiques risquant de se compliquer.
Les pathologies psychiatriques représentent aussi une part importante de ces diagnostics, et sont détaillées plus loin dans ce rapport.
Ce sont là aussi des pathologies qui demandent un suivi spécialisé et continu particulièrement dans des situations précaires.
Tableau 45 : Les 10 principaux diagnostics nécessitant une prise en charge à moyen ou long terme (% calculé sur le nombre total
de consultations, n=855)
DIAGNOSTICS NÉCESSITANT UNE PRISE EN CHARGE
À MOYEN OU LONG TERME
% n
Hypertension non compliquée 7.1 61
Syndr. dorso-lomb. sans irradiation 3.2 28
Dépression 2.7 23
Trouble anxieux/état anxieux 2.7 23
Diabète non insulino-dépendant 2.5 21
Hépatite virale 1.9 16
Syndr. dorso-lombaire et irradiation 1.8 15
Trouble somatoforme 1.6 14
Grossesse 1.5 13
Syndrome de stress post-traumatique 1.5 13
Total des consultations 855
065

La CISP permet une description extrêmement précise des problèmes de santé. Certains regroupements sont toutefois
nécessaires pour faciliter la lecture de quelques résultats (regrouper, par exemple, toutes les anémies ou les hypertensions,
ou encore toutes les questions liées à la grossesse) et amoindrir les taux de dispersion. Ils permettent de mettre en évidence
des types de problèmes de santé, qui peuvent servir davantage au témoignage de Médecins du Monde.
Un groupe de travail s’est constitué afin de rendre opérant ces regroupements pour l’analyse des données 2006.
3/ La souffrance psychique
Au-delà du diagnostic posé au cours de l’entretien médical, la consultation est l’occasion de réaliser un bilan global de l’état
de santé des patients et notamment de mettre en relief les personnes souffrant psychologiquement.
Les résultats dans cette partie de l’analyse doivent cependant être considérés avec prudence en raison du taux de réponse
relativement faible (54 %).
Ainsi en 2005, des signes évocateurs d’une souffrance psychique ont été consignés dans près du quart des consultations,
ceci plus fréquemment chez les patients français que chez les étrangers (tableau 46). La souffrance psychique est également
majorée chez les hommes par rapport aux femmes mais uniquement chez les patients étrangers.
Les patients les plus jeunes et dans une moindre mesure les plus âgés semblent un peu plus épargnés par cette souffrance
qui est maximale entre 18 et 59 ans.
Tableau 46 : Fréquence de la souffrance psychique dépistée au cours des consultations selon le sexe, la nationalité et l’âge
SIGNES ÉVOCATEURS DE SOUFFRANCE PSYCHIQUE
% n
ENSEMBLE DES PATIENTS 23.9 5 095
NATIONALITÉ
- Français 35.9*** 849
- Etrangers 22.2 3 912
FRANÇAIS
- Hommes 35.9 ns 580
- Femmes 35.9 268
ETRANGERS
- Hommes 25.1*** 2 380
- Femmes 18.8 1 527
CLASSES D’ÂGE
- moins de 18 ans 9.8*** 187
- 18-29 ans 24.5 1 450
- 30-44 ans 29.5 2 250
- 45-59 ans 23.8 938
- 60 ans et plus 13.3 256
ns : non significatif
* p

Figure 14 : Fréquence de la souffrance psychique constatée au cours des consultations de patients étrangers selon l’ancienneté de
leur présence en France
Nous pouvons affiner notre analyse des troubles psychologiques, à l’aide des résultats recueillis lors du test
de la CISP.
Un trouble psychologique a été mentionné dans 14.6 % des consultations (n=122) ce qui place ces affections au cinquième
rang des diagnostics les plus fréquents.
Le détail des différents troubles psychologiques est présenté dans le tableau 47 et la figure 15. Les différents items de la
CISP correspondant aux troubles psychologiques ont été regroupés en 5 modalités.
Les troubles anxieux et le stress représentent la plus grosse partie des diagnostics d’affections psychologiques, suivis des
syndromes dépressifs.
Notons que lorsqu’un trouble anxieux a été codé lors des consultations, les médecins signalent une fois sur quatre
un syndrome de stress post-traumatique.
Les femmes et les hommes se démarquent peu si ce n’est pour l’usage abusif de substances psychoactives qui ne concerne
que des patients masculins.
Tableau 47 : Répartition des troubles psychologiques diagnostiqués au cours des consultations selon le sexe (% en colonne)
ENSEMBLE DES
PATIENTS
* p< 0.05
(1) plusieurs troubles psychologiques sont parfois associés, le total dépasse donc 100 %
(2) alcool, tabac, médicaments, drogues
HOMMES
FEMMES
% n % n % n
DIAGNOSTIC DE TROUBLE PSY 14.6 122 18.0* 92 9.4 29
Dont (1) …
Stress, anxiété 45.9 56 45.7 42 48.3 14
Syndromes dépressifs 26.2 32 25.0 23 31.0 9
Usage abusif de substances psychoactives (2) 11.5 14 15.2* 14 ---- 0
Psychoses 6.6 8 6.5 6 6.9 2
Autres troubles 25.4 31 23.9 22 27.6 8
067

Figure 15 : Répartition des troubles psychologiques diagnostiqués au cours des consultations
Troubles psychologiques et motifs de recours
Le nombre moyen de motifs de recours est plus élevé chez les patients concernés par les troubles psychologiques que chez
les autres patients (2.0 motifs en moyenne vs 1.6).
Notons également que dans près de la moitié des cas (45.5 %), les personnes concernées par un problème psychologique
se sont présentées à Médecins du Monde pour une affection ou un trouble différent.
Le tableau 48 présente les motifs de recours des patients selon qu’ils sont ou non concernés par un problème psychologique.
On note ainsi que les patients concernés par une affection psychologique se présentent à Médecins du Monde beaucoup
plus fréquemment pour une problématique sociale que les autres patients.
Les autres différences que l’on relève sont probablement plus liées aux disparités d’âge et de sexe entre les deux groupes.
Tableau 48 : Comparaison des motifs de recours des patients présentant un trouble psychologique et des autres consultants
PATIENTS PRÉSENTANT UN
TROUBLE PSYCHOLOGIQUE
AUTRES PATIENTS
% n % n
MOTIFS DE RECOURS
Psychologique 54.5* 66 1.4 10
Social 16.5* 20 4.5 32
Ostéo-articulaire 16.5 20 20.9 148
Digestif 16.5 20 17.8 126
Général et non spécifié 10.7 13 9.3 66
Neurologique 9.1 11 5.9 42
Respiratoire 6.6* 8 16.8 119
Peau 5.8* 7 16.9 120
Système génital masculin 5.0 6 1.8 13
Métabolisme, nutrition 5.0 6 7.1 50
Cardio-vasculaire 2.5* 3 9.0 64
Système urinaire 2.5 3 3.8 27
Oeil 2.5 3 3.5 25
Sang, système hémato 2.5 3 2.3 16
Système génital féminin 1.7* 2 6.4 45
Oreille 0.8 1 2.3 16
Grossesse, accouchement ---- 0 4.4 31
* p< à au moins 0.05
068

Les diagnostics associés
L’affection psychologique est rarement diagnostiquée seule. Dans les trois quarts des cas, une autre pathologie associée a
été mentionnée au cours des consultations (tableau 49).
Parmi les autres patients en revanche, le nombre moyen de diagnostics posés par consultation est nettement plus faible.
Tableau 49 : Comparaison du nombre de diagnostics posés chez les patients présentant un trouble psychologique
et chez les autres patients
PATIENTS PRÉSENTANT UN
TROUBLE PSYCHOLOGIQUE
AUTRES PATIENTS
% n % n
NOMBRE DE DIAGNOSTICS
1 24.6 30 59.8 426
2 32.0 39 29.6 211
3 26.2 32 8.7 62
4 17.2 21 1.8 13
Nombre moyen de diagnostics 2.4 1.5
Le tableau 50 compare la fréquence des différents diagnostics mentionnés chez les patients selon qu’ils présentent ou non
un trouble psychologique.
Les patients présentant un problème psychologique sont moins souvent concernés (à âge et sexe contrôlés) par certaines
affections et en particulier les pathologies digestives, ostéo-articulaires, dermatologiques, respiratoires et cardio-vasculaires.
Tableau 50 : Comparaison des pathologies diagnostiquées chez les patients présentant un trouble psychologique
et chez les autres patients
PATIENTS PRÉSENTANT UN
TROUBLE PSYCHOLOGIQUE
AUTRES PATIENTS
% n % n
DIAGNOSTICS
Social 35.2* 43 11.9 85
Digestif 10.7* 13 19.2 137
Ostéo-articulaire 8.2* 10 19.9 142
Peau 8.2* 10 17.6 125
Neurologique 5.7 7 4.6 33
Respiratoire 4.9* 6 15.7 112
Cardio-vasculaire 4.1* 5 12.8 91
Métabolisme, nutrition 4.1 5 7.0 50
Sang, système hémato 3.3 4 2.0 14
Général et non spécifié 1.6 2 5.9 42
Système génital masculin 1.6 2 1.4 10
Système urinaire 1.6 2 4.1 29
Œil 1.6 2 3.2 23
Oreille 0.8 1 2.1 15
Grossesse, accouchement 0.8* 1 5.1 36
Système génital féminin ---- 0 5.8 41
Psychologique ---- ---- ---- ----
* p< 0.05
Les problèmes psychologiques identifiés chez les patients de Médecins du Monde sont plutôt des troubles
anxieux et de la dépression.
069

Un psychologue du Caso de Lyon témoigne :
J’ai rencontré ce couple d’origine algérienne à la demande d’une interprète qui travaillait par ailleurs avec moi. Elle
avait rencontré Madame et était traversée par une intense angoisse percevant la détresse de cette femme arrivée en
France depuis peu pour fuir l’Algérie avec sa dernière fille de 8 ans suite aux menaces qu’elle sentait peser sur elle
après que son mari ait été victime d’une tentative d’assassinat.
Alors qu’il conduisait un camion, des hommes cagoulés lui tirent dessus le laissant pour mort.
Il est conduit à l’hôpital, le décès constaté, il est placé sur une civière dans une pièce froide.
Il reprend conscience et est pris d’une panique incontrôlable. Ce temps où il était « mort-vivant » va laisser des séquelles
psychiques sur le versant de la persécution. Il ne cessera de se remémorer la terreur liée à la froideur et l’enfermement
dans cette pièce pour les morts.
Il sera pris en charge en Algérie sur le plan psychiatrique avec une hospitalisation.
Le retour à son domicile devient invivable assailli par l’angoisse permanente que ces assassins s’en prennent de nouveau
à lui. Il lie cette tentative d’assassinat à ses propos sur les français, soutenant les colonisateurs, car pour lui il
rattache leur présence à des souvenirs d’enfance les considérant comme des « sauveurs » car ils lui auraient permis
de s’éloigner grâce à l’école d’une vie familiale douloureuse.
Sa femme décrit le retour à la maison tout aussi invivable pour elle et sa fille avec un envahissement des éléments persécuteurs
entraînant une importante agitation, une alcoolisation, un discours hallucinatoire.
Il s’enfuit pour la France et se fait arrêter en Espagne ce qui rendra complexe sa demande d’asile.Alors qu’il ne devrait
pas pouvoir l’effectuer, il la fait ici et elle est enregistrée, il obtiendra un refus.
Sa femme effrayée par les craintes de son mari vient le rejoindre en France.
Ils sont alors logés dans la « cellule » d’un foyer dans une dramatique promiscuité.
Elle présente une symptomatologie dépressive importante, renforcée par l’état psychique de son conjoint identique à
celui de son départ d’Algérie. Il est hagard, perdu dans ses idées persécutoires et a développé un fonctionnement obsessionnel
grave ne cessant de nettoyer leur « cellule » et se lavant très souvent.
Comme séquelle physique, il a perdu son œil droit.
Accueilli au Caso, il est pris en charge par l’assistante sociale, le médecin pour son œil, et confié au psychiatre pour un
traitement indispensable.
Il sera orienté sur un service spécialisé qui lui reconstruira son orbite, le traitement psychiatrique associé aux entretiens
apaisera le versant persécutoire. Il sera plus épanoui avec toujours une angoisse majeure.
La vie du couple avec la présence de leur fille devient intolérable, la détresse de chacun entrant en résonance et étant
renforcée par la promiscuité. Ils obtiendront une place dans un « hôtel » avec deux pièces séparées.
Pendant tout ce temps, soit environ 2 ans et demi, ils auront un refus à leur demande d’asile et au recours. Ils seront
alors expulsés de leur « hôtel », Madame trouvera un logement chez une jeune femme compatriote qui la traitera
comme une esclave, elle quittera ce logement et obtiendra une pièce dans un foyer pour elle et sa fille. Loin du premier
logement et pour éviter à sa fille une rupture supplémentaire, elles se lèvent chaque matin à 6h pour arriver à
l’heure à l’école. Pendant cette période Monsieur a vécu dans la rue alternant avec les foyers d’accueil de nuit, il a
reçu un avis d’expulsion du territoire. Madame a pris une avocate pour faire une demande de carte de séjour pour
raisons de santé.
6 - La santé bucco-dentaire
Plus de 5 % des patients (soit 1 128 personnes) se sont adressés à Médecins du Monde en 2005 (tous centres confondus)
pour rencontrer un dentiste.
Sept centres de Médecins du Monde assurent spécifiquement des consultations dentaires, Nancy et Le Havre proposent des
consultations dentaires hors de leurs locaux,Toulouse enfin propose des consultations de prévention et oriente ensuite en
externe le cas échéant.
Ont ainsi été délivrées 5 737 consultations dentaires durant cette même année (tableau 51), pour 2 568 patients différents.
Le nombre moyen de consultations dentaires s’élève à 2.23 par patient.
070

Tableau 51 : Répartition des consultations dentaires par centre
CENTRES NOMBRE DE CONSULTATIONS %
Nice 1 637 28.5
Strasbourg 933 16.3
Metz 900 15.7
Paris 699 12.2
Bordeaux 674 11.7
Marseille 610 10.6
Nancy 88 1.5
Rouen 80 1.4
Toulouse 63 1.1
Le Havre 53 0.9
TOTAL 5 737 100.0
Pour près de 1 500 patients, un bilan des dents cariées, absentes et obturées a pu être réalisé au cours des consultations
permettant de calculer l’indice CAO.
Cet indice est un indicateur couramment utilisé pour mesurer les problèmes de santé bucco-dentaire d’une communauté.
L’indice CAO individuel est la somme de trois paramètres :
- C : nombre de dents cariées
- A : nombre de dents absentes
- O : nombre de dents obturées
L’indice CAO moyen d’une population est la somme des CAO individuels divisée par le nombre de personnes examinées.
Il peut être utilisé globalement (somme des dents cariées, absentes et obturées) ou de manière éclatée selon ses différentes
composantes ; par exemple la composante C indique le nombre de dents cariées à traiter. L’indice CO est utilisé pour
la dentition temporaire (dents de lait).
Ces indices donnent une indication sur la santé carieuse d’un sujet combinant la pathologie carieuse et ses conséquences
thérapeutiques et permettent d’estimer la sévérité de l’atteinte carieuse.
Au cours du temps chez un même sujet, l’indice CAO ne peut pas diminuer : il augmente chaque fois qu’une dent antérieurement
saine est atteinte par la carie (C), laquelle peut avoir été obturée (O) ou extraite (A) 46 .
L’indice CAO des patients de Médecins du Monde vus en 2005 se situe aux environs de 10 (tableau 52).
Il est plus élevé chez les français que chez les étrangers en raison principalement d’un nombre plus élevé de dents obturées.
L’analyse du nombre moyen de dents absentes non remplacées selon l’âge et la nationalité (tableau 53) n’indique pas
par ailleurs de différence sensible entre les deux groupes.
Les hommes et les femmes présentent le même niveau d’atteinte carieuse avec un indice CAO très voisin.A âge identique,
leur nombre moyen de dents absentes ne diffère pas significativement (tableau 54), bien qu’on observe au-delà 45 ans, une
tendance chez les hommes à un nombre plus élevé de dents absentes.
46. Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M., Lang T. Les inégalités sociales de santé, Paris, La Découverte/Inserm, 2000.
071

Tableau 52 : Nombre de dents cariées, absentes et obturées des patients de Médecins du Monde examinés lors des consultations
dentaires selon le sexe et la nationalité
NOMBRE DE
DENTS CARIÉES
NOMBRE DE
DENTS ABSENTES
NOMBRE DE
DENTS
OBTURÉES
INDICE CAO
ENSEMBLES DES PATIENTS 3.7 4.6 2.0 9.9
NATIONALITÉS
- Français 3.8 ns 4.9 ns 3.7*** 12.3***
- Etrangers 3.3 4.6 1.8 9.2
SEXE
- Hommes 3.7 ns 4.7 ns 1.9 ns 10.0 ns
- Femmes 3.6 4.5 2.2 9.8
AGE
- 15-24 ans 4.0 1.9 1.7 7.4
- 25-34 ans 4.1 3.3 2.1 9.5
- 35-44 ans 2.9 5.9 2.5 11.2
- 45-54 ans 3.2 8.9 2.0 13.2
- 55 ans et plus 2.5 10.7 1.5 13.6
ns : non significatif
* p

que dans toutes les tranches d’âge.
Si l’état de santé bucco-dentaire se dégrade logiquement en vieillissant en population générale comme parmi les populations
fragilisées, on constate que l’écart se creuse de façon très nette avec l’âge : ainsi au-delà de 55 ans, les patients de Médecins du
Monde ont 4 fois plus de dents absentes non remplacées que les personnes du même âge en population générale.
Tableau 55 : Nombre moyen de dents absentes non remplacées parmi les patients de Médecins du Monde et en population générale
POPULATION MDM
• Source : CREDES, Précalog 1999-2000 et INSEE-CREDES, Enquête sur la santé et les soins médicaux 1991-1992
POPULATION GÉNÉRALE•
SEXE
- Hommes 4.7 1.4
- Femmes 4.5 1.1
AGE
- 15-24 ans 1.9 0.5
- 25-34 ans 3.3 1.0
- 35-44 ans 5.9 1.4
- 45-54 ans 8.9 1.8
- 55 ans et plus 10.7 2.6
ENSEMBLE DES PATIENTS 4.6 1.3
Figure 16 : Nombre moyen de dents absentes non remplacées par classes d’âge, patients de Médecins du Monde et population générale
Les affections bucco-dentaires touchent toutes les couches de la population mais restent cependant une cause de morbidité
très liée à l’accès aux soins et aux problèmes socio-économiques.Ainsi, la consommation de soins dentaires suit l’échelle
sociale et est également étroitement dépendante du niveau de couverture maladie. Il existe de fortes inégalités sociales en
matière de santé bucco-dentaire. L’indice CAO varie sensiblement selon la catégorie sociale, puisqu’il est inférieur à 1.5
parmi les enfants de 12 ans de cadres supérieurs et près de 2.5 parmi les enfants d’ouvriers. Dans l’enquête ESPS 2000,
45 % des ouvriers non qualifiés déclarent au moins une dent manquante non remplacée contre 29 % des cadres 47 .
47.Azogui-Lévy S., Boy-Lefèvre ML. La santé bucco-dentaire en France,ADSP n o 51, juin 2005.
073

L’enquête du CREDES 48 réalisée auprès de 80 structures de soins gratuits en France 49 souligne également les relations étroites
qui existent entre problèmes dentaires et précarité : le nombre de dents manquantes non remplacées et les besoins de
soins dentaires augmentent avec la précarité des ressources financières, avec l’incertitude de l’emploi ou l’instabilité en
matière de logement et plus encore avec le cumul de ces diverses dimensions.
Les fortes inégalités observées en matière d’état de santé et de recours aux soins dentaires sont liées, en grande partie, au
fait que, en dehors des soins conservateurs, les traitements dentaires sont très peu remboursés par l’assurance maladie.
Ainsi, lorsqu’il y a renoncement aux soins pour raisons financières, les soins dentaires sont ceux auxquels les patients renoncent
le plus fréquemment. Les désavantages financiers et sociaux des personnes en difficulté peuvent faire ou font que la
prévention des maladies bucco-dentaires et la maintenance d’une bonne santé deviennent une priorité secondaire.Ainsi
les soins dentaires, généralement de longue durée, peuvent apparaître en opposition par rapport à la situation de précarité
de certains groupes dont la préoccupation majeure est de gérer le quotidien 50 .
7 - Les retards de recours aux soins et les soins urgents
En 2005, un recours tardif aux soins a été mentionné dans 8 % des consultations, en particulier lorsqu’il s’agissait du premier
contact du patient avec Médecins du Monde (tableau 56).
D’autre part, des soins urgents nécessitant l’ouverture immédiate de droits ont été mentionnés dans 6 % des consultations.
La fréquence des soins urgents comme on peut le noter ne diminue pas (et même au contraire) lorsque les patients ont
été vus plusieurs fois. Il s’agit en majorité de patients relevant soit de l’AME (4 sur 10) soit n’ayant aucun droit possible à
la couverture maladie (3 sur 10).
Tableau 56 : Retard de recours aux soins et soins urgents nécessitant l’ouverture de droits
% n
RETARD DE RECOURS AUX SOINS (ENSEMBLE DES
CONSULTATIONS)
8.0 1 603
1ère consultation 10.4 855
2ème consultation et plus 6.4 748
SOINS URGENTS NÉCESSITANT L’OUVERTURE DE DROITS À LA
COUVERTURE MALADIE (ENSEMBLE DES CONSULTATIONS) (1) 6.0 521
1ère consultation 5.0 195
2ème consultation et plus 7.0 326
(1) parmi les patients n’ayant aucun droit ouvert à une couverture maladie
Le recours tardif aux soins est lié principalement à deux facteurs : le sexe et l’état des droits à la couverture maladie
(tableau 57).
Ainsi, à sexe, nationalité et état des droits contrôlés, les hommes sont plus fréquemment concernés par un retard de recours
aux soins que les femmes ainsi que les patients n’ayant pas de droits ouverts à la couverture maladie.
De la même façon, des soins urgents nécessitant l’ouverture de droits sont plus fréquents lors des consultations concernant
les hommes.
Retard aux soins et soins urgents enfin ne varient pas significativement selon la nationalité des patients.
48. Le CREDES est devenu IRDES
49. Beynet A., Menahem G. Problèmes dentaires et précarité, CREDES, série analyses, février 2002.
50. Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M., Lang T. Les inégalités sociales de santé, Paris, La Découverte/Inserm, 2000.
074

Tableau 57 : Retard de recours aux soins et soins urgents selon le sexe, la nationalité et l’état des droits à la couverture maladie
RETARD DE RECOURS AUX SOINS
SOINS URGENTS NÉCESSITANT
L’OUVERTURE DE DROITS (1)
(1) parmi les patients n’ayant aucun droit ouvert à une couverture maladie
ns : non significatif * p

Etant donné l’absence de couverture maladie de Mme V., une hospitalisation est difficilement envisageable, les frais
étant à la charge de la patiente.
Le 2 février, Mme V. revient en consultation au Caso de Saint-Denis. Les examens hématologiques confirmant tous les
bilans cliniques, le Dr A décide d’intervenir directement auprès de la PASS de Saint-Antoine afin que Mme V. soit hospitalisée
dans les meilleurs délais. Cette hospitalisation est obtenue pour le mercredi 3 février à 8 heures du matin.
Le 4 février, le Dr C de la PASS de Saint-Antoine, adresse un compte rendu de visite au Dr A dans lequel il conclut que
« Dans ce contexte d’arthrite inflammatoire en poussée, non contrôlée malgré le Méthotrexate, avec douleurs majorées,
impotence fonctionnelle (pouvant être en rapport avec son psoriasis), associée d’hypertension non contrôlée malgré
une quadrithérapie, une hospitalisation en urgence est prescrite.»
Commentaire :
Sans la prise en charge par la PASS de Saint-Antoine, Madame V. n’aurait pas pu être hospitalisée et soignée correctement
: le délai de trois mois de présence en France avant toute demande de protection sociale reportant sa demande
d’AME au 7 avril.
Le Ministère de la santé a publié une circulaire en date du 16 mars 2005 relative à la prise en charge des soins urgents délivrés
à des étrangers résidant en France de manière irrégulière et non bénéficiaires de l’Aide Médicale Etat 51 .
Cette circulaire, même si elle rétablit l’accès aux soins urgents et apporte des éléments positifs (comme la prise en charge
des enfants et des adolescents, le positionnement clair sur l’IVG, le suivi pré et post natal et l’accouchement, la prise en
charge des médicaments prescrits), amène des interrogations :
Sont en effet exclus de cette disposition, les étrangers en situation régulière bénéficiant d’un visa de court séjour ou d’une
autorisation de circulation de trois mois : par exemple, les Roumains faisant des allers retours tous les trois mois pour rester
en situation régulière.
Autres questions : quid des soins de suite, quid des pathologies chroniques, quid du montant de « l’enveloppe financière limitative
», quid des personnes en situation régulière relevant de la CMU avec une présence sur le territoire inférieure à 3 mois
Notre équipe de Paris apporte un témoignage quant à l’application de cette circulaire :
Madame R a une dette auprès de deux hôpitaux pour un montant total de 20 000 euros.
Cette dette est consécutive aux soins prodigués en urgence à son père qui est décédé à l’hôpital. Pour un de ces hôpitaux
ce dossier peut entrer dans le cadre de la circulaire sur les soins urgents.
En effet, les hôpitaux reçoivent de l’état une enveloppe limitative leur permettant de prendre en charge les soins urgents
« dont l’absence pourrait mettre en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état
de santé… ».
Le montant de cette enveloppe est connu de l’hôpital avec plusieurs mois de retard (jusqu'à 8 mois) et ce dossier ne
sera étudié en commission par l’hôpital qu’à réception de la somme allouée par l’état.
En attendant Madame R qui vit avec 1100 euros par mois pour elle et son mari, règle 150 euros par mois au trésor
public.
L’équipe du Caso de Toulouse témoigne :
A la consultation d'un lundi de septembre 2005, une jeune femme camerounaise se présente accompagnée par sa
sœur qui l'héberge. Elle se plaint de douleurs abdominales très violentes depuis plus de 48 heures. Elle n'osait pas se
rendre à l'hôpital par manque de ressources... Elle n’a pas droit à une couverture maladie. Elle attendait l'ouverture
de Médecins du Monde pour se faire soigner. .../...
51. Circulaire DHOS/DSS/DGAS n° 141 du 16 mars 2005
076

Après avoir vu le médecin consultant qui diagnostique une urgence chirurgicale, elle est très rapidement adressée au
Centre Hospitalier Universitaire. Elle est opérée en urgence pour une péritonite compliquant une pathologie gynécologique
complexe.Après une hospitalisation et le retour chez sa sœur, la patiente ressent à nouveau de fortes douleurs
et attend 2 jours avant de recontacter le service où elle a été prise en charge. Elle est de nouveau hospitalisée après
avoir été rassurée par l'assistante sociale de la cellule socioadministrative de l'hôpital sur une éventuelle facture à payer.
Cette jeune femme avait un visa court séjour et était en France seulement depuis 16 jours, ce qui ne lui permettait pas
d’accéder à une couverture maladie.
8 - Les orientations à l’issue des consultations
Nous relevons que 37 % des consultations ont été suivies d’une orientation soit vers un dépistage soit vers d’autres professionnels
de santé (tableau 58).
Les orientations en vue de pratiquer une sérologie VIH ou hépatite B/C sont les plus fréquentes, elles ont eu lieu par ailleurs
deux fois plus souvent qu’en 2004. Ceci est probablement dû à la mise en place progressive d’actions spécifiques
d’information et d’orientation vers les dépistages. Mais ces orientations restent encore trop peu nombreuses.
A noter également le nombre relativement important de tests et de suivis de grossesses chez les femmes en âge de procréer,
ainsi que l’orientation pour des soins dentaires ou des vaccinations pour 400 à 500 personnes.
Plus de 1 patient sur 10 a été orienté vers les structures de droit commun à l’issue de la consultation.
Tableau 58 : Orientations externes envisagées à l’issue des consultations
% n
DÉPISTAGES
VIH 4.6 1 825
VHB 4.5 1 794
VHC 4.5 1 784
Tuberculose 0.6 235
Saturnisme 0.0 9
Autres infections sexuellement transmissibles• 0.2 81
Autres 4.4 1 759
ORIENTATIONS DES FEMMES
Consultation gynécologique•• 2.0 328
Frottis cervico-vaginal•• 0.6 89
Mammographie•• 0.4 71
Test de grossesse••• 2.5 307
Suivi de grossesse••• 3.1 372
Contraception••• 0.4 53
Orientation pour IVG••• 0.8 93
ORIENTATION POUR INTERVENTION DENTAIRE
Soins dentaires 1.1 439
Prothèse dentaire 0.03 15
VACCINATIONS 1.2 491
CONSULTATION PSY 0.4 142
ORIENTATION VERS LES STRUCTURES DE DROIT COMMUN 11.7 4 638
• patients de 15 ans et plus •• femmes de 15 ans et plus ••• femmes de 15 à 49 ans
077

Focus sur différents publics reçus
dans les Caso
Même si nous y retrouvons des informations déjà traitées
précédemment dans le rapport pour l’ensemble de la population
reçue dans les Caso, cette partie a pour but de mettre en évidence les
principales caractéristiques de certaines populations fréquentant les
centres de Médecins du Monde.
Les populations concernées sont les suivantes :
- les femmes parce que leur proportion augmente annuellement dans nos centres et que, contrairement
à la population générale en France, celles qui viennent à Médecins du Monde sont moins bien couvertes par
l'assurance maladie que les hommes ;
- les mineurs parce qu'ils sont en situation de vulnérabilité particulière et qu’ils doivent normalement, selon
la convention de l'Onu du 20 novembre 1989 relative aux droits de l'enfant 52 , bénéficier du meilleur accès à
la santé possible ;
- les français parce qu’ils devraient tous, sans aucune difficulté, bénéficier de la sécurité sociale et de la couverture
maladie complémentaire ;
- les demandeurs d’asile parce que le droit d'asile est bien mal respecté dans notre pays des droits de
l'Homme ;
- les personnes en situation administrative précaire, parce qu’elles cumulent toutes les précarités ;
- les jeunes de 16-24 ans car ils sont pour beaucoup sortis du système scolaire, sans emploi, mais sans droit
au RMI ;
- les personnes sans domicile parce qu’elles cumulent toutes les précarités et que le lien entre la santé et
le logement ou le non logement doit être répété ;
- les personnes âgées de 60 ans et plus, population que l’on voit émerger dans quelques centres, les bénéficiaires
du minimum vieillesse sont de fait exclus de la CMU.
Focus sur différents publics reçus dans les Caso
52. En France, la Convention Internationale a été mise en application le 2 Juillet 1990 et publiée le 12 Septembre de la même année au Journal Officiel
(Source : Enfants du Monde – Droits de l’Homme).
078

Les femmes
Les points essentiels
> La proportion des femmes (44 %) dans les consultations augmente
régulièrement depuis 2001.
> L’âge moyen des femmes (33.2 ans) est proche de celui des
hommes (33.4 ans) mais avec des nuances selon la nationalité :
- chez les français, les femmes sont globalement très jeunes
(la moitié a moins de 26 ans) ;
- chez les étrangers, on note une surreprésentation des femmes
parmi les moins de 26 ans et au-delà de 45 ans.
> Il y a plus de consultants de nationalité étrangère parmi les femmes,
originaires essentiellement d’Afrique subsaharienne (33 % des
étrangères) et d’Europe hors UE (29.5 %).
> 11 % des femmes sont sans logement (hommes : 23 %), et plus
particulièrement les françaises (23 % vs 10 % des femmes étrangères).
> Un quart des femmes à la rue vit avec un ou plusieurs enfants.
> Les patientes sont encore plus exposées que les hommes à
l’absence de couverture maladie (85 % sans couverture vs 80 %).
> Les motifs de consultation sont dominés par les problèmes de
gynécologie (25 % des consultations) tout particulièrement chez les
femmes de 18-24 ans (41 % des consultations).
> Les troubles psychiatriques ont un poids important chez les
patientes françaises (18.5 % des consultations ; diagnostic le plus
fréquent).
En 2005, 44 % des patients de Médecins du Monde étaient de sexe féminin, confirmant la tendance à la féminisation des
patients observée depuis quelques années (tableau 59).
Ainsi entre 2000 et 2005, la part des patientes a augmenté de 2.8 points.
Tableau 59 : Evolution de la proportion de femmes parmi les patients de Médecins du Monde de 2000 à 2005
% n
2005 44.0 9 699
2004 43.5 8 782
2003 40.9 7 664
2002 39.8 8 743
2001 39.2 9 355
2000 41.2 11 184
079

Données sociodémographiques
La moyenne d’âge des femmes comme nous l’avons vu au début de ce rapport est très proche de celle des hommes (respectivement
33.2 ans et 33.4 ans) avec cependant une plus grande dispersion au sein des différentes classes d’âge.
La part en effet des mineurs et des jeunes adultes est plus élevée chez les femmes que chez les hommes ainsi que celle des
plus de 45 ans (figure 17).
Ces derniers en revanche sont sensiblement plus « concentrés » parmi les 26-44 ans.
Figure 17 : Répartition par âge des patients de Médecins du Monde selon le sexe
La même analyse menée en tenant compte des nationalités apporte des précisions supplémentaires concernant notamment
les femmes françaises (tableau 60), qui affichent un âge moyen nettement plus faible que les autres patients.
Les françaises sont en effet près de la moitié à être âgées de moins de 26 ans.
Les femmes étrangères quant à elles sont sensiblement surreprésentées parmi les classes d’âge les plus jeunes ainsi qu’après
45 ans, par rapport aux hommes étrangers.
Tableau 60 : Répartition par âge des patients de Médecins du Monde selon la nationalité et le sexe (% en colonne)
FRANÇAIS
ETRANGERS
HOMMES FEMMES HOMMES FEMMES
% % % %
Moins de 18 ans 7.5 13.1 8.8 9.6
18-25 ans 22.5 34.7 16.2 21.5
26-44 ans 45.0 33.8 57.0 46.9
45-59 ans 19.4 14.5 13.0 14.8
60 ans et plus 5.7 3.9 5.0 7.2
Age moyen (années) 34.7 29.8 33.4 33.7
Plus de 89 % des patients de Médecins du Monde sont de nationalité étrangère, les femmes plus fréquemment que les hommes
(91.9 % vs 87.0 %).
L’analyse par groupe continental et par sexe a déjà été présentée au début de ce rapport, rappelons seulement que les femmes
étrangères sont originaires pour l’essentiel d’Afrique subsaharienne (33.1 % vs 21.7 % des hommes étrangers) et d’un
pays d’Europe hors Union Européenne (29.5 % vs 23.1 %), les hommes en revanche sont plus fréquemment en provenance
du Maghreb (30.9 % vs 20.4 %).
080

La répartition par nationalité des patientes de Médecins du Monde (figure 18) souligne la part importante des roumaines qui
représentent près de 16 % des consultantes (la proportion des patientes roumaines a quasiment doublé par rapport à
2004). Ces femmes de nationalité roumaine ont été reçues pour l’essentiel (73 %) au centre de Saint-Denis.
Les autres nationalités les plus représentées sont l’Algérie (11.8 % des patientes), le Cameroun (8.3 %) et la France (8.1 %).
L’arrivée en France des patientes étrangères comme nous l’avons vu est plus récente que celle des hommes (1.6 ans en
moyenne vs 2.9 ans), 35 % d’entre elles résident en France depuis moins de 3 mois (vs 28.9 % des hommes).
Ce sont les femmes originaires d’un pays européen extérieur à l’Union Européenne qui sont arrivées le plus récemment.
Près de 38 % des femmes avaient besoin d’un traducteur lorsqu’elles se sont présentées à Médecins du Monde, ceci plus
fréquemment que les hommes étrangers (31.5 %).
Figure 18 : Répartition des patientes de Médecins du Monde par nationalité
La situation des femmes au regard du logement varie très sensiblement selon la nationalité (tableau 61).
Les femmes françaises sont près de la moitié à être en difficulté vis-à-vis du logement, soit à la rue soit dans un logement
précaire.
Les femmes étrangères quant à elles sont plus nombreuses à connaître la précarité du logement avec cependant une proportion
deux fois moins élevée de patientes à la rue.
Tableau 61 : Situation des patients au regard du logement selon le sexe et la nationalité (% en ligne)
FIXE PRÉCAIRE SANS LOGEMENT
% n % n % n
Femmes françaises 54.2 395 22.8 166 23.0 168
Femmes étrangères 44.8 3 690 45.0 3 705 10.2 837
Hommes français 35.0 524 21.8 327 43.2 648
Hommes étrangers 33.4 3 236 46.9 4 551 19.7 1 912
Notons que si les femmes sans domicile vivent le plus souvent seules (40 %), il existe une part importante de familles à la rue.
En effet, près du quart des femmes sans domicile (23 %) vit avec un ou plusieurs enfants, qu’elles soient ou non en couple.
081

La situation des patients de Médecins du Monde au regard de l’emploi est très dégradée. Ceci concerne particulièrement
les femmes qui sont plus des trois quarts sans emploi (vs 71 % des hommes) alors qu’environ 20 % exercent une activité
non déclarée (vs 23 % des hommes).
Mais nous l’avons vu, la nationalité plus que le sexe est un élément discriminant concernant l’emploi (tableau 62).
Ainsi, si les femmes françaises sont plus nombreuses que les étrangères à être sans travail, ces dernières sont plus de 20 %
à recourir au travail non déclaré, situation évidemment en lien avec les obstacles administratifs.
Tableau 62 : Situation des femmes au regard de l’emploi selon la nationalité (% en ligne)
SITUATION DE L’EMPLOI
STABLE PRÉCAIRE NON DÉCLARÉ SANS TRAVAIL
% n % n % n % n
Françaises 3,3 16 6.9 33 ---- 0 89.8 432
Etrangères 0.8 49 4.6 286 20.7 1 288 73.9 4 597
Sur le plan des ressources enfin, la quasi-totalité des patients de Médecins du Monde (98.9 %) se situe comme nous l’avons
vu au début de ce rapport en dessous du seuil de pauvreté 53 .
Cette situation, commune aux hommes et aux femmes, est en revanche encore plus aiguë chez les patientes étrangères qui
sont plus de 99 % à se situer en dessous du seuil de pauvreté (vs 92 % des femmes françaises).
Modes de contacts et motifs de recours
On ne relève que peu de différences entre les hommes et les femmes concernant les modes de contact avec Médecins du Monde.
Les femmes françaises en revanche, plus souvent que les étrangères, sont adressées par l’intermédiaire d’une institution
administrative (14.0 % vs 5.3 %) ou d’une association (21.8 % vs 10.9 %). Il s’agit pour plus de la moitié d’entre elles, de
patientes sans couverture maladie.
Les femmes étrangères au contraire s’adressent plutôt à Médecins du Monde sans orientation préalable (71.8 % vs 46.5 %
des femmes françaises).
Concernant les motifs de recours à Médecins du Monde, peu de différences là encore selon le sexe des patients, notons
cependant que les femmes s’adressent deux fois moins souvent que les hommes à Médecins du Monde pour obtenir des
soins dentaires (3.6 % vs 6.3 %).
L’analyse enfin des motifs qui amènent les femmes à s’adresser à Médecins du Monde varie selon la nationalité des patientes
: les françaises sont plus de 85 % à souhaiter rencontrer un médecin (vs 69 % des étrangères), les femmes étrangères
se présentent beaucoup plus souvent (21 % vs 4 %) pour un motif « autre » qui correspond souvent comme nous l’avons
vu à une demande d’instruction d’un dossier AME (ces femmes pour la plupart ont été accueillies au centre de Saint-Denis).
Situation administrative
L’analyse des situations administratives selon le sexe révèle quelques disparités (tableau 63).
Ainsi les patientes de nationalité étrangère devant justifier d’un titre de séjour sont moins nombreuses que les hommes à
en être dépourvues, elles sont également moins souvent concernées par une demande d’asile.
On observe enfin que les femmes sont moins fréquemment que les hommes dans une situation où elles ne peuvent justifier
de leur identité.
53. Le seuil de pauvreté retenu est celui de l’année 2003 et correspond à 60 % du revenu médian de la population soit 774 euros mensuels
(rapport 2005-2006 de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale).
082

Tableau 63 : Situation administrative des patients de Médecins du Monde selon le sexe
FEMMES
HOMMES
% n % n
En situation administrative précaire• 69.1 4 869 72.5 5 968
Concerné par une demande d’asile•• 25.5 1 669 32.0 2 384
Pas de documents d’identité 8.0 635 11.2 1 093
• ne concerne que les patients d’au moins 18 ans originaires d’un pays extérieur à l’Union Européenne
•• ne concerne que les patients originaires d’un pays extérieur à l’Union Européenne
Accès aux droits et aux soins
Comme nous l’avons vu dans la phase préliminaire de ce travail, près de la moitié des patients de Médecins du Monde relève,
au regard de la situation administrative, du dispositif AME et 29 % environ de l’assurance maladie, alors que plus de 22 %
n’ont aucun droit.
Les droits potentiels à la couverture maladie varient selon le sexe des patients (tableau 64). Les femmes en effet sont moins
nombreuses que les hommes à relever de l’assurance maladie (ce qui est probablement lié à la part plus élevée de patients
français parmi les hommes), et également plus fréquemment sans aucun droit à une couverture maladie.
Cette dernière particularité s’explique par deux paramètres :
- la part plus élevée de femmes disposant d’un visa de touriste sans intention de résider en France et qui n’ont
donc aucune possibilité de couverture maladie ;
- la proportion plus élevée de femmes ne remplissant pas le critère de résidence indispensable à l’ouverture
de droits.
Tableau 64 : Répartition des patients de Médecins du Monde selon le sexe et leur droit à la couverture maladie (% en colonne)
FEMMES HOMMES ENSEMBLE•
DROITS POTENTIELS % n % n % n
Assurance maladie : SS/CMU 25.6 2 237 31.4 3 418 28.8 5 655
AME 49.4 4 315 48.6 5 291 49.0 9 606
Aucun droit 25.0 2 189 20.0 2 168 22.2 4 357
• cette dernière colonne ne représente pas l’ensemble des patients de Médecins du Monde mais seulement les patients pour lesquels la variable « sexe » a été
renseignée
Les patients étrangers pouvant théoriquement bénéficier d’une couverture maladie, comme nous l’avons vu, sont beaucoup
moins nombreux que les français à faire valoir leurs droits.
Le tableau 65 détaille donc l’effectivité des droits des hommes et des femmes en distinguant les nationalités.
On observe ainsi qu’à droits équivalents, les femmes sont moins nombreuses que les hommes à bénéficier de droits effectifs
à la couverture maladie, et ce chez les français comme chez les étrangers.
Une analyse plus approfondie indique toutefois, tout au moins chez les patients français, que l’âge des patients plus que le
sexe semble expliquer le fait de disposer ou non d’une couverture maladie.
On note ainsi que ce sont les patients les plus jeunes qui sont le plus fréquemment dépourvus de couverture maladie, situation
moins fréquente dans les classes d’âge plus élevées (57 % des jeunes français de moins de 30 ans ne sont pas couverts
par l’assurance maladie, ils ne sont « plus que » 40 % au-delà de 30 ans).
La part plus faible de femmes françaises disposant de droits ouverts s’explique donc plus probablement par le fait qu’elles
sont plus nombreuses parmi les classes d’âge les plus jeunes.
Cette relation entre sexe et couverture maladie reste cependant vraie pour les patients étrangers.
Les femmes toutes nationalités confondues apparaissent donc globalement comme encore plus souvent
exposées que les hommes à une carence de couverture maladie et donc d’accès aux soins.
083

Tableau 65 : Croisement des droits effectifs à la couverture maladie selon la nationalité et le sexe (% en ligne)
DROITS EFFECTIFS
OUVERTS
NON OUVERTS
% n % n
PATIENTS FRANÇAIS POUVANT PRÉTENDRE À UNE COUVERTURE MALADIE
Hommes 55.2* 681 44.8 553
Femmes 49.6 309 50.4 314
PATIENTS ÉTRANGERS POUVANT PRÉTENDRE À UNE COUVERTURE MALADIE
Hommes 13.4** 953 86.6 6 173
Femmes 11.7 670 88.3 5 045
ns : non significatif * p

Les principaux diagnostics posés lors des consultations sont présentés dans le tableau 66.
Les femmes reçues à Médecins du Monde consultent en tout premier lieu pour des motifs gynécologiques (le quart des
consultations). Les autres diagnostics les plus fréquemment mentionnés sont du domaine cardiovasculaire, ostéoarticulaire,
gastroentérologique et ORL.
Tableau 66 : Principales pathologies diagnostiquées au cours des consultations concernant des femmes
DIAGNOSTICS % n
Gynéco-obstétrique 25.0 3 903
Cardiovasculaire 12.4 2 046
Ostéoarticulaire 12.4 2 042
Gastroentérologie 11.6 1 920
ORL 10.8 1 782
La comparaison des diagnostics (à âge et nationalité contrôlés) selon le sexe fait apparaître quelques disparités.
Ainsi, les femmes consultent moins fréquemment que les hommes pour des troubles ostéoarticulaires (12.4 % des consultations
vs 14.2 %), dermatologiques (8.1 % vs 12.7 %), ORL (10.8 % vs 12.7 %) et surtout psychiatriques (7.1 % vs 14.1 %), elles
sont en revanche plus nombreuses à consulter pour des pathologies cardiovasculaires (12.4 % des consultations vs 8.8 %).
Le tableau 67 présente la répartition des principaux diagnostics concernant des femmes selon leur nationalité (après ajustement
sur l’âge).
Alors que les pathologies chez les patientes étrangères sont dominées par la gynécologie, le cardiovasculaire et l’ostéoarticulaire,
cette dernière analyse met en évidence le poids des pathologies psychiatriques lors des consultations concernant des
patientes françaises (diagnostic le plus fréquent), ainsi que la fréquence plus élevée des diagnostics ORL et dermatologiques.
Ce poids important des troubles psychiatriques chez les françaises n’est pas réellement un phénomène nouveau, il a été
constamment mis en évidence notamment au cours des rapports antérieurs de Médecins du Monde. Il semble cependant
en voie d’accroissement, passant de 11.3 % des motifs de consultations des femmes françaises en 2002 à 13.2 % en 2003,
15 % en 2004, pour devancer en 2005 les consultations pour motifs gynécologiques.
L’analyse spécifique dédiée aux patients français, comme nous le verrons plus loin, met en évidence la même évolution : les
troubles psychiatriques sont mentionnés dans 12.5 % des consultations en 2002 pour atteindre 22.7 % en 2005.
Il est donc possible que ce phénomène inaugure un changement significatif dans le profil des patients français
s’adressant à Médecins du Monde.
Tableau 67 : Principales pathologies diagnostiquées au cours des consultations concernant des femmes selon leur nationalité
FRANÇAISES
ETRANGÈRES
DIAGNOSTICS % n % n
Gynéco-obstétrique 15.2*** 189 25.8 3 714
Cardiovasculaire 6.6*** 82 13.0 1 864
Ostéoarticulaire 9.9** 123 12.7 1 828
Gastroentérologie 8.6*** 107 11.8 1 691
ORL 14.7*** 183 10.1 1 451
Dermatologie 11.3*** 140 7.7 1 106
Psychiatrie 18.5*** 230 6.0 863
ns : non significatif * p

Zoom sur les jeunes femmes rencontrées à Médecins du Monde
Cette dernière partie consacrée aux femmes vise à fournir un éclairage particulier aux jeunes femmes âgées de 18 à 24 ans,
classe d’âge comme nous l’avons vu qui est plus souvent représentée chez les femmes.
En 2005, 1 832 jeunes femmes se sont présentées dans les centres de Médecins du Monde, soit 8.4 % de l’ensemble des
patientes (vs 7.7 % des garçons du même âge).
Notons que 14 % de ces femmes sont françaises, en proportion deux fois plus importante que chez les femmes plus âgées
(6.2 %) mais voisine des garçons du même âge (19 %).
Les étrangères de 18-24 ans proviennent pour la majeure partie d’entre elles (42 %) d’un pays d’Europe (hors Union
Européenne) et en revanche assez peu du Maghreb (14.5 %).
Les trois quarts d’entre elles sont en situation administrative précaire, proportion très proche de celle relevée chez les
hommes de 18-24 ans.
Le tiers de ces jeunes femmes vit seul, 14 % avec un ou plusieurs enfants, les autres vivent en couple ou bien avec de la
famille ou des amis.
Près de 14 % en outre sont sans logement, ceci deux fois moins souvent que les garçons du même âge (26 %) mais plus
fréquemment en revanche que les femmes plus âgées (10 %).
Leur situation au regard de l’emploi est proche de celle des autres patients avec en particulier autant de personnes sans
travail (71 %) ou exerçant une activité non déclarée (22 %).
De la même façon que les autres consultants de Médecins du Monde, la quasi-totalité d’entre elles (95 %) ne dispose d’aucune
ressource.
Sur le plan de la couverture maladie, la moitié (51 %) relève du dispositif AME et 30 % environ de l’assurance maladie, alors
que 19 % n’ont aucun droit (proportion proche de celle des garçons du même âge (17 %) mais beaucoup plus faible que
chez les femmes plus âgées (26 %)).
Les jeunes femmes disposant de droits potentiels et ayant des droits à la couverture maladie effectivement ouverts sont
peu nombreuses, environ 14 % comme chez les autres patients.
Les obstacles à l’accès aux soins, outre l’absence de domiciliation qui concerne 81 % des jeunes femmes qui en ont besoin
(n=640), ne s’écartent pas de façon sensible de ceux cités par les autres consultants.
Concernant l’état de santé, les femmes de 18-24 ans consultent avant tout pour des motifs gynécologiques (plus de 41 %
des consultations contre environ 22 % pour les femmes plus âgées).
L’analyse réalisée auprès des centres ayant expérimenté la CISP en 2005 confirme ces données. Les motifs de consultations
et les diagnostics posés lors des consultations concernant des jeunes femmes de 18-24 ans sont dominés par les problèmes
liés à la grossesse et à l’accouchement.
Ont-elles accès au planning familial au centre de Protection Maternelle et Infantile de leur lieu de résidence ont-elles
accès à la contraception savent-elles tout simplement où aller
Les autres diagnostics posés lors des consultations les concernant sont beaucoup moins fréquents (ORL : 10.4 %, dermatologie
: 9.6 %).
La souffrance psychique enfin des patients, évoquée dans 24 % de l’ensemble des consultations, concerne un peu moins
souvent les jeunes consultantes (18.3 %) que les femmes plus âgées (22.2 %) ou les garçons du même âge (26.9 %).
086

Les mineurs
Les points essentiels
> 2 100 mineurs ont été reçus à Médecins du Monde en 2005, soit
10 % des consultants.
> Les mineurs de nationalité étrangère sont légèrement plus âgés
que les français, originaires essentiellement d’Europe hors UE (particulièrement
de Roumanie) et arrivés récemment en France (85 %
depuis moins d’un an).
> Les conditions de logement sont très dégradées comme chez les
adultes, 17 % des mineurs sont à la rue, tout particulièrement pour les
mineurs étrangers.
> L’accès aux soins est encore moins assuré que chez les adultes :
9 mineurs sur 10 sont reçus sans aucune couverture maladie.
> Les motifs de consultations sont dominés par l’ORL (le tiers des
consultations).
> Des signes de souffrance psychique sont relevés pour 10 % d’entre
eux, notamment chez les patientes de 13-17 ans (17 %).
En 2005, près d’un consultant sur dix à Médecins du Monde était mineur, soit environ 2 100 patients. Cette proportion depuis
5 ans est restée tout à fait stable (tableau 68).
Plus de 71 % des patients mineurs se répartissent dans 6 centres de Médecins du Monde : Lyon (386 mineurs), Saint-Denis
(267), Nice (287), Marseille (238), Paris (201) et Bordeaux (119).
Tableau 68 : Evolution de la proportion de mineurs parmi les patients de Médecins du Monde de 2001 à 2005 *
% n
2005 9.6 2 101
2004 9.8 1 974
2003 9.2 1 721
2002 9.2 2 025
2001 10.0 2 423
* données non disponibles pour l’année 2000
Données sociodémographiques
La part des patients mineurs, identique chez les français et les étrangers, varie cependant selon le sexe et est significativement
plus élevée chez les filles que chez les garçons (10.3 % vs 9.0 %).
La répartition par âge des patients mineurs est très différente en revanche chez les français et les étrangers (figure 19).
Les mineurs français en effet sont en majorité très jeunes : près de 6 sur 10 ont moins de 5 ans, les étrangers en revanche
sont en proportion près de deux fois plus nombreux que les français au-delà de l’âge de 10 ans.
087

Figure 19 : Répartition des patients mineurs selon l’âge et la nationalité
Les enfants de moins de six ans enfin sont seulement un quart (26 %) à être suivis par les services de PMI, ceci d’autant
moins souvent qu’ils sont d’origine étrangère (23.4 % des jeunes étrangers vs 42.7 % des français).
L’origine géographique des mineurs de nationalité étrangère varie très nettement par rapport aux adultes. Ils sont en effet
près de la moitié (49.6 %) à provenir d’un pays européen hors Union Européenne (adultes : 27 %) et en revanche beaucoup
moins nombreux en provenance du Maghreb (19.4 % vs 30.5 %) ou d’Afrique subsaharienne (21.4 % vs 30.9 %).
Les principales nationalités représentées parmi les patients mineurs sont la Roumanie, la France, l’Algérie et les pays de
l’Ex-Yougoslavie (figure 20). De nombreux enfants rencontrés dans le cadre des missions auprès des Roms peuvent être
orientés vers les centres de soins.
Ces jeunes étrangers sont arrivés très récemment en France : 60 % depuis moins de 3 mois, 85 % depuis moins d’un an.
Figure 20 : Répartition des mineurs par nationalité
088

La situation des patients mineurs au regard du logement n’est pas meilleure que celle des adultes (tableau 69). Seul un peu
plus du tiers vit dans un logement fixe (adultes : 39 %), les autres vivent soit dans un logement précaire (45 % vs 43 % des
adultes), soit à la rue (17 % vs 18 % des adultes).
A noter la part inquiétante de jeunes enfants (moins de 15 ans) vivant dans des logements de fortune ou carrément à la rue.
L’analyse de la situation du logement des mineurs selon la nationalité souligne les difficultés des étrangers qui vivent deux
fois plus souvent dans un habitat précaire ou à la rue.
Tableau 69 : Situation des mineurs vis-à-vis du logement selon l’âge et la nationalité (% en ligne)
FIXE PRÉCAIRE SANS LOGEMENT
% n % n % n
ENSEMBLE DES MINEURS 37.5 680 45.4 822 17.1 310
AGE DES MINEURS
0-4 ans 31.3 224 46.7 334 22.0 157
5-9 ans 39.0 153 45.7 179 15.3 60
10-14 ans 46.1 152 38.8 128 15.2 50
15-17 ans 40.3 151 48.3 181 11.5 43
Mineurs français 66.2 137 26.1 54 7.7 16
Mineurs étrangers 33.8 530 47.9 752 18.3 287
Notre équipe de Toulouse témoigne de la situation des enfants et familles à la rue ou en hébergement très précaire par
cette lettre ouverte adressée aux institutions de Haute-Garonne et de la région Midi-Pyrénées, en juin 2005 :
Lettre ouverte à Messieurs : le Préfet de la Haute-Garonne, le président du Conseil Régional, le président du Conseil
Général, le Directeur de la DRASS, le Directeur de la DDASS, le Maire de Toulouse.
Copie : aux députés et sénateurs de la Haute-Garonne.
Aux ministres de l’emploi, du travail de la cohésion sociale et des solidarités, de la santé et de la famille.
Objet : enfants et familles à la rue ou en hébergement très précaire.
Le collectif inter-associations, réuni ce 7 Juin 2005, tient à vous faire part de ses très vives inquiétudes, en ce qui concerne
la situation préoccupante et dramatique, tant sur le plan humain que sanitaire d’un certain nombre de familles et D’EN-
FANTS, DONT DES NOURRISSONS, POTENTIELLEMENT EN DANGER CAR A LA RUE .
Nous avons récemment eu confirmation, dans un premier temps lors d’une réunion à la DDASS, puis auprès du PAIO,
d’une évaluation chiffrée que nous vous rappelons ; actuellement, sont recensés sur Toulouse :
- 32 familles qui vivent à la rue ou en hébergement très précaire (voiture, garage, camion…)
- 59 enfants font partie de ces familles
- 4 femmes enceintes à 8 ou 9 mois de grossesse
- 10 femmes hébergées en ce moment en structure d’urgence (Riquet, la Grave, Cépière), elles sont sans solution à la
sortie de la maternité.
Depuis le 18 Avril, date à laquelle a pris fin l’hébergement hivernal d’urgence, aucune famille n’a pu bénéficier de nuitées
d’hôtel et les chambres libérées ne sont plus réattribuées.
L’inquiétude pèse pour une trentaine de familles à l’hôtel pour qui le renouvellement d’accords financiers risque de ne
pas avoir lieu à la fin de ce mois.
Pour la première fois, le PAIO qui accueille sans rendez-vous les familles trois matinées par semaine, devra fermer en
Juillet et en Août faute de financement.
Concrètement, cela veut dire que non seulement il n’y a plus de solution d’hébergement pour elles, mais en plus, on
retire à ces familles le lieu où elles pouvaient se poser et être écoutées.
Alors même que débute en ce moment le plan départemental de gestion de la canicule 2005, l’un des objectifs de
celui-ci est l’ouverture de lieux d’accueil de jour !
Le bilan est très inquiétant, mais nous sommes persuadés que des solutions peuvent et doivent être trouvées.
Nous n’ignorons pas la diversité, voire la complexité de certaines situations familiales, cependant, pour nous, la seule
priorité est : .../...
089

LA MISE A L’ABRI, EN URGENCE, DE TOUS LES ENFANTS QUI SONT A LA RUE OU EN HEBERGEMENT TRES PRE-
CAIRE,AVEC LEURS PARENTS.
Puis l’organisation d’une table ronde, qui réunirait les différents acteurs : représentants de l’Etat, pouvoirs publics, associations,
pour l’élaboration de solutions pérennes.
Le collectif inter-associations vous remercie, au nom des enfants et de leurs parents, de l’attention toute particulière et
de la réaction rapide que vous ne manquerez pas d’avoir face à ces situations. (...)
Modes de contacts et motifs de recours
Le mode de contact des patients mineurs avec Médecins du Monde ne varie pas énormément de celui des adultes si ce n’est
qu’ils sont plus fréquemment adressés par l’intermédiaire d’une association (18 % vs 12.3 % des adultes) ou d’une institution
administrative (10 % vs 5 %).
Les mineurs étrangers se distinguent des français par un recours plus fréquemment spontané (59 % vs 49 %) ou via une
autre association (19 % vs 13 %).
Notons tout de même, ce qui peut paraître paradoxal, que près du quart des mineurs français (50 patients) a été orienté
vers Médecins du Monde soit par une structure de soins, soit par une institution administrative.
Les motifs de recours des patients mineurs, plus que chez les adultes, sont largement motivés par des raisons médicales :
86 % s’adressent à Médecins du Monde pour rencontrer un médecin (adultes : 67.5 %), 6.3 % pour rencontrer un dentiste
(adultes : 5 %).
Les mineurs étrangers enfin sont moins nombreux que les français à se présenter pour une consultation médicale (88 %
vs 94 %) mais au contraire plus nombreux pour rencontrer un dentiste (5.8 % vs 1.4 %).
Accès aux droits et aux soins
A l’inverse des patients adultes, les mineurs relèvent majoritairement (51.3 %) de la CMU et pour partie (20.6 %) de l’AME.
On relève cependant chez ces jeunes patients une proportion nettement plus élevée de patients sans droits
à une couverture maladie (28.2 % vs 20.7 % chez les adultes), disparité imputable à la part plus élevée de personnes
exclues de l’AME en raison du critère de résidence (18 % vs 10 % chez les adultes).
La convention de l'ONU du 20 novembre 1989 relative aux droits de l'enfant précise à l'article 2 que les Etats parties prennent
toutes les mesures appropriées pour que l'enfant soit effectivement protégé contre toutes formes de discrimination
ou de sanction motivées par la situation juridique… de ses représentants légaux ou des membres de sa famille, à l'article 3
que dans toutes les décisions qui concernent les enfants, qu'elles soient le fait des institutions publiques ou privées de protection
sociale, des Tribunaux, des autorités administratives ou des organes législatifs, l'intérêt supérieur de l'enfant doit
être une considération primordiale et précise enfin à l'article 26 que les Etats parties reconnaissent à tout enfant le
droit de bénéficier de la sécurité sociale.
Les députés et les gouvernements qui ont décidé d’exclure les mineurs de la CMU sous le prétexte de la régularité du
séjour de leurs parents doivent assumer leur responsabilité devant ces enfants écartés des soins. Rappelons l’importance
des visites préventives pour les enfants. On ne saurait se contenter de l’accès aux soins hospitaliers (comme le prévoit la
circulaire soins urgents du 16 mars 2005) 55 .
A cet égard, le conseil d’Etat a considéré, dans un avis rendu le 7 juin 2006, que ce dispositif « soins urgents » n’est pas
conforme aux impératifs posés par la Convention internationale des droits de l’enfant.
La comparaison des droits théoriques et des droits effectivement ouverts indique en outre que les patients mineurs se
trouvent dans une position encore plus défavorable que les adultes dans la mesure où ils sont moins nombreux à disposer
d’une couverture maladie alors qu’ils pourraient en bénéficier (14.3 % ont des droits ouverts vs 18 % des adultes).
Le cumul de ces deux situations (pas de droits possibles et pas de droits ouverts), place de fait 90 % des
patients mineurs sans aucune protection sociale.
55. Circulaire DHOS / DSS / DGAS n° 141 du 16 mars 2005.
090

Les principaux obstacles à l’accès aux soins, lorsqu’il s’agit de patients mineurs, ne diffèrent guère de ceux des adultes.
Difficultés financières et méconnaissance de notre système médico-social sont toujours aussi prégnantes.
Relevons cependant l’obstacle linguistique qui concerne près de 28 % des mineurs contre 12 % des patients adultes.
Diagnostics médicaux et comportements de santé
Le tiers des consultations de patients mineurs (33.5 %) concerne des pathologies ORL.
Les autres pathologies les plus fréquemment diagnostiquées relèvent de la dermatologie (10.6 %), de la pneumologie (9.8 %)
et de la gastro-entérologie (9.2 %).
La comparaison des pathologies concernant des patients mineurs selon la nationalité ne met pas en évidence de disparités
importantes. Elle indique cependant (une fois contrôlé l’effet de l’âge et du sexe), que les mineurs de nationalité française
consultent plus fréquemment que les étrangers pour des troubles ophtalmologiques (10.2 % des consultations vs 6.5 %) et
en revanche un peu moins souvent pour des pathologies ORL (31.3 % des consultations vs 33.3 %).
Des signes de souffrance psychique enfin, mentionnés pour près du quart des patients vus par Médecins du Monde en 2005,
ont été évoqués chez 10 % des patients mineurs.
Signalons par ailleurs les difficultés de prise en charge médicale des enfants, au sein des PASS pédiatriques, notamment à Paris.
La mission Cafda, auprès des familles demandeuses d’asile témoigne :
La prise en charge médicale des enfants primo arrivants qui n’ont pas encore accès aux soins pose un problème au
niveau du système de santé de droit commun sur Paris et la région parisienne : contrairement aux PASS adultes qui
fonctionnent relativement bien sur Paris, les PASS enfants (répertoriées par l’AP HP) ont un fonctionnement très aléatoire.
Un enfant adressé à la PASS sera vu et examiné par un médecin qui délivrera une ordonnance ; dans un très petit
nombre de cas, les médicaments seront donnés sur place à la famille ; dans la majorité des cas, la famille ressort avec
l’ordonnance et se verra facturer la consultation.
Cas d’un enfant de 1 an, adressé un vendredi à la PASS de l’hôpital Trousseau pour toux et fièvre. Il ressort avec un
diagnostic de bronchiolite, une ordonnance d’antipyrétiques et de kiné respiratoire à débuter rapidement. Les parents,
serbes, ne sont pas francophones et il n’y avait pas d’interprète à l’hôpital. Ils reviennent le lundi matin à la Cafda à la
première heure, très inquiets car le petit est très fébrile et a du mal à respirer. C’est le médecin MDM qui va expliquer
– via ISM -, fournir un thermomètre et du paracétamol et demander une CMU en admission immédiate pour pouvoir
trouver un kiné le jour même.
Autre cas d’un enfant diarrhéique vu à Robert Debré, qui ressort avec une ordonnance. Les parents mettront 2 jours
avant de revenir à la Cafda montrer le petit dont l’état de santé ne s’est pas amélioré… il n’a toujours pas eu de traitement
et la famille veut aller consulter un autre médecin.
Zoom sur les adolescentes de 13-17 ans.
La proportion de patients mineurs, comme nous l’avons vu au début de cette partie, est plus importante chez les filles que
chez les garçons. Cette dernière analyse consacrée aux mineurs est destinée à présenter les principales caractéristiques
de ces jeunes patientes et en particulier des jeunes filles âgées de 13 à 17 ans.
En 2005, 272 adolescentes de 13 à 17 ans sont venues consulter à Médecins du Monde, représentant 1.2 % de l’ensemble
des patients (2.8 % de l’ensemble des femmes), proportion qui est restée stable ces dernières années.
Ce groupe de patientes est composé très majoritairement d’étrangères, essentiellement originaires d’un pays européen
hors Union Européenne (49 %).
Plus de 8 adolescentes étrangères sur 10 (84 %) sont arrivées en France depuis moins d’un an, la moitié depuis moins de 3 mois.
091

Près de la moitié enfin de ces jeunes patientes étrangères a besoin d’un traducteur, comme chez les garçons du même âge.
La situation des adolescentes concernant le logement est proche de celle des femmes plus âgées, près de la moitié vit dans
un logement précaire, 10 % à la rue.
Leur mode de contact avec Médecins du Monde ne varie pas considérablement par rapport aux autres patients, elles sont cependant
deux fois plus nombreuses à avoir été orientées par l’intermédiaire d’une institution administrative (14 % vs 7 %).
Les adolescentes, comme l’ensemble des patients mineurs, ont recours plus souvent que les autres patients à Médecins du
Monde pour rencontrer un médecin ou un dentiste, alors que la demande sociale en revanche est plus faible.
Sur le plan administratif, les jeunes patientes dépendent approximativement à part égale soit de l’assurance maladie (38 %),
soit de l’AME (32 %).
Il est à noter qu’environ 21 % de ces adolescentes ne peuvent bénéficier du dispositif AME car ne remplissant pas le critère
de résidence requis, ceci beaucoup plus fréquemment que les autres patients de Médecins du Monde (11 % environ).
Elles sont enfin, comme l’ensemble des consultants, nombreuses à ne bénéficier d’aucune couverture maladie malgré l’existence
de droits potentiels (78 %).
Les adolescentes consultent en tout premier lieu pour des motifs gynécologiques (27.5 % des consultations chez les 13-
17 ans, 36 % chez les 16-17 ans) et ORL (12.8 %).
Les pathologies dermatologiques (10.3 %) et gastro-entérologiques (9.3 %) sont les autres diagnostics les plus fréquemment
posés.
La comparaison avec les autres patients de Médecins du Monde indique une fréquence plus élevée des consultations pour
motifs dermatologiques (10.3 %) et surtout ORL (23.0 %) chez les garçons du même âge.
Les patientes de 13-17 ans enfin ne sont pas épargnées par la souffrance psychique mentionnée chez 17 % d’entre elles
(19 % chez les garçons du même âge et 21 % chez les femmes plus âgées).
092

Les patients français
Les points essentiels
> En 2005, 11 % des patients sont français. La diminution de la part
des consultants français se poursuit.
> La proportion d’hommes est plus élevée parmi ces consultants
ainsi que de jeunes femmes de moins de 26 ans.
> Plus du tiers des français vit à la rue et parmi eux tout
particulièrement les hommes (43 %).
> Près de la moitié des français (47 %) n’a pas de couverture maladie,
spécifiquement les patients les plus jeunes.
> Les motifs de consultation sont dominés par les affections
dermatologiques et ORL, mais surtout psychiatriques, chez les
hommes comme chez les femmes : diagnostic mentionné dans 21 %
des consultations concernant des français en 2005 (étrangers : 9.3 %).
> Les problèmes psychiatriques chez les patients français
ne cessent d’augmenter depuis 2001.
Près de 11 % des patients reçus en 2005 par Médecins du Monde étaient de nationalité française.
La tendance à la diminution de la part des patients français se poursuit donc, à l’image des années précédentes (tableau 70).
Tableau 70 : Evolution de la proportion de patients français de 2000 à 2005
% n
2005 10.9 2 315
2004 11.2 2 209
2003 14.4 2 640
2002 13.1 2 856
2001 14.4 3 306
2000 21.7 5 762
Données sociodémographiques
Les deux tiers des patients français (66.7 %) sont de sexe masculin, proportion nettement plus élevée que parmi les patients
étrangers (54.2 %).
L’âge moyen des français est 33.0 ans.
Les patients français sont caractérisés par une proportion importante de jeunes femmes (48 % d’entre elles ont moins de
26 ans et 13 % sont mineures vs respectivement 30 % et 7.5 % des hommes français).
La situation des patients de Médecins du Monde concernant le logement varie de façon très significative à la fois selon la
nationalité et selon le sexe (tableau 71).
Les patients français sont légèrement plus nombreux que les étrangers à disposer d’un logement fixe, mais surtout deux
fois plus souvent sans domicile.
093

Parmi les patients français, le quart des femmes est sans domicile, plus de 43 % des hommes vivent à la rue.
Tableau 71 : Situation des patients au regard du logement selon la nationalité et le sexe (% en ligne)
FIXE PRÉCAIRE SANS LOGEMENT
% n % n % n
Français 41.2 923 22.1 494 36.7 821
Etrangers 38.6 6 930 46.1 8 282 15.3 2 754
PATIENTS FRANÇAIS
Hommes 35.0 524 21.8 327 43.2 648
Femmes 54.2 395 22.8 166 23.0 168
L’environnement social des patients est également très tranché selon la nationalité (tableau 72).
La majorité des patients français vit seule, et tout particulièrement les hommes (75 % vs 41 %), 4 % sont seuls avec un ou
plusieurs enfants (8.5 % des femmes françaises).
Les étrangers en revanche semblent faire état d’un réseau social plus développé avec 38 % d’entre eux déclarant vivre seuls.
Tableau 72 : Environnement social des patients selon la nationalité (% en ligne)
VIT...
SEUL
SEUL AVEC
ENFANT(S)
EN COUPLE AVEC
OU SANS ENFANT(S)
AVEC FAMILLE,
PARENTS, AMIS
% n % n % n % n
Français 63.5 1 400 4.0 88 13.9 306 18.7 412
Etrangers 38.0 6 992 3.8 700 19.7 3 627 38.5 7 075
PATIENTS FRANÇAIS
Hommes 74.8 1 099 1.8 26 8.5 125 15.0 220
Femmes 40.5 294 8.5 62 24.8 180 26.2 190
Seuls 10 % des patients français déclarent exercer un emploi, précaire 2 fois sur 3.
La situation des hommes et des femmes à cet égard est quasi-identique.
Les patients français sont en conséquence plus de 9 sur 10 (94 %) à vivre en dessous du seuil de pauvreté (étrangers : 99.4 %) 56 .
Modes de contacts et motifs de recours
Les patients français ont été orientés vers Médecins du Monde parfois par une institution administrative ou sociale (11.5 %) ou
une autre association (26 %), mais le plus souvent (45 %), ils se sont présentés à Médecins du Monde sans intermédiaire préalable.
On ne relève pas sur ce plan là de différence sensible selon le sexe.
Les français s’adressent avant tout à Médecins du Monde pour rencontrer un médecin (84 % vs 69 % des patients étrangers),
parfois un travailleur social (19.4 % vs 15 %).
Si les motifs de recours chez les patients français varient peu selon le sexe, on observe en revanche que les patients français
sans couverture maladie sont plus nombreux à se présenter pour une consultation médicale (88 % vs 81 % des français
« couverts »).
Situation administrative, accès aux droits et aux soins
Les patients de nationalité française relèvent tous de l’assurance maladie, leur niveau de ressources donnant droit à la plupart
à la CMU complémentaire.
En pratique, la moitié seulement (53.3 %) des patients français ayant recours à Médecins du Monde a effectivement des droits
ouverts (vs 12.6 % des étrangers ayant des droits potentiels).
56. Seuil de pauvreté calculé selon la norme européenne : 60 % du revenu médian de la population. Il s’élève en 2003 à 774 euros par mois pour 1 personne
seule. Rapport 2005-2006 de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale.
094

D’autre part, nous avons vu dans la partie qui leur était consacrée que les femmes françaises, à droits équivalents, étaient
plus nombreuses que les hommes français à ne disposer d’aucune couverture maladie (50.4 % vs 44.8 %).
Mais plus que le sexe, c’est bien l’âge des patients qui est le plus corrélé à la situation vis-à-vis de la couverture maladie
(tableau 73).
On constate ainsi que la proportion de patients disposant de droits ouverts augmente de façon significative avec leur âge,
passant de 30 à 40 % avant 26 ans, à 67 % au-delà de 45 ans.
La part plus faible de femmes disposant de droits ouverts s’explique donc essentiellement par le fait qu’elles sont proportionnellement
beaucoup plus nombreuses que les hommes à être âgées de moins de 26 ans.
Tableau 73 : Etat des droits à la couverture maladie des patients français selon l’âge
DROITS EFFECTIFS
NON OUVERTS
OUVERTS
% n % n
AGE
< 18 ans 68.5 98 31.5 458
18-25 ans 56.9 297 43.1 225
26-44 ans 43.6 340 56.4 440
45-59 ans 32.2 102 67.8 215
60 ans et plus 34.0 32 66.0 62
Interrogés sur les freins à l’accès aux soins, les patients français évoquent massivement l’obstacle financier (56.3 %), et en
second lieu (28 %) les difficultés administratives.
L’obstacle chronique de l’absence de domiciliation concerne lui 47.8 % de l’ensemble des patients français qui en ont besoin.
On ne relève que peu de différences selon le sexe sur ces questions, les femmes citant cependant plus fréquemment l’obstacle
financier (62 % vs 54 %), les hommes au contraire une mauvaise expérience dans le système d’accès aux droits ou
dans le système de soins (2.9 % vs 0.7 %).
Diagnostics médicaux et comportements de santé
L’état des vaccinations, les statuts sérologiques et l’usage abusif de substances psychoactives selon la nationalité des patients
ont été développés dans la première partie de ce travail, nous ne ferons que rappeler les principaux résultats.
- Vaccinations : la couverture vaccinale des patients de Médecins du Monde est globalement très faible, les patients
français sont cependant deux fois plus souvent à jour de leurs vaccinations que les étrangers, ceci en population
adulte comme chez les jeunes.
- Statuts sérologiques : peu de patients de Médecins du Monde (15 à 18 %) connaissent leurs statuts sérologiques
pour le VIH et les hépatites B et C. Les consultants français sont globalement mieux dépistés que les
étrangers, et en particulier les hommes de nationalité française. C’est parmi ces derniers que l’on trouve le
plus de personnes touchées par l’hépatite C.
- Usage abusif de substances psychoactives : les patients français sont, quelle que soit la substance (licite ou
illicite), toujours « surconsommateurs » par rapport aux patients étrangers. Parmi les français, les hommes
affichent par rapport aux femmes des niveaux de consommation 2 à 5 fois plus élevés.
En 2005, 11.4 % des consultations médicales dispensées par Médecins du Monde concernaient des patients français, proportion
qui est très proche de leur « poids » (10.9 %) dans la population des patients.
Trois types de pathologies regroupent près de la moitié des consultations : les pathologies psychiatriques, dermatologiques
et ORL (tableau 74).
A âge contrôlé, les hommes français consultent plus fréquemment pour des affections dermatologiques ou pneumologiques,
les françaises au contraire plus pour des pathologies ostéoarticulaires.
095

Tableau 74 : Principales pathologies diagnostiquées au cours des consultations concernant des patients français selon le sexe
ENSEMBLE DES PATIENTS
FRANÇAIS
HOMMES
FEMMES
% n % n % n
Psychiatrie 21.1 857 22.2 627 18.5 ns 230
Dermatologie 14.3 580 15.6 440 11.3*** 140
ORL 12.2 494 11.0 311 14.7 ns 183
Ostéoarticulaire 9.1 370 8.7 247 9.9* 123
Pneumologie 8.9 360 9.6 272 7.1* 88
Gynécologie ---- ---- ---- ---- 15.2 189
ns : non significatif
* p

Les demandeurs d’asile
Les points essentiels
> En 2005, 28 % des étrangers reçus à Médecins du Monde, soit plus
de 4 000 personnes, sont concernés par une demande d’asile. La plupart
d’entre eux (72 %) a déposé une demande.
> Parmi ces derniers, peu ont le statut de réfugiés (3.4 %),
28 % sont déboutés, les autres (68 %) attendent une première convocation,
sont en attente d’une réponse ou ont déposé un recours.
> Les demandeurs d’asile sont arrivés récemment en France, sont
plus jeunes que les autres patients étrangers et plus fréquemment
de sexe masculin. Ils sont originaires pour l’essentiel d’Europe hors
UE (38 %) ou d’Afrique subsaharienne (35 %).
> 45 % des demandeurs d’asile vivent dans un logement précaire,
le quart à la rue, parfois avec des enfants.
> Sans possibilité de travailler, l’absence totale de ressources
les concerne presque tous (95 %).
> A leur première consultation, plus de 8 demandeurs d’asile sur 10
n’ont pas de couverture maladie.
> La fréquence des troubles psychiatriques (diagnostic le plus fréquent)
est plus élevée que chez les autres étrangers, ainsi que la
souffrance psychique, en lien probablement avec les traumatismes
vécus et les conditions d’accueil.
Près de 28 % des étrangers qui se sont présentés à Médecins du Monde en 2005 étaient concernés par une demande d’asile 59 ,
proportion en légère baisse par rapport à l’année 2004 mais cependant relativement stable au cours des 5 dernières années
(tableau 76).
Comme nous l’avons dit précédemment, cette proportion doit être relativisée de par les disparités régionales : certains
centres de la Mission France reçoivent plus de 70 % de demandeurs d’asile. Le poids du Caso de Saint-Denis, recevant par
ailleurs peu de demandeurs d’asile, explique le pourcentage national.
Tableau 76 : Evolution de la proportion des demandeurs d’asile de 2001 à 2005 (1)
% n
2005 27.7 4 059
2004 31.2 4 514
2003 27.0 3 480
2002 28.5 5 137
2001 30.0 5 810
(1) Données non disponibles pour l’année 2000
59. Nous considérons comme concernées par une demande d’asile, les personnes qui veulent déposer une demande et n’ont pas encore pu le faire, les personnes
ayant déposé une demande d’asile et les déboutés.
097

La majorité des étrangers concernés par une demande d’asile (71.8 %) avait déjà déposé une demande lorsqu’ils se sont
adressés à Médecins du Monde, 28 % d’entre eux en revanche n’avaient pas pu le faire, la plupart du temps (63.7 %) en raison
de leur arrivée trop récente en France (certaines personnes n’ont effectivement pas encore eu le temps d’entamer les
démarches quand nous les rencontrons), en raison des difficultés pour mettre en œuvre ces démarches (24.7 %), ou parce
que la demande incombait à un autre pays européen (12.2 %)
En effet, le demandeur d’asile n’a pas le choix de son pays d’accueil. Le règlement communautaire 60 prévoit qu’un seul Etat
est responsable de la demande d’asile : celui qui a délivré un visa ou par lequel le demandeur est entré dans « l’espace
Dublin » (25 pays de l’UE + Islande et Norvège).Ainsi, si la France considère que la demande d’asile incombe à un autre
pays de « l’espace Dublin », la demande d’asile est interdite en France et l’Ofpra n’est pas saisi.
La France dispose d’un délai de 3 mois (à compter de la formulation de la demande d’asile en préfecture) pour saisir le
pays européen présumé responsable. L’Etat sollicité pour une réadmission dispose d’un délai de 2 mois pour répondre.
Au-delà, il y a accord implicite de reprise par l’Etat sollicité et le demandeur ne peut pas déposer sa demande en France.
La préfecture a 6 mois pour procéder à la remise effective de la personne.A l’expiration de ce délai, la demande d’asile
incombe à la France.
Au total, la personne peut alors rester 11 mois (3+2+6) dans l’attente d’un statut de demandeur d’asile en France et ne
bénéficie pas des quelques droits accordés aux demandeurs d’asile en France comme l’allocation d’insertion ou l’hébergement
en Cada (seules quelques places en foyer peuvent leur être réservées), à l’exception de la CMU dont elle pourra
bénéficier au bout de trois mois (car elle présentera le caractère de régularité et de stabilité sur le territoire).
La situation des patients étrangers ayant pu déposer leur demande est résumée dans le tableau 77.
Seule une faible partie (3.4 %) de ces étrangers a été reconnue réfugiée, les autres sont soit en attente d’une première convocation
(52.6 %), soit ont déposé un recours (15.5 %). Enfin près de trois demandeurs d’asile sur dix ont été déboutés.
Tableau 77 : Situation des demandeurs d’asile (au jour de la consultation) ayant déposé leur demande
% n
Débouté(e) 28.5 793
En attente d’une première convocation à l’Ofpra* 52.6 1 465
Recours en cours 15.5 430
Reconnu(e) réfugié(e) 3.4 95
*Office Français de Protection des Réfugiés et des Apatrides
Le droit d’asile est en perte de vitesse. Les preuves sont souvent jugées « insuffisantes ».
Notre équipe de Nice témoigne :
Mme Y, arménienne, est arrivée en France avec son fils, alors âgé de 4 ans, sa mère et son frère. Elle est veuve. Son
mari, engagé politiquement dans le parti d’opposition a dénoncé des fraudes électorales (constatées également par
tous les observateurs internationaux présents). Il a cru en la Justice, il a été assassiné, sa femme a été violée sous les
yeux de son fils. Mme Y est en possession de coupures de journaux relatant l’assassinat de son mari pour raisons politiques.
Mais le cauchemar ne s’arrête pas là : ses parents et son frère s’engagent à leur tour, participent à des manifestations.
L’une d’entre elle a été réprimée dans le sang (ce sont des faits connus et rapportés par les associations de droit de
l’homme) : son père a été arrêté (il est toujours détenu), sa mère et son frère hospitalisés plusieurs jours (des certificats
médicaux constatant les coups le jour même de la manifestation sont établis), leur maison a été incendiée (là
encore, elle est en possession du constat de la mairie), une liste noire « d’opposants dangereux pour le régime » est
publiée, le nom de son frère y figure (elle est en possession de la copie de la liste).
Mais ça ne suffit pas pour être reconnue réfugiée… elle-même et toute sa famille ont été déboutées, leurs récit « ne
permettent d’établir aucune crainte de persécutions »…
Une procédure de réexamen est en cours…
60. 343 - 2003 du 18/02/2003 (appelé Dublin II car faisait suite à la Convention de Dublin).
098

Données socio-démographiques
Près de 6 demandeurs d’asile sur 10 (58.8 %) sont de sexe masculin, proportion plus élevée que celle relevée parmi les
autres étrangers (52 %) 61 . Ils sont également en moyenne sensiblement plus jeunes (30.7 ans vs 34.6 ans), les différences
s’exprimant essentiellement aux extrêmes : les mineurs sont en effet proportionnellement deux fois plus nombreux parmi
les demandeurs d’asile que parmi les autres patients étrangers (13.2 % vs 6.0 %), les plus de 60 ans au contraire sont peu
nombreux parmi les demandeurs d’asile (figure 21).
Le fait que les demandeurs d’asile soient plus jeunes peut s’expliquer probablement par un effet de sélection, les étrangers
les plus âgés n’étant probablement pas en capacité de fuir leur pays.
Figure 21 : Répartition par âge des demandeurs d’asile et des autres patients étrangers
Les étrangers demandeurs d’asile sont originaires pour l’essentiel d’un pays européen hors UE (38 %) et d’Afrique subsaharienne
(35 %), beaucoup moins souvent du Maghreb (19.4 %).
L’Algérie reste cependant la nationalité la plus représentée parmi ce groupe de patients (15.8 % des demandeurs d’asile),
précédant les pays de l’Ex-Yougoslavie (7.8 %), la Tchétchénie (7.0 %), le Congo-Brazzaville (6.3 %) et la République
Démocratique du Congo (5.2 %) (figure 22).
Figure 22 : Répartition des étrangers demandeurs d’asile selon la nationalité
61. L’Ofpra constate une féminisation progressive des demandeurs d’asile : 29.6 % de la demande en 2001 pour 34.6 % en 2005.
099

A l’Ofpra, les principaux pays de provenance des demandeurs d’asile en 2005 sont :
- Haïti avec 11.6 % de premières demandes (+ 61.5 % par rapport à 2004, les demandeurs sont essentiellement
en Guadeloupe),
- la Turquie avec 8.5 % de premières demandes (- 18 % par rapport à 2004),
- la Chine, la Serbie-Monténégro et la République Démocratique du Congo, représentant 6 % des premières
demandes.
L’Algérie n’arrive qu’en 9 ème position avec 4.1 % des premières demandes.
L’arrivée en France des patients concernés par une demande d’asile est majoritairement très récente : près de 64 % d’entre
eux résident en France depuis moins d’un an, 45 % depuis moins de trois mois.
Les conditions de logement des étrangers concernés par une demande d’asile sont très dégradées, plus encore que celles
de l’ensemble des autres étrangers (tableau 78).
Plus du quart d’entre eux vit à la rue, 45 % dans un logement précaire.
Si la majorité des demandeurs d’asile sans logement vit seule (60 %), il existe également des familles avec des enfants vivant
à la rue : 16 % des demandeurs d’asile sans logement vivent avec un ou plusieurs enfants.
Le fait de déposer une demande d’asile permet l’attribution de certains droits et notamment un logement en Cada (Centre
d’Accueil des Demandeurs d’Asile).
Cette disposition cependant demeure parfois sans effet du fait du manque de places dans ce type de structures. On observe
ainsi que le quart des étrangers vus à Médecins du Monde et ayant déposé une demande d’asile continue à
se trouver à la rue et près de la moitié dans un logement précaire.
Tableau 78 : Répartition des demandeurs d’asile et des autres patients étrangers selon leur situation au regard du logement (% en ligne)
FIXE PRÉCAIRE SANS LOGEMENT
% n % n % n
Etrangers concernés par une demande d’asile 29.4 1 173 45.1 1 798 25.5 1 017
Autres patients étrangers 40.3 4 064 47.3 4 775 12.1 1 246
ETRANGERS CONCERNÉS PAR UNE DEMANDE D’ASILE
demande d’asile non déposée 26.7 305 44.5 509 28.8 329
demande d’asile déposée 30.3 872 45.3 1 306 24.4 703
L’accueil des demandeurs d’asile est organisé en France en référence notamment à la circulaire n° 99/399 du 8 juillet 1999
qui organise le dispositif national d’accueil.
Cette circulaire pose en préambule que « l’accueil des demandeurs d’asile et des réfugiés constitue une obligation découlant de
l’application de la Convention de Genève du 28 juillet 1951 modifiée par le Protocole de New York du 31 janvier relatif au statut de
réfugié et ratifiée par la France ».
Ainsi « l’Etat finance, au titre de l’aide sociale un dispositif national d’accueil, destiné à l’hébergement des demandeurs d’asile et des
réfugiés sans ressource ni logement » :
- les Centres d’Accueil des Demandeurs d’Asile (Cada)
- les Centres de transit (en attente de Cada)
- les Centres Provisoires d’Hébergement (CPH) : accueil après obtention du statut de réfugié.
Reprise du grand titre
Par ailleurs cette circulaire de 1999 fixe des priorités sociales d’accès à l’hébergement en Cada :
- les primo-arrivants ;
- les familles avec enfants en bas âge ;
- les jeunes majeurs isolés (20 ans) ;
- les demandeurs d’asile ayant des problèmes de santé (sur avis médical) ;
- les femmes seules ;
- les demandeurs en réexamen n’ayant pas été hébergés et n’ayant pas refusé d’hébergement dans un centre
au titre de leur précédente demande.
Le nombre de places en Cada a augmenté ces dernières années, mais la saturation du dispositif national d’accueil reste une
réalité (tableau 79). En juin 2005, à l’occasion de la journée mondiale du réfugié, la Coordination Française pour le Droit
d’Asile a lancé une action pour demander l’accroissement du nombre de places.
100

Tableau 79 : Flux de demandeurs d’asile en France de 2000 à 2005 et places dans le dispositif national d’accueil
ANNÉES 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Premières demandes* 38 747 47 291 51 087 52 204 50 514 42 578
Réexamens 1 028 1 369 1 790 2 225 7 085 9 488
Mineurs accompagnants _ _ 7 900 7 564 7 907 7 155
TOTAL 39 775 48 660 60 777 61 993 65 506 59 221
Capacités des Cada** 4 711 6 782 10 230 12 170 15 470 17 500
COUVERTURE DES BESOINS 12 % 14 % 17 % 20 % 23 % 30 %
Source : *Ofpra ; **OMI, Etat du Dispositif National d’Accueil des demandeurs d’asile et des réfugiés, Direction des Populations et des migrations
Couverture des besoins = capacité des Cada / nombre total de demandeurs d’asile X 100
Des milliers de demandeurs d’asile restent en attente d’une éventuelle place en Cada, alors que les statistiques montrent
que les demandeurs d’asile qui y sont hébergés obtiennent proportionnellement beaucoup plus souvent le statut que ceux
qui ne bénéficient pas de ces structures d’accueil et de l’aide qui leur y est ainsi apportée.
Dépourvus d’autorisation de travail, les demandeurs d’asile sont environ 9 sur 10 à se trouver sans emploi alors que certains
(8 %) ont recours pour subsister à un travail non déclaré.
Le niveau des ressources déclarables par conséquent est nul pour 95 % des étrangers demandeurs d’asile, proportion comparable
à celle relevée chez les autres patients étrangers (96 %).
S’ils ne veulent ou ne peuvent être hébergés en Cada, les demandeurs peuvent, une fois la demande formelle enregistrée,
bénéficier d’une allocation dite « d’insertion » de 280 euros par adulte, versée mensuellement. Cette allocation ne prend
pas en compte la composition familiale. Le versement est interrompu au bout d’une année, même si aucune décision n’est
prise sur le fond de la demande. Le faible montant de l’allocation ne permet pas le paiement des frais de traduction des
documents, le recours éventuel à un avocat, le déplacement pour un entretien.
En octobre 2003, M. De Villepin, alors ministre des affaires étrangères, avait reconnu que « le dispositif est en crise », que « les
associations et agents de l’Etat se découragent » ; il avait mentionné « la longue précarité des réfugiés et les délais de traitement
trop longs, les centres d’accueil saturés » et confirmé « que les demandeurs d’asile vivent dans l’angoisse d’une longue attente et
dans la précarité qui expose à toutes les dérives » 62 .
Certes, l’Etat a consacré ces dernières années des sommes plus importantes pour l’accueil social et a consenti des moyens
supplémentaires à l’Ofpra ou la Commission des Recours, avec une volonté ferme d’accélérer les procédures d’examen,
mais on est loin des conditions d’accueil dignes.
La volonté d’accélérer les procédures d’asile peut conduire à des situations dramatiques.
Notre équipe de Lyon témoigne :
Monsieur S. est ukrainien, d’origine arménienne. Du fait de cette origine, il a été l’objet de sévices graves dans son pays
de la part des autorités. Il a donc quitté l’Ukraine pour la France afin de venir chercher une protection. Bien qu’isolé
sans enfant, il a pu, du fait de son état de santé, bénéficier d’un hébergement en foyer le temps de la procédure. Il a
en revanche effectué seul les démarches administratives. Non francophone, Monsieur S. a beaucoup de difficultés à se
repérer dans les méandres de la procédure d’asile. .../...
62. Examen du projet de loi sur l’asile au Sénat, le 23 octobre 2003.
101

Malgré ce qu’il a vécu, Monsieur S. voit sa demande rejetée, et il doit quitter le foyer qui l’héberge.Aujourd’hui, Monsieur
S., vit à la rue. Il tente certains soirs d’obtenir un hébergement par le 115, mais la plupart du temps, il dort dehors.
Monsieur S. est malade, il a une hépatite C. Un traitement a été mis en œuvre, mais a dû être interrompu parce qu’il
était incompatible avec la vie à la rue. Cette vie de galère, la rencontre de compagnons d’infortune, l’impression d’une
vie sans issue ont conduit Monsieur S. à un comportement addictif. Il a là encore commencé un début de traitement
de substitution au Subutex ® . Ce traitement vient aujourd’hui s’ajouter à la prise de produits, à une hépatite C non soignée
et à une ancienne tuberculose.
Monsieur S vit en France, sans papiers et sans toit. Il fait partie de cette population orpheline que personne ne veut
voir, et qui est jugée illégitime jusque dans l’accès aux droits les plus fondamentaux.
Modes de contacts et motifs de recours
Les modes de contacts des étrangers concernés par une demande d’asile ne recouvrent pas exactement ceux des autres
patients étrangers. Ils ont été beaucoup plus fréquemment orientés vers Médecins du Monde par l’intermédiaire d’une autre
association (27 % vs 6 %) et se sont présentés moins souvent spontanément (53 % vs 80 %).
Leurs motifs de recours sont largement dominés par le souhait de bénéficier d’une consultation médicale (80 % des demandeurs
d’asile vs 63 % des autres étrangers) et/ou de rencontrer un travailleur social (18 % vs 14 %).
Situation administrative, accès aux droits et aux soins
Outre l’attribution d’une place en centre d’accueil, ou de l’allocation d’insertion, la qualité de demandeur d’asile (à partir
du moment où la demande est effectivement déposée) ouvre droit à la Couverture Maladie Universelle, ceci sans durée
préalable de séjour.
Dans les faits, 81 % des demandeurs d’asile ayant déjà déposé leur demande ne bénéficiaient d’aucune couverture maladie
lorsqu’ils se sont présentés à Médecins du Monde (tableau 80).
On observe également qu’une petite partie des demandeurs d’asile disposant d’une couverture maladie est couverte au
titre de l’AME alors même qu’ils devraient bénéficier de la CMU.
Tableau 80 : Répartition des demandeurs d’asile et des autres patients étrangers selon leur situation au regard de la couverture
maladie (% en ligne)
DROITS OUVERTS
ONT LA CMU
DROITS OUVERTS
ONT L’AME
AUCUN DROIT OUVERT
% n % n % n
ETRANGERS CONCERNÉS PAR UNE DEMANDE D’ASILE
demande d’asile non déposée 3.0 21 2.3 16 94.6 652
demande d’asile déposée 14.6 376 4.4 115 81.0 2 098
Ensemble des étrangers concernés
par une demande d’asile
12.1 397 4.0 131 83.9 2 750
Interrogés sur les principaux obstacles à l’accès aux soins, les patients concernés par une demande d’asile, comme les autres
patients étrangers, mettent en avant tout d’abord l’obstacle financier (37 %) ainsi que leurs difficultés à s’orienter dans notre
système médico-social (28 %).
Ils sont cependant plus nombreux que les autres patients étrangers à citer des difficultés administratives (23 % vs 16 %) et
la barrière linguistique (28 % vs 12 %).
Rappelons enfin que l’absence de domiciliation constitue de loin le premier frein à l’accès aux soins des étrangers, mais les
demandeurs d’asile sont moins fréquemment concernés par ce problème que les autres patients étrangers, qui eux se heurtent
massivement à l’obstacle de la domiciliation. En effet, car pour déposer l’asile, il faut déjà une domiciliation.
102

Diagnostics médicaux et comportements de santé
Les étrangers qui fuient leur pays d’origine ont été parfois soumis à des conflits, des situations de violence physique ou psychique,
y-compris dans leur parcours migratoire.
C’est également le cas des demandeurs d’asile rencontrés à Médecins du Monde.
Ainsi 18 % d’entre eux (vs 5 % des autres patients étrangers) ont été victimes de différents types de violences avec en premier
lieu des agressions physiques (126 personnes) et des violences psychiques (100 patients) mais aussi la torture (93
personnes) ou le viol (27 personnes).
Rappelons que les violences subies sont largement sous estimées du fait du peu de temps laissé entre le patient et le médecin
lors des consultations médicales et ce d’autant plus que dans la majorité des cas il n’y a qu’une seule consultation par
patient à Médecins du Monde (alors que ce type de sujet est abordé plus facilement à la 2 ème ou 3 ème rencontre).
L’analyse des consultations médicales concernant des étrangers demandeurs d’asile ne permet pas, dans le cadre de ce rapport,
d’estimer les conséquences en matière d’état de santé engendrées par le vécu et les conditions de vie de ces personnes
migrantes.
Cette analyse met toutefois en évidence de façon très nette la fréquence plus élevée des troubles psychiatriques (diagnostic
le plus fréquent) lors des consultations de demandeurs d’asile par rapport à l’ensemble des autres patients étrangers
(tableau 81).
De la même façon, des signes évocateurs d’une souffrance psychique sont évoqués beaucoup plus fréquemment lorsqu’il
s’agit de demandeurs d’asile (28.3 % vs 19.4 %).
Tableau 81 : Principales pathologies diagnostiquées chez les demandeurs d’asile et les autres patients étrangers
ETRANGERS CONCERNÉS PAR
UNE DEMANDE D’ASILE
AUTRES PATIENTS ÉTRANGERS
DIAGNOSTICS % n % n
Psychiatrie 15.9*** 1 024 6.5 900
ORL 13.3*** 858 10.9 1 516
Gastro-entérologie 11.2* 720 12.5 1 738
Ostéoarticulaire 11.8*** 760 15.5 2 152
Dermatologie 8.9** 570 10.3 1 439
Signes évocateurs de souffrance psychique 28.3*** 1 148 19.4 1 574
* p

Cette équipe de psychiatres et de psychologues engagée dans l’aide humanitaire décrit des tableaux cliniques complexes
consécutifs à ces multiples traumatismes associant notamment des altérations dans la régulation de l’état affectif, des altérations
de l’attention et de l’état de conscience (amnésie), des modifications chroniques du caractère et bien sûr de multiples
somatisations constituant souvent le motif initial de consultation.
Une étude réalisée en Suisse 65 auprès de demandeurs d’asile interrogés dans le cadre de l’examen sanitaire de frontières,
indiquait que 18 % des réfugiés déclaraient avoir été torturés.
Lorsqu’on élargissait l’éventail des traumatismes (internement dans des camps, emprisonnement, exposition à des combats,
privations, viol, décès violent d’un proche…), 61 % des demandeurs d’asile rapportaient de tels évènements et 37 % présentaient
des symptômes tels que cauchemars, difficultés de concentration, insomnies, flash-back.
Cette souffrance va s’exprimer tôt ou tard par des symptômes parfois peu spécifiques (douleurs chroniques, troubles somatiques
fonctionnels,…) amenant la personne à consulter un médecin.
Parmi les 5 027 patients accueillis au Comede en 2005, la moitié a eu à subir la violence politique dans son pays d’origine,
et un quart présente des séquelles traumatiques.A distance du traumatisme, les conséquences de la violence et de la torture
sont le plus souvent physiques et mineures.Toutefois, les survivants présentent un risque accru de psychotraumatisme
grave plus important encore dans le cas de torture que des autres formes de violence. Diagnostiqué chez 10 % des patients
du Comede en 2005, le psychotraumatisme représente la pathologie grave la plus fréquente chez les exilés. Les patients
concernés relèvent d’une prise en charge médico-psychologique de moyen terme, une prise en charge compliquée par le
climat d’urgence et de suspicion lié à la procédure actuelle de demande d’asile en France 66 .
65. Loutan L., Bierens D., Subilia L. La santé des demandeurs d’asile : du dépistage des maladies transmissibles à celui des séquelles post-traumatiques. Manuscrit
n° 1785/MDV3, communication présentée lors de la 2 ème journée française de médecine des voyages, institut Pasteur, Paris, 3 mai 1996.
66.Violence, torture et séquelles traumatiques chez les Exilés. Le Comede, Maux d’Exil n°14, mars 2006.
104

Les patients en situation administrative précaire
Les points essentiels
> En 2005, 71 % des étrangers devant justifier d’un titre de séjour
n’en ont pas et sont donc en situation administrative précaire.
Cette population est en nette augmentation depuis 2004.
> Ces patients sont plus souvent des hommes, jeunes et présents en
France depuis relativement plus longtemps que les autres consultants
étrangers.
> Parmi eux, les trois nationalités les plus représentées sont
la Roumanie (17 %), l’Algérie (15 %) et le Maroc (10 %).
> Comme pour l’ensemble des consultants, deux tiers de ces patients
sont en grande difficulté vis-à-vis du logement, même après de
nombreuses années passées en France.
> 11 % d’entre eux sont exclus de l’AME car ne remplissant pas le
critère de résidence (proportion qui a beaucoup augmenté ces 2
dernières années) et cumulent plus fréquemment que les autres
tous les facteurs de précarité et d’exclusion (difficultés de communication,
absence de logement stable, absence de ressources).
> 9 étrangers bénéficiaires potentiels de l’AME sur 10 n’ont pas de
couverture maladie lors la première consultation à Médecins du
Monde.
> Le retard de recours aux soins de ces patients est plus fréquent
(9,5 % des consultations).
Les personnes étrangères majeures originaires d’un pays extérieur à l’Union Européenne doivent toutes justifier d’un titre
de séjour pour résider en France.
En 2005, 71 % des patients étrangers qui se sont adressés à Médecins du Monde devant justifier d’un titre de séjour (soit
près de 11 000 personnes) n’en possédaient pas.
On relève depuis 2 ans et tout particulièrement en 2005, une augmentation très significative autant du nombre que de la
proportion des patients étrangers en situation administrative précaire (tableau 82).
Tableau 82 : Evolution du nombre et de la proportion de patients en situation administrative précaire parmi les étrangers de 18 ans
et plus (hors UE) entre 2000 et 2005
% n
2005 71.0 10 855
2004 58.7 8 564
2003 47.3 6 086
2002 46.6 6 544
2001 44.2 7 914
2000 49.3 7 697
105

Caractéristiques socio-démographiques
Les personnes en situation administrative précaire sont significativement plus jeunes que les autres étrangers possédant un
titre de séjour (34.5 ans vs 39.4) ; la moitié a moins de 32 ans, les trois quarts moins de 40 ans (figure 23).
On compte également une proportion plus élevée de personnes de sexe masculin parmi ce groupe de patients (55.1 % vs
50.3 %).
Figure 23 : Répartition par âge des patients étrangers selon leur situation au regard du séjour
Le tiers des patients en situation administrative précaire est originaire d’Afrique subsaharienne, 30 % environ proviennent
du Maghreb, 27 % d’un pays européen (hors Union Européenne) (tableau 83).
Les autres étrangers comme on peut le noter sont plus souvent en provenance du Maghreb.
Tableau 83 : Répartition des patients étrangers selon la situation au regard du séjour et le groupe continental
ETRANGERS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE
AUTRES PATIENTS ÉTRANGERS
% n % n
Afrique subsaharienne 33.4 3 635 26.6 1 461
Maghreb 29.6 3 218 31.9 1 753
Europe hors Union Européenne 27.4 2 969 26.6 1 464
Proche et moyen Orient 3.4 370 1.2 67
Asie 3.3 355 1.8 101
Océanie et Amériques 2.9 314 2.3 128
Union Européenne ---- ---- 9.5 521
Lorsque l’on s’intéresse à l’origine géographique des étrangers en situation administrative précaire selon le sexe (tableau 84),
on relève que les femmes sont essentiellement originaires d’Afrique subsaharienne (42 %), d’Europe hors UE (31 %) et assez
peu du Maghreb (18 %). Près de 4 hommes sur 10 en revanche proviennent du Maghreb, 1 sur 4 environ d’Afrique ou d’Europe
hors UE.
106

Tableau 84 : Répartition des patients étrangers en situation administrative précaire selon le sexe et le groupe continental
HOMMES
FEMMES
% n % n
Maghreb 38.8 2 317 18.3 893
Afrique subsaharienne 26.3 1 571 42.2 2 057
Europe hors Union Européenne 24.5 1 460 30.9 1 508
Proche et moyen Orient 5.9 354 0.3 16
Asie 2.4 145 4.3 210
Océanie et Amériques 2.0 120 4.0 194
La Roumanie est la nationalité la plus représentée avec 17 % d’étrangers en situation administrative précaire originaires de
ce pays, suivie de l’Algérie (14.9 %), du Maroc (10.2 %) et du Cameroun (8.2 %) (figure 24).
Figure 24 : Répartition des patients étrangers en situation administrative précaire selon la nationalité.
L’analyse des nationalités selon le sexe indique que 2 femmes sur 10 en situation administrative précaire sont roumaines,
2 hommes sur 10 algériens (tableau 85).
Tableau 85 : Nationalités les plus représentées chez les patients étrangers en situation administrative précaire selon le sexe
HOMMES
FEMMES
NATIONALITÉS % n NATIONALITÉS % n
Algérie 20.5 1 224 Roumanie 20.1 978
Roumanie 14.6 873 Cameroun 11.6 565
Maroc 11.4 681 Maroc 8.7 423
Tunisie 6.0 361 Algérie 7.9 384
Cameroun 5.4 324 Mali 5.1 249
Mali 4.6 275 Côte d’Ivoire 4.2 206
107

Les patients en situation administrative précaire séjournent en France depuis plus longtemps en moyenne que les autres
patients de nationalité étrangère (2.5 ans vs 2.2 ans).
Plus de la moitié d’entre eux est arrivée depuis au moins un an, le quart depuis plus de trois ans (figure 25).
On relève enfin que parmi les patients en situation administrative précaire, ce sont les étrangers originaires d’un pays européen
(hors Union Européenne) qui se trouvent en France le plus récemment (1.3 ans contre 2.5 à 3.5 ans).
Figure 25 : Durée de résidence en France des patients étrangers selon leur situation au regard du séjour
Logement et lien social
Un peu plus du tiers seulement (36.8 %) des étrangers en situation administrative précaire habite dans un logement fixe,
la majorité (52.1 %) vit dans un logement précaire, les autres (11.0 %) vivent à la rue.
La part des patients strictement sans logement est significativement plus faible dans ce groupe de patients que parmi les
autres étrangers où près de 21 % vivent à la rue, retenons cependant que les deux tiers des étrangers en situation administrative
précaire connaissent des difficultés très importantes vis-à-vis du logement, difficultés qui persistent avec le temps
(figure 26).
En effet, si la part des patients sans domicile diminue au fur et à mesure que le séjour en France se prolonge, le cumul du
nombre de personnes vivant dans un logement précaire et de personnes sans logement reste toujours à un niveau très
élevé même après 3 ans ou 10 ans passés en France : ces personnes sont installées durablement dans la précarité.
On observe enfin que les étrangers en situation administrative précaire (lorsqu’ils ne sont pas à la rue), considèrent plus
fréquemment que leur logement est insalubre (16 % vs 12 % des autres patients étrangers) et surpeuplé (20 % vs 16 %) et
ceci d’autant plus que le logement est précaire.
L’environnement social de ces personnes ne varie pas très sensiblement par rapport aux autres patients étrangers : 4 sur
10 environ (41.2 %) vivent seules, parfois avec un ou plusieurs enfants (3.1 %), 2 sur 10 (19.4 %) vivent en couple, 36 % environ
avec de la famille ou des amis.
Notons cependant que près de 12 % des étrangers en situation administrative précaire vivant à la rue (soit 133 personnes)
ont un ou plusieurs enfants.
108

Figure 26 : Evolution de la proportion de patients en situation administrative précaire sans logement ou vivant dans un logement
précaire selon l’ancienneté de leur séjour en France
Emploi et ressources
La loi interdit aux personnes dépourvues de titre de séjour de travailler de façon légale. En conséquence, 30 % d’entre elles
ont recours, pour subsister, à une activité non déclarée, ceci beaucoup plus fréquemment que les autres patients d’origine
étrangère, voire à la solidarité familiale ou des associations, ou à la mendicité (tableau 86).
Tableau 86 : Proportion de patients étrangers exerçant une activité non déclarée ou ayant recours à la solidarité selon leur situation
au regard du séjour
ETRANGERS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE
AUTRES PATIENTS ÉTRANGERS
% n % n
Exerce un travail non déclaré 30.1 2 990 6.2 227
A des revenus non déclarables (petits boulots,
famille, mendicité, associations…)
47.1 4 871 18.2 869
Le recours au travail non déclaré concerne, comme on peut le constater sur la figure 27, de façon moins fréquente les étrangers
en situation administrative précaire arrivés le plus récemment en France, les autres demeurent nombreux à connaître
une situation de très grande précarité concernant les ressources même lorsqu’ils résident en France depuis plusieurs années,
rendant le travail non déclaré incontournable.
Rappelons que le travail non déclaré comporte plus de risques pour la santé (travaux les plus durs, non contrôlés,…). Il est
aléatoire tant dans sa durée (quelques heures par mois) que dans les revenus (bien souvent la personne n’est finalement
pas payée).
109

Figure 27 : Recours au travail non déclaré des patients étrangers en situation administrative précaire selon l’ancienneté de leur séjour
en France
Les ressources enfin dont disposent les patients en situation administrative précaire reflètent leur situation sociale : la quasitotalité
d’entre eux (98.3 %) ne dispose d’aucune ressource déclarable (vs 89.9 % des étrangers disposant d’un titre de séjour).
Les modes de contacts et les motifs de recours
Les étrangers en situation administrative précaire se distinguent des autres patients étrangers par le fait qu’ils s’adressent
plus fréquemment à Médecins du Monde de manière spontanée (78.0 % vs 65.3 %). Ils sont nettement moins souvent orientés
par l’intermédiaire d’une autre association (7.1 % vs 16.1 %) ou d’une institution administrative ou sociale (3.4 % vs 5.8 %),
ce qui montre le manque de contacts avec les sources d’information dont ils auraient besoin.
Leur demande principale lorsqu’ils s’adressent à Médecins du Monde est, comme pour l’ensemble des patients, de rencontrer
un médecin, mais de façon moins fréquente que les autres patients étrangers (59.1 % vs 80.8 %). Ils sont en revanche
proportionnellement 5 fois plus nombreux à se présenter pour un « autre motif » qui correspond la plupart du temps à
une demande d’instruction d’un dossier AME, c’est le cas des centres de Nice et de Saint-Denis, qui sont agréés pour instruire
les demandes d’Aide Médicale Etat. Le centre de Saint-Denis reçoit quasi-exclusivement des bénéficiaires potentiels
de l’Aide Médicale Etat.
La demande sociale est donc beaucoup plus prégnante dans cette population.
La même analyse (menée uniquement parmi les étrangers en situation administrative précaire) réalisée en prenant en
compte l’état des droits à la couverture maladie indique que le souhait de rencontrer un médecin est plus souvent exprimé
lorsque les droits à l’AME ne sont pas ouverts que lorsqu’ils le sont (56.2 % vs 49.9 %).
Ces personnes sans droits ouverts et donc éloignées du dispositif de droit commun n’ont bien souvent pas
d’autres recours que de s’adresser à Médecins du Monde.
La situation administrative
Les personnes sans titre de séjour relèvent toutes du dispositif d’Aide Médicale d’Etat sous réserve qu’elles puissent justifier
de trois mois de résidence ininterrompue en France.
Les patients qui ne satisfont pas cette exigence ou qui ne peuvent apporter la preuve de leur présence en France sont donc
exclus de toute couverture maladie.
En 2005, 11.6 % des étrangers ne pouvaient prétendre à l’AME en raison de ce critère de résidence (tableau 87).
On note qu’environ 1 % de ces personnes relèvent de l’assurance maladie : il s’agit de patients étrangers ayant été déboutés
110

de leur demande d’asile et bénéficiant de la continuité du droit à l’assurance maladie de base (valable pour 4 années). Ce chiffre
est très probablement sous-estimé par manque de connaissance de cette disposition.
Tableau 87 : Droits potentiels à la couverture maladie des patients étrangers en situation administrative précaire
%
Relèvent de l’assurance maladie 0.9
Relèvent de l’AME 87.5
Pas droit à l’AME en raison du critère de résidence 11.6
Le tableau 88, déjà présenté au début de ce rapport, met en évidence la cassure qui s’est produite en 2004 et poursuivie
en 2005, avec le basculement d’un nombre important de patients relevant auparavant de l’AME dans le groupe des personnes
n’ayant aucun droit.
Ce basculement n’est pas dû à une augmentation de la proportion des étrangers de passage (touristes) qui est restée stable
ces cinq dernières années et même en diminution en 2005.
Cette évolution au contraire est sans aucun doute attribuable aux durcissements des critères d’attribution de l’AME qui
excluent de fait tous les patients résidant en France depuis moins de trois mois, avec une volonté d’installation, mais également
les personnes éprouvant des difficultés à apporter la preuve de cette résidence.
Signalons également le cas particulier des ressortissants roumains (première nationalité représentée parmi les patients en
situation administrative précaire) et bulgares disposant d’un visa de libre circulation dans l’espace Schengen valable 3 mois
au maximum. Ces derniers sont dans l’obligation, pour rester dans la légalité, de faire des allers-retours dans leur pays d’origine
afin de renouveler leur visa ce qui conduit à interrompre la durée de résidence en France et leur interdit donc l’accès
à une couverture maladie.
Tableau 88 : Evolution des droits potentiels des patients de Médecins du Monde à la couverture maladie entre 2001 et 2005
2001 2002 2003 2004 2005
% % % % %
DROITS POTENTIELS
Assurance maladie : SS/CMU 41.0 37.0 37.1 35.9 28.8
AME 50.0 53.0 53.7 45.1 49.0
Aucun droit 9.0 10.0 9.2 19.0 22.2
Qui sont les patients étrangers exclus de l’AME
Ce groupe de patients comprend les étrangers sans titre de séjour ne pouvant bénéficier de l’AME car ne remplissant pas
le critère de résidence (ou ne pouvant en apporter la preuve).
Ces personnes représentent 11.6 % des étrangers en situation administrative précaire.
On ne relève pas de différence significative selon le sexe ou l’âge chez ces patients par rapport aux autres étrangers.
Quelques nationalités sont particulièrement représentées dans ce groupe : la Roumanie et la Bulgarie (18.8 %), l’Algérie et
le Maroc (19.8 %) et enfin le Cameroun (10.8 %).
D’autre part, près d’un patient sur deux (46.7 %) exclu de l’AME avait besoin d’un traducteur lors de son passage à Médecins
du Monde (vs 31.0 % des autres étrangers).
Neuf patients sur dix environ (88.4 %) ne pouvant bénéficier de l’AME résident effectivement en France depuis moins de
trois mois (il s’agit en particulier des roumains et bulgares effectuant des allers-retours fréquents afin de rester en situation
régulière), les autres (soit près de 12 %), présents depuis plus longtemps, n’ont pas pu réunir les preuves de leur
présence effective. Ils sont d’ailleurs près de deux sur dix à citer cet obstacle pour l’accès aux soins, ceci de façon beaucoup
plus fréquente que les autres patients étrangers (6.0 %).
111

Leur situation sur le plan du logement est très difficile : trois patients sur dix disposent d’un logement fixe, 49 % d’un logement
précaire et 21 % sont à la rue, ceci beaucoup plus fréquemment que les autres patients étrangers (13.6 % de sans domicile).
Concernant l’emploi, aucun de ces patients ne possède d’autorisation de travail ; certains d’entre eux (19.3 %) exercent
donc une activité non déclarée ou ont recours à l’aide de leur entourage ainsi que d’associations, ou à la mendicité.
On relève enfin que près du quart des patients exclus de l’AME (23.9 %) ne possède aucun document justifiant de son identité,
ceci beaucoup plus souvent que l’ensemble des autres étrangers (8.0 %).
Ce groupe de patients cumule l’ensemble des facteurs de précarité et d’exclusion : problèmes de communication
en raison de la langue, impossibilité d’obtenir une couverture maladie, absence de ressources et
le plus souvent de logement stable.
L’accès aux droits et aux soins
Près de 9 patients sur 10 (88.4 %) en situation administrative précaire pourraient prétendre, au regard de leur situation, à
une couverture maladie. La plupart relève de l’AME, quelques uns de l’assurance maladie dans le cadre de la continuité des
droits. Il s’agit souvent de demandeurs d’asile qui ont été déboutés.
Lorsqu’ils se présentent à Médecins du Monde, 93 % des étrangers en situation administrative précaire pouvant bénéficier
d’une couverture maladie n’en possèdent pas.
Les quelques patients relevant de l’assurance maladie, dans le cadre de la continuité des droits, sont mieux lotis dans la
mesure où les deux tiers d’entre eux bénéficient de droits effectifs à la couverture maladie (tableau 89).
Tableau 89 : Croisement des droits potentiels et effectifs à la couverture maladie des patients étrangers en situation
administrative précaire
DROITS OUVERTS
DROITS NON OUVERTS
% n % n
ENSEMBLE DES PATIENTS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE RELEVANT D’UN
6.9 607 93.1 8 127
DISPOSITIF DE COUVERTURE MALADIE
Patients relevant de l’AME 6.3 549 93.7 8 099
Patients relevant de l’assurance maladie 67.4 58 32.6 28
Les patients qui ont effectivement des droits ouverts résident en France depuis une durée plus importante que les personnes
qui n’ont pas fait valoir leurs droits à la couverture maladie (4.1 ans vs 2.6 ans). La part des patients couverts au titre
de l’AME progresse en effet avec la durée de résidence en France (figure 28), cette progression cependant est toute relative
dans la mesure où seuls 12 % des étrangers en situation administrative précaire, lorsqu’ils viennent la première fois à
Médecins du Monde, bénéficient d’une couverture maladie après trois années ou même 10 années passées en France.
Figure 28 : Part des patients en situation administrative précaire bénéficiant de l‘AME selon la durée de leur présence en France
112

Les obstacles à l’accès aux soins
L’un des obstacles chroniques à l’accès aux soins est la nécessité de fournir une domiciliation pour l’obtention de l’AME
ou de la CMU.
En 2005, près de 6 étrangers sur 10 en situation administrative précaire étaient concernés par la domiciliation, ceci beaucoup
plus fréquemment que les autres patients étrangers (tableau 90).
Parmi eux, seuls 13 % disposaient d’une domiciliation, acquise le plus souvent auprès d’une association, alors que 87 % en
étaient dépourvus.
Tableau 90 : Répartition des patients étrangers concernés par une domiciliation selon leur situation au regard du séjour
ETRANGERS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE
AUTRES PATIENTS ÉTRANGERS
% n % n
BESOIN D’UNE DOMICILIATION 58.0 5 862 37.4 1 777
Dont…
Domiciliation réalisée par un CCAS 0.4 24 2.7 48
Domiciliation réalisée par une association 12.6 738 45.9 816
PAS DE DOMICILIATION 87.0 5 100 51.4 913
Interrogés par ailleurs sur les autres difficultés rencontrées pour l’accès aux soins (tableau 91), les étrangers en situation
administrative précaire, comme l’ensemble des patients de Médecins du Monde, citent en premier lieu l’obstacle financier,
juste avant les difficultés liées à leur méconnaissance des droits dont ils peuvent bénéficier et des structures auxquelles ils
peuvent s’adresser.
Ces patients semblent plus désorientés par notre système médico-social que les autres patients étrangers, malgré le fait
qu’ils résident en France depuis plus longtemps.
Cette situation peut probablement s’expliquer par le fait qu’ils peuvent éprouver certaines réticences à solliciter des administrations
ou des institutions sans garantie que leur démarche restera confidentielle.
Près de 2 % d’entre eux citent d’ailleurs la peur de la dénonciation comme l’un des obstacles à l’accès aux soins.
Tableau 91 : Principaux obstacles à l’accès aux soins rencontrés par les patients étrangers selon leur situation au regard du séjour
ETRANGERS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE
AUTRES PATIENTS ÉTRANGERS
% n % n
Pas de domiciliation* 87.0 5 100 51.4 913
Difficultés financières 39.9 4 114 34.6 1 755
Méconnaissance des droits, des structures, pas
de médecin traitant
33.0 3 409 21.8 1 104
Absence de droits ouverts (pas de renouvellement
des droits, pas de preuve de résidence,
aucun droit possible)
15.3 1 579 29.5 1 494
* parmi les patients concernés par la domiciliation
Pouvoir se faire soigner sans peur, l’équipe du Caso de Lyon témoigne :
Fatouma a poussé la porte du bureau accompagnée par l’accueillante.Tandis qu’elle s’installe et ôte son manteau, je
commence à lui expliquer les objectifs de l’enquête, et la remercie de sa contribution. Elle m’arrête alors d’un geste
« c’est la première fois que je vais parler. Ca ne vous dérange pas ». J’ai posé mon stylo et repoussé le questionnaire.
Fatouma a commencé à parler de sa vie là-bas, sa voix s’est tour à tour animée puis éteinte.Animée lorsqu’elle évoque
une vie d’artiste comédienne, animée lorsqu’elle parle de ses enfants, d’une vie belle et aisée… Puis éteinte au
moment d’évoquer l’excision, le don de sa fille aînée pour la sauver de cette torture, la « disparition » organisée des
plus petites et les violences d’un mari volage et refusant le métier de son épouse. .../...
113

« Comédienne Prostituée oui ! » Aux outrages verbaux viennent s’ajouter les violences physiques : un corps traîné sur
des barbelés, et les menaces : « si tu rentres, je te crève un œil » ;
Fatouma a résumé sa vie comme on respire, et pour respirer aussi peut-être.
Revenant au problème de santé qui l’amène, une hépatite C doublée d’une syphilis, j’évoque avec elle le dépistage VIH.
Elle connaît, même si elle ne sait pas qu’en France il est possible d’en bénéficier gratuitement. Là-bas, c’était son cadeau
d’anniversaire : « chaque année, pour mon anniversaire, je m’offrais un dépistage, c’est normal, avec mon mari… »
La vie en France Fatouma conclut notre rencontre sur ces mots : « Ici, on nous aide, mais il faut nous élargir la route
pour que les sans-papiers, ils puissent se faire soigner sans peur. Il faut forger le respect et non la peur. On se cache
comme si on était des bêtes ».
L’état de santé des étrangers en situation administrative précaire
Vaccinations et statuts sérologiques
Le niveau de vaccination des personnes en situation administrative précaire est faible, ceci sans grande différence avec les
autres patients d’origine étrangère.
Notons que 16 à 18 % d’entre eux sont protégés contre la diphtérie, la polio et le tétanos, 8 % contre l’hépatite B.
La seule différence entre les patients en situation administrative précaire et les autres étrangers est leur plus faible niveau
de protection contre la tuberculose (12.2 % vs 14.3 %).
Notons enfin que les taux de non réponses aux items concernant les vaccinations sont sensiblement plus élevés chez les étrangers
en situation administrative précaire que chez les autres patients étrangers (72 à 75 % de non réponses vs 58 à 60 %).
Peu de patients de nationalité étrangère, nous l’avons vu au début de ce rapport, connaissent leur situation vis-à-vis du VIH
et de l’hépatite C.
Les patients en situation administrative précaire ne font pas exception dans la mesure où 17 % connaissent leur sérologie
vis-à-vis de l’hépatite C, 21 % pour le VIH (tableau 92).
On observe cependant des taux de dépistage significativement plus élevés dans ce groupe de patients que parmi les étrangers
en situation régulière, probablement parce qu’ils résident en France depuis plus longtemps.
Les prévalences calculées sur les sérologies connues indiquent d’autre part des taux de séropositivité sensiblement moins
élevés parmi les patients en situation administrative précaire.
Ces résultats sont toutefois à nuancer dans la mesure où l’on observe, comme pour les vaccinations, des taux de non réponses
plus élevés concernant les sérologies chez les patients en situation administrative précaire (69 % vs 54 %).
Tableau 92 : Statuts sérologiques des patients étrangers selon leur situation au regard du séjour
VHC
VIH
ETRANGERS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE
AUTRES PATIENTS ÉTRANGERS
% n % n
Sérologie connue 16.9 573 11.3 289
Résultat positif 5.2 30 10.4 30
Sérologie connue 21.3 746 13.8 356
Résultat positif 2.0 15 6.5 23
Plus que la situation administrative au regard du séjour, l’ancienneté du séjour en France des patients de nationalité étrangère
apparaît comme un facteur lié à l’état des vaccinations et au dépistage sérologique (tableau 93).
On observe ainsi que la proportion de patients à jour de leurs vaccinations croît de façon modérée mais significative au
fur et à mesure que la durée de séjour se prolonge, la différence la plus nette se situant au-delà de 10 années passées
en France.
De la même façon, la part des patients étrangers connaissant leur statut sérologique augmente régulièrement pour atteindre
26 à 29 % après 10 années passées en France.
114

Tableau 93 : Evolution de l’état vaccinal et du dépistage sérologique des patients étrangers* selon l’ancienneté de leur
séjour en France
*Patients de 18 ans et plus originaires d’un pays extérieur à l’Union Européenne
< 3 MOIS 3 MOIS À < 1 AN 1 AN À < 3 ANS 3 ANS À < 10 ANS 10 ANS ET PLUS
% n % n % n % n % n
VACCINATIONS À JOUR
Tétanos 17.0 353 16.0 201 19.2 165 20.5 166 23.4 51
Diphtérie/polio 14.3 291 13.9 173 17.0 144 17.4 139 20.6 45
BCG 13.2 260 12.5 145 14.3 115 12.0 90 17.0 35
Hépatite B 7.5 143 7.8 91 9.4 74 7.9 58 11.4 23
SÉROLOGIES CONNUES
VHC 9.2 210 14.2 192 16.3 163 21.3 192 26.2 61
VIH 12.4 291 17.7 245 21.1 216 25.8 239 29.8 71
Violences et maltraitances
Malgré le faible taux de réponses à ces questions, l’analyse semble indiquer que les étrangers en situation administrative
précaire ont, semble t’il, été plus particulièrement exposés à des situations de violence (tableau 94).
Les violences les plus fréquemment rapportées sont les situations de maltraitance familiales ou conjugales, les agressions
physiques, la violence psychique.
49 personnes également décrivent des cas de torture. Parmi ces patients, la moitié avait déposé une demande d’asile. Malgré
cela, 10 étaient déboutés et 9 avaient déposé un recours.
Ces chiffres sur la violence sont probablement sous estimés dans la mesure où ces questions n’ont pas été abordées dans
plus de 8 cas sur 10. Comme le souligne le Comede, ces questions sont majoritairement abordées à partir de la 2 ème , voire
même de la 3 ème consultation 67 .
Tableau 94 : Situations violentes auxquelles ont été confrontés les étrangers en situation administrative précaire
% n
Sujet non abordé 86.0 1 062
Maltraitance/violence (familiale, conjugale…) 6.5 80
Viol 1.4 17
Agression physique 5.5 68
Torture 4.0 49
Violence psychique 5.0 62
Victime d’au moins une situation violente 14.0 173
Les diagnostics posés lors des consultations
Les patients étrangers en situation administrative précaire s’adressent moins fréquemment à Médecins du Monde, nous l’avons
vu, pour rencontrer un médecin. Cela se traduit logiquement par un nombre de consultations plus faible parmi ce groupe de
patients.
Ainsi, 42 % des consultations médicales délivrées en 2005 concernaient des étrangers en situation administrative précaire
qui par ailleurs représentent 49 % de l’ensemble des patients.
Les motifs de consultation concernent avant tout des pathologies ostéoarticulaires, gynécologiques et gastro-entérologiques
(tableau 95).
A âge et sexe contrôlés, on observe que les patients en situation administrative précaire consultent plus fréquemment pour
ces trois types de motifs que l’ensemble des autres patients étrangers.
On ne relève pas, pour les autres familles de pathologies, de différence significative entre les deux groupes.
67.Violence, torture et séquelles traumatiques chez les exilés. Le Comede, Maux d’Exil n°14, mars 2006.
115

La souffrance psychique en revanche, détectée dans plus de 23 % des consultations concernant des patients étrangers, est
significativement plus fréquente lorsqu’il s’agit d’étrangers en situation administrative précaire (25.2 % vs 20.6 %).
Tableau 95 : Principaux diagnostics posés lors des consultations de patients étrangers selon leur situation au regard du séjour
ETRANGERS EN SITUATION
ADMINISTRATIVE PRÉCAIRE
AUTRES PATIENTS ÉTRANGERS
% n % n
Gynécologie (analyse limitée aux femmes) 31.4*** 2 308 22.4 1 170
Ostéoarticulaire 15.2*** 2 451 15.0 1 610
Gastroentérologie 12.9*** 2 084 11.2 1 210
Psychiatrie 10.4 ns 1 676 8.9 954
Dermatologie 10.3 ns 1 667 9.3 999
ORL 10.1 ns 1 635 9.4 1 013
Cardiovasculaire 9.5 ns 1 538 15.2 1 636
ns : non significatif
* p

Extrait de la loi :
Article L 313-11 du Code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile :
La carte de séjour temporaire portant la mention « vie privée et familiale » est délivrée de plein droit : [...]
- à l'étranger résidant habituellement en France dont l'état de santé nécessite une prise en charge médicale
dont le défaut pourrait entraîner pour lui des conséquences d'une exceptionnelle gravité, sous réserve qu'il
ne puisse effectivement bénéficier d'un traitement approprié dans le pays dont il est originaire.
La décision d’octroi d’une carte de séjour temporaire est prise par le préfet. Mais afin de protéger le secret médical, cette
décision est prise sur un avis médical émanant d’un médecin inspecteur de santé publique ou, à Paris, du médecin chef de
la préfecture de police. Cet avis médical précise :
- Si l’état de santé de l’étranger nécessite ou non une prise en charge médicale ;
- Si le défaut de cette prise en charge peut ou non entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité ;
- Si l’intéressé peut effectivement ou non bénéficier d’un traitement approprié dans son pays d’origine ;
- La durée prévisible des soins.
La proportion des refus opposés à des malades étrangers n’a cessé d’augmenter depuis la mise en application de la loi du
11 mai 1998. L’année 2004 aura été une année particulièrement sombre en matière de régularisation pour soins.Alors qu'en
2003, près de 75 % des demandes aboutissaient ; l'année suivante, seule une demande sur deux était acceptée 68 .
Le ministère de l’intérieur explique que les demandes de régularisation pour raisons médicales ne cessent d’augmenter,
sans toutefois fournir de chiffres. Notons 3 points :
- Si les demandes d’asile avaient abouti au statut de réfugié, les étrangers n’auraient pas eu à faire valoir leur
maladie. Or, le taux d’acceptation, en première instance, ne cesse de baisser : 8.2 % en 2005 contre 9.3 % en
2004. Les déboutés sont passés de 25 981 en 2001 à 55 678 en 2005 69 .
- Les seuls chiffres communiqués par le ministère de l’intérieur, lors d’un rendez-vous le 28 avril 2006, concernent
les accords (et non pas les demandes) de titres de séjour : 6 307 en 2005, versus 6 232 en 2004, soit
75 de plus …
- Les pathologies provoquant une demande de carte de séjour pour raisons médicales sont graves, le plus souvent
chroniques. Il est donc normal que les personnes concernées redemandent tous les ans le renouvellement.
Le collectif Santé-Etrangers du Rhône, dont Médecins du Monde Lyon fait partie, s’est inquiété de l’augmentation des refus.
Malgré une présence en France de plusieurs mois et un avis favorable du Médecin inspecteur, certaines personnes se sont
vues refuser la délivrance d’un titre de séjour.
Ces décisions ainsi que la pratique quotidienne (rallongement de la durée de réponse, maintien sous autorisation provisoire
de séjour…) ont motivé le Collectif Santé Rhône Alpes à faire une analyse des situations rencontrées 70 . La préfecture
du Rhône a mis en avant, comme motifs de refus, l’« absence de résidence habituelle » en France des personnes, alors que
des risques vitaux sont encourus en cas de retour dans les pays d’origine, comme l’attestent d’ailleurs les avis des médecins
inspecteurs de la santé publique. Plusieurs étrangers touchés par le VIH et sous trithérapie se sont ainsi vus délivrer
une invitation à quitter le territoire français sous 30 jours alors qu’ils vivent en France depuis plusieurs mois.
68. Observatoire du Droit à la Santé des Etrangers. Pour le droit au séjour des malades étrangers, mai 2005.
69. Rapport d’activité 2005 de l’Ofpra.
70. Collectif Santé – Etrangers du Rhône. Régularisation au titre de la santé, où en est-on , juin 2005.
117

Les jeunes patients de 16-24 ans
Les points essentiels
> 17.4 % des patients, soit près de 3 800 personnes, sont âgés de 16
à 24 ans en 2005, proportion stable depuis 5 ans avec une part
relativement plus élevée de femmes et de français parmi ces jeunes
consultants.
> Les jeunes étrangers sont originaires pour la plupart d’un pays
d’Europe hors UE (40 %) ou d’Afrique subsaharienne (30 %) avec un
poids particulièrement important des roumains : 2 jeunes sur 10 de
16-24 ans (vs 11.7 % chez les autres patients).
> La situation des jeunes vis-à-vis du logement est voisine de celle
des autres patients (43 % vivent dans un logement précaire, 19 % à
la rue).
> Presque tous les jeunes (96 %) sont sans ressources, d’autant qu’ils
sont exclus du RMI.
> L’accès à la couverture maladie est plus dégradé encore chez les
jeunes que chez les autres patients, quelle que soit la nationalité.
> Les motifs de consultation sont dominés par la gynécologie
(40 % des consultations parmi les femmes de 16-24 ans),
particulièrement chez les jeunes étrangères.
> Les problèmes psychiatriques sont plus souvent rencontrés chez
les jeunes français par rapport aux étrangers du même âge (11,8 %
vs 6,5 %).
En 2005, les jeunes de 16-24 ans représentent 17.4 % des patients de Médecins du Monde.
Cette proportion est restée stable ces dernières années, fluctuant de 16 à 19 % entre 2000 et 2005 (tableau 97).
Tableau 97 : Evolution de la proportion de patients âgés de 16 à 24 ans de 2000 à 2005
% n
2005 17.4 3 828
2004 16.1 3 228
2003 17.3 3 244
2002 18.0 3 508
2001 18.9 4 503
2000 19.0 5 126
118

Données sociodémographiques
Plus de la moitié (51.5 %) des jeunes de 16-24 ans est de sexe féminin, proportion plus élevée que parmi les autres patients
de Médecins du Monde (48.5 %).
On compte également une part plus élevée de français chez les jeunes que parmi les autres consultants (15.7 % vs 9.8 %).
Quatre jeunes sur dix environ sont âgés de 18 à 21 ans, la moitié a entre 22 et 24 ans et moins de 1 sur 10 sont mineurs.
Les français, en proportion, sont plus nombreux que les étrangers parmi les 18-21 ans et en revanche moins représentés
parmi les 22-24 ans.
Les jeunes patients étrangers sont originaires le plus souvent d’un pays d’Europe hors Union Européenne (40 % vs 27 %
chez les autres patients étrangers) ou d’Afrique subsaharienne (30.4 % vs 30.0 %), parfois du Maghreb (19.5 % vs 31.4 %).
Leur présence en France est récente, 1.3 ans en moyenne contre 2.5 ans chez les autres consultants étrangers.
La distribution des différentes nationalités au sein des jeunes de 16-24 ans recouvre en partie celle que l’on connaît pour
les autres patients de Médecins du Monde avec cependant quelques différences : la part des roumains, première nationalité
représentée chez les jeunes, est deux fois plus importante que parmi les autres patients (20.5 % sont de nationalité roumaine
vs 11.7 %), les algériens au contraire sont trois fois moins nombreux (5.2 % vs 17.5 %).
Les français enfin, comme nous l’avons vu, sont plus souvent représentés chez les 16-24 ans (15.7 % vs 9.8 %).
La situation des jeunes patients concernant le logement ne varie pas significativement de celle des autres consultants : 38 %
déclarent disposer d’un logement fixe, 43 % vivent dans un logement précaire et 19 % environ vivent à la rue.
Nous avons vu dans la partie qui leur est consacrée que les patients français sont proportionnellement deux fois plus nombreux
que les étrangers à ne disposer d’aucun logement, même précaire. Cette caractéristique se vérifie également chez
les jeunes français qui sont plus de 37 % à vivre à la rue contre environ 15 % des jeunes étrangers.
Comme chez les patients plus âgés, 7 jeunes sur 10 (72 %) sont sans emploi alors que 22 % environ (essentiellement des
jeunes étrangers) ont recours au travail non déclaré.
En conséquence, la quasi-totalité des jeunes de 16-24 ans (96 %) ne dispose d’aucune ressource et ceci encore plus fréquemment
que les patients plus âgés (91 % n’ont aucun revenu).
Privés du RMI en raison de leur âge (à l’exception des jeunes ayant un ou plusieurs enfants à charge), les jeunes patients
sont près de 38 % à avoir recours à des petits boulots, à l’aide de la famille ou d’associations, à la mendicité.
L’équipe de Nice témoigne :
Au cours de l’hiver 2005, nous recevons un jeune homme âgé de moins de 25 ans.
Il travaillait hors département, et son contrat de travail saisonnier s’étant achevé, il est revenu à Nice où il n’a pas pu
trouver de logement.
Il attend de pouvoir percevoir ses allocations ASSEDIC . Il a une couverture maladie de base, n’a pas de mutuelle (trop
chère) mais dépasse le plafond pour bénéficier de la couverture complémentaire.
Il vient au centre pour honorer une ordonnance qui lui a été délivrée le matin même par l’hôpital.
Il nous explique qu’il a chuté du deuxième étage, dans une cage d’ascenseur ; s’il est encore en vie, c’est grâce à son
énorme sac à dos qui l’a protégé dans sa chute. Il souffre néanmoins terriblement.
Il nous apprend ensuite, que dans l’attente de ses ressources, il dormait dans un squat qui a été muré le matin même ;
il envisage donc, malgré ses douleurs, de passer une nuit à la rue, allongé sur un trottoir.
Nous faisons une demande de SDU (le Schéma Départemental d’Urgence gère les hébergements) grâce à laquelle il
pourra passer les deux prochaines semaines à l’abri et sur un matelas facilitant ainsi sa guérison.
119

Modes de contacts et motifs de recours
Les modes d’orientation des jeunes vers Médecins du Monde sont comparables à ceux des autres patients. Les deux tiers
se sont directement adressés à Médecins du Monde, 16 % sont venus par l’intermédiaire d’une association, 4 à 6 % par une
structure de soins ou une institution administrative.
Les jeunes français plus souvent que les jeunes étrangers ont été orientés par une institution administrative (13.5 % vs
4.6 %) ou une association (32 % vs 13 %), ces derniers en revanche ont eu recours beaucoup plus fréquemment directement
à Médecins du Monde (71 % vs 39 %).
Les motifs de recours des jeunes consultants sont comparables à ceux des autres patients : 64 % souhaitent rencontrer un
médecin lorsqu’ils se présentent à Médecins du Monde, 16 % un travailleur social. Notons cependant que les jeunes sont
légèrement plus nombreux à se présenter pour des soins dentaires (6.3 % vs 4.9 % pour les autres patients).
Situation administrative, accès aux droits et aux soins
L’analyse de la situation administrative des jeunes consultants 71 révèle quelques disparités avec les patients plus âgés.Ainsi les
jeunes étrangers devant justifier d’un titre de séjour sont plus nombreux que les adultes à en être dépourvus (74 % vs 70 %).
Ils sont également moins souvent concernés par une demande d’asile (25 % vs 30 %).
Près de la moitié des jeunes de 16-24 ans relève théoriquement de l’AME, 32 % environ de l’assurance maladie et 19 %
n’ont droit à aucune couverture maladie.
La part des jeunes relevant de l’assurance maladie est plus élevée que parmi les autres patients de Médecins du Monde (28 %
relèvent de l’assurance maladie) du fait de la proportion plus importante de consultants français parmi eux.
L’analyse des droits effectifs révèle que 84 % des jeunes de 16-24 ans devant bénéficier théoriquement d’une couverture
maladie n’ont dans les faits pas de droits ouverts, proportion encore plus élevée que celle observée pour les autres patients
(tableau 98).
On note également que cette carence plus aiguë en matière de couverture maladie concerne aussi bien les jeunes français
que les jeunes étrangers.
Tableau 98 : Croisement des droits théoriques et des droits effectifs à la couverture maladie des patients de Médecins du Monde
selon l’âge et la nationalité (% en ligne)
PATIENTS DISPOSANT DE DROITS THÉORIQUES
OUVERTS
DROITS EFFECTIFS
NON OUVERTS
% n % n
Jeunes de 16-24 ans 16.1* 434 83.9 2 256
Autres patients 18.0 2 168 82.0 9 896
FRANÇAIS DISPOSANT DE DROITS THÉORIQUES
Jeunes de 16-24 ans 42.6*** 210 57.4 283
Autres patients 57.0 777 43.0 586
ETRANGERS DISPOSANT DE DROITS THÉORIQUES
Jeunes de 16-24 ans 10.1*** 221 89.9 1 960
Autres patients 12.9 1 378 87.1 9 365
ns : non significatif * p

Diagnostics médicaux et comportements de santé
Vaccinations et statuts sérologiques
La couverture vaccinale des patients de Médecins du Monde, comme nous l’avons vu au début de ce travail, est globalement
très faible mais cependant meilleure chez les plus jeunes d’entre eux. Cela se vérifie en particulier chez les jeunes de
16-24 qui sont 24 à 29 % à être à jour des principales vaccinations contre 10 à 20 % des patients plus âgés.
L’analyse de l’état des vaccinations selon la nationalité indique en outre que cette meilleure couverture vaccinale des jeunes
par rapport aux plus âgés s’observe de la même façon chez les français et chez les étrangers.
Enfin, la nationalité, plus encore que l’âge, est étroitement liée à la couverture vaccinale.
Ainsi, si la moitié des jeunes français de 16-24 ans vus à Médecins du Monde a ses vaccinations à jour, ce n’est le cas que de
13 à 20 % des patients étrangers du même âge.
Peu de patients, nous l’avons vu, connaissent leur statut sérologique pour le VIH et les hépatites B et C. Les jeunes patients
sur ce plan là sont encore plus mal informés puisque seuls 14 % connaissent leur situation vis-à-vis des hépatites et 16 %
pour le VIH (vs respectivement 17 % et 21 % chez les patients plus âgés).
Dépendances aux substances psychoactives
L’usage abusif et la dépendance aux substances psychoactives, déjà largement abordés, ne seront que brièvement évoqués.
La comparaison des jeunes patients et des patients plus âgés sur ce plan là indique chez les premiers des niveaux de dépendance
tabagique et d’usage abusif de médicaments sensiblement identiques. La fréquence de la dépendance à l’alcool en revanche
est significativement plus faible chez les 16-24 ans (9.3 % vs 11.8 %), l’usage abusif de cannabis au contraire est trois fois plus
fréquent (10.0 % vs 3.7 %), tout particulièrement chez les jeunes français (35.6 % vs 16.6 % des français plus âgés).
L’usage abusif d’autres substances illicites enfin est également plus fréquent chez les 16-24 ans (3.0 % vs 2.0 %).
L’analyse limitée aux jeunes indique en outre, comme nous l’avons observé chez l’ensemble des patients, une surconsommation
systématique des jeunes patients français par rapport aux étrangers du même âge (la fréquence de l’usage abusif
est multipliée par 3 à 15 selon les substances).
Diagnostics médicaux
Les jeunes de 16-24 ans consultent avant tout pour des motifs gynécologiques (tableau 99). Plus de 40 % des consultations
délivrées à des jeunes filles concernaient la gynécologie (vs 23 % chez les femmes plus âgées).
Même en prenant en compte l’ensemble des jeunes (hommes et femmes), les problèmes gynécologiques restent le diagnostic
le plus souvent posé lors des consultations concernant des 16-24 ans (21.4 % des diagnostics).
Les autres pathologies les plus fréquentes dans cette population relèvent de la dermatologie, de l’ORL, de la gastro-entérologie.
Tableau 99 : Principales pathologies diagnostiquées au cours des consultations concernant des jeunes de 16-24 ans
% n
Gynécologie (ensemble des jeunes) 21.4 1 079
Gynécologie (chez les femmes) 40.4 1 079
Dermatologie 12.7 643
ORL 12.6 637
Gastro-entérologie 10.4 529
Ostéoarticulaire 9.7 493
La comparaison des diagnostics chez les jeunes patients et les patients plus âgés ne présente que peu d’intérêt compte tenu
des variations dues à l’âge.
Le tableau 100 détaille en revanche les principaux diagnostics évoqués chez les jeunes selon la nationalité.
On observe ainsi que les jeunes français sont plus souvent concernés par les troubles ORL et surtout psychiatriques.
Les jeunes étrangers en revanche, comme nous l’avions observé parmi l’ensemble des patients, consultent plus fréquemment
pour des pathologies ostéoarticulaires.
Notons également le poids très important des consultations pour motifs gynécologiques, tout particulièrement chez les
jeunes patientes étrangères.
121

La souffrance psychique enfin n’épargne pas les jeunes patients. Des signes évocateurs de souffrance ont été évoqués dans
20 % des consultations concernant des jeunes (vs 24.5 % des patients plus âgés), ceci tout particulièrement lorsqu’il s’agissait
de jeunes patients français (28.8 % vs 18.4 % des jeunes patients étrangers).
Tableau 100 : Principales pathologies diagnostiquées au cours des consultations concernant des jeunes de 16-24 ans selon la nationalité
ns : non significatif
* p

Les personnes sans domicile
Les points essentiels
> 18 % des patients, soit plus de 3 600 consultants, vivent à la rue en
2005, proportion relativement stable depuis 5 ans avec une part
relativement élevée d’hommes et de français.
> Ces patients à la rue sont plus jeunes en moyenne chez les
étrangers mais au contraire plus âgés parmi les français.
> Les sans domicile vivent deux fois plus souvent seuls (70 % vs 34 %),
cependant 10 % d’entre eux ont des enfants. De plus, 9 % des patients
à la rue sont mineurs.
> Ils sont plus fréquemment sans emploi (86 % vs 70 %) et sans
ressources.
> La couverture vaccinale est systématiquement plus faible parmi
les sans domicile.
> La fréquence de l’usage abusif de substances psychoactives licites
ou illicites pour ces patients est 2 à 3 fois plus élevée que pour le
reste des consultants.
> Les consultations pour motifs psychiatriques (diagnostic le plus
souvent posé) sont aussi 2 fois plus fréquentes (17.8 % vs 9 %).
Près de 18 % des patients vus en 2005 à Médecins du Monde vivaient à la rue.
Après une augmentation régulière entre 2000 et 2003, la part des sans domicile s’est stabilisée autour de 18 % depuis 2004
(tableau 101).
Tableau 101 : Evolution de la proportion de patients sans domicile de 2000 à 2005
% n
2005 17.8 3 630
2004 18.0 3 451
2003 19.9 3 553
2002 18.5 3 454
2001 17.6 3 867
2000 16.1 3 725
Cette partie vise à préciser les principales caractéristiques des personnes sans domicile rencontrées à Médecins du Monde.
Elles seront pour cela très souvent comparées aux autres patients de Médecins du Monde disposant d’un logement fixe ou
précaire. Il faut cependant garder à l’esprit que la frontière entre logement fixe, précaire et absence de logement est parfois
ténue dans ces populations fragilisées, le passage de l’un à l’autre pouvant s’opérer rapidement.
C’est ce que souligne notamment l’enquête de l’INSEE 72 consacrée aux sans-domiciles usagers des services d’aide dans
72. Brousse C., De La Rochère B., Massé E. Hébergement et distribution de repas chaud : Qui sont les sans-domicile usagers de ces services. Insee Première
n° 824, janvier 2002.
123

laquelle on indique que les trois quarts d’entre eux ont déjà eu un logement personnel et qu’environ 40 % l’ont perdu dans
les 12 derniers mois. « Bien souvent, avant d’être totalement privées de domicile, ces personnes étaient déjà logées de façon précaire
chez des parents ou des amis, à l’hôtel ou dans un logement occupé sans titre ».
Données socio-démographiques
Sexe, âge, nationalité
Deux facteurs sont fortement associés à la situation au regard du domicile : le sexe et la nationalité (tableau 102).
Ainsi, plus de 7 personnes sans domicile sur 10 sont de sexe masculin (vs 52 % chez les patients disposant d’un logement
fixe ou précaire) et près du quart est de nationalité française (vs 8.5 %). La moitié environ du millier de femmes sans domicile
a été accueillie dans les centres de Lyon, Saint-Denis et Marseille.
Les patients sans domicile sont également plus jeunes en moyenne que les personnes disposant d’un logement fixe ou précaire,
mais ceci n’est vrai que pour les patients étrangers.
L’âge moyen des étrangers vivant à la rue est de 31.5 ans contre 34 ans pour les autres patients étrangers.
Chez les français au contraire, la relation s’inverse : les patients sans domicile ont 35 ans en moyenne contre 32 ans pour
les autres patients français.
Tableau 102 : Situation des patients vis-à-vis du domicile selon le sexe, la nationalité et l’âge (% en colonne)
SANS DOMICILE
DOMICILE FIXE OU PRÉCAIRE
% n % n
SEXE
Hommes 71.9 2 602 52.1 8 704
Femmes 28.1 1 015 47.9 7 995
NATIONALITÉ
Français 23.0 821 8.5 1 417
Etrangers 77.0 2 754 91.5 15 212
AGE MOYEN (écart-type) 32.3 (13.5) 33.9 (15.0)
Notons également que près de 9 % des patients sans domicile sont mineurs, presque tous (95 %) de nationalité étrangère
(la part des mineurs parmi les sans domicile a beaucoup fluctué ces dernières années : elle était de 16.6 % en 2002, 7.5 %
en 2003 et 10 % en 2004).
On observe enfin que les femmes sans domicile sont plus jeunes que les hommes, chez les français comme chez les étrangers
: 41 % d’entre elles sont âgées de moins de 26 ans contre seulement 25 % des hommes (figure 29).
Figure 29 : Répartition des personnes sans logement selon l’âge et le sexe
124

Certains groupes continentaux sont plus représentés parmi les patients sans domicile.
Il s’agit comme nous l’avons vu des français mais aussi des personnes originaires de l’Union Européenne (8 % parmi les sans
domicile vs 2 % parmi les autres patients) ou d’un pays européen hors Union Européenne (29.2 % vs 24.5 %).
On compte en revanche parmi les sans domicile moins de patients originaires du Maghreb (17.0 % vs 28.6 %) ou d’Afrique
subsaharienne (17.5 % vs 29.0 %). Ce qui s’explique probablement par de plus fortes solidarités familiales.
Quatre nationalités regroupent 65 % des patients vivant à la rue (figure 30). Il s’agit de la France (36.7 % des sans domicile),
de la Roumanie (11.7 %) de l’Algérie (11.4 %) et des pays de l’ex-Yougoslavie (5.1 %).
Figure 30 : Principales nationalités représentées parmi les patients sans logement
Logement et lien social
Absence de logement et solitude vont de pair : 70 % des personnes à la rue vivent seules, soit deux fois plus souvent que
les autres patients (34 %).
Notons également que 10 % des sans domicile (357 personnes) vivent à la rue avec un ou plusieurs enfants ; il s’agit pour
la plupart d’étrangers présents depuis peu sur le sol français (moins de 6 mois pour 80 % d’entre eux).
Emploi et ressources
La majeure partie des patients de Médecins du Monde en âge de travailler est privée d’emploi ; cela est encore plus vrai pour
les patients dépourvus de logement dont plus de 86 % sont sans emploi (vs 70 % des autres patients).
C’est parmi les patients sans domicile de nationalité française que l’on trouve le plus de personnes sans emploi (94 %), alors
que les étrangers sans logement ont eux plus souvent recours au travail non déclaré (12.3 %).
Si comme nous l’avons vu, le recours à une activité non déclarée concerne beaucoup plus fréquemment les étrangers (qui
sont le plus souvent dans l’impossibilité de travailler de façon légale) que les français, la fréquence du travail non déclaré
est étroitement corrélée à la situation du logement : 26 % des étrangers disposant d’un logement fixe ou précaire ont une
activité non déclarée, proportion deux fois plus élevée que les étrangers sans logement (12.3 %).Vivre à la rue, on peut le
concevoir, n’est pas compatible avec l’exercice d’une quelconque activité quand l’urgence quotidienne est de trouver un
endroit où dormir.
L’incertitude pour ces personnes est en effet permanente. Outre trouver un lieu pour la nuit, il s’agit également de se tenir
au chaud durant la journée, se nourrir et se laver, se protéger contre les agressions…
125

Le niveau des ressources enfin, nul pour l’immense majorité des patients de Médecins du Monde (92 %), ne varie pas sensiblement
selon la situation du logement.
Modes de contacts et motifs de recours
Les personnes sans domicile, plus souvent que les autres patients, ont été orientées vers Médecins du Monde par l’intermédiaire
d’une autre association (27 % vs 10 %), la moitié s’est présentée sans orientation préalable (53 % vs 71 %).
Leur demande, comme pour l’ensemble des patients mais de façon plus fréquente encore, est de bénéficier d’une consultation
médicale (80 % vs 69 %) ou de rencontrer un travailleur social (17.6 % vs 15.5 %).
Notons que les français sans domicile se distinguent de l’ensemble des autres patients par une demande sociale beaucoup
plus fréquente (26 % veulent rencontrer un travailleur social contre environ 15 % des autres patients), ainsi que par le fait
qu’ils sont plus nombreux à souhaiter bénéficier de soins infirmiers (4 % vs 0.6 %).
Situation administrative, accès aux droits et aux soins
Les patients étrangers sans logement sont en majorité concernés par une demande d’asile, situation deux fois plus fréquente
que chez les autres patients étrangers (51.5 % vs 26 %). Parmi eux, la moitié (environ 500 personnes) est en attente
d’une première convocation à l’Ofpra ou a déposé un recours et devrait donc bénéficier d’un logement en Cada.
Les étrangers à la rue sont également en proportion moins nombreux à se trouver en situation administrative précaire
(60.5 % vs 72 %), caractéristique probablement due au fait qu’ils sont arrivés en France plus récemment et bénéficient
encore de la solidarité familiale.
On note enfin que les sans domicile, plus souvent que les autres patients (19 % vs 8 %), déclarent ne posséder aucun document
d’identité et ce quelle que soit la nationalité.
Sur le plan de la couverture sociale, 27 % seulement des sans domicile disposant de droits théoriques ont des droits effectivement
ouverts à une couverture maladie, proportion cependant sensiblement plus élevée que chez les autres patients
de Médecins du Monde (16.4 % ont des droits ouverts).
L’absence de domiciliation constitue logiquement l’un des tous premiers freins à l’accès aux soins des personnes sans logement.
Les trois quarts des personnes sans logement sont concernés par une domiciliation 73 . Parmi ces patients, 57.5 % en
sont dépourvus et tout particulièrement les étrangers : 60.3 % des étrangers sans logement n’ont pas de domiciliation vs 47 %
des français sans logement.
Les autres obstacles à l’accès aux soins cités par les personnes sans logement recouvrent globalement ceux évoqués par
l’ensemble des patients : difficultés financières et méconnaissance des droits et des structures de prise en charge arrivent
toujours en tête des freins à l’accès aux soins.
Diagnostics médicaux et comportements de santé
Etat des vaccinations et dépendances aux substances psychoactives
Le tableau 103 présente l’état des vaccinations des patients selon leur situation vis-à-vis du logement, ainsi que la fréquence
de l’usage abusif ou de la dépendance aux principales substances psychoactives.
Ces deux caractéristiques (vaccinations et addictions) sont, comme nous l’avons vu, liées à de multiples facteurs et en particulier
l’âge, le sexe et la nationalité. L’analyse a donc été effectuée, « toutes choses égales par ailleurs », afin de contrôler
l’effet de ces différents paramètres.
Les résultats concernant les vaccinations indiquent une couverture vaccinale systématiquement plus faible chez les patients
sans domicile, ceci pour tous les antigènes et en particulier le ROR et la coqueluche chez les jeunes de 15 ans ou moins
(couverture 4 à 5 fois plus faible).
De la même façon, l’association entre l’absence de logement et l’usage abusif de substances psychoactives apparaît très clairement
dans le sens d’une surconsommation systématique parmi les personnes sans domicile.
73.Toutes les personnes sans logement devraient logiquement être concernées par la domiciliation. Nous pensons que les personnes ayant déclaré avoir déjà une
domiciliation ont pu être codées « non concernées » au moment du remplissage du dossier.
126

Tableau 103 : Etat des vaccinations et abus répété de substances psychoactives des patients de Médecins du Monde selon leur
situation au regard du logement
(1) patients de 15 ans et moins
ns : non significatif * p

Ainsi, l’enquête sur la santé mentale des sans abris à Paris 74 met en évidence une surmorbidité psychiatrique importante
par rapport à la population générale parmi les personnes rencontrées dans les refuges ou les points de distribution de
nourriture, associée très souvent à des troubles sévères de l’usage d’alcool ou de drogues. Les auteurs indiquent également
que la présence d’un double diagnostic, troubles mentaux et troubles liés à l’usage de drogues ou d’alcool, augmente le risque
d’être sans abri pour un malade mental.
L’enquête sur la santé des sans-domicile usagers des services d’aide 75 fournit les mêmes observations.
Cette étude indique que 16 % des sans-domicile s’estiment en mauvaise santé, contre 3 % de la population ayant un logement
personnel. La fréquence des maladies de peau est élevée dans cette population (eczéma, mycoses, psoriasis…), le
quart d’entre eux souffre en outre de troubles dépressifs. Les troubles du sommeil, liés à l’insécurité, au froid, à la promiscuité
des centres d’hébergement, sont également massifs et concernent 75 % des sans abris soit dix fois plus que dans
l’ensemble de la population.
L’usage abusif d’alcool est également plus fréquemment observé parmi les sans domicile.
L’enquête souligne enfin que l’état de santé se dégrade proportionnellement à la durée passée dans la rue et ce quelle que
soit la maladie.
La santé n’est pas compatible avec la rue. Nos équipes le constatent tous les jours. L’absence de logement
entraîne l’épuisement, la mauvaise alimentation, les difficultés face à l’hygiène. Elle rend les personnes plus
vulnérables d’un point de vue sanitaire. Elle génère aussi une grande souffrance psychique. Elle rend difficile
l’accès aux traitements et vaines les actions de soins.
Exemple de courrier adressé par Médecins du Monde Nice aux service de la DDASS pour « plaider » la cause des personnes
à la rue, comme s’il fallait encore et encore justifier la nécessité d’un hébergement :
Au sujet de Madame X et de sa fille âgée de 7ans :
«Je me permets d’insister au sujet de la situation de Madame X et de sa fille.
S’il est vrai que Madame a posé des problèmes d’agressivité verbale, notamment auprès de gérants d’hôtel, s’il est vrai
également qu’il y a quelques temps, elle a refusé des solutions qu’on lui proposait (notamment une cohabitation dans
un appartement en Cada), il n’en demeure pas moins qu’elle est maintenant malade, rejetée par l’ensemble de la communauté,
susceptible de rechute, pour une pathologie contagieuse (ce qui pose un problème de santé publique) et
qu’une vie dans la rue ne pourrait qu’accélérer cette rechute : il est toujours difficile de maintenir une bonne observance
aux traitements dans des conditions de vie précaires. [Madame X est atteinte de tuberculose].
Par ailleurs, il y a sa fille, âgée de 7 ans qui est scolarisée et dort le plus souvent chez des amis mais reste parfois,
comme sa mère, sans solution. Madame maintient avec sa fille une bonne relation : elle s’en préoccupe et veille à sa
santé ; une séparation serait très préjudiciable.
Madame convient maintenant de ses difficultés et est tout à fait prête à avoir un suivi psychologique dans notre centre
: elle est maintenant épuisée, pleure tout le temps, l’agressivité semble avoir fait place au désespoir.
Plus que d’une sanction, elle a besoin d’un soutien fort et ne pourra mettre en place des démarches thérapeutiques
suivies qu’avec des conditions de vie décentes.
Je pense, particulièrement pour sa fille, qu’il faudrait lui laisser une « dernière chance ».
Sur un autre fax au sujet de cette même personne : « Nous avons eu le médecin hospitalier traitant de Mme X, il nous
confirme que l’observance au traitement est difficile dans la rue : un des médicaments ne peut être pris à jeun ».
74. Kovess V., Mangin-Lazarus C. La santé mentale des sans abris à Paris : résultats d’une enquête épidémiologique. La revue française de psychiatrie et de psychologie
médicale, n° 9, juin 1997.
75. De La Rochère B. La santé des sans-domicile usagers des services d’aide. Insee Première n° 893, avril 2003.
128

Les patients âgés de 60 ans et plus
Les points essentiels
> 6 % des patients de Médecins du Monde en 2005, soit 1 300
personnes, ont 60 ans ou plus avec une part relativement plus élevée
de femmes (51,6 % vs 43.6 %), essentiellement de nationalité
étrangère.
> 9 patients sur 10 dans ce groupe sont étrangers avec chez ces
derniers l’émergence de deux profils assez distincts :
- des étrangers arrivés récemment en France originairesd’Afrique
subsaharienne ou d’Europe hors UE, plus souvent desexe féminin
(800 personnes environ) ;
- des étrangers présents en France de longue date, originaires du
Maghreb, plutôt de sexe masculin (200 personnes).
> La situation vis-à-vis du logement est moins défavorable que chez
les plus jeunes, mais 25 % vivent dans un logement précaire et
9 % à la rue (particulièrement les français).
> Les niveaux de ressources globalement sont aussi critiques
que les moins de 60 ans.
> 46 % des 60 ans et plus ne peuvent prétendre à une couverture
maladie du fait des contraintes administratives.
> Les diagnostics sont dominés par les pathologies cardiovasculaires
et ostéoarticulaires, avec des troubles psychiatriques et une souffrance
psychique particulièrement fréquents chez les français de plus de
60 ans.
En 2005, 6 % environ des patients de Médecins du Monde étaient âgés d’au moins 60 ans, proportion en léger tassement
cette année par rapport aux années précédentes où ils se situaient entre 7 et 8 % (tableau 105).
Tableau 105 : Evolution de la proportion de patients âgés de 60 ans et plus de 2000 à 2005
% n
2005 5.9 1 300
2004 8.0 1 606
2003 7.2 1 351
2002 7.9 1 547
2001 6.7 1 604
2000 6.5 1 753
129

Données socio-démographiques
Sexe, âge, nationalité
Le groupe des patients de 60 ans et plus est âgé en moyenne de 67.3 ans (médiane : 66 ans). On ne retrouve pas de différence
d’âge significative selon le sexe, en revanche les patients français sont sensiblement plus jeunes que les étrangers
(66.3 ans vs 67.4 ans).
Près de la moitié des français est âgée de moins de 65 ans (vs 37 % des étrangers), ils sont au contraire moins nombreux
que les patients étrangers dans les classes d’âge plus élevées (figure 31).
Figure 31 : Répartition par âge des patients de 60 ans et plus selon la nationalité
Plus de 9 patients sur 10 âgés de 60 ans et plus (90.6 %) sont étrangers, caractéristique proche de celle des patients plus
jeunes (89.1 % d’étrangers).
On compte en revanche une part beaucoup plus élevée de femmes parmi les patients âgés que parmi les moins de 60 ans
(51.6 % vs 43.6 %) (tableau 106).
Cependant, une analyse plus précise indique que cette proportion plus élevée de femmes chez les 60 ans et plus s’observe
uniquement parmi les étrangers contrairement aux français chez lesquels la part des femmes a tendance à être plus faible
au-delà de 60 ans (différence proche de la significativité p=0.07).
Tableau 106 : Répartition des patients de 60 ans et plus et de moins de 60 ans selon le sexe et la nationalité (% en colonne)
PATIENTS DE 60 ANS ET PLUS PATIENTS DE MOINS DE 60 ANS
% n % n
Hommes 48.4 628 56.4 11 621
Femmes 51.6 669 43.6 8 985
PATIENTS FRANÇAIS
Hommes 74.4 87 66.3 1 442
Femmes 25.6 30 33.7 734
PATIENTS ÉTRANGERS
Hommes 45.2 514 54.8 9 721
Femmes 54.8 624 45.2 8 025
130

L’origine géographique des patients étrangers varie très nettement entre les plus de 60 ans et les moins de 60 ans (tableau 107).
Plus de la moitié des étrangers de 60 ans et plus est en provenance du Maghreb (vs 28 % des patients plus jeunes), 3 sur
10 environ d’Afrique subsaharienne.
Très peu, contrairement aux patients plus jeunes, sont originaires d’un pays Européen hors UE (7.6 % vs 30.5 %).
Tableau 107 : Répartition des patients étrangers de 60 ans et plus et de moins de 60 ans selon le groupe continental
PATIENTS DE 60 ANS ET PLUS PATIENTS DE MOINS DE 60 ANS
% n % n
Union Européenne 2.3 26 3.5 622
Europe hors Union Européenne 7.6 86 30.5 5 427
Afrique subsaharienne 30.7 350 29.9 5 320
Maghreb 55.5 632 27.8 4 935
Proche et Moyen Orient 1.2 14 2.6 464
Asie 1.7 19 2.8 502
Océanie et Amériques 1.1 12 2.8 499
Quatre nationalités regroupent plus de 64 % des patients âgés (figure 32) : l’Algérie (34.3 %), le Maroc (11.9 %), la France
(9.4 %) et le Cameroun (8.8 %).
Figure 32 : Nationalités les plus représentées parmi les patients de 60 ans et plus
Durée de résidence
La durée moyenne de résidence en France des patients étrangers de 60 ans et plus est deux fois plus élevée que celle des
patients plus jeunes (4.6 ans vs 2.1 ans).
Cette moyenne plus élevée cache néanmoins des disparités importantes au sein même des consultants âgés. Deux groupes
distincts semblent émerger lorsque l’on examine plus précisément la distribution des durées de séjour (tableau 108).
Le premier groupe, 794 personnes (72 % des patients de plus de 60 ans et plus) sont présentes en France depuis moins
d’un an, le plus souvent depuis moins de 3 mois.
Le deuxième groupe comporte 200 personnes environ présentes depuis très longtemps en France (24 ans en moyenne).
131

Tableau 108 : Répartition des patients étrangers de 60 ans et plus et de moins de 60 ans selon leur durée de résidence en France
PATIENTS DE 60 ANS ET PLUS PATIENTS DE MOINS DE 60 ANS
% n % n
DURÉE DE RÉSIDENCE EN FRANCE
< 3 mois 54.1 592 30.3 5 174
3 mois à < 1an 18.4 202 27.7 4 729
1 an à < 3 ans 9.5 104 20.0 3 418
3 ans à < 10 ans 5.9 65 18.3 3 127
10 ans et plus 12.1 132 3.7 638
L’analyse des durées de résidence en France des patients de 60 ans et plus par groupe continental (figure 33) et par sexe
(tableau 109) apporte quelques précisions.
On observe dans la figure 33 que là aussi deux groupes de patients émergent très distinctement : les étrangers présents en
France depuis de nombreuses années originaires pour la plupart du Maghreb, et les étrangers immigrés plus récemment
en provenance pour l’essentiel d’Afrique subsaharienne et dans une moindre mesure d’Europe hors UE. Ces patients étrangers
provenant du Maghreb et installés depuis longtemps en France sont pour la moitié d’entre eux dépourvus de couverture
maladie lorsqu’ils s’adressent à Médecins du Monde.
Figure 33 : Durée moyenne de résidence en France des patients de 60 ans et plus selon le groupe continental
On note enfin dans le tableau 109 que les femmes étrangères de 60 ans et plus résident en France pour la plupart (80 %)
depuis moins d’un an contrairement aux hommes qui affichent une durée de résidence beaucoup plus élevée.
Tableau 109 : Répartition des patients étrangers de 60 ans et plus selon le sexe et la durée de résidence en France (% en colonne)
DURÉE DE RÉSIDENCE EN FRANCE
HOMMES
FEMMES
% n % n
< 3 mois 49.0 240 58.1 351
3 mois à < 1an 14.1 69 22.0 133
1 an à < 3 ans 10.0 49 9.1 55
3 ans à < 10 ans 5.5 27 6.3 38
10 ans et plus 21.4 105 4.5 27
Durée moyenne de résidence (écart-type) 8.0 ans (15.1) 1.8 ans (6.4)
132

Les Anciens Combattants Marocains à Bordeaux :
Il s’agit d’une permanence médicale ouverte au sein du foyer Sonacotra du cours du Médoc à Bordeaux
au bénéfice des anciens combattants marocains récemment arrivés sur Bordeaux pour bénéficier de
leurs droits à une pension militaire. Dans l’attente de l’ouverture de leurs droits sociaux, ils n’ont aucune
couverture maladie et Médecins du Monde assure en lien avec l’équipe sociale du DAPA (Dispositif
d’Accueil des Primo Arrivants), l’accompagnement médical de cette population âgée et fragile.
En 2005, l’équipe, constituée de 3 médecins et de 4 infirmières, a rencontré 114 nouveaux consultants
âgés entre 67 et 87 ans, lors de 944 consultations. Les pathologies repérées sont celles d’une pathologie
du 3 ème âge : cardiopathie, pathologie ophtalmo (cataracte).
Logement et lien social
Les patients plus âgés, sur le plan du logement, se trouvent en situation moins défavorable que les moins de 60 ans (tableau
110) : ils sont quasiment deux fois plus nombreux à disposer d’un logement fixe. Cependant, plus de 9 % des personnes de
60 ans et plus vivent à la rue.
L’absence de logement, comme nous l’avons déjà observé, concerne plus fréquemment les patients de nationalité française,
les français de 60 ans et plus ne font pas exception puisqu’ils sont plus du tiers à être dépourvus de logement, ceci beaucoup
plus fréquemment que les étrangers du même âge (6.7 %) et en proportion identique que les français plus jeunes (36.7 %).
Tableau 110 : Répartition des patients étrangers de 60 ans et plus et de moins de 60 ans selon leur situation au regard du domicile
(% en ligne)
LOGEMENT
FIXE PRÉCAIRE SANS LOGEMENT
% n % n % n
Patients de 60 ans et plus 65.8 798 24.8 300 9.4 114
Patients de moins de 60 ans 37.1 7 080 44.6 8 503 18.3 3 494
FRANÇAIS
Patients de 60 ans et plus 50.0 56 14.3 16 35.7 40
Patients de moins de 60 ans 40.8 864 22.5 477 36.7 777
ETRANGERS
Patients de 60 ans et plus 67.6 738 25.7 280 6.7 73
Patients de moins de 60 ans 36.7 6 176 47.4 7 977 15.8 2 663
L’environnement social pour nombre de patients âgés est pauvre, près de 31 % déclarent vivre seuls.
Ressources
Deux patients sur dix de plus de 60 ans environ disposent de revenus déclarables (vs 10 % des autres patients), il s’agit
pour la majorité (58 %) de pensions de retraite.
Notons que 7 % d’entre eux perçoivent le RMI, 22 % le minimum vieillesse. Malgré cela, les 60 ans et plus sont aussi nombreux
que les autres patients à se situer en dessous du seuil de pauvreté (97.8 % vs 98.9 % des patients plus jeunes).
Modes de contacts et motifs de recours
Les modes de contacts des patients âgés avec Médecins du Monde ne diffèrent pas sensiblement de ceux des autres patients.
Sept sur dix ont eu recours à Médecins du Monde sans orientation préalable, 12 % ont été orientés par l’intermédiaire d’une
structure de soins ou d’une institution administrative, 7 % ont été adressés par une autre association.
Ils souhaitent de façon très majoritaire et plus souvent encore que les patients plus jeunes, rencontrer un médecin (84 %
vs 68 % des moins de 60 ans), et dans la même mesure rencontrer un travailleur social (15.3 % vs 15.2 %).
133

Situation administrative, accès aux droits et aux soins
37 % des 60 ans et plus devant justifier d’un titre de séjour (n=378) se trouvent en situation administrative précaire. Les
étrangers plus jeunes sont en proportion deux fois plus nombreux (73 %) à se trouver dans cette situation.
La demande d’asile est également moins fréquente parmi les étrangers de 60 ans et plus qui sont 12.5 % à être concernés
par une telle demande contre 30 % des étrangers de moins de 60 ans.
Sur le plan des droits sociaux, on observe que les plus de 60 ans relèvent à part égale soit de l’assurance maladie, soit de
l’AME (tableau 111).
Le fait le plus marquant cependant est la part élevée de patients privés de couverture maladie, soit parce qu’ils ne remplissent
pas le critère de résidence imposé pour l’attribution de droits, soit parce qu’ils ne possèdent qu’un visa de touriste.
Ces patients n’ont donc aucun droit possible.
Au total, les 60 ans et plus sont donc proportionnellement deux fois plus nombreux que les patients de moins de 60 ans
(46 % vs 21 %) à ne pouvoir prétendre à aucune couverture maladie le jour où ils sont vus à Médecins du Monde.
L’effectivité des droits à la couverture maladie (parmi les personnes qui peuvent potentiellement en bénéficier) n’est réelle
que pour 32 % des 60 ans et plus, proportion cependant plus élevée que parmi l’ensemble des autres patients (17 % ont
des droits ouverts).
Tableau 111 : Répartition des patients de 60 ans et plus et de moins de 60 ans selon leurs droits théoriques à la couverture
maladie (% en colonne)
PATIENTS DE 60 ANS ET PLUS PATIENTS DE MOINS DE 60 ANS
% n % n
Sécurité sociale/CMU 25.8 298 28.9 5 332
AME 28.3 328 50.3 9 283
Exclus de CMU/AME
(visa touriste/critère de résidence)
45.9 532 20.8 3 823
L’analyse des freins à l’accès aux soins révèle que les 60 ans et plus sont deux fois moins souvent concernés par la nécessité
d’une domiciliation que l’ensemble des patients (22.9 % vs 50.4 %), ils sont néanmoins plus nombreux à en être dépourvus
lorsqu’ils en ont besoin (81.4 % vs 75 % pour l’ensemble des patients).
Les autres obstacles principaux cités par ces patients sont les difficultés financières (évoquées par 42 %) mais aussi, ce qui
les distingue très nettement des autres patients, l’impossibilité d’apporter une preuve de résidence depuis plus de 3 mois
et le fait qu’aucun droit ne soit possible (obstacle cité par 31 % des plus de 60 ans vs 17 % des patients plus jeunes).
Diagnostics médicaux
La nature des diagnostics posés lors des consultations concernant des patients âgés évoque plus volontiers des pathologies
chroniques.
Les troubles cardiovasculaires occupent la première place des pathologies diagnostiquées (34.3 % des diagnostics), suivis des
pathologies ostéoarticulaires (19.3 %), endocrinologiques (12.7 %), gastro-entérologiques (12.2 %) et pneumologiques (9.3 %).
Les principaux diagnostics chez les patients de 60 ans et plus sont repris dans le tableau 112 en distinguant les nationalités.
Ainsi, à âge et sexe contrôlés, les étrangers de 60 ans et plus sont plus souvent concernés par des affections cardiovasculaires,
ostéoarticulaires et endocrinologiques.
Les français au contraire consultent plus fréquemment pour des troubles gastro-entérologiques et dermatologiques.
On observe que les consultations pour pathologies psychiatriques sont largement plus fréquentes chez les français de plus
de 60 ans que chez les étrangers du même âge.
La souffrance psychique enfin, évoquée dans 13 % environ des consultations concernant des plus de 60 ans, est deux fois
plus fréquente lorsqu’il s’agit de patients français.
134

Tableau 112 : Principales pathologies diagnostiquées chez les patients de 60 ans et plus selon la nationalité
FRANÇAIS
ETRANGERS
% n % n
Cardiovasculaire 26.5* 74 35.9 1 017
Ostéoarticulaire 12.5* 35 20.6 582
Endocrinologie/métabolisme/nutrition 2.9*** 8 13.4 380
Gastroentérologie 15.8** 44 12.2 346
Pneumologie 10.8 ns 30 9.4 265
Dermatologie 14.0*** 39 6.4 180
Psychiatrie 8.6*** 24 2.9 81
Signes de souffrance psychique 27.2*** 47 12.2 196
ns : non significatif
* p

Les principales évolutions des
patients reçus dans les Caso
depuis 2000
L’activité des Caso de Médecins du Monde
Le nombre de patients à Médecins du Monde a sensiblement diminué depuis 2000, passant de 27 000 à environ 23 000 en
2005. Nous notons toutefois l’augmentation du nombre de patients depuis 2003. Certains centres ont pu fermer leurs portes,
là où les équipes de Médecins du Monde ont constaté un meilleur accès aux soins dans le système de droit commun, du
fait de la mise en place de dispositifs tels que les PASS dans les hôpitaux, de la mise en place de la CMU, de l’existence de
réseaux médico-sociaux.
On observe parallèlement une augmentation au cours du temps du nombre de consultations médicales délivrées, ce qui
signe vraisemblablement une certaine « fidélisation » d’une partie des patients éprouvant probablement des difficultés à
recourir aux dispositifs de droit commun.
Tableau 113 : Evolution de l’activité des Caso de 2000 à 2005 76
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Nombre de Caso 32 29 24 22 21 21
Nombre de patients reçus en consultations
médicales et/ou dentaires
27 227 25 627 24 682 19 863 20 641 22 754
Nombre de consultations
médicales et dentaires
37 163 48 535 50 716 43 526 40 625 45 776
Les caractéristiques des patients
Les principales évolutions des patients reçus dans les caso depuis 2000
Age, sexe, nationalité
L’âge des patients reçus à Médecins du Monde depuis 2000 n’a que très peu varié, restant en moyenne autour de 33/34 ans
(tableau 114).
Tableau 114 : Evolution de l’âge moyen des patients de 2000 à 2005
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Age moyen 33.0 32.5 33.0 34.2 34.4 33.3
De la même façon, la structure par âge des patients est restée relativement stable durant ces années (figure 34).
Les 0-9 ans et les 10-19 ans représentent chacun environ 6 % des consultants, les 20-39 ans qui sont les plus nombreux
représentent autour de 60 % des patients, les 40-59 ans 22 à 24 % et enfin les 60 ans et plus environ 7 %.
La proportion de patients mineurs a également très peu fluctué et s’est toujours située entre 9 et 10 %.
76. Il s’agit du volume d’activité enregistré en informatique, sur lequel se base notre analyse statistique. En 2000, le recueil de données informatiques n’était pas
encore systématique pour l’ensemble des centres.Aujourd’hui, la totalité des Caso enregistre en informatique les données (voir partie Volume d’activité des Caso).
136

Figure 34 : Evolution de la structure par âge des patients de Médecins du Monde entre 2000 et 2005
L’une des évolutions notable, ces dernières années, est la féminisation des consultants. D’environ 40 % en 2000, la proportion
de patients de sexe féminin est de 44 % en 2005.
Entre 2000 et 2005, la proportion de patients de nationalité française a diminué de moitié, passant de 22 à 11 % (tableau 115).
Cette variation est bien due à une diminution de l’effectif des français (et non pas seulement à une augmentation du nombre
des étrangers), diminuant du même coup leur part relative parmi les consultants.
Tableau 115 : Répartition des patients de Médecins du Monde selon la nationalité de 2000 à 2005
FRANÇAIS
ETRANGERS
% n % n
2005 10.9 2 315 89.1 18 988
2004 11.2 2 209 88.8 17 454
2003 14.4 2 640 85.6 15 671
2002 13.1 3 159 86.9 20 956
2001 14.4 3 306 85.6 19 667
2000 21.7 5 908 78.3 21 319
Les groupes continentaux les plus représentés depuis 2000 parmi les patients de Médecins du Monde sont, par ordre d’importance,
le Maghreb, l’Afrique subsaharienne et l’Europe (hors UE).
Notons que la part des ressortissants d’un pays européen hors UE a plus que doublé entre 2000 et 2005 (respectivement
11.3 % et 26.0 %).
La hiérarchie enfin des nationalités les plus représentées n’a que très peu varié ces six dernières années.
Cinq pays regroupent approximativement 50 à 60 % des patients de Médecins du Monde depuis 2000 : l’Algérie, la Roumanie,
la France, le Maroc et le Cameroun.
On observe que la Roumanie, qui était en « quatrième place » des pays les plus représentés jusqu’en 2004 est la seconde
nationalité la plus fréquente en 2005.
137

Le logement
La situation des patients de Médecins du Monde vis-à-vis du logement varie peu au cours de ces six années : la majorité
d’entre eux vit dans l’incertitude et la précarité en 2000 comme en 2005 (tableau 116).
La part des personnes sans domicile fluctue de 16 à 20 % selon les années.
Tableau 116 : Evolution de la situation au regard du logement de 2000 à 2005 (en %)
LOGEMENT
2000 2001 2002 2003 2004 2005
fixe 37.0 42.8 45.2 44.5 43.1 38.8
précaire 46.9 39.6 36.3 35.5 38.9 43.4
sans logement 16.1 17.6 18.5 19.9 18.0 17.8
Les situations administratives
La situation des patients étrangers au regard du séjour consultant à Médecins du Monde a, en revanche, très nettement évolué
depuis 2000 (tableau 117).Ainsi, si l’on comptait entre 2000 et 2003, 45 à 49 % de patients en situation administrative
précaire (parmi les personnes devant justifier d’un titre de séjour), cette proportion était de 60 % en 2004 pour atteindre
71 % en 2005.
Cette évolution est probablement liée au moins en partie à l’augmentation considérable de la part des étrangers originaires
de pays extérieurs à l’Union Européenne, en particulier de la Roumanie.
L’élargissement de l’UE en 2004 à 10 nouveaux pays n’a eu que peu d’effets sur ce plan là (les patients de ces pays n’ayant
plus besoin en principe de titre de séjour) dans la mesure où les ressortissants de ces 10 pays étaient auparavant peu représentés
parmi les patients de Médecins du Monde.
La part des étrangers demandeurs d’asile comme on peut le noter est restée tout à fait stable depuis l’année 2000.
Tableau 117 : Evolution de la situation administrative des patients de 2000 à 2005 (en %)
Nd : non disponible
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Etrangers en situation administrative précaire 49.3 44.2 46.6 47.3 59.6 71.0
Etrangers concernés par une demande d’asile Nd 30.0 30.0 27.0 31.2 29.0
Les droits à la couverture maladie
Nous avons observé depuis 2001 une diminution progressive de la part des patients relevant de l’assurance maladie avec
parallèlement une progression de ceux relevant de l’AME (tableau 118).
Cependant, si le nombre de patients relevant de l’assurance maladie diminue effectivement au fil des années, on note également
que la part des patients relevant de l’AME baisse également à partir de 2004 pour venir s’ajouter vraisemblablement
aux patients ne pouvant prétendre à aucun droit.
Cette seconde évolution est tout à fait contemporaine des changements législatifs qui ont eu lieu en 2004 et durcissant les
critères d’attribution de l’AME (obligation est faite pour bénéficier de l’AME, d’apporter la preuve d’une durée de résidence
ininterrompue de trois mois en France).
L’analyse des droits effectifs parmi les patients pouvant théoriquement bénéficier d’une couverture maladie fournit des
résultats homogènes durant toutes ces années, avec une proportion de patients très faible disposant de droits ouverts
lorsqu’ils se présentent à Médecins du Monde.
Les rapports successifs de Médecins du Monde mettent également systématiquement en évidence des disparités dans l’accès aux
droits selon la nationalité :ainsi à droits équivalents,les étrangers sont toujours beaucoup moins nombreux à avoir des droits effectivement
ouverts que les patients français, soulignant ainsi toute l’importance d’une information ciblée auprès de ces populations.
138

Tableau 118 : Evolution des droits potentiels et des droits effectifs à la couverture maladie des patients de Médecins du Monde de
2000 à 2005 (en %)
2000 2001 2002 2003 2004 2005
DROITS POTENTIELS
SS/CMU Nd 41.0 37.0 37.1 35.9 28.8
AME Nd 50.0 53.0 53.7 45.1 49.0
Aucun droit (1) Nd 9.0 10.0 9.2 19.0 22.2
DROITS EFFECTIFS (2)
ouverts 20.0 18.7 17.0 21.0 20.2 17.8
non ouverts 80.0 81.3 83.0 79.0 79.8 82.2
Nd : non disponible (données non comparables)
(1) Cette catégorie concerne de 2001 à 2003 les étrangers de passage n’ayant pas l’intention de résider en France, elle englobe également, en 2004 et 2005
les patients exclus de la couverture maladie en raison du critère de résidence.
(2) parmi les patients disposant de droits potentiels
Les obstacles à l’accès aux soins
L’un des obstacles récurrent à l’accès aux soins et qui concerne aussi bien les bénéficiaires potentiels de la CMU que de
l’AME reste la nécessité d’une domiciliation.
Ainsi, tous les patients qui ne peuvent apporter de justificatif de domicile à leur nom (facture, quittance,…) doivent fournir
une domiciliation administrative pour demander la CMU ou l’AME.
Entre 2000 et 2005, la moitié environ des patients de Médecins du Monde s’est trouvée dans cette situation et parmi eux
45 à 75 % étaient dépourvus de domiciliation lorsqu’ils se présentaient à Médecins du Monde.
Tableau 119 : Evolution de la proportion de patients ayant besoin d’une domiciliation et de patients sans domiciliation entre 2000
et 2005 le jour de la première consultation à Médecins du Monde (en %)
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Besoin d’une domiciliation 40.6 33.5 30.0 35.0 46.0 50.4
N’ont pas obtenu de domiciliation 45.3 49.5 55.0 57.3 68.0 75.6
Les autres difficultés à l’accès aux soins lorsque l’on interroge les patients au cours des années sont invariablement les
mêmes : obstacles financiers pour la plupart d’entre eux, méconnaissance des droits auxquels ils peuvent prétendre et des
structures délivrant des soins, et enfin difficultés administratives.
L’état de santé des patients de Médecins du Monde
On ne constate depuis 2000 que peu d’évolutions concernant les pathologies dont souffrent les patients de Médecins du
Monde. Les affections dermatologiques, ostéoarticulaires, gastroentérologiques et ORL occupent toujours les premières
places des diagnostics posés lors des consultations.
La seule variation notable concerne la fréquence des diagnostics psychiatriques. Située entre 5 et 6 % de 2000 à 2003, la
part des consultations au cours desquelles un diagnostic d’affection psychiatrique a été posé passe à plus de 10 % en 2004
et 11 % en 2005. L’outil de recueil utilisé jusqu’en 2005 ne permet pas malheureusement de préciser plus finement quels
types de pathologies « se cachent » derrière ces troubles psychiatriques.
L’analyse des données 2006 permettra vraisemblablement de pallier cette imprécision avec la généralisation d’un nouvel
outil de recueil 77 de l’état de santé des patients.
77. CISP : Classification Internationale des Soins Primaires.
139

Les missions mobiles de proximité
Les missions mobiles de proximité sont destinées à aller à la rencontre
des personnes qui ne peuvent, sans aide préalable, avoir accès aux
soins. Ces missions ont privilégié un certain nombre de populations
(enfants victimes du saturnisme, Rroms, SDF, personnes se prostituant,
etc…) et se rendent sur les lieux de vie avec pour objectif de restaurer
l’accès à la prévention et aux soins mais aussi de garantir un accès aux
droits fondamentaux.
En 2005, Médecins du Monde compte 85 missions mobiles de
proximité en France.
Nous décrivons ci-dessous quelques programmes avec le type d’actions menées et le résultat de recueils de données de
routine ou d’enquêtes effectués dans le cadre de ces programmes :
- auprès des SDF et mal logés, avec l’exemple de l’action de rue de Nice ;
- auprès des migrants, avec l’exemple de la mission Cafda à Paris auprès des familles demandeuses d’asile,
nous présentons par ailleurs la synthèse de la recherche action Santé – Migrants menée à Lyon ;
- auprès des personnes se prostituant, notamment les femmes chinoises à Paris ;
- auprès des enfants, notamment ceux victimes de saturnisme en Ile de France ;
- auprès des Rroms, en décrivant leurs conditions de vie de ceux qui vivent dans les squats à Lyon ou rapportées
par le Collectif National Droits de l’Homme Romeurope ;
- auprès des usagers de drogues fréquentant les Programmes d’Echange de Seringues, avec l’exemple
des usagers du Programme de Proximité en Milieu Urbain de Paris, auxquels il est proposé un dépistage
de l’hépatite C par test salivaire dans la rue ;
- auprès des usagers de drogues fréquentant les Bus Méthadone ;
- auprès des jeunes fréquentant le milieu festif techno.
Les missions mobiles de proximité
140

Les SDF et mal logés
Le logement est un droit fondamental et pourtant, nombreux sont ceux qui n’y ont pas accès : on compte aujourd’hui en
France environ 100 000 sans-abri et plus de 3 millions de mal-logés 78 . En 2005, les incendies des hôtels parisiens vétustes,
provoquant près de 50 morts dont la plupart était des enfants, et la révolte des banlieues replacent la crise du logement
au cœur du débat public. 61 % des patients vus par les Caso de la Mission France sont sans-abri ou vivent dans des logements
précaires.
Face aux difficultés des personnes, trop marginalisées et fragilisées pour se rendre d’elles-mêmes dans les structures de
droit commun, Médecins du Monde développe des actions mobiles auprès des personnes vivant dans la rue ou dans des
abris de fortune.
L’objectif est double :
- informer les personnes sur leurs droits à l’accès aux soins afin de les orienter et les accompagner lorsque
cela est nécessaire vers les structures de droit commun ;
- accueillir dans les centres de soins ceux qui n’ont pas de droits ouverts en attendant qu’ils recouvrent leurs
droits à une couverture maladie.
Tous les ans, Médecins du Monde mène des actions, en hiver comme en été, afin de demander des places d’hébergement et
des logements durables.A partir de son expérience terrain, Médecins du Monde continue à témoigner des conséquences
néfastes sur la santé du non logement comme du mal logement. La discontinuité et l’inadaptation des structures d’hébergement
aggravent l’état de santé des personnes les plus fragilisées.
En décembre 2005, la mission SDF de Paris s’est fortement mobilisée pour distribuer des tentes aux personnes sansabri
et alerter les pouvoirs publics sur l’urgence à refondre le dispositif d’hébergement afin de répondre aux besoins
des personnes.
Toutes les équipes en France se mobilisent toute l’année pour assurer des veilles sociales dans le cadre de « maraudes »,
des consultations médicales dans des centres d’hébergements, lits infirmiers…
En 2005, Médecins du Monde a été sollicité par la Direction Générale de l’Action Sociale pour participer à la réflexion et la
rédaction d’un cahier des charges formalisant les structures « lits halte soins santé ». Ce travail a donné lieu à une circulaire
qui encadre le fonctionnement et les principes de financement de ces lits.
En 2005, 16 missions mobiles interviennent spécifiquement auprès des personnes à la rue, en effectuant :
- des tournées de rues,
- des consultations médico-sociales dans des lieux fixes,
- des consultations médicales auprès des SDF accueillis dans une structure « lits halte soins santé »,
- des consultations dans d’autres associations,
- des consultations dans des centres d’hébergement d’urgence,
- des interventions socio-sanitaires dans les squats,
à Angoulême, Bordeaux, Grenoble, Le Havre, Lyon, Marseille, Metz, Nancy, Nantes, Nice, Paris, Poitiers, Saint-Denis de la
Réunion, Strasbourg,Toulouse et Valenciennes.
Extrait du rapport d’activité 2005 de l’action de rue menée à Nice
Notre volonté d’aller au devant des personnes en situation d’exclusion nous amène à mener des actions en dehors de
notre centre de soins.
Comme les autres années, nos actions dans la rue se sont essentiellement articulées autour des distributions alimentaires.
Chaque semaine, des équipes composées de médecins, chauffeurs, infirmières, accueillantes, psychologue et/ou assistante
sociale sortent à bord d’un véhicule sanitaire de type « ambulance ».
Cette année, nos équipes ont tourné en soirée le mardi, le mercredi, le vendredi. Nous avons du supprimer une tournée
le lundi soir, faute de médecin.
78. L’état du mal logement en France, rapport annuel 2006, Fondation Abbé Pierre pour le logement des Dévaforisés.
141

Ce travail nous permet de rencontrer des patients que nous ne verrions pas autrement, au mieux fréquentent-ils quelques
associations caritatives. La santé reste pour eux une préoccupation assez lointaine et les institutions sanitaires paraissent
plus lointaines encore…
Nous pouvons alors leur assurer quelques soins et une écoute, de même nous proposons des produits d’hygiène et des
duvets quand nous en avons.
Nous représentons aussi pour ces personnes une première marche vers l’accès aux soins (si tant est qu’il puisse être réalisable)
: elles ont souvent des représentations assez négatives des structures sanitaires et sociales. C’est en allant vers elles
que peut être ces représentations peuvent évoluer. L’approche de proximité, le bas seuil d’exigence que nous tentons de
développer dans toutes nos actions prennent ici tout leur sens.
La présence médicale nous paraît tout à fait nécessaire : elle permet la délivrance de médicaments, et le diagnostic posé
permet lorsque c’est nécessaire et accepté par le patient, une orientation vers le secteur hospitalier.
Mais avant tout, ces sorties constituent une première approche de ces publics très fortement marginalisés que nous pouvons
alors tenter de soutenir par un travail d’écoute qui est un premier pas vers le soin.
RÉSULTATS DE L’ACTIVITÉ
Nous avons effectué 1 569 consultations pour près de 800 personnes différentes. Cette année a connu une baisse de notre
activité (- 20 %) liée à la suppression de la tournée du lundi.
Tableau 120 : Nombre de consultations en 2003, 2004 et 2005
2003 2004 2005
Nombre de consultations 1 481 1 965 1 569
Le public rencontré est majoritairement masculin (90 %).
Les proportions des classes d’âge sont stables, 40 % des personnes rencontrées ont entre 25 et 40 ans, 40 % entre 41 et
60 ans. Les jeunes de 16-25 ans représentent 13 % de la population. Nous n’avons vu qu’un enfant de moins de 16 ans qui
était accompagné par son père.
C’est dans la rue que nous rencontrons le plus de français (36 %) ; ce sont des personnes très marginalisées, certains perçoivent
le RMI ou l’AAH.
Un quart provient de pays européens hors Union Européenne. Ils sont en majorité de nationalité roumaine. La part de ressortissants
de pays de l’Union Européenne n’a pas évolué depuis l’année dernière. Ils sont près de 20 %, principalement
polonais ou allemands. Près de 2 personnes sur 10 sont originaires du Maghreb.
Logiquement, une très grande majorité des personnes que nous rencontrons est sans logement ou en logement précaire
(souvent des squats aménagés). Quelques personnes ont un logement fixe mais des revenus trop peu élevés pour se nourrir
une fois le loyer payé ; elles sont souvent isolées et le contact avec les bénévoles des associations leur permet de parler
et de garder une forme de relation sociale.
Nous essayons de connaître la situation au regard de la couverture maladie des personnes que nous rencontrons. Dans
37 % des cas, nous n’avons aucun renseignement.
Seuls 0,5 % des patients que nous rencontrons disent avoir une couverture de base et une complémentaire ; et 2,8 % déclarent
avoir une AME.
Nous ne rencontrons donc que 3,3 % de personnes ayant une couverture maladie totale.
10 % déclarent seulement avoir une couverture de base.
Ainsi, outre les difficultés d’ordre psychologique que chacun d’entre eux rencontre pour s’inscrire dans un parcours de soins,
il existe un réel problème d’accès à la couverture maladie souvent lié à la difficulté à fournir les justificatifs nécessaires.
Comme les autres années, les pathologies les plus fréquemment rencontrées sont la dermatologie et les affections ORL
dans des proportions qui restent stables (respectivement 19.6 % et 15.2 %).
La douleur est un motif fréquent de consultation, les souffrances physiques sont authentiques, souvent sérieuses quant au
142

pronostic à court et moyen termes. Nous avons dû parfois, face à la gravité de l’état d’un patient, organiser son transport
vers l’hôpital soit en l’accompagnant, soit après avoir fait appel aux pompiers.
Lors de ces tournées, beaucoup de soins infirmiers sont réalisés (nous ne les avons pas comptabilisés).
Toutes ces personnes sont dans des logiques de survie et ont d’énormes difficultés à prendre en charge leur santé : leur errance,
le sentiment d’abandon et de mésestime de soi qu’elles ressentent rendent souvent impossible un suivi médical à long terme,
nous intervenons donc souvent dans leur urgence sans avoir comme objectif un suivi et encore moins l’insertion.
Au delà du travail médical, nous effectuons un travail d’information et d’orientation auprès des personnes et surtout d’écoute.
L’essentiel des orientations se fait vers notre centre de soins : compte tenu de l’absence de couverture maladie, il est parfois
difficile d’orienter directement les patients vers les structures de droit commun. Si les personnes se présentent ensuite
au Caso, l’équipe fera alors ce travail d’orientation lorsqu’il est possible.
Un rôle d’écoute, exemple d’un témoignage recueilli par une autre équipe, celle du Bus de Lyon
« Eh Mademoiselle ! Vous avez oublié mon cœur dans votre sac ! » Il est 19 heures, place Carnot. La quarantaine maghrébine,
il apostrophe toutes les belles qui passent, toujours poli.Arrivent ensuite Colombo, bouche édentée, déjà un peu
vieillard, les yeux clairs mais vitreux, puis Bastien, macédonien trentenaire, le cheveu dru et noir. Nous parlerons longtemps,
de la Macédoine, de sa vie en France et en Allemagne, de sa femme et de ses trois enfants, de l’absence de
papiers et de la galère quotidienne : un mois sans électricité, le travail au noir non payé…
L’eau chauffe pour les cafés et il pleut sur la ville, un crachin froid. Un peu plus tard, nous partons marauder. Dans la
gare au sous-sol,Wilhelm de Cologne et Izmet se partagent du gros rouge qui tâche. Nous proposons un café tandis
que l’odeur d’alcool remplit l’atmosphère.Trois mots d’allemand et nous voilà partis à discuter : de là-bas, d’une vilaine
blessure à la main, de la vie. Izmet intervient pour prouver que lui aussi parle allemand ou plus sûrement pour demander
un peu de place dans la conversation.
Retour dans le hall de la gare où un homme est accoudé à l’escalator, un sac de voyage jaune d’or à ses pieds. Il attend
l’équipe du 115 qui ne passera pourtant que dans deux heures et demi. Nouvelle histoire de vie, la Bourgogne, sa cuisine
et ses vins, une femme, des coups et une séparation. La dégringolade. La souffrance dans ce discours là se mue
par moment en délire irrationnel.Arrivent de jeunes polonais sacs au dos. Ils savourent le café et le partage d’une langue
en commun avec Eva, l’une des bénévoles. L’un d’eux, un peu plus tard dans la soirée, improvisera un concert de
flûte à bec devant le bus. Originalité : il joue avec son nez. Cela amuse un court instant un enfant terrible aux yeux
bleus comme des billes.
Il est 22 heures, nous refermons le bus. Il a cessé de pleuvoir.
143

Les migrants
Si les lois de 2003 et 2004 sur l’immigration et l’asile avaient déjà durci les conditions d’obtention d’une carte de séjour et
du statut de réfugié, le projet de réforme du Code d’Entrée et de Séjour des Etrangers et du Droit d’Asile risque d’aggraver
la situation déjà difficile des candidats à l’immigration, des demandeurs d’asile et des étrangers malades. La réforme de
l’Aide Médicale Etat en 2004, puis en juillet 2005 rend encore plus difficile l’accès aux soins des étrangers résidant en France
en situation irrégulière.
Les conditions d’accueil des demandeurs d’asile continuent de s’aggraver : manque d’hébergements, indemnités minimales
sans droit au travail, réduction du temps laissé aux personnes pour rédiger leur dossier, … La saturation des dispositifs
d’hébergements spécialisés a abouti au rejet à la rue de familles entières ayant déjà souffert de nombreux traumatismes
dans leur pays d’origine.
Toutes les missions assurent des consultations, dispensent des messages de prévention et orientent les migrants, vers des
partenaires et systèmes de santé de droit commun.
Nous présentons ci-dessous une synthèse de l’étude action menée à Lyon en 2004 et 2005 sur la santé des migrants 79 .
Les constats
1/ DIFFICULTÉS DES MALADES À SE SAISIR DU SYSTÈME DE SOINS FRANÇAIS
Langue, interculturalité et interprétariat
- Barrière de la langue, appel non systématique des structures à l’interprétariat
- Analphabétisme de certaines populations
- Inadéquation de l’écrit comme seul mode d’information (saturation, incompréhension)
- Freins culturels à certains traitements (stérilet, pilule)
Précarité
- Absence de ressources
- Eloignement des structures de santé, coût des transports
- Angoisse liée à la vie dans la rue et aux risques d’expulsion
- Manque de disponibilité des migrants pour s’occuper d’eux-mêmes
Fonctionnement du système de soins
- Méconnaissance des migrants de leurs droits et des structures sanitaires
- Complexité du système de soins (système procédural, long parcours dans les hôpitaux, multitude des
intervenants)
- Longs délais de rendez-vous dans certains services
2/ DIFFICULTÉS DES SOIGNANTS À COMPRENDRE LA DEMANDE DES MIGRANTS ET À LES ACCOMPAGNER
- Complexité de la position d’interprète (« médiateurs culturels », « accompagnants » )
- Difficulté pour les soignants à partager un langage commun avec les patients
- Difficulté pour les intervenants à être des « accueillants » ou des « accompagnants »
- Charge importante d’accompagnants nécessaire
- Difficulté pour les institutions d’investir les espaces de vie des migrants
- Manque de sensibilisation du personnel de santé aux conditions de vie des migrants
3/ CONSÉQUENCES :
- difficultés de communication migrants / soignants
- difficultés d’accès aux structures de soins
- difficultés de suivi (rendez-vous non honorés, traitements mal observés)
79. Pour plus de précisions, se référer au Rapport complet de l’étude action Santé – Migrants de Patricia Gaillard, Médecins du Monde Lyon.
144

L’objectif
Améliorer la santé des migrants par l’accès à la prévention et aux soins, c’est-à-dire fournir aux migrants une information
claire et fiable pour qu’ils la diffusent au sein de leur communauté.
> Rendre les migrants acteurs de leur santé.
Les préconisations
1/ ACCOMPAGNEMENT, INTERPRÉTARIAT ET MÉDIATION SOCIO-CULTURELLE
Mieux communiquer avec les migrants / mieux les informer
- poursuivre le recrutement et l’encadrement des interprètes bénévoles pour les équipes
- créer (et systématiser l’utilisation) de documents d’information
- informer les femmes sur la contraception (en partenariat avec les structures)
Faciliter l’orientation et l’accès des migrants au sein du système de soins
- valoriser l’accompagnement
- identifier et former au sein de la population migrante des relais (médiateurs) qui transmettront des messages
sur la santé et l’orientation
Soutenir les équipes
- développer les groupes d’analyse ou de supervision
2/ COMMUNICATION
Lobbying
- Interprétariat : écrire avec ISM aux structures pour les inciter à systématiser l’appel à un interprète
- Suivi des grossesses : poursuivre l’interpellation des autorités sur l’importance du logement des femmes
enceintes
- Souffrance psychique : sensibiliser les partenaires sur les conséquences de la précarité sur la souffrance psychique
des migrants
- Violence contre les femmes : faire un état des lieux pour sensibiliser sur le sujet
Témoignage
- Sensibiliser les équipes : parler du témoignage lors de tout entretien de recrutement
- Auprès du grand public : faire circuler l’exposition photo réalisée pour la journée du 18 juin 2005 (journée
menée à Lyon), organiser à nouveau une journée de témoignage sur la santé des migrants
3/ ORIENTATION ET SUIVI
Approche spécifique adaptée aux besoins de certaines populations
- Ne pas réduire l’accès aux soins à l’accès aux droits : garder le Caso comme espace de transition pour des
bénéficiaires de la CMU ou l’AME
- Problèmes gynéco-obstétriques : proposer aux femmes enceintes de revenir au Caso après l’accouchement,
organiser un suivi spécifique des femmes enceintes non logées
- Systématiser une concertation pluridisciplinaire pour les cas le nécessitant
- Informer nos partenaires sur la possibilité de prise en charge de la contraception
Souffrance psychique
- Systématiser la collaboration avec Interface SDF
- Mettre en place des groupes thérapeutiques
145

4/ FORMATION
Interprétariat et médiation socio-culturelle
- Former les bénévoles à la prise en compte systématique du besoin d’interprète
- Former les bénévoles à l’interculturalité et aux conséquences de la précarité
- Former les interprètes bénévoles à l’accompagnement et à la médiation
Pathologies gynéco-obstétriques
- Proposer des actions d’éducation à la santé reproductive et à la contraception sur les lieux de vie des populations
Souffrance psychique, psychotrauma, pathologies psychiatriques
- Poursuivre la réflexion engagée sur ce thème, pour ancrer une culture commune et améliorer nos pratiques
Le rapport complet de cette étude action est disponible.
Par ailleurs, nous présentons ci-dessous les données recueillies par la mission Cafda 80 qui est une mission spécifique auprès
des familles demandeuses d’asile créée en 2003. Ce programme a pour objectifs d’informer les familles demandeuses d’asile
sur le dispositif de soins en France et de les accompagner au travers d’entretiens médicaux vers des dépistages ciblés.
Extrait du rapport d’activité 2005 de la mission Cafda
Au cours de l’année 2005, 5 393 personnes soit 1 640 familles (dont 863 nouvelles familles) de 79 nationalités différentes
ont transité par la Cafda ; on y a enregistré 189 naissances.
Médecins du Monde a rencontré 464 familles (54 % des familles primo-arrivantes à la Cafda), ce qui représente 1 307 personnes,
de 51 nationalités différentes.
La population reçue est essentiellement originaire d’Europe de l’est (60 %) ou d’Afrique subsaharienne (21 %).
Le groupe des européens est constitué principalement de 68 % de ressortissants des pays de l’ancien bloc de l’Est, le pays
le plus représenté étant la Tchétchénie (19 %), suivi de la Russie (17 %) et de l’Arménie (13 %), 23 % sont des ressortissants
de l’ex-Yougoslavie.
Le groupe originaire d’Afrique subsaharienne est constitué principalement de ressortissants de RDC (24 %), du Nigeria
(16 %), de Guinée (14 %), du Congo Brazzaville (12 %) et d’Angola (10 %).
Lorsqu’un interprète a été sollicité (52 % des consultations), il s’agissait dans la plupart des cas d’un bénévole de Médecins
du Monde, russophone (70 % des consultations). Interprétariat Service Migrants (ISM) a été sollicité 64 fois (27 % des consultations)
et le recours à l’entourage s’est fait dans 3 % des cas.
Dans 48 % des consultations, les médecins n’ont pas fait appel à un interprète et les entretiens ont eu lieu majoritairement
en français ou en anglais (ou autre, selon les compétences linguistiques du médecin : allemand, espagnol et farsi).
COMPOSITION DES FAMILLES ET DONNÉES DÉMOGRAPHIQUES :
Les familles rencontrées sont composées en moyenne de 2,8 personnes.
Nous avons rencontré 55 % de femmes et 45 % d’hommes.
Les parents :
- 83 couples avec enfant(s) et/ou grossesse en cours
- 161 mères seules avec enfant(s) et/ou grossesse en cours (52)
- 12 pères seuls avec enfants
Dans 25 familles, on retrouve d’autre(s) membre(s) de la famille : tante, oncle, grand-mère, etc.
L'âge moyen des pères (35 ans) est plus élevé que celui des mères (33 ans)
80. La Cafda (Coordination d’Accueil des Familles Demandeuses d’Asile) est un service destiné aux familles demandeuses d’asile à Paris, mis en place par le CASP
(Centre d’Action Sociale Protestant) en août 2000, à la demande de l’Etat, pour pallier des carences majeures dans ce domaine.
146

Les enfants :
- Près d’une personne sur 2 (45 %) reçue à la Cafda est mineure et 1 mineur sur 3 a moins de 5 ans.
Les femmes enceintes :
135 femmes enceintes ont été reçues dont 83 étaient en couple et 52 isolées. Leur âge médian est de 27 ans. Près de la
moitié (47 %) vient d’Europe hors UE et 34 % d’Afrique subsaharienne.
Nous avons rencontré 438 femmes en âge de procréer (15-49 ans), 31 % d’entre elles étaient enceintes.
HÉBERGEMENT :
Près des trois quarts des familles sont hébergées à Paris ; 27 % sont hébergées dans des hôtels de banlieue parisienne (91,
92, 93, 94, 95,77).A noter que 10 % des familles reçues en consultation à Médecins du Monde étaient hébergées en lointaine
banlieue (Grande Couronne).
BILANS PRESCRITS / RÉALISÉS / RENDUS / ORIENTATIONS :
Concernant les adultes vus en consultation :
55,5 % ont été orientés vers une NFS ;
57 % ont été orientés vers une sérologie VIH, une sérologie VHB et une sérologie VHC ;
51 % ont été orientés vers une radiologie pulmonaire ;
20 % ont été orientés vers une glycémie à jeun ;
Seulement 6 % et 5 % ont été orientés respectivement vers un EPS et un EPU.
Concernant les adolescents (entre 15 et 17 ans) vus en consultation :
31 % ont été orientés vers une NFS ;
29 % vers une sérologie VIH ;
29 % vers les sérologies VHB et VHC ;
25 % vers une radio pulmonaire ;
8,5 % vers une glycémie à jeun ;
Et 3 % vers un EPS et un EPU.
Une trentaine d’enfants (

Il n’y a pas beaucoup d’orientations vers les PASS, les médecins utilisant plutôt le réseau associatif quand la personne n’a
pas encore accès aux soins. Cela s’explique par le fait que bien souvent plusieurs membres de la famille sont malades (adulte
et enfant) et qu’il est plus aisé de les référer à un endroit unique où ils seront pris en charge simultanément. Si les PASS
adultes existent et fonctionnent correctement à Paris, il y a un toujours un problème concernant la prise
en charge médicale d’un enfant sans droit ouvert (l’enfant envoyé à l’hôpital est le plus souvent vu en consultation
aux urgences ; il ressort avec une ordonnance mais sans médicaments ; les parents recevront la facture plus tard.)
L’année 2005 a été marquée par une recrudescence des difficultés à orienter les patients non francophones dans le système
de droit commun. Multiplication des incidents avec les secrétariats qui imposent comme condition de rendez-vous le
fait de venir accompagné d’un interprète, avec les soignants qui appellent pour dire qu’ils ne peuvent rien faire sans interprète.
La mission Cafda relate le cas d’une patiente serbe enceinte de 7 mois, dont la grossesse était non suivie, adressée à la
maternité d’un hôpital en région parisienne (ville où réside la patiente) : appel furieux de la sage-femme : « Que voulez-vous
que je fasse, elle ne parle pas français ». Nous négocions qu’elle nous renvoie la dame et c’est Médecins du Monde qui prendra
le rendez-vous d’échographie dont elle ne veut pas s’occuper (sur Paris, alors que la dame réside à l’hôtel dans le Val
de Marne).
Il y a eu 107 orientations vers le système associatif :
- Caso Médecins du Monde Paris : 43
- Centre Médecins sans Frontière : 37
- Centre Croix Rouge : 13
- Comede : 11
- AVRE : 2
- PRIMO LEVI : 1
- Caso Médecins du Monde Saint-Denis : 1
- Autres : 3
Pour rappel, les personnes sont adressées dans le réseau associatif, soit quand elles n’ont pas encore leur CMU, soit quand
le service proposé par l’association ne se retrouve pas dans le secteur public (prise en charge psychologique dans des langues
étrangères).
Les consultations de médecine générale sont assurées dans les Caso (centres d’accueil, de soins et d’orientation) de Médecins
du Monde, le centre de Médecins sans Frontières et le centre médico-social de la Croix Rouge (75013).
Avre, Primo Levi et le Comede assurent un soutien psychologique dans différentes langues étrangères. Le Comede est sollicité
également pour établir les certificats médicaux pour le dossier Ofpra.
Il y a eu 455 personnes de plus de 6 ans orientées vers les centres de vaccination de Paris et des départements limitrophes
(pas de données sur le type de vaccinations, pas de retour) ; les vaccinations des moins de 6 ans sont assurées par
les PMI.
ETAT DE SANTÉ DES PERSONNES RENCONTRÉES :
Problèmes de santé repérés à la première consultation :
- Aucune pathologie repérée : 42,1 %
- Obstétrique : 10,1 %
- Dentaire/stomato : 7,9 %
- Gastro/entérologie : 6,8 %
- Ophtalmologie : 5,1 %
- Ostéo-articulaire : 5 %
- Autres : 5 % (principalement souffrance psychique, violences subies et hématologie)
- Pneumologie : 5 %
- ORL : 4,7 %
- Psychiatrie : 4,4 %
- Gynécologie : 3,8 %
- Dermatologie : 3,5 %
- Neurologie : 3,2 %
- Cardio-vasculaire : 3,2 %
148

- Traumatologie : 3,1 %
- Urologie/Néphrologie : 2,3 %
- Endocrinologie : 1,8 %
- Infectieux : 1,8 %
- Diagnostic en attente : 1,2 %
La population vue en première consultation est en relativement bon état de santé.A noter le nombre important de femmes
enceintes reçues (31 % des femmes en âge de procréer). Les problèmes dentaires sont les plus nombreux.
Vaccinations :
Les vaccinations sont à jour avec carnet l’attestant pour 14 % des personnes interrogées et non à jour à priori pour
86 % d’entre elles, principalement les plus de 10 ans.
Sérologies VIH et hépatites et bilan biologique :
Résultats positifs / nombre de tests pratiqués
- VIH : 5 / 374 = 1,3 %, soit 8 fois plus qu’en population générale, la prévalence étant de 0,16 % 81 .
-VHB : 17 / 371 = 4,6 % (antigène Hbs+), soit 7 fois plus qu’en population générale, la prévalence étant de
0,68 % en population générale 82 ,
- VHC : 26 / 373 = 7 %, soit 8 fois plus qu’en population générale, la prévalence étant de 0,86 % 83 ,
- NFS anormale : 35 / 368 = 9,5 %
- Glycémie à jeun anormale : 9 / 150 = 6 %
- Parasitologie des selles : 9 / 53 = 17 %
- Parasitologie des urines : 2 / 28 = 7,1 %
Parmi les 5 personnes séropositives au VIH, quatre sont originaires d’Afrique subsaharienne (dont 3 sont des femmes), et
une vient de Mongolie.
Pour le VHB, 8 personnes infectées sont originaires d’Europe de l’Est, 4 d’Asie (dont 3 de Mongolie) et 5 d’Afrique (dont
3 de RDC).
Les séropositifs au VHC sont majoritairement originaires d’Europe de l’Est (21 dont 12 Tchétchènes). Deux viennent de
Mongolie, deux du Pakistan, et une personne d’Afrique (RDC).
Tuberculose :
Sur 294 radiographies pulmonaires pratiquées, 15 radios étaient anormales dont 2 cas confirmés de tuberculose
pulmonaire, soit 0.7 %. Les 2 cas sont originaires de Madagascar et de Géorgie.
81. BEH n°11 du 15 mars 2005.
82. Estimation des taux de prévalence des anticorps anti-VHC et des marqueurs du virus de l’hépatite B chez les assurés sociaux du régime général de France
métropolitaine, 2003-2004. InVS, CNAMTS, CETAF, janvier 2005.
83. Estimation des taux de prévalence des anticorps anti-VHC et des marqueurs du virus de l’hépatite B chez les assurés sociaux du régime général de France
métropolitaine, 2003-2004. InVS, CNAMTS, CETAF, janvier 2005.
149

Les enfants
Qu’il s’agisse d’exclusion, de pauvreté ou de maladie, les enfants sont les plus vulnérables.
Selon le rapport du CERC 84 , en France, deux millions d’enfants vivent en dessous du seuil de pauvreté et le nombre de mineurs
isolés est estimé à 40 000. En outre, une enquête de l’INSEE montre que 16 000 enfants sont sans-abri. En plus du suivi pédiatrique
dispensé dans les centres de soins, Médecins du Monde a initié des missions de lutte contre le saturnisme, visant à repérer
et protéger les enfants victimes d’une intoxication au plomb et se bat pour faire reconnaître le saturnisme comme une priorité
de santé publique. La mission Parrainage, apporte un soutien aux enfants isolés de leur famille par l’hospitalisation.
La mission Parrainage dans les hôpitaux existe depuis 1988.
Les parrains/marraines font au minimum 3 visites par semaine à l’enfant qu’ils parrainent, dont une visite pendant le weekend.
Ces visites permettent de soutenir et d’accompagner un enfant isolé pendant la durée de son hospitalisation. Elles
permettent aussi de briser sa solitude, d’être à l’écoute de ses besoins, partager l’espoir et la force de lutter. Le bénévole
fait le lien avec l’équipe soignante et facilite le maintien des relations avec la famille de l’enfant dans le respect de son identité
et de sa culture.
Après une sélection rigoureuse, les bénévoles reçoivent une formation de quatre jours dispensée par Médecins du Monde,
complétée par des groupes de paroles et des journées de formation continue. Le suivi des parrainages est assuré par des
coordinatrices expérimentées, toujours en complémentarité avec l’équipe soignante. L’action se situe essentiellement dans
les hôpitaux parisiens. Fin 2005, la mission a été mise en place à l’hôpital de Cayenne.
En 2005, la mission a parrainé 111 enfants.
La mission Saturnisme existe depuis 1993.
Le saturnisme est une intoxication au plomb qui atteint le système nerveux central. Les conséquences sont irréversibles.
Il n’existe aucun traitement curatif. Les petites filles alors intoxiquées transmettront le plomb à leur bébé, pendant leur
grossesse.
L’intervention de Médecins du Monde se base sur le repérage des habitats insalubres pour la prévention du saturnisme et
par la protection des enfants intoxiqués. Médecins du Monde demande à ce qu’une politique volontariste et systématique
soit enfin menée pour lutter contre le saturnisme infantile.
La mission saturnisme de la mission Banlieue intervient dans les immeubles insalubres pour repérer les risques de saturnisme
infantile et informer les familles de leurs droits. Sont également proposés le suivi du dispositif de dépistage et
l’accompagnement des enfants intoxiqués. Ces actions sont faites en lien avec les services de l’Etat, les acteurs de santé,
PMI, pédiatres, médecins scolaires et services d’hygiène des villes, dans la mesure de leur volonté.
Extrait du rapport d’activité 2005 de la mission saturnisme
Entre 2003 et 2005, la mission saturnisme de Médecins du Monde a repéré 443 immeubles. Pour ces immeubles repérés, on
constate que 78 % sont en mauvais état, ou insalubres et pour certains en péril. Ils présentent un risque important d’intoxication
des enfants par le plomb.
Tableau 121 : Etat des immeubles repérés entre 2003 et 2005
Etat des
immeubles
Nanterre Clichy Colombes Gennevilliers
Bois
Colombes
La Garenne
Colombes
Villeneuve
La Garenne
Total %
Bon état 19 39 16 7 11 2 3 97 22 %
Mauvais état 41 42 65 14 13 15 0 190 43 %
Insalubre 56 31 18 42 1 2 0 150 34 %
En péril 0 2 1 1 0 0 2 6 1%
TOTAL 116 114 100 64 25 19 5 443 100 %
La mission a centré ses actions sur les immeubles à risques, regroupant les immeubles en mauvais état, insalubres et en péril.
84. CERC : Conseil de l’emploi, des revenus et de la cohésion sociale.
150

En 2005, l’équipe saturnisme a identifié 197 immeubles représentant 2 364 logements présentant des risques d’intoxication
par le plomb.
En 2005, 40 familles ont été suivies par l’équipe de Médecins du Monde, en particulier dans les communes de Nanterre où
nous n’avions pas encore conduit d’action de dépistage et Clichy où les immeubles insalubres sont les plus nombreux.
DÉPISTAGE DU SATURNISME
En 2005, Médecins du Monde a fait le choix de réduire les actions de dépistages, pour consacrer plus de temps auprès des
familles pour inciter au contrôle des plombémies des enfants intoxiqués, pour suivre le relogement des familles victimes
du saturnisme et pour rencontrer les acteurs locaux afin de les sensibiliser à la lutte contre le saturnisme infantile.
Tableau 122 : Nombre d’enfants dépistés par années et par catégories d’âges
CATÉGORIES D’ÂGES 2003 2004 2005 TOTAL
Enfants de moins de 6 ans 66 80 53 199
Enfants de plus de 6 ans 51 70 10 131
TOTAL 117 150 63 330
Pour la période 2003 à 2005, Médecins du Monde a suivi 162 familles pour le dépistage de 330 enfants, dont 22 sont imprégnés
de plomb et 40 intoxiqués.Aussi, 19 % des enfants vivant dans des immeubles insalubres sont imprégnés
ou intoxiqués à cause d’une absorption digestive de poussière de plomb.
Parmi ce groupe de 330 enfants, 36 % n’ont pas été dépistés. Ce taux est encore trop élevé et confirme qu’il faut améliorer
les outils d’information et de sensibilisation des familles.
MISE EN SÉCURITÉ DES FAMILLES INTOXIQUÉES
L’intoxication par le plomb n’a pas de traitement. Il est possible de diminuer par des interventions complexes le taux de
plomb dans le sang mais les effets sont limités. En revanche il est impératif qu’un enfant intoxiqué soit protégé afin que le
taux de plomb dans le sang n’augmente pas et que le reste de la fratrie vivant dans les mêmes conditions ne soit pas atteint
à son tour de saturnisme.
Pour cela, il est nécessaire que des travaux soient réalisés afin que le plomb ne soit plus accessible ou envisager le relogement
de la famille lorsque l’habitat est trop dégradé.
L’équipe de Médecins du Monde fait valoir le droit pour obtenir des travaux ou le relogement, ce droit reste très difficile à
faire appliquer.
Lors des deux premières années 2003 et 2004, les actions de Médecins du Monde pour la mise en œuvre du droit au logement
décent pour les familles victimes du saturnisme ont été sans résultat. Il a fallu attendre fin 2004 qu’un communiqué
de presse de Médecins du Monde mobilise les médias pour obtenir le relogement des familles vivant dans des immeubles
déclarés « insalubres irrémédiables » par le Préfet.
L’équipe a suivi en 2005 les conditions d’accès au droit à un logement décent pour 31 familles dont 5 enfants sont imprégnés
et 39 enfants sont intoxiqués par le plomb.
Tableau 123 :Devenir des 31 familles suivies par Médecins du Monde après imprégnation ou intoxication des enfants par le plomb à la fin 2005
SITUATIONS DES FAMILLES POUR L’ACCÈS AU DROIT À UN LOGEMENT DÉCENT
Les familles ont quitté leur logement insalubre
Les familles ont été relogées par la ville et le préfet dans des logements HLM
A fin décembre 2005, la procédure de relogement par le préfet est en cours pour les familles
Les travaux de protection des zones d’accès au plomb ont été réalisés dans les logements ou
partie commune des immeubles
A fin décembre 2005, Médecins du Monde n’a pas d’information nouvelle sur la situation des
familles, les informations sont en cours de recherche
TOTAL
NOMBRE DE FAMILLES
3 familles
7 familles
4 familles
3 familles
14 familles
31 familles
151

L’équipe témoigne :
Clichy, Une famille victime du saturnisme, et d’un marchand de sommeil.
Le 17 novembre 2003, nous accompagnons le médecin pédiatre pour une campagne de dépistage dans un immeuble
insalubre de Clichy. Les murs de la cage d’escalier sont délabrés, les fils électriques sont décrochés, l’eau a été coupée
dans certains logements et la distribution d’eau est assurée dans les étages par un tuyau en caoutchouc raccordé à la
bouche de lavage sur le trottoir. Nous avons rencontré les familles présentes ce jour là pour les informer sur les risques
du saturnisme.Au vu de la situation sociale de la famille D, le médecin a décidé d’ouvrir un dossier médical pour le suivi
des jeunes enfants.
Trois mois plus tard, nous recevons les résultats des plombémies par la famille, une petite fille de 7 ans est imprégnée
(93,6 µg/l) et le garçon de 6 ans est intoxiqué (108,16 µg/l). Nous avons vérifié le 13 février 2004, auprès de la DDASS,
que la déclaration d’intoxication par le plomb avait été faite par le médecin.Avril 2004, la DDASS fait l’étude environnementale
pour identifier les zones d’accès au plomb. Elle constate qu’il n’y a pas de danger pour les enfants dans le
logement, mais les risques d’accès au plomb sont situés dans la cage d’escalier. Il faudra attendre 7 mois (septembre
2004) pour que le préfet notifie aux copropriétaires les travaux à réaliser d’urgence pour protéger les zones d’accès
au plomb dans les parties communes de l’immeuble.
En décembre 2004, on constate, 11 mois après avoir signalé l’enfant intoxiqué par le plomb au préfet, que les travaux
d’urgence ne sont toujours pas réalisés dans l’immeuble. Nous intervenons auprès de la société d’aménagement de la
ville de Clichy (SEMERCLY), responsable d’une opération programmée d’amélioration de l’habitat sur le quartier, pour
apprendre, que le syndic de la copropriété est en difficulté financière et que l’immeuble fait l’objet d’un plan de sauvegarde.Vu
le coût des travaux de protection notifiés par le préfet, le syndic n’a rien fait, l’Etat ne s’est pas substitué pour
faire les travaux d’office à la place des copropriétaires dans les délais fixés. Il n’a pas respecté la loi du 29 juillet 1998
d’orientation relative à la lutte contre les exclusions.
Après les interventions de Médecins du Monde dans la presse et les médias, pour dénoncer deux autres situations de
familles victimes du saturnisme à Clichy et Villeneuve La Garenne, le 7 janvier 2005, le Préfet des Hauts-de-Seine, crée
une « mission saturnisme » pour améliorer les procédures de traitement des immeubles présentant des risques de
contamination pour leurs occupants. Un des trois objectifs de cette mission est « un strict resserrement des délais de
traitement des dossiers, afin de favoriser la décontamination des logements dans un délai maximal de 6 mois à compter
du signalement, au lieu d’un an en moyenne à l’heure actuelle ». Le 1er avril 2005, nous rencontrons le sous préfet
pour faire un point d’information sur la mise en place des procédures pour protéger les 40 enfants victimes du saturnisme
suivis par Médecins du Monde.
Plus d’un an après la déclaration d’intoxication de l’enfant de la famille D, les travaux de protection ne sont toujours
pas réalisés dans l’immeuble. Le 12 avril 2005, nous demandons au préfet de reloger en priorité la famille D dans le
cadre de son droit de désignation des ménages prioritaires pour les 50 logements HLM réservés pour les familles victimes
du saturnisme dans l’accord collectif départemental, signé avec les organismes HLM.
En mai 2005, la famille D nous informe que son propriétaire lui a donné congé de son contrat de location pour vente
du logement. Il ne pouvait pas financer les travaux de protection notifiés par le préfet. Fin juin 2005, la famille se retrouve
dans son logement sans titre d’occupation. Depuis le 1 er juillet 2005, le propriétaire a accepté de recevoir les loyers en
argent liquide, mais avec une augmentation de 17 %.A force d’intervention auprès des services de l’Etat, on constate,
début décembre 2005, que les travaux de protection ont été faits dans les parties communes de l’immeuble insalubre.
Aujourd’hui la famille est toujours dans son logement, sans titre d’occupation et peut être expulsée du jour au
lendemain.
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Les Rroms
Victimes de discrimination raciale et de pauvreté dans leur pays d’origine, les Rroms vivent dans des conditions
déplorables en France, en bidonvilles ou en squats. Les expulsions répétées les fragilisent toujours un
peu plus et rendent leur vie encore plus précaire, aggravant leur accès aux droits fondamentaux et retardant
ou mettant en échec le travail des équipes médico-sociales intervenant auprès d’eux.
Le premier programme de Médecins du Monde auprès des Rroms migrants a été créé en 1992 en Ile de France.Aujourd’hui,
Médecins du Monde intervient auprès des Roms en Ile de France, à Lyon, à Nantes, et à Strasbourg.
Médecins du Monde se rend sur les lieux de vie des Rroms dans l’objectif de leur faciliter l’accès aux soins et aux droits
(CMU et AME). Cette veille sanitaire vise notamment l’éducation et la promotion de la santé, la scolarisation des enfants,
l’aide à l’accès à l’eau potable et l’amélioration de la santé materno-infantile.
Pour plus de 90 % des Rroms migrants vivant en France, les conditions de vie et d’hygiène sont misérables, dans des bidonvilles
où ils s’entassent dans des caravanes délabrées ou des cabanes faites de matériaux de récupération.
Le Collectif National Droits de l’Homme Romeurope 85 , créé par Médecins du Monde et regroupant 12 associations et 10
comités de soutien, fait état dans sont rapport 2005 de quelques initiatives de collectivités locales ayant permis d’apporter
des réponses originales à certaines familles qui vivaient sur leur territoire.
Le Conseil régional Ile de France a tenté d’être incitatif dans le domaine de l’habitat des personnes précaires en visant explicitement
les Rroms. Plusieurs rencontres auxquelles participaient des représentants de Romeurope ont préparé un projet
intitulé « éradication des bidonvilles » pour lequel un budget d’un million d’euros a été voté le 23 juin 2005.
Il s’agit d’une aide à l’investissement pour les Communes, intercommunalité ou Conseils généraux qui présenteraient un
projet permettant à un groupe de 80 à 100 personnes de quitter un bidonville pour s’installer dans des conditions conformes
à des normes minimales en termes d’habitat et d’équipements individuels. Il est précisé qu’un budget d’accompagnement
social peut être négocié en complément.
Malgré cette incitation, les communes ont hésité à s’engager et aucun projet n’a été déposé en 2005.
Sur Nantes, à l’initiative des associations de soutien auprès des familles Rroms, la Mairie de Nantes et le Conseil Général
de Loire Atlantique a accepté de conventionner l’accompagnement de familles régulières dans un premier temps, puis l’aménagement
d’un terrain pour 18 familles. Cet aménagement permettait l’éradication d’un site. Reprenant les propos de
Madame l’Adjointe aux affaires sociales de Nantes « cette initiative, si elle est positive, ne règle pas la question des Rroms en
France, ni celle des Rroms à Nantes ».
Citons pour autre exemple, l’intervention de la mission squats auprès des Rroms à Lyon qui s’est rendue sur 16 sites en
2005 et a rencontré près de 350 personnes, dont 56 % de femmes 86 . La moyenne d’âge est de 21 ans pour les femmes et
20 ans pour les hommes. Notons que 43 % des personnes rencontrées ont moins de 15 ans. Une moitié est originaire de
Roumanie, un quart est originaire de la Serbie Monténégro, 20 % de Moldavie. Près de 62 % des personnes rencontrées
n’ont aucune couverture maladie.
Les principaux problèmes de santé sont d’ordre ORL (11,6 %) ou pneumologiques (7 %). Les pathologies sont aggravées
par les conditions de vie, par le retard dans l’accès aux soins et par les traumatismes psychologiques engendrés par les
expulsions répétées. Les médecins ont repéré des signes évocateurs de souffrance psychique dans près de 10 % des cas.
On sait à quel point cette souffrance psychique est sous-estimée. La santé des femmes est également une des préoccupations
de l’équipe lors des visites médicales sur les terrains. C’est ainsi que les questions d’ordre gynécologique ou obstétricales
sont souvent abordées. Il ne s’agit pas de pathologies en tant que telles, hormis certains cas d’infection par exemple, mais
surtout des problèmes de contraception, des demandes d’IVG ou des suivis de grossesses.
85. Créé en octobre 2000 à Paris, le CNDH Romeurope a pour objectif d’améliorer l’accès aux droits fondamentaux des Rroms migrants sur le territoire français
et de lutter contre les discriminations et violations des droits de l’homme dont ils sont victimes en France. Ses membres participent tous localement à des actions
concrètes de soutien auprès de familles Rroms vivant généralement dans des conditions précaires et indignes dans des squats et bidonvilles. Ils entretiennent en
permanence le lien avec les Rroms, leur rapportant les activités du CNDH Romeurope et s’inspirant des souhaits des Rroms pour proposer des initiatives et
organiser des activités.Veille, alerte, information, échange d’expérience, interpellations sont les principales activités du CNDH Romeurope.
86. Extrait du rapport d’activité 2005 de la mission squats auprès des Rroms de Lyon.
153

DESCRIPTION DES CONDITIONS DE VIE DANS LES BIDONVILLES ET SQUATS
L’équipe de Lyon témoigne :
Visite sur le bidonville de Bron, boulevard des Droits de l’Homme… Un nom qui ne s’invente pas, une de ces ironies de
l’histoire qui décuple le sentiment d’impuissance…
Une famille vient d’arriver d’Avignon. Un couple et cinq enfants.A notre arrivée, le père est en train de construire une
cabane à l’aide de planches, presque collée à la tente igloo qui leur sert pour l’instant d’abri. Nous sommes à la fin de
l’automne et le froid transperce nos semelles.
La cabane est minuscule, un mètre cinquante sur un mètre cinquante, un toit pentu et déjà de la fumée qui s’élève par
la cheminée. Les pieds gelés nous entamons le parcours téléphonique pour faire connaître la famille : PMI, MDR pour
tenter d’obtenir une aide et une visite, DDASS pour signaler le besoin d’hébergement,Veille sociale… D’évaluations en
rendez-vous, nous apprenons que la famille bénéficie de 3 nuits à la salle chauffée, un des accueils d’urgence du plan
froid. Un abri de nuit et dehors la journée… Mais l’organisation du plan froid impose d’en passer par là pour espérer
obtenir mieux ensuite.
Afin d’expliquer cette organisation, j’appelle une amie traductrice. Deux mots d’explication et je tends le téléphone au père.
Immédiatement, la mère passe un bras sur les épaules de son mari et les voilà tous les deux collés au téléphone. La mélodie
serbo-croate illumine leurs visages usés. Cet échange-là vaut plus que toutes nos démarches réunies, c’est en tous cas
l’impression que nous avons. Ils entendent leur langue et le monde brusquement leur devient un peu moins étranger.
Avant de partir, la mère nous invite à entrer dans la cabane en construction, le temps d’un café.
A l’intérieur, il fait chaud… Chaleur du poêle et de ce partage d’un instant furtif de fraternité.
Je repense à une phrase de Goran Bregovic : « la vie est une valise trop lourde quand tu la portes seul ».
Extrait du rapport 2005 du Collectif national droits de l’homme Romeurope, au sujet des conditions de vie dans
les bidonvilles et squats :
Les ordures, qui préexistaient souvent à leur installation sur ces terrains à l’abandon, jonchent le sol ou s’accumulent
dans d’immenses tas entraînant des risques sanitaires réels. Faute de ramassages municipaux réguliers ou effectués de
manière suffisante, la situation s’aggrave quotidiennement. A Aubervilliers (93), sur un terrain de moins d’un hectare où
ont trouvé refuge environ 200 personnes, la quantité de déchets amassés a été estimée à 650 tonnes ! Bien entendu,
ce lieu est devenu le « paradis » des rats.
Il n’y a généralement qu’un unique point d’eau pour des groupes de 100 à 200 personnes, encore celui-ci est-il souvent
situé en dehors du terrain.A Aubervilliers(93) sur un autre site, le point d’eau est à 2000 mètres du terrain et il faut monter
un escalier d’une cinquantaine de marches pour y accéder. En novembre à Réau (77), un homme qui devait parcourir
2000 mètres le long d’une route départementale pour aller chercher de l’eau a été fauché par une voiture et est décédé.
Il n’y a pas non plus d’accès à l’électricité, si ce n’est par des branchements de fortune qui ne sont pas sans danger.
L’éclairage à la bougie comporte lui aussi des risques d’incendie. Pour mémoire, l’absence d’accès à l’électricité a coûté
la vie à deux jeunes filles sur le bidonville de la rue de Surville, à Lyon, en 2004, et chaque hiver, les équipes de Médecins
du Monde constatent des brûlures, notamment d’enfants.
Le mode de chauffage le plus répandu est la plaque de cuisson à gaz butane allumée en permanence, parfois posée
à même le sol, avec les risques que cela comporte pour les enfants qui vivent et jouent à proximité. Quelques uns réussissent
à construire des poêles à bois, des tubes en métal de récupération faisant office de cheminée, mais souvent la
fumée refoule à l’intérieur de la cabane, rendant l’atmosphère irrespirable. Ces modes de chauffage comportent des
risques permanents d’incendie. Fin décembre 2005, à Réau (77), un jeune a mis par erreur de l’essence dans un poêle
à pétrole : six caravanes ont brûlé, miraculeusement sans aucune victime. En janvier 2006, à Aubervilliers (93), 44 cabanes
ont brûlé à la suite d’un dysfonctionnement d’un poêle à bois. .../...
154

L’absence de sanitaires est ce qui est le plus mal vécu par les Rroms et ce qu’ils réclament en priorité. Sur certains terrains,
selon la nature du sol, il arrive qu’ils puissent creuser des trous et mettre quelques planches autour pour faire une
cabane W-C. Mais en ville où de telles installations de fortune sont impossibles, la situation est dramatique et humiliante,
les personnes étant obligées de se rendre la nuit dans des recoins où elles sont parfois aperçues et montrées du
doigt comme n’ayant aucune dignité.
Citons une belle initiative de la Ligue des Droits de l’Homme, Médecins du Monde et Solidarité Laïque : « Opre Roma 87 !
Demain le monde… nos concitoyens Rroms » pour informer sur la situation des Rroms migrants qui ont choisi la France
comme terre d’accueil.
Il s’agit d’une remarquable exposition pédagogique, composée de 16 panneaux et d'un livret d'informations complémentaires,
qui traite essentiellement des questions d’accès aux droits de ces migrants, de leurs conditions de vie dans leur pays
d’origine et d’accueil.
Cette exposition s’adresse à tous les citoyens (public scolaire lycéen, travailleurs sociaux, élus...). 88
87. Le titre « Opre Roma » signifie en romani : « Debout les Rroms ».
88. Pour toute information, s’adresser à Solidarité Laïque 22 rue Corvisart - 75013 Paris ; e-mail : demain-le-monde@club-internet.fr ; tél. : 01 45 35 02 82
155

Les personnes se prostituant
Médecins du Monde mène en 2005 des programmes auprès de personnes se prostituant dans 6 villes : Metz,
Montpellier, Nantes, Paris, Poitiers, Rouen.
L’action de Médecins du Monde se traduit par des actions mobiles, de promotion de la santé et de réduction des risques
liés aux pratiques prostitutionnelles, avec un accompagnement et/ou orientation social, médical, administratif et juridique.
Les équipes s’attachent à donner une information adaptée et traduite si nécessaire sur les risques liés aux IST,VIH, hépatites
et sur les droits. Se rendre sur les sites de prostitution, dialoguer avec les personnes se prostituant et instaurer une
relation de confiance par l’échange et la régularité de nos interventions permettent d’établir un climat favorable aux démarches
sociales et médicales qu’elles pourront effectuer avec l’équipe.
Instaurée en mars 2003, la loi de sécurité intérieure, qui a créé le délit de racolage passif, et la présence policière massive
ont contribué au contexte répressif qui restreint l’accès aux soins et au matériel de prévention des personnes se prostituant.
Exposées aux risques d’infections sexuellement transmissibles, parfois toxicomanes et dans certains cas victimes de
trafics, les personnes se prostituant se trouvent dans une situation de grande vulnérabilité, renforcée par leur criminalisation,
avec un accès plus difficile aux associations et au matériel de prévention. Les difficultés d’hébergement et la lenteur
de l’ouverture des droits sont des obstacles supplémentaires à l’accès aux soins.
L’équipe du Lotus Bus de Paris 89 témoigne de la pression policière au détriment de la prévention :
Nous nous arrêtons un mardi après-midi à Porte Dorée en croisant une femme qui ne semble pas nous avoir vus. Chloé
descend de suite pour la rejoindre. La femme est d’abord effrayée et refuse de parler à Chloé. Chloé insiste. « T’es flic »
demande la femme.Après quelques échanges, elle finira par monter dans le camion. Ce problème d’identification est
régulier, avec l’ambiance « peur des flics » à tout va, notre intervention n’est pas évidente. Nous envisageons la réalisation
d’une banderole en chinois à accrocher sur le camion afin d’améliorer notre identification.
Et puis, comment faire passer des messages d’information lorsque la seule chose qui les préoccupe est la venue des
policiers Lors de discussions autour des Infections Sexuellement Transmissibles ou du Sida, les femmes perdent parfois
le fil. Inquiètes, elles regardent à droite à gauche, observent chaque voiture qui s’approche du camion.
Un autre mardi, alors que nous tentions de discuter avec une femme particulièrement timide, une camionnette de police
passe. La femme l’aperçoit et se cache immédiatement derrière Paulette, notre sinophone du jour, en se recroquevillant.
Elle parait complètement terrorisée, elle transpire de peur. Elle ne parle pas trop, elle n’ose pas. Elle nous explique
juste qu’elle souhaiterait volontiers rester un peu plus sur le bus pour discuter mais qu’elle se sent comme paralysée
par sa peur. Elle nous remercie abondamment de notre aide avant de s’en aller. Cette femme est en demande d’asile.
Un contrôle d’identité ne poserait donc pas de problème à priori. Mais c’est une « bonne » occasion pour les policiers
de l’interpeller dans un second temps pour racolage passif. La présence de préservatifs dans le sac à main devient alors
une terrible « preuve d’accusation ». Conséquence dramatique : certaines femmes refusent de prendre des préservatifs
avec elles ou en prennent moins. D’autres les cachent sous leurs vêtements. « Il faut les cacher, il ne faut pas les
avoir à la main » nous précisera l’une d’entre elle. Que faire Là encore, à nous de nous adapter. Nous envisageons la
création de sachets à préservatifs avec message d’information bilingue inscrit, en soutien avec la DASS de Paris ou
l’INPES. Ce n’est peut être pas la meilleure solution mais c’est une tentative de sensibilisation des forces de l’ordre et
de réassurance des femmes chinoises : avoir des préservatifs sur soi n’est pas un délit.
89. L’équipe de Paris intervient auprès d’un public spécifique, les femmes chinoises.
156

Autre témoignage, recueilli par notre équipe de Nantes :
Line, 25 ans
Je suis arrivée en France en 2001. J’ai été hyper déçue quand on m’a expliqué que je n’avais pas le droit de travailler
comme tout le monde. Et puis, c’est de pire en pire, maintenant il y a des expulsions.Tout est difficile, le boulot dans la
rue, le logement, la police… Je ne veux pas avoir trop de contacts avec les femmes comme moi. On ne peut pas se
faire confiance. En fait, il n’y a qu’avec Médecins du Monde que je peux parler.
Je ne sais plus combien de fois je me suis faite contrôler par la police. Le plus souvent, j’étais chassée plus loin. J’ai été
arrêtée 3 ou 4 fois à Paris, mais je n’ai jamais eu de procès.
Les conditions de travail sont de pire en pire.Tout le monde a peur, les femmes, les clients. D’ailleurs, il y en a moins
qu’avant. Ca devient très dur, tu regardes partout, t’es stressée… Ma pire expérience est un viol horrible avec un client.
C’est le pire souvenir de ma vie, je croyais mourir.
Même si la vie est dure ici, c’est quand même mieux qu’en Afrique. Et puis, il faut penser aux autres, à la famille. Moi,
j’ai 4 frères et sœurs, il faut que je m’en occupe sinon, personne ne le fera.
Mon principal problème, c’est d’être malade et je ne crois pas beaucoup en l’avenir.
On estime la file active de l’ensemble des programmes à près de 1 000 personnes.
La population est très majoritairement composée de femmes, âgées de 20 à 40 ans, elle est également composée de transgenres,
d’hommes et parfois de mineurs.
Les personnes rencontrées sont majoritairement originaires d’Europe de l’Est, d’Afrique subsaharienne et de Chine populaire
; soit détentrices de visas de tourisme, soit en demande d’asile, soit en situation irrégulière, parfois victimes de trafic.
Extrait du rapport d’activité du Lotus Bus, programme mené auprès des femmes chinoises se prostituant à Paris
L’équipe a rencontré environ 350 personnes, établit 5 251 contacts, lors de 185 permanences sur le bus. Le Caso a enregistré
290 passages de femmes, pour lesquelles 323 actes (consultations médicales, sociales, instruction des dossiers CMU
ou AME, …) ont été réalisés.
Afin de favoriser l’accès aux soins et aux droits et la protection de la santé des femmes chinoises se prostituant, l’équipe
effectue au Caso des permanences en mandarin et y orientent les femmes sans couverture maladie, depuis le bus.
PROFIL DES FEMMES CHINOISES REÇUES AU CASO 90
Les résultats présentés ci-dessous concernent 90 personnes.
Comme en 2004, la majorité des femmes (près de 40 %) est âgée de 40 à 44 ans, les moins de 30 ans restent minoritaires
(juste un peu plus de 10 %). Nous constatons une augmentation des femmes âgées de 45 à 49 ans (le pourcentage double :
10,9 % en 2004 vs 20,5 % en 2005). Nous relevons également la présence de quelques femmes de plus de 50 ans, ce qui
n’était pas le cas en 2004.
La majorité des femmes ressent son logement comme étant fixe, normalement peuplé et sain. Seules 8 femmes considèrent
leur logement comme néfaste pour la santé. Par ailleurs, nous n’avons reçu aucune demande d’aide par rapport au
logement sur l’antenne mobile.
La plupart des femmes que nous rencontrons au Caso est venue seule en France, en laissant, en Chine, leur enfant (souvent
un seul, conséquence de la politique de l’enfant unique) et éventuellement leur conjoint.
Concernant la situation économique, toutes les femmes ayant répondu à cette question (87 personnes) ont annoncé des
ressources mensuelles déclarables inférieures à 700 euros. Près de 70 % d’entre elles ont affirmé travailler sans être déclarées.
Le reste des femmes ayant des revenus déclarables concerne principalement des personnes percevant l’allocation
d’insertion destinée aux demandeurs d’asile.Très peu de femmes ont pu obtenir un titre de séjour leur permettant de travailler
régulièrement.
90. Données recueillies à partir d’un dossier social, renseigné pour toute personne ayant besoin d’une consultation médicale.
157

Près d’un tiers des femmes interrogées est en France depuis moins d’un an, la moitié entre 1 et 3 ans.
Si la totalité des personnes rencontrées pouvait justifier de leur identité, aucune d’entre elles n’était munie d’une carte de
séjour valable un an ou d’une carte de résident de 10 ans. Celles qui étaient, au moment de la rencontre, en situation régulière
ne possédaient qu’un titre de séjour provisoire (valable de 1 à 3 mois). Il s’agit, pour la plupart, de personnes avec une
demande d’asile en cours.
Le nombre des déboutées de l’asile coïncide quasiment au nombre des personnes sans titre de séjour. La quasi-totalité des
femmes que nous rencontrons dépose une demande d’asile, qui est assez rapidement rejetée. Mises à part quelques rares
exceptions de femmes qui parviennent à être régularisées sur la base d’autres raisons, la majorité d’entre elles reste en
France sans papiers.
Plus de la moitié des consultations effectuées au Caso concerne la gynécologie, les orientations du Caso vers des structures
extérieures sont également principalement d’ordre gynécologique. Pour un quart des patientes, des signes évocateurs
de souffrance psychique ont été repérés par les médecins.
Les raisons les plus évoquées de difficultés d’accès aux soins sont la barrière linguistique (71 %), la méconnaissance des
structures et des droits (36 %). Si nous constatons que le message sur la possibilité d’obtenir une couverture maladie est
passé, le frein, représenté par la barrière linguistique, continue de constituer un obstacle majeur. Les traductions téléphoniques
ne sont pas forcément adaptées pour des entretiens médicaux et restent chères. Il faut organiser les rendez-vous
avec le peu de traducteurs qui travaillent dans les hôpitaux. Le système sanitaire français est par ailleurs très différent du
système chinois, ce qui ne facilite pas le travail d’orientation et d’accompagnement réalisé par l’équipe.
158

Les usagers de drogues : programmes de réduction
des risques avec échange de seringues
Le premier programme a débuté à Paris en 1989 face au développement de l’épidémie du sida chez les
usagers de drogues. La logique répressive de l’époque a obligé Médecins du Monde à agir de façon clandestine.
Ce n’est qu’en 1995 qu’un décret a autorisé l’échange de seringues dans la rue, facilitant le
rapprochement des usagers marginalisés avec des structures sociales, de soins, d’information, d’orientation
et d’accompagnement.
La distribution de matériel stérile, fondamentale pour réduire les risques liés à l’usage de produits psychoactifs, permet
d’établir un contact avec une population marginalisée qui, sans ces programmes, n’aurait pas accès à l’information et aux
structures de prise en charge de droit commun. Le contact créé, les équipes peuvent alors transmettre des messages de
prévention, écouter et orienter les usagers de drogues pour des questions d’ordre médical, social ou juridique.
Médecins du Monde intervient en 2005 dans 5 villes,Angoulême, Bordeaux, Lyon, Marseille, et Paris, par l’intermédiaire de :
- 5 structures mobiles : bus, camionnettes et équipes allant à pied au-devant des usagers de drogues dans la
rue ou les squats,
- 1 lieu fixe d'accueil de jour à Bordeaux, 1 lieu fixe pour l'échange de seringues à Paris et Marseille.
Près de 2 600 usagers de drogues par voie intraveineuse (UDVI) fréquentent ces programmes, ce qui représente 12 500
passages sur les antennes mobiles et en lieux fixes.
Près de 230 000 seringues ont été données, 36 % de seringues usagées ont été rapportées en 2005. Outre le matériel d’injection
stérile, les équipes proposent d’autres outils adaptés aux différents modes d’usage des produits (embouts de pipe
à crack, roule ta paille,…).
Nous comptabilisons par ailleurs plus de 19 000 autres passages (informations, orientations et demandes autres que du
matériel).
Les pathologies les plus fréquentes sont les risques infectieux liés à l’usage de drogues par voie intraveineuse (VHC,VIH,
VHB), abcès, co-morbidités psychiatriques, problèmes dentaires, souffrance psychique liée à l’exclusion.
Nos équipes constatent une nette évolution vers une polyconsommation de produits injectés ou non. Elles constatent également
la persistance d’une forte prévalence de l’hépatite C chez les usagers injecteurs.
Dépistage de l’Hépatite C par test salivaire
Le programme de proximité de réduction des risques en milieu urbain de Paris propose des tests salivaires de dépistage
de l’hépatite C depuis octobre 2004. Le bus méthadone de Paris avait initié cette action 91 .
L'objectif principal de cette action est de favoriser, auprès de la population d’usagers de drogues du programme, la prévention
en renforçant la connaissance des hépatites, de faciliter le dépistage de l’hépatite C et d’induire des démarches de soins
par la proposition d’un test diagnostic d’accès simple et rapide, la « salivette » 92 :
- en proposant à tous les usagers de drogues rencontrés lors d’une permanence, sous la responsabilité du
médecin, un test de dépistage salivaire du VHC ;
- en proposant à tous les usagers de drogues rencontrés lors de cette permanence des informations et des
brochures sur les hépatites (modes de contamination et traitements) ;
- à cette occasion la passation d’un questionnaire élaboré spécifiquement pour cette action nous permet d’avoir
une photographie de la population rencontrée, notamment sur ses pratiques, comportements et situation
sociale.
Nous présentons ici quelques résultats de l’enquête portant sur 76 personnes ayant répondu au questionnaire (que le test
salivaire ait été accepté ou non).
91.Voir rapport d’activité 2004 du Bus Méthadone de Paris.
92. Pour plus de précisions sur les modalités pratiques, se référer au rapport d’activité 2005 du programme de proximité de réduction des risques en milieu
urbain de Paris.
159

RÉSULTATS DES TESTS SALIVAIRES :
Nombre de tests salivaires effectués : 38
- Nombre de tests positifs : 11
- Nombre de tests négatifs : 22
- Nombre de tests « douteux » : 5
Nombre de résultats rendus : 23
- dont tests positifs : 6. Ce qui laisse 5 résultats positifs non rendus.
- dont tests négatifs : 16. Le contrôle du dépistage par un test sanguin a révélé qu’il y avait 1 faux négatif.
Nombre de refus de test : 38
Même lorsque les usagers ne souhaitent pas faire le test, nous leur proposons de répondre à un questionnaire et nous
notons la raison pour laquelle ils ne souhaitent pas faire le test (tableau 124).
La principale raison du refus est la connaissance par les personnes de leur séropositivité à l’hépatite C.
Un grand nombre d’usagers séropositifs n’ont pas de suivi médical. L’entretien autour du questionnaire est alors l’occasion
pour le médecin de reprendre avec les usagers toutes les questions autour du suivi et du traitement.
Tableau 124 : Motifs de refus de test
MOTIFS DE REFUS DE TEST
Connaît déjà sa sérologie positive et non suivi 14 37 %
Connaît déjà sa sérologie positive et suivi sans traitement 11 29 %
Séronégatif 9 24 %
Connaît déjà sa sérologie positive et se traite 2 5%
N'a pas pu supporter le traitement 1 3%
Ne veut pas connaître sa sérologie 0 0%
Peur de la confidentialité 0 0%
Peur de la recherche de toxique 0 0%
TOTAL 38
Près d’une personne sur trois (29 %) ayant fait le test salivaire sur le bus est positive à l’hépatite C.
Si l’on tient compte du nombre de personnes ayant refusé de faire le test parce qu’elles connaissaient déjà leur sérologie
positive à l’hépatite C, mais qui ont accepté de répondre au questionnaire, nous pouvons dire que la moitié des personnes
interrogées est positive à l’hépatite C.
Le questionnaire passé aux usagers du programme à l’occasion de la proposition de test (accepté ou refusé) a permis de
mettre en évidence quelques résultats.
Les lieux d’approvisionnement de seringues les plus cités sont les Programmes d’Echange de Seringues (PES). Ils sont cités
par l’ensemble des usagers interrogés (95 %), près de la moitié des usagers cite ensuite les distributeurs (52 %) et les pharmacies
(48 %).
Près de 83 % des personnes interrogées disent avoir déjà fait le test de dépistage de l’hépatite C. Près de la moitié des personnes
ayant fait le test déclare un résultat négatif (51.6 %).
Parmi les personnes positives, près de la moitié (47 %) n’a pas de suivi.
Un peu plus de la moitié des personnes interrogées déclare réutiliser les seringues (51.6 %), 41 % réutilisent les autres
matériels de consommation (cuillère, coton, filtre,…).
Plus des trois quarts des personnes (77 %) réutilisant leur seringue la nettoient, près de deux tiers (64 %) nettoient le reste
du matériel de consommation. Parmi les personnes qui nettoient leur matériel, les deux tiers utilisent l’eau, 39 % l’alcool,
une personne utilise de l’eau de javel.
160

Quant au partage du matériel, près de neuf personnes sur dix ne partagent ni la seringue, ni la cuillère, ni le coton, ni
le tampon alcoolisé, ni l’eau.
De même, les pailles de sniff ne sont pas partagées dans 91 % des cas.
Quant aux consommateurs de crack, près de 68 % des personnes utilisant les pipes à Crack ne la partagent pas, 74 % ne
partagent pas l’embout.
Les personnes qui partagent la pipe à crack déclarent le faire souvent dans 40 % des cas. Les personnes qui partagent l’embout
le font majoritairement de manière occasionnelle (79 %).
Tous partages confondus, 68 % ont eu lieu au cours des trois derniers mois, 18 % il y a plus d’un an. Les partages concernent
aussi bien le prêt que l’emprunt : 73 % de ceux qui partagent déclarent le faire avec un proche, 23 % avec un partenaire
sexuel, 14 % avec un inconnu.
Les modes de contamination par l’hépatite C semblent bien connus en ce qui concerne la seringue (95 %), un peu
moins pour le partage du coton (86 %) ou pour la cuillère (82 %).
Sept personnes sur dix connaissent le risque du partage de la pipe à crack, un peu plus (81 %) connaissent le risque du partage
de l’embout de pipe à crack.
Près de 40 % des personnes interrogées ignorent que le partage de la paille de sniff est un facteur de contamination.
De même, 30 % ignorent le risque de transmission mère-enfant pendant la grossesse.
Cette campagne de dépistage a permis à nouveau de parler de l’hépatite C, en
particulier avec des patients porteurs mais non suivis, et de dépister des personnes
n’ayant pas fait le test. Elle a permis de très nombreux contacts informels
avec des personnes qui ne souhaitaient pas remplir de questionnaire, et de leur
redonner des informations sur les hépatites, leur mode de contamination, leur
diagnostic et leurs traitements.
161

Les usagers de drogues : les bus méthadone
Le premier Bus Méthadone a été créé à Paris en 1997, un autre s’est créé à Marseille en 2000.
Le traitement de substitution par la méthadone vise à limiter les risques liés aux injections de drogues en
diminuant le phénomène de manque, réduisant ainsi les dommages sociaux et psychologiques qui lui sont liés.
Les programmes s’adressent à des usagers marginalisés qu’aucune autre structure n’intègre et offrent des services à seuil
d’exigence adapté à la situation de l’usager. Une dose de méthadone est délivrée quotidiennement aux patients inclus.
L’inclusion se fait le jour même à la demande du sujet, au lieu fixe après un entretien médical. Les programmes visent la
prise en charge de la dépendance aux opiacés par l’initialisation et le suivi d’un traitement de substitution par la méthadone.
L’objectif est d’orienter les patients vers d’autres structures : les bus agissent en tant que passerelle vers des structures
plus pérennes de prise en charge. Ils stationnent à proximité des lieux de consommation et assurent un rôle d’accueil et
d’orientation médico-psycho-social.
Médecins du Monde intervient à Paris et à Marseille, au travers :
- d’unités mobiles de soins assurant des permanences 7 jours sur 7, 365 jours par an ;
- d’équipes mobiles de proximité ;
- d’un accueil en lieu fixe.
La file active des deux programmes s’élève en 2005 à 767 usagers sur les deux villes, avec en moyenne une centaine de passages
par jour à Paris et une trentaine de passages par jour à Marseille.
Extrait du rapport d’activité 2005 du Bus Méthadone de Paris
La file active des patients venus au moins une fois au cours de l’année 2005 s’élève à 595 personnes différentes dont 266
personnes inclues en 2005, 140 personnes inclues les années précédentes, 125 personnes réinclues tout au long de l’année
2005, 24 personnes non inclues et 40 personnes dépannées.
Ce qui représente, en terme d’actes :
- 36 318 passages au total,
dont 34 310 passages au bus (en moyenne 94 par jour)
et 2 008 passages au lieu fixe
- 4 994 actes médicaux
- 37 910 actes infirmiers
- 519 consultations sociales
- 34 310 actes d’animation de prévention
PROFIL DES PATIENTS ACCUEILLIS AU BUS MÉTHADONE DE PARIS 93
Le public accueilli est majoritairement masculin (83 %), un peu plus de la moitié est de nationalité française (53 %). Près des
deux tiers des patients ont moins de 40 ans (64 %). 43 % des personnes ont entre 30 et 39 ans. Si l’on considère le lieu de
résidence des patients, nous constatons que 70 % vivent à Paris, 24 % en région parisienne, 6 % vivent hors région parisienne.
Quant au type de logement, 39 % disposent d’un appartement, 16 % vivent à la rue, 14 % sont hébergés à l’hôtel,
6 % vivent en squats, 3 % en foyers. Les autres sont hébergés par de la famille ou des tiers. Un quart est sans ressources.
Plus du tiers des personnes rencontrées (34 %) n’a aucune couverture maladie le jour de l’inclusion dans le programme.
Reprise du grand titre
Les produits consommés motivant la démarche de soins pour les patients sont les opiacés dans 72 % des cas, la cocaïne,
la méthadone et l’alcool dans 19 % des cas, les benzodiazépines dans 16 % des cas, le Subutex ® dans 14 % des cas, puis viennent
les amphétamines ou l’ecstasy dans 4 % des cas.
Près de la moitié des personnes utilise au moment de l’inclusion la voie intraveineuse en mode de consommation (48 %),
37 % n’ont jamais injecté de produit, 15 % l’ont fait antérieurement.
93. Les informations données correspondent à la situation des usagers au moment de l’inclusion ou de la réinclusion et en début d’année pour ceux déjà dans le
programme. Nous ne comptons pas les 24 personnes non inclues (trop de non réponses).
162

Si l’on considère uniquement les usagers admis en 2005 (soit 266 personnes), près de 45 % d’entre eux déclarent
n’avoir jamais eu de suivi pour leur toxicomanie par le passé. Ils étaient 41 % en 2004, 52 % en 2003 et 59 % en 2002.
De même 55,6 % déclarent ne pas avoir été en contact avec un centre spécialisé de soins en toxicomanie. Quand les usagers
signalent un suivi antérieur, c’est dans 36 % des cas un suivi par leur médecin généraliste. Ce pourcentage de suivi par
le médecin de ville semble stable par rapport aux années précédentes. Le suivi est défini par au moins 3 mois de consultations
régulières.
Le non recours aux soins est particulièrement fréquent chez les patients étrangers (63 % vs 29 % chez les
patients français). Ceci vient d’une part des peurs de ces usagers et de leurs réticences à se dévoiler comme usagers de
drogues et d’autre part d’une réelle difficulté d’accès. Rares sont ceux qui connaissent la loi de 1970, l’anonymat et la gratuité
des soins, ces usagers vont peu dans les structures classiques.
CONCERNANT L’ÉTAT DE SANTÉ DES USAGERS À L’ADMISSION :
A l’inclusion, 45 personnes soit 17 % de la cohorte ont déclaré n’avoir jamais fait de sérologie VIH par le passé. Notons que
18 usagers déclarent être séropositifs au VIH soit 6,7 % des nouveaux patients. Ce chiffre est stable depuis quelques
années puisqu’en 1999, 26 patients étaient séropositifs et en 2000, 33 patients. Cette diminution n’est pas forcément rassurante
car nous observons toujours un pourcentage élevé d’usagers n’ayant jamais fait le test de dépistage (21 % en 2003,
17 % en 2004, 17 % cette année). Parmi les 18 personnes séropositives, 9 déclarent prendre un traitement antirétroviral et
12 être suivies régulièrement, 1 personne n’est pas suivie, 5 autres sont suivies irrégulièrement.
Ce pourcentage de patients séropositifs est probablement sous-estimé compte tenu de l’absence de dépistage chez 45 personnes,
de l’ancienneté du dernier test et de l’importance de la séroprévalence dans cette population.
187 personnes, soit 71 %, déclarent avoir eu des relations sexuelles au cours des 6 mois précédant leur admission. 50 %
déclarent ne jamais utiliser de préservatifs et 13 % les utilisent de façon aléatoire.
Concernant les hépatites, 23 % des usagers méconnaissent leur statut sérologique vis à vis de l’hépatite B et 19 % vis à vis
de l’hépatite C. On note une confusion concernant ces tests et un manque d’information sur les modalités de contamination
mais il y a une amélioration notable par rapport aux années précédentes, l’information commence à être entendue.
55 % des usagers déclarent avoir une sérologie négative pour l’hépatite C. Comparé aux chiffres nationaux qui atteignent
plus de 70 % de séropositifs au VHC parmi les usagers de drogues par voie intraveineuse 94 , la sous estimation est toujours
évidente. Cette constatation reste identique aux années précédentes.
Très peu d’usagers sont vaccinés contre l’hépatite B, seuls 31 % d’entre eux déclarent une vaccination à jour (25 % l’an
passé).
15 % des usagers déclarent avoir fait une ou plusieurs overdoses ayant nécessité un geste médical.
Concernant l’état somatique des usagers, 34 % déclarent des antécédents médicaux, dont les plus fréquents sont : tuberculose,
pathologies pulmonaires, épilepsie, endocardites, dermatoses (gale…), 38 % des abcès et traumatismes (plaies par
arme blanche, accident de la voie publique, entorses, fractures, brûlures...)
Deux usagers sur dix déclarent des antécédents psychiatriques à l’admission : dépression, bouffée délirante aiguë, psychose,
tentative de suicide, dont au moins 50 % ont déjà été hospitalisés en service psychiatrique (4 en hospitalisation d’office, 6
en hospitalisation à la demande d’un tiers, 14 pour tentative de suicide).
94. Epidémiologie de l’hépatite C : Etat des lieux. InVS, BEH n° 16/17 du 22 avril 2003.
163

Les missions raves : réduction des risques en milieu festif
Médecins du Monde intervient en milieu festif depuis 1997, en menant une action de réduction des risques
liés à l’usage de produits psychoactifs.
Les objectifs de ces programmes sont de :
- réduire les risques liés à l’usage de substances psychoactives en assurant une présence sanitaire et en informant
une population jeune, parfois fragilisée, des risques socio-sanitaires qu’elle encoure,
- mettre à disposition des outils de réduction des risques adaptés aux pratiques de consommation (matériel d’injection
et/ou d’inhalation stérile, flyers de prévention et d’information, outil d’analyse des produits, alcootests,…).
Depuis mai 2002, l’organisation des raves est soumise à une autorisation préfectorale préalable, sous conditions. L’interdiction
de certains événements festifs contraint les participants à la clandestinité, avec tous les risques afférents : conditions de
sécurité précaires, pas d’encadrement médical, grandes difficultés d’accès, ce qui rend la présence des acteurs associatifs
ou institutionnels porteurs de messages de prévention difficile, alors même que les drogues de synthèse sont de plus en
plus consommées par les jeunes.
Par ailleurs, le décret du 14 avril 2005 interdisant la pratique du testing ou RPP (Reconnaissance Présomptive des Produits)
constitue un réel frein dans l’approche des publics. En effet, c’était un outil essentiel pour initier des discours de prévention
et de responsabilisation des usagers quant à leur consommation.
En 2005, l’association compte 7 missions raves : Bayonne, Marseille, Nantes, Nice, Paris, Rennes et Toulouse et
intervient dans les lieux ou espaces festifs rassemblant des jeunes : free, teknivals, discothèque, clubs, squats, …
Les équipes sont intervenues en 2005 dans 75 lieux, dont 3 teknivals.
La mission Rave Paris a réorienté une partie de ses activités vers les squats. L’équipe visite environ 3 squats par semaine,
met en place des stands de réduction des risques (RDR) chaque vendredi soir, et y pratique la CCM (chromatographie sur
couche mince), une analyse de produits permettant l’identification des substances contenues dans les produits consommés.
L’équipe de Paris comptabilise 120 visites de squats et 36 sessions de RDR (au total, plus de 3 400 contacts RDR).
MIEUX CONNAÎTRE LA POPULATION QUI FRÉQUENTE LE STAND DE MÉDECINS DU MONDE LORS DES
ÉVÉNEMENTS FESTIFS TECHNO
Depuis 2003, Médecins du Monde mène des enquêtes afin de mieux connaître la population qui fréquente le stand de Médecins
du Monde lors des événements festifs techno, pour ainsi adapter ses messages de prévention.
L’enquête s’est poursuivie en 2005, lors du teknival du 1 er mai qui s’est déroulé à Marigny, rassemblant 45 000 participants.
Nous présentons ici les résultats des questionnaires passés lors de cet événement, par une dizaine de bénévoles spécialement
recrutés et formés par la Coordination Mission France pour la passation des questionnaires, que nous remercions ici
particulièrement.
Chaque entretien a duré en moyenne une demi-heure. Le questionnaire comprend plusieurs parties :
- une partie introductive avec le type de fêtes auxquelles la personne a l’habitude de participer et la fréquence,
l’âge de la première fête ;
- une partie relative à la consommation de produits : le type, le mode, la fréquence durant les 30 derniers jours
et le contexte de consommation ;
- une partie relative aux connaissances par rapport aux produits et aux risques liés à leur usage ;
- une partie socio-démographique pour déterminer le profil des personnes rencontrées.
Pour ce teknival, nous avons rajouté des questions spécifiques sur la reconnaissance présomptive de produits (ou testing),
afin de recueillir les premiers avis des usagers sur son interdiction depuis le 14 avril 2005. Par ailleurs, ces questions ont
été extraites pour figurer sur un tract d’information, à destination des usagers rencontrés, les informant de la parution du
décret, de son impact négatif sur la prévention, et signalant par ailleurs l’existence et le maintien du dispositif CCM. Les
résultats seront présentés en fin de partie 95 .
95. L’analyse des données recueillies via ce tract d’information a été réalisée par Hervé Galvan, étudiant en Master de Média, Santé, Communication (Faculté de
Médecine de La Timone, Aix-Marseille II), dans le cadre d’un mémoire sur l’aspect médiatique et communicationnel du testing dans les actions de Réduction
des Risques.
164

L’analyse globale a été réalisée par la Coordination Mission France et porte sur 115 questionnaires exploitables.
Cette année encore, les résultats donnés sont des tendances qui ne sont pas transposables à l’ensemble de la population
que rencontrent les missions Rave de Médecins du Monde. Il faut donc poursuivre ce travail sur les grands types d’événements
auxquels participent les missions tout au long de l’année, pour en tirer des conclusions généralisables. Nous espérons
l’année prochaine compiler l’ensemble des résultats obtenus depuis 2003.
QUI SONT LES JEUNES RENCONTRÉS
La population rencontrée est majoritairement de sexe masculin (70 %).
Près des trois quarts (74,3 %) sont âgés de moins de 25 ans, l’âge médian est de 22 ans. Quatre mineurs ont été rencontrés.
On note que les filles sont significativement plus jeunes que les garçons.
Interrogés sur les conditions de vie et leur revenus, nous nous apercevons qu’à ce teknival du 1 er mai à Marigny, nous avons
rencontré une proportion importante de personnes en situation sociale relativement favorable.
Près de 9 personnes sur 10 ont un logement fixe, soit chez leurs parents (36 %), soit dans un logement personnel (54 %).
Ils sont 27 % à vivre seuls et 26 % à vivre en couple. Les garçons vivent plus souvent seuls que les filles, celles-ci vivent plus
souvent en couple.
Nous n’avons rencontré aucune personne vivant à la rue, neuf personnes vivent dans un logement précaire ou en squats.
La situation professionnelle des personnes rencontrées montre qu’un tiers est étudiant, 16 % sont sans emploi, et près de
la moitié a un emploi, et parmi eux, une majorité en CDI.
Près de la moitié des personnes (47 %) gagne au moins le SMIC.
Les personnes rencontrées sont plus de 66 % à avoir une couverture maladie complète, seules 3 personnes n’avaient aucune
couverture maladie. Seules 6 personnes ne savent pas si elles sont couvertes et comment.
QUEL TYPE DE FÊTE FRÉQUENTENT-ILS
Les teknivals et les free-parties restent les fêtes les plus recherchées (respectivement 84 % et 79 %). Près de 60 % des personnes
interrogées fréquentent les fêtes au moins une fois par mois. Ce teknival de Marigny était la toute première fête
pour une seule des personnes interrogées. Les personnes ont pour moitié participé à leur première fête techno avant 18
ans (49 %), 16 % avaient moins de 16 ans lors de leur première fête.
QUELS PRODUITS CONSOMMENT-ILS
La comparaison des données obtenues lors des enquêtes de 1998-1999 96 à celles de Rennes en 2003 montrait une forte
augmentation de la consommation (expérimentation ou usage) de l’ensemble des produits répertoriés.Tout comme en
2004, les données recueillies en 2005 confirment cette tendance à l’augmentation.
Le tabac est consommé par 84 % des jeunes enquêtés (même proportion qu’en 2004, ils étaient 76 % en 2003). On note
que plus d’un tiers fume plus de 11 cigarettes par jour.
De nombreuses campagnes ont eu lieu ces dernières années pour inciter la population française, notamment les jeunes et
les femmes à moins fumer, voire à s’arrêter. Une étude sur les représentations du tabac chez les jeunes 97 souligne que ceuxci
connaissent les risques, mais ne se sentent pas pour autant concernés.Ainsi, selon l’Institut National de Prévention et
d’Education à la Santé (INPES), la prévalence tabagique des jeunes montre bien que ce produit rencontre encore un fort
succès auprès d’eux : 38 % des 15-24 ans sont fumeurs contre 30 % des 12-75 ans 98 . Les jeunes rencontrés au teknival
fument deux fois plus que les autres jeunes en population générale.
Quant à l’alcool, seules 8 personnes interrogées ne boivent jamais d’alcool. Une personne sur cinq en consomme 4 fois
ou plus dans la semaine.
Une personne sur dix boit généralement seule, plus de la moitié (56 %) plutôt en groupe, près des trois quarts (73 %) plutôt
en fête.
96. Médecins du Monde, Rapport de recherche-action : Usages de drogues de synthèse (ecstasy LSD, dance-pills, amphétamines,…), sous la responsabilité du
Docteur Christian Sueur, octobre 1999.
97. Etude Louis Harris, INPES février 2005.
98. INPES, Campagne de juin 2006, « Le tabac tue un fumeur sur deux. L’industrie du tabac compte sur vous pour les remplacer ».
165

Afin de mesurer le risque lié à la consommation d’alcool, nous avons utilisé le test de repérage des buveurs à risque, le test
Face (Fast Alcohol Consumption Evaluation) – mis en place et validé par l’Association Nationale de Prévention en Alcoologie
et Addictologie (ANPAA). 99
Les résultats de chaque question sont déjà éloquents.
A la question « Combien de verres standards bois-tu au cours d'une journée ordinaire où tu bois de l'alcool », 30 % des personnes
qui ont répondu déclarent boire plus de 7 verres 100 .
Un tiers des personnes a déjà été l’objet de remarques au sujet de sa consommation par son entourage.
Il est déjà arrivé à la moitié des personnes interrogées de ne plus se souvenir de ce qu’elles ont pu dire ou faire après avoir
bu. Elles sont conscientes que cela est dû à l’alcool et/ou aux produits consommés en même temps.
Enfin, 6 personnes déclarent avoir besoin de boire de l’alcool le matin pour se sentir en forme.
Les résultats de ce test de repérage montrent que la moitié des garçons et près de trois filles sur dix ont un risque « alcool »
très élevé avec une dépendance probable, que 23 % des garçons et 17 % des filles ont une consommation excessive probable,
et que seul un peu plus d’un quart des garçons (26 %) et un peu plus de la moitié des filles (53 %) ont un risque faible
ou nul.
Nous dressons dans le tableau suivant une comparaison des produits psychoactifs illicites principalement consommés (produits
consommés par au moins le quart des personnes interrogées), de manière occasionnelle ou régulière (hors
expérimentation), en indiquant l’âge de la première consommation, si la personne en a consommé plus de 10 fois lors des
derniers 30 jours, et le contexte de consommation, à savoir plutôt seul ou plutôt en fête.
Tableau 125 : Produits psychoactifs illicites principalement consommés
CONSOMMATEURS
(ont déjà consommé ou
consomment
actuellement)
PARMI LES CONSOMMATEURS ACTUELS
%
consomment
occasionnellement
ou
régulièrement
%
ont consommé
la 1 ère fois à
moins de 18
ans
%
ont consommé
durant les 30
derniers jours
plus de 10 fois
%
consomment
seuls
%
consomment
en fête
%
Cannabis 93.9 78.3 89.6 78.3 62.6 61.7
Plantes hallucinogènes 84.1 54.8 35.9 0 5.3 68.4
Ecstasy 83.2 65.9 38.3 4.8 7.4 88.3
Cocaïne 79.8 68.9 27.8 8.3 15.4 74.7
Amphétamines 77.9 72.4 37.2 6.7 5.7 90.9
LSD 69.3 53.8 34.6 0 3.8 81.0
Protoxyde d'azote /
Gaz hilarant
50.4 45.7 29.1 0 11.3 71.9
Opium / rachacha 44.2 40.0 34.7 0 8.0 58.0
Héroïne / Rabla 40.2 42.2 20.5 42.1 33.3 44.4
Kétamine 36.3 48.8 25.6 5.0 9.8 75.6
Métamphétamines 36.0 36.5 22.5 0 9.8 68.3
Crack / Free base 25.7 48.3 13.8 14.3 31.0 55.2
Colles ou solvants 24.8 28.6 92.3 0 14.3 14.3
99. Ce test en 5 questions nous permet de mesurer la fréquence de consommation et les quantités absorbées, ainsi que l’existence d’événements fortement corrélés
à une consommation à risque : l’existence de remarques faites par l’entourage, le besoin d’alcool le matin et l’existence de « black out » (absence de souvenirs
après avoir consommé de l’alcool).
100. Cette question est toutefois susceptible de contenir un biais, le terme « journée ordinaire » ayant pu être compris différemment selon les individus.
166

L’immense majorité consomme du cannabis (93.9 %). Près de 9 personnes sur 10 l’ont consommé avant 18 ans. L’âge
moyen du début de consommation est de 14,5 ans.
C’est une consommation autant seul qu’en groupe. Deux tiers des consommateurs en consomment quotidiennement.
Nous n’insistons pas, puisque l’Observatoire Français des Drogues et Toxicomanies (OFDT) concentre l’essentiel de ses
efforts sur le sujet.
Les plantes hallucinogènes sont largement répandues : 84 % en consomment ou en ont déjà consommé, plus de la moitié
de manière occasionnelle ou régulière (54.8 %) et le plus souvent lors de fêtes (68.4 %). 36 % avaient moins de 18 ans
la première fois qu’ils ont consommé des plantes hallucinogènes. Ils sont par ailleurs 30 % à en avoir consommé durant les
30 derniers jours.
Le 6 ème rapport national du dispositif Trend de l’OFDT mentionne que dans l’espace festif « musiques électroniques » des
5 villes ayant participé à l’enquête en 2004, plus d’un usager sur deux a au moins consommé une fois dans sa vie des champignons
hallucinogènes, et plus de 12 % en ont fait usage au cours du mois écoulé 101 102 .
L’ecstasy reste l’une des principales substances psychoactives consommées : 83 % des personnes enquêtées en ont déjà
consommé et 17 % d’entre elles dans le cadre d’une expérimentation. Les deux tiers en consomment de manière occasionnelle
ou régulière. Parmi les personnes qui en consomment de manière plus régulière, 71 % en ont consommé durant
les 30 derniers jours précédant l’enquête (dont 4.8 % plus de 10 fois).
Un peu plus du tiers (38.3 %) des consommateurs a pris un premier ecstasy avant 18 ans. Ils étaient 43 % en 2004.
La cocaïne est l’un des produits stimulants le plus utilisé, avec près de 80 % de consommateurs, le plus souvent de manière
occasionnelle (62 %) et davantage dans un cadre festif (74,7 %).
Parmi les consommateurs plus réguliers, 8 % en ont consommé plus de 10 fois durant les 30 derniers jours.
Près de 28 % des consommateurs avaient moins de 18 ans la première fois qu’ils ont consommé de la cocaïne.
La cocaïne est principalement sniffée (88 %) ou fumée (32 %).A noter que près de 8 % des consommations se font par
injection.
Selon le rapport Trend, dans l’espace festif « musiques électroniques », 35 % des personnes déclarent avoir consommé de la
cocaïne au cours du mois écoulé (vs 60 % parmi les personnes que nous avons interrogées lors du teknival de Marigny en
2005) et plus de deux tiers en ont pris au moins une fois dans leur vie (vs 80 % pour le public que nous avons rencontré).
Les amphétamines ont déjà été consommées par près de 78 % des enquêtés. On observe une forte augmentation de
la consommation : 47 % en 1998, 70 % en 2003, 73 % en 2004, 78 % en 2005. Les expérimentateurs semblent être plus nombreux
que l’année précédente, 18 % vs 11 % en 2004. Près des trois quarts (72.4 %) des personnes interrogées déclarent
en consommer de manière occasionnelle ou régulière, très largement dans un cadre festif (90.9 %). Quatre personnes déclarent
en avoir consommé plus de 10 fois lors des 30 derniers jours. Elles sont principalement sniffées (78 %). Nous notons
une forte augmentation de la consommation par sniff par rapport à 2004, où les personnes enquêtées étaient 52 % à déclarer
sniffer ce produit.
Le LSD a été consommé par près de 70 % des enquêtés, dont près de la moitié de manière occasionnelle et principalement
lors d’une fête pour la grande majorité des consommateurs (81 %). Seules 3 personnes en ont consommé dans un
cadre non festif et seules.
La moitié des personnes interrogées consomme du protoxyde d’azote, davantage dans un cadre festif (71.9 %). Près de
30% d’entre elles l’ont consommé la première fois avant l’âge de 18 ans.
L’opium (ou rachacha) a été consommé par un peu moins de la moitié des enquêtés (44,2 %). Pour la plupart, il s’agissait
d’une expérimentation (58 % des consommateurs). Là encore, nous notons une augmentation de la proportion
d’expérimentateurs par rapport à 2004 (40 %).
101.Tendances récentes et nouvelles drogues en France, OFDT,Tendances n°45, décembre 2005.
102. Selon l’OFDT, l’espace festif « musiques électroniques » désigne les lieux où se déroulent des événements organisés autour de ce courant musical (free parties,
clubs, discothèques, soirées privées). Les 5 villes enquêtées sont Nice,Toulouse, Rennes, Bordeaux et Metz.. Cette enquête vise à fournir des estimations fondées
sur les activités de consommation des substances psychoactives des personnes qui fréquentent l’espace festif « musiques électroniques » et sur leur principales
caractéristiques démographiques, sociales, sanitaires, pratiques à risque, pratiques festives.
167

L’héroïne (ou rabla) reste consommée par 40.2 % des enquêtés. Le tiers en a consommé seul dans un contexte non festif.
Il s’agissait d’une expérimentation pour 44 % d’entre eux.
Un consommateur sur cinq a commencé avant l’âge de 18 ans. L’âge moyen de début de consommation est 19,5 ans.
Onze personnes interrogées déclarent en consommer occasionnellement, 8 personnes disent consommer de l’héroïne de
manière régulière, 6 personnes ont arrêté leur consommation qu’elles jugeaient régulière, deux d’entre elles l’injectaient.
Parmi les 19 consommateurs occasionnels ou réguliers enquêtés, cinq déclarent en avoir consommé entre trois et neuf fois
dans les 30 derniers jours, et huit personnes en ont consommé plus de 10 fois.
L’âge moyen des consommateurs actuels, qu’ils soient consommateurs occasionnels ou réguliers, est 25.6 ans (vs 23.2 pour
l’ensemble des personnes interrogées).
Le mode de consommation principal reste le sniff pour 84 % des consommateurs, 27 % l’ont fumée et 20 % injectée (11 %
en 2004), soit 9 personnes, qui ont entre 20 et 44 ans.
Nous tenons à signaler les noms « commerciaux » utilisés auprès de ce public pour leur vendre à leur insu de l’opium sous
le nom de rachacha et de l’héroïne sous le nom de rabla.
La kétamine a déjà été consommée par près de 36 % des personnes rencontrées (22 % en 2003), lors d’une fête pour
les trois quarts d’entre elles.
Près de la moitié d’entre elles déclare en consommer de manière occasionnelle ou régulière.
Le quart des consommateurs avait moins de 18 ans lors de la première consommation.
Le mode de consommation principal reste le sniff pour 90 % des consommateurs, 2 personnes déclarent l’avaler.
Les métamphétamines, quant à elles, ont déjà été consommées par 36 % des enquêtés, lors d’une fête le plus souvent
(68 %). Il s’agissait d’une expérimentation pour près de la moitié d’entre eux (48,8 %). Ils étaient 28 % d’expérimentateurs
en 2004.
Les deux tiers des consommateurs la sniffent (58 % en 2004), 41 % l’avalent.
Les rapporteurs du dispositif Trend ne constatent pas, quant à eux, une apparition des métamphétamines. Le rapport signale que
« les informations relatives à ces substances sont en effet quasi inexistantes ou ne dépassent pas le stade de la rumeur » 103 .
De notre expérience, les métamphétamines (ou ice) sont rares. La plupart des usagers croit en avoir consommé alors qu’il
s’agit le plus souvent d’amphétamines, vendues pour des métamphétamines.
Nous avions observé en 2004 une augmentation de la consommation de crack – free base : 10 % en 1998, 17 % en 2003,
près de 28 % en 2004. Ils sont près de 26 % cette année à déclarer en consommer (contre 6.1 % dans le rapport Trend cité
ci-dessus).
L’âge moyen du début de consommation de crack est de 20 ans. Dans ce groupe de 29 personnes, près de la moitié est
expérimentateur (44.8 %).
Deux personnes déclarent en avoir consommé plus de 10 fois lors des 30 derniers jours.
A noter cette année encore, que 100 % des consommateurs de crack sont consommateurs de cocaïne.
Le rapport Trend signale que certains observateurs de l’espace festif et du milieu des free parties rapportent une augmentation
des pratiques de consommation de crack. « Ce dernier circule sous l’appellation « free-base », laquelle est moins stigmatisée
dans ce milieu que le crack, alors qu’il s’agit strictement du même produit, ce que la plupart des usagers ignore 104 ». Les consommateurs
de crack/free base ainsi interrogés semblent être sous-estimés.
Près d’un quart des personnes interrogées a consommé de la colle ou des solvants, presque tous avant 18 ans, 73 %
avant 16 ans. Ils l’ont consommé majoritairement en groupe (71,4 %).
Les polyconsommations
Les personnes interrogées sont consommatrices d’un grand nombre de produits. En effet, seules huit personnes rencontrées
n’ont pas consommé d’autres produits que de l’alcool ou du cannabis. En excluant le tabac, l’alcool et le cannabis, on
note que 42 % des personnes rencontrées ont déjà expérimenté plus de 3 produits et que 40 % déclarent consommer
actuellement plus de 3 produits.
103.Tendances récentes et nouvelles drogues en France. OFDT, Tendances n°45, décembre 2005.
104. Idem
168

A la question relative au « menu type » d’une soirée en teknival, « sur une fête comme aujourd’hui, qu’as-tu l’habitude de consommer
», ils sont 64 % à citer l’alcool, 56 % l’ecstasy, 47 % le cannabis, 45 % les amphétamines.Viennent ensuite la cocaïne
(33 %) et le LSD (24 %). L’héroïne est citée par 12 personnes rencontrées.
QUELLE CONNAISSANCES ONT-ILS DES RISQUES
Deux personnes sur dix se sentent plutôt mal ou très mal informées sur les produits.
Le niveau d’information de la population rencontrée s’est notamment mesuré avec un quizz de 9 questions sur l’ecstasy,
l’alcool, la dépendance au cannabis, les dépendances et overdoses possibles avec l’héroïne, la kétamine et la cocaïne.
La moyenne obtenue au questionnaire est de 6.4 bonnes réponses (sur 9).
Ceci dit, près de la moitié des personnes interrogées pense que l’alcool réchauffe. Près d’un tiers pense que l’ecstasy stimule
les capacités sexuelles.
Si le risque d’overdose en sniffant de la cocaïne est bien identifié, il reste 9 % de personnes qui pensent qu’on ne peut pas
faire d’OD avec la cocaïne, 12 % avec l’héroïne et 29 % avec la kétamine.
C’est à l’occasion du testing que l’on avait le temps d’expliquer les risques par type de produit et modes de consommation.
Parmi les usagers de drogues tous modes de consommation confondus, 40 % partagent leur matériel de consommation
(seringues, pailles,…). Près de 60 % n’ont pas fait de test de dépistage de l’hépatite C. L’une des priorités du ministère de
la santé est la lutte contre la propagation de l’hépatite C. Ce résultat nous incite à consacrer encore plus de temps au travail
de prévention et d’information.
Les trois quarts des personnes interrogées conduisent après avoir consommé des produits ou se laissent conduire par des
personnes ayant consommé des produits, dont l’alcool.
52 % des gens n’utilisent pas systématiquement de préservatifs alors même qu’ils ont des partenaires différents. Malgré
cela, ils sont 55,4 % à ne pas avoir fait de tests de dépistages VIH.
Parmi les 63 % de personnes piercées ou tatouées, les trois quarts sont allés exclusivement dans une boutique spécialisée
(et donc présumée sûre).
Près de 40 % des personnes rencontrées viennent pour la première fois sur le stand de Médecins du Monde. 100 % des gens
considèrent que l’information répond bien ou très bien à leurs questions et que la matériel distribué correspond à leur
besoins.
Interrogés sur la perception de leur santé, 88,4 % se déclarent en bonne ou très bonne santé. Comme d’habitude
dans ce genre d’enquête auprès des jeunes, les filles se déclarent deux fois plus souvent en mauvaise santé que les garçons.
QUE PENSENT LES PERSONNES RENCONTRÉES DU TESTING ET DE SON INTERDICTION
Le testing est interdit par décret depuis le 14 avril 2005.
Extrait du décret n° 347 du 14 avril 2005 105 :
L’analyse des produits sur site, permettant uniquement de prédire si la substance recherchée est présente ou non, sans permettre
une identification des substances entrant dans la composition des comprimés (notamment la réaction colorimétrique
de type marquis), n’est plus autorisé.
105. Décret n° 2005-347 du 14 avril 2005 approuvant le référentiel national des actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue et complétant
le code de la santé publique - NOR : SANP0521129D.
169

Médecins du Monde déplore cet état de fait car le testing permettait d’établir un dialogue avec les personnes concernées.
Ce dispositif visait à :
- fournir une information générale sur les risques associés à l’usage de drogues,
- fournir des conseils personnalisés sous forme d’entretiens et d’informations individualisés.
Un mini-questionnaire « No-Testing » a été mis en place lors du Teknival du 1 er mai 2005 pour recueillir les réactions des
usagers tout en les informant de ce nouveau décret. Quelques résultats sont présentés ci-dessous 106 .
L’analyse porte sur 354 questionnaires.
Plus de la moitié des personnes interrogées (57 %) est déjà venue à Médecins du Monde faire tester des produits.
Les personnes qui ont déjà utilisé le dispositif sont très sensibilisées à la protection de la santé : c’est la première motivation
pour près de 78 % d’entre elles. 35 % viennent parce qu’ils ont été alertés sur des produits dangereux.
Deux tiers des personnes déclarent avoir suivi le message de prévention délivré lors du dernier testing.
La question ouverte « Aujourd’hui le Testing est interdit depuis le 14 avril 2005, qu’en penses-tu » a donné lieu à plusieurs types
d’expressions (classées par ordre décroissant de fréquence) :
- Réprobation de la décision de non autorisation
- Inquiétudes concernant la santé
- La « non autorisation » est de nature à aggraver les prises de risques
- L’effet sur la réduction de la consommation est estimé comme nul
- Sentiment d’abandon
- Incompréhension
- Questionnements sur le rôle et les intentions des pouvoirs publics
Le besoin d’informations et de dialogue est évoqué fréquemment. La mise en danger du fait de l’impossibilité de mise à
l’écart de produits « non conformes » (du moins les produits n’ayant pas de réactions colorées attendues) est amplement
soulignée.
Une écrasante majorité du public (98.8 %) fait état d’une désapprobation de la mesure. La notion de santé est présente
dans près des trois quarts des réponses.
L’analyse sémantique montre que le mot le plus fréquent après « testing » est le mot « dommage », ce qui exprime parfaitement
le ressenti général. La notion de danger est présente dans la moitié des réponses.
Un sentiment d’abandon est mentionné. Le testing est perçu comme occasionnant un moment privilégié pour établir un
dialogue entre l’usager et les associations de réduction des risques.
Cette mesure est considérée comme une régression dans la réduction des risques, le testing étant admis comme un outil
efficace de prévention.
Les équipes de Médecins du Monde poursuivent en 2006 cette enquête « No-testing »,
certaines questions ont été affinées, et ce, pour continuer à recueillir les avis et à
témoigner. Si on veut écouter la préoccupation des jeunes pour leur santé, il est indispensable
de rétablir ce dispositif.
106. Hervé Galvan, Mémoire de Master « Aspect médiatique et communicationnel du Testing dans les actions de Réduction des Risques» Média Santé Communication,
Faculté de médecine de la Timone,Aix-Marseille II, 2005.
170

Conclusion
Nos lecteurs assidus auront noté le volume en constante
augmentation de ce rapport de l’Observatoire : il ne s’agit pas de
complaisance mais tout simplement du reflet de l’amélioration et de
l’extension du recueil de données dans nos programmes.
L’analyse globale descriptive des patients reçus dans les centres d’accueil, de soins et d’orientation se double de focus populationnels.
Les actions mobiles de médecine de proximité qui représentent plus de 80 % de l’activité de Médecins du Monde en France
gagnent de la place dans ce rapport.
Nous devons encore améliorer l’analyse des disparités régionales et leur description qui sont fermement attendues par les
acteurs locaux.
L’autre amélioration notoire attendue concerne la description de l’état de santé des personnes que nous rencontrons. Cela
passe par l’utilisation d’un nouvel outil de recueil des symptômes et plaintes exprimées par les patients ainsi que par la classification
des diagnostics posés. Médecins du Monde a choisi la CISP (classification internationale des soins de santé primaire)
à cet effet. Le test réalisé en 2005 et l’engagement des précurseurs qui ont testé cet outil ont permis de lancer le nouveau
dossier médical dans les 21 centres d'accueil, de soins et d'orientation en 2006. Un groupe de travail se réunit depuis quelques
mois afin d’établir les regroupements nécessaires pour faciliter la lecture des résultats qui seront disponibles dans le
rapport 2006.
Ce rapport 2005 de l’Observatoire de l’accès aux soins dans les quelques 120 programmes de promotion de la santé de
la Mission France de Médecins du Monde n’apporte que peu de bonnes nouvelles au niveau des améliorations législatives,
parfois de forts reculs heureusement partiellement contrebalancés par les initiatives des associations.
Où sont les pouvoirs publics
Nous comptons bien interpeller lors des prochaines campagnes présidentielles et législatives les candidats qui vont probablement
nous apporter leur lot de mains sur le cœur, de promesses de prise en considération des plus pauvres, de la
nécessité impérieuse de leur donner mieux qu’une tente, par exemple un droit opposable au logement, de promesses d’améliorer
leur accès aux soins pour revenir au plus vite dessus et rendre le droit inaccessible comme pour l’AME…
Qui en dehors des associations se bat pour le respect du droit d’asile qui ose affirmer l’apport inestimable des sans papiers
à notre société, dans nos écoles qui réclame des foyers pour SDF et des Cada dans son quartier
Combien sommes-nous pour préserver dans notre système de soins la valeur incontournable de la solidarité
Combien sommes-nous à nous battre pour une couverture maladie véritablement universelle en France comme en Europe
Ces années d’observation en France se doublent désormais d’enquêtes en Europe toujours auprès des exclus de la prévention
et des soins. Nous pourrons établir des comparaisons, donner de subtils pourcentages mais rien ne doit nous laisser
oublier qu’il s’agit très prosaïquement de personnes, enfants, femmes et hommes qui souffrent et ne trouvent pas de soulagement
à leurs maux.
Conclusion
171

Bibliographie
ARTICLES
Azogui-Lévy S., Boy-Lefèvre ML. La santé bucco-dentaire en France,ADSP n° 51, juin 2005.
Baudet T.,Abbal T., Claudet J., Le Du C., Heidenreich F., Levy K., Mehallel S., Rezzoug D., Sturm G., Moro MR.Traumas psychiques
chez les demandeurs d’asile en France : des spécificités cliniques et thérapeutiques. Le journal de victimologie, avril
2004.
Calvez M., et al. Le recours tardif aux soins des personnes séropositives pour le VIH. Modalités d’accès et contextes socioculturels.
InVS,ANRS, LAS, PRISM, Observatoire du Samu Social. Paris, janvier 2006.
Delaunay C., Ayoubi M., Alary R. Intoxication oxycarbonée et habitat, Laboratoire central de la Préfecture de Paris.
Actes du colloque Habitat insalubre et santé, Institut Renaudot, mai 2005.
Didier Che, Dounia Bitar. Le point sur la tuberculose. InVS, BEH n° 17-18/2005.
Epidémiologie de l’hépatite C : Etat des lieux. InVS, BEH n° 16/17, avril 2003.
Estimation des taux de prévalence des anticorps anti-VHC et des marqueurs du virus de l’hépatite B chez les assurés sociaux
du régime général de France métropolitaine, 2003-2004. InVS, CNAMTS, CETAF, janvier 2005.
Infection VIH-sida en France : vision d’ensemble et spécificités des départements français d’Amérique. InVS, BEH n° 46-47,
novembre 2005.
La couverture vaccinale en France en 2001. InVS, BEH n° 36, septembre 2003.
La prévalence de la séropositivité VIH en France. InVS, BEH n° 11, mars 2005.
Les migrants africains au sein du dépistage anonyme du VIH, 2004. InVS, BEH n° 46-47, novembre 2005.
Sakolsky C. Serment d’Hippocrate ou d’hypocrite. Magazine Que choisir n° 421, décembre 2004.
Violence, torture et séquelles traumatiques chez les exilés. Le Comede, Maux d’Exil n°14, mars 2006.
Wluczka M. Enquête « jour donné » Cada et CPH. Office des Migrations Internationales, service de santé publique et d’assistance
médicale, novembre 2003.
Bibliographie
Wluczka M. La santé des demandeurs d’asile hébergés en Cada et CPH. Agence Nationale de l’Accueil des Etrangers et
des Migrations, 2005.
172

OUVRAGES ET PÉRIODIQUES
Beynet A., Menahem G. Problèmes dentaires et précarité, CREDES, série analyses, février 2002.
Brousse C., De La Rochère B., Massé E. Hébergement et distribution de repas chauds : Qui sont les sans-domicile usagers
de ces services. Insee Première n° 824, janvier 2002.
Collet M., Menahem G., Paris V., Picard H. Précarité, risque et santé. CREDES, Question d’économie de la santé, n° 63, janvier
2003.
De La Rochère B. La santé des sans-domicile usagers des services d’aide. Insee Première n° 893, avril 2003.
Données sur la situation sanitaire et sociale en France en 2004. DRESS, La documentation française, Paris 2005.
Guilbert Ph.., Gautier A. (sous la dir.). Baromètre santé 2005. Premiers résultats. Saint-Denis, INPES, coll. Baromètres santé,
2006.
Kovess V., Mangin-Lazarus C. La santé mentale des sans abris à Paris : résultats d’une enquête épidémiologique. La revue
française de psychiatrie et de psychologie médicale, n° 9, juin 1997.
La situation vaccinale des adolescents des classes de 3 e . DRESS, Etudes et Résultats n° 409, juillet 2005.
Leclerc A., Fassin D., Grandjean H., Kaminski M., Lang T. Les inégalités sociales de santé. Paris, La Découverte/Inserm, 2000.
Loutan L., Bierens D., Subilia L. La santé des demandeurs d’asile : du dépistage des maladies transmissibles à celui des séquelles
post-traumatiques. Manuscrit n° 1785/MDV3, communication présentée lors de la 2 ème journée française de médecine
des voyages, institut Pasteur, Paris, 3 mai 1996.
Tendances récentes et nouvelles drogues en France, OFDT,Tendances n°45, décembre 2005.
RAPPORTS
Amnesty international, Point sur la réforme du droit d’asile, décembre 2005.
Collectif Santé – Etrangers du Rhône. Régularisation au titre de la santé, où en est-on , juin 2005.
Desprès C., Naiditch M.Analyse des attitudes de médecins et de dentistes à l’égard des patients bénéficiant de la Couverture
Maladie Universelle, DIES, rapport final, mai 2006.
Galvan H., Mémoire de Master Aspect médiatique et communicationnel du Testing dans les actions de Réduction des Risques,
Média Santé Communication, Faculté de médecine de la Timone,Aix-Marseille II, 2005.
L’état du mal logement en France, rapport annuel 2006, Fondation Abbé Pierre pour le logement des Défavorisés.
Observatoire du Droit à la Santé des Etrangers. Pour le droit au séjour des malades étrangers, mai 2005.
Rapport 2005 du Collectif National Droits de l’Homme Romeurope.
Rapport d’activité et d’observation 2005 du Comede, la santé des exilés.
Rapport d’activité 2005 du Fonds de financement de la CMU.
Rapport annuel de Forum Réfugiés : L’asile en France et en Europe, état des lieux 2006, juin 2006.
173

Rapport 2005-2006 de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale.
Rapport d’activité 2005 de l’Office Français de Protection des Réfugiés et des Apatrides.
Rapport n°3, Surveillance du VIH/Sida en France, InVS, données au 30 juin 2005.
RAPPORTS MÉDECINS DU MONDE
Rapports 2000, 2001, 2002, 2003 et 2004 de l’Observatoire de l’accès aux soins de la Mission France de Médecins du Monde.
Rapport d’enquête sur les difficultés d’accès aux soins dentaires des bénéficiaires de la CMU ou de l’AME, Coordination
Mission France de Médecins du Monde, Softic S., Fontaine A., (étudiantes en DESS Gestion de l’Humanitaire), 2002.
Rapport de recherche-action : Usages de drogues de synthèse (ecstasy LSD, dance-pills, amphétamines,…), sous la responsabilité
du Docteur Christian Sueur, octobre 1999.
Rapport d’Etude-Action : Santé - Migrants, Médecins du Monde Lyon, Patricia Gaillard, 2005.
Rapports d’activité 2005 des missions.
AUTRES SOURCES
Etude Louis Harris, INPES, février 2005.
INPES, Campagne de juin 2006, « Le tabac tue un fumeur sur deux. L’industrie du tabac compte sur vous pour les remplacer ».
Site de l’assurance maladie www.ameli.fr
174

Méthodologie
Les données sont recueillies auprès des patients par nos accueillants,
travailleurs sociaux, infirmiers et médecins, à l'aide des
dossiers sociaux et médicaux (cf. annexe 4).
1. Recueil de données dans les centres d’accueil,
de soins et d’orientation
Le dossier social est rempli pour chaque patient lors de sa première venue au centre ou pour tout patient dont le dossier
avait été rempli deux ans auparavant afin de réactualiser les informations le concernant 107 . Un numéro de dossier est
attribué à chaque personne selon un code homogène : code centre / code année / rang.
Le dossier médical comporte deux parties :
- un volet contenant les antécédents médicaux et les informations recueillies lors de la 1 ère consultation du
patient (questions relatives aux vaccinations, aux addictions et au statut sérologique),
- une fiche de consultation médicale (examen et orientations) renseignée lors de chaque visite du patient.
Chaque année, les rubriques des dossiers sont revues une à une en mettant en regard leur objectif, leur utilité pour l'examen
de la situation de la personne, leur exploitation statistique pour servir notre témoignage, ainsi que les remarques et
propositions des personnes qui pratiquent ces dossiers. Les dossiers sociaux et médicaux sont donc réactualisés chaque
année en fonction des évolutions à apporter sur leur contenu (rajout, reformulation ou suppression de questions) et surtout
des modifications législatives. Un groupe composé d’acteurs multidisciplinaires fortement impliqués sur le terrain,
médecins, infirmiers, travailleurs sociaux, et par ailleurs formés en santé publique, valide les modifications à apporter aux
dossiers 108 .
En 2005, afin de mieux témoigner de l’état de santé des personnes que nous rencontrons, un test a été mené dans 5 Caso
(Marseille, Paris, Saint-Denis, Strasbourg et Toulouse) en vue de la mise en place d’un nouveau recueil de données médicales
pour l’année 2006 s’appuyant sur la Classification Internationale des Soins Primaires (CISP). Une formation des médecins
volontaires a eu lieu en juin 2005, les tests ont démarré en juillet. Les médecins ont procédé à un double codage, ils ont en
effet continué à recueillir les informations sur le dossier médical avec le codage alors en place, et utilisé une fiche annexe
avec le codage de la CISP. Un masque de saisie spécifique a été mis en place, les équipes chargées de la saisie ont également
fait une double saisie. Nous les remercions particulièrement. Un premier bilan a été effectué en octobre.
Ces dossiers sont saisis sur informatique (avec le logiciel sphinx plus 2 – eurêka), le plus souvent par des personnes bénévoles.
La saisie s'effectue sur deux fichiers différents :
- un fichier dénommé « patients » où sont saisies les données sociales ainsi que les données permanentes du
dossier médical concernant les questions relatives aux vaccinations, addictions et statut sérologique (lors de
la première visite du patient au centre) ;
- un fichier dénommé « visites » où sont saisies les consultations médicales (c'est à dire lors de chaque visite
du patient).
L'unique clef entre ces 2 fichiers est le numéro de dossier.
107.A noter que les équipes procèdent progressivement à la réactualisation des dossiers depuis 2 ans mais cela reste encore insuffisant. Nous espérons qu’elles le
feront de manière plus systématique en 2006.
108. Il s’agit du groupe de santé publique qui est chargé de suivre l’Observatoire, tant dans la validation des outils de recueil de données, que de l’analyse qui en est faite.
Méthodologie
175

Chaque équipe dispose en temps réel de ses propres données pour en faire une analyse (reprise dans les différents rapports
d’activité).
Les données sont centralisées au siège de Médecins du Monde et traitées par le service informatique, afin de les compiler
pour en faire une analyse nationale.
2. Qualité des données
La qualité du recueil de données est analysée tous les 6 mois par la Coordination Mission France (taux de réponse, cohérence
des réponses). Ce travail régulier permet d'alerter les équipes en cas de problèmes repérés (baisse des taux de
réponse, erreurs systématiques lors du remplissage des dossiers ou lors de la saisie) et de tenir compte de leurs difficultés
pour réajuster les outils. Cette analyse qualité contribue également à faire évoluer le recueil de données tant dans son
support papier (reformulation de questions si elles se révèlent peu compréhensibles pour les patients ou nos accueillants
ou inadaptées à la situation des patients) que dans son support informatique (mise en place de contrôles de cohérence
pour éviter les erreurs de saisie mais aussi de contrôles statistiques afin de vérifier la significativité des données).
Le relevé des taux de réponse des Caso en 2005 figure en annexe 2.
Le tableau 126 nous permet de comparer les taux de remplissage des dossiers entre 2001 et 2005
Tableau 126 : Evolution des taux de réponses des dossiers entre 2001 et 2005 (moyenne des taux de réponse)
2001
(%)
Dossier social 75,3 81,7 84,3 82,9 83.9
Volet prévention du dossier médical 43,0 41,0 41,6 34,8 35.9
1 ère consultation médicale 54,9 52,6 48,9 61,8 61,6
n ème consultation médicale 46,5 45,6 40,1 55,8 56.6
Indices CAO (1 ère cs dentaire) 37,5 69,3 55,1 61,6 62.7
2002
(%)
2003
(%)
2004
(%)
2005
(%)
Nous constatons depuis 2003 une baisse des taux de réponses au niveau du dossier social dans certains centres. Nous
devons en comprendre les raisons, notamment pour les centres de Grenoble, Montpellier, Nantes ou Rouen. Nous repérons
par ailleurs des taux de réponse extrêmement bas pour les centres d’Ajaccio et de Valenciennes (cf. annexe 2).
Cette année encore, les taux de réponses du dossier médical dans son volet antécédents et prévention ne sont pas satisfaisants.
Les taux de réponse moyens des indices dentaires CAO s’améliorent depuis 2003.
Ce sont généralement dans les centres de petite et moyenne importance que les taux de réponse du dossier médical sont
meilleurs, les médecins ayant davantage de temps pour aborder l’ensemble des questions avec les patients. Il faut toutefois
souligner depuis plusieurs années maintenant la qualité du taux de remplissage des centres de Lyon et du Havre, dont les
taux pour la 1 ère consultation médicale sont respectivement de 95,6 % et 95 % (cf. annexe 2).
176

3. Analyse
La Coordination Mission France a confié l’analyse des données des centres Mission France, pour la troisième année consécutive,
à l’Observatoire Régional de la Santé de Midi-Pyrénées (ORSMIP), qui a rédigé le présent rapport avec la Coordination
Mission France.
La Direction du Système d’Information de Médecins du Monde a préparé les données informatiques pour qu’elles soient
directement exploitables par l’ORSMIP.
La Coordination Mission France et l’ORSMIP ont partagé 11 réunions téléphoniques pour le suivi et la validation des analyses.
De nombreux échanges intermédiaires ont également eu lieu durant toute la période de l'étude afin d’apporter des
précisions et le groupe de santé publique chargé du suivi de l’Observatoire a validé la version finale de ce rapport.
L’ORSMIP a disposé de toute latitude pour mener à bien l’analyse en utilisant les outils, les méthodes et le plan d’exploitation
qu’il a jugés appropriés. La Coordination Mission France s’est chargée d'apporter son analyse des données quantitatives
et a procuré des données qualitatives en terme de témoignage en rapport direct avec le fonctionnement des équipes et
leur contexte d'intervention. Elle s’est également chargée de la mise en forme finale du rapport.
L’analyse porte sur les données recueillies dans les 21 centres que compte la Mission France de Médecins du Monde en
2005. Les données d’activité ont été informatisées sur le logiciel sphinx plus 2 – eurêka.
Les résultats présentés dans ce rapport s’appuient sur deux bases distinctes :
- les caractéristiques démographiques et sociales des patients (logement, emploi, ressources, motif de recours,
situation administrative, accès aux soins, etc.) s’appuient sur la base patients ;
- les diagnostics médicaux, les orientations et la santé bucco-dentaire sur la base consultations comportant
les informations recueillies lors de chaque consultation médicale.
La base patients contient 22 099 enregistrements.
La base consultations contient 62 118 enregistrements :
- dont 40 039 consultations médicales 109 pour 20 186 patients différents,
- et 5 737 consultations dentaires pour 2 568 patients différents,
les autres enregistrements concernent d’autres consultations, encore non exploitables sur un plan statistique. En effet,
depuis 2004, nous enregistrons progressivement en informatique les différents volets d’activité des Caso. Il s’agit pour l’essentiel
de consultations sociales, consultations de psychologues, soins infirmiers, actes de kinésithérapie,…
Le traitement des données des Caso a été réalisé au moyen du logiciel Epi-Info (version 3.3.2.). Une partie de l’analyse s’est
effectuée à l’aide du logiciel Sphinx Plus 2 (version 4.5.0.30).
Les variables comparées ont fait l’objet de tests statistiques. Les variables qualitatives ont été comparées à l’aide du test
du Khi 2 de Pearson ou du test exact de Fisher, l’analyse de variances ou le test non paramétrique de Kruskall et Wallis ont
été utilisés pour comparer les variables quantitatives.
Les différences observées ont été exprimées dans les tableaux par le traditionnel «p»selon le code suivant :
- ns : différence non significative au seuil de 5 %
- * : différence significative au seuil de 5 %
- ** : différence significative au seuil de 1 %
- *** : différence significative au seuil de 1 ‰
Nous présentons par ailleurs les résultats de recueil de données menés dans quelques missions mobiles de proximité, qui
se fait à l’aide de fiches de tournée, de questionnaires spécifiques ou autres dossiers sociaux et médicaux, informatisés également
avec le logiciel sphinx plus 2 – eurêka.
109. Nombre de consultations médicales comprenant la médecine générale et la médecine spécialisée.
177

Volume d’activité des Caso
1. Volume d’activité à partir du comptage manuel
des consultations
Le tableau 127 compare le volume d’activité enregistré en informatique au volume déclaré par les centres, la plupart tenant
une comptabilité manuelle de leur activité.
Nous constatons ainsi que le volume d’activité des centres d’accueil, de soins
et d’orientation est plus important que les données enregistrées en
informatique. En effet, nos centres déclarent à partir de leur comptage
manuel, 47 903 consultations médicales, dont 6 010 consultations
dentaires, versus 45 776 consultations médicales enregistrées en
informatique, dont 5 737 consultations dentaires.
Tableau 127 : Nombre de consultations médicales (dont les consultations dentaires) enregistrées en informatique comparé au
nombre déclaré pour chacun des centres en 2005
Volume d’activité des Caso
CENTRES EFFECTIF ENREGISTRÉ EFFECTIF DÉCLARÉ ÉCART
Aix-en-Provence 544 696 - 22 %
Ajaccio 276 276 0 %
Angers 431 434 -1 %
Besançon 168 200 - 16 %
Bordeaux 2 810 2 811 0 %
Cayenne 232 234 - 1 %
Grenoble 1 228 1 200 2 %
Le Havre 1 261 1 261 0 %
Lyon 3 668 3 684 0 %
Marseille 5 729 6 749 - 15 %
Montpellier 1 715 1 715 0 %
Nancy 1 116 1 301 - 14 %
Nantes 611 611 0 %
Nice 4 787 4 787 0 %
Paris 8 595 9 345 - 8 %
Pau 670 670 0 %
Rouen 1 553 1 553 0 %
Saint-Denis 5 236 5 044 4 %
Strasbourg 3 308 3 308 0 %
Toulouse 793 815 - 3 %
Valenciennes 1 045 1 209 - 14 %
TOTAL 45 776 47 903 - 4 %
178

Alors que les écarts sont nuls ou négligeables dans maintenant la plupart des centres, ils restent marqués dans d’autres.
Pour certains centres, ces écarts s’expliquent de la façon suivante :
- le centre d’Aix-en-Provence effectue des consultations médicales pour des visites d’embauche qui ne sont
pas saisies en informatique ;
- le centre de Nancy n’a pas enregistré en informatique la totalité des consultations de prévention dentaire.
Concernant les centres de Lyon, Paris et Saint Denis, il faut tenir compte du système d’échantillonnage des dossiers sociaux
et médicaux mis en place courant 2000 et poursuivi depuis. Ce système permet de sélectionner et de suivre dans le temps
un groupe de patients tirés au sort, et dont les dossiers sont saisis en informatique.
Les coefficients de pondération sont de 2 pour Lyon, 3 pour Paris et 4 pour Saint-Denis.
Des écarts plus ou moins importants selon ces centres subsistent encore entre l’activité notée manuellement et l’activité
enregistrée en informatique et pondérée par le coefficient d’échantillonnage. Notons qu’ils se sont considérablement réduits
par rapport aux années précédentes.
Plusieurs raisons peuvent en partie expliquer ces écarts :
- les difficultés d’organisation : les dossiers sélectionnés peuvent parfois être rangés avant d’être saisis en informatique
;
- un comptage manuel prenant en compte des volets d’activité non saisis jusqu’alors comme les consultations
psychologiques, par exemple ;
- nous n’écartons pas un problème dans l’échantillonnage des dossiers, problème que nous cherchons toujours
à identifier.
Il faut considérer que le volume d’activité des centres d’accueil, de soins et d’orientation est loin d’être
représenté par ces seuls chiffres.
En effet, ne sont pas comptabilisés :
- la masse de patients qui viennent dans nos centres, qui y sont accueillis, renseignés sur les lieux
où ils pourront avoir accès à un médecin sans passer par nos consultations puisqu’ils possèdent déjà une
couverture maladie ;
- Notons par ailleurs que l’équipe de Paris a mis en place un système lui permettant de comptabiliser une partie
de l’activité de l’accueil 110 .Ainsi, on peut estimer que 6 326 informations ont été données par l’équipe
d’accueil du centre concernant la CMU ou l’AME, la domiciliation, les PASS (Permanences d’accès aux soins
de santé dans les hôpitaux), les PMI (services de Protection Maternelle et Infantile), les services juridiques
externes, les vestiaires, les centres de vaccinations,…
- les consultations sociales : si les missions essentielles des travailleurs sociaux sont de soutenir l’équipe
d’accueillants bénévoles et de les former sur les dispositifs de droit commun, ils soutiennent également les
patients dans leur accès aux droits fondamentaux et reçoivent notamment ceux qui se trouvent dans des
situations extrêmement complexes. Notons pour exemple que les assistantes sociales de Marseille ont réalisé
3 040 consultations sociales, l’assistante sociale de Nice a réalisé 2 027 consultations sociales et mené
par ailleurs 53 séances d’informations collectives pour 424 personnes.
- Par ailleurs, l’équipe sociale de Saint-Denis a instruit 4 473 dossiers d’Aide Médicale Etat 111 .
110. L’équipe d’accueil s’est dotée de supports-papiers pré-imprimés pour répondre aux demandes les plus fréquentes d’orientation et d’information des patients.
Ces documents sont ainsi comptabilisés. Le décompte qui en est fait permet de connaître le nombre et le type d’informations données à l’accueil.
111.Toute personne qui sollicite pour la première fois le Caso de St Denis, passe par l’accueil social, où les accueillants réalisent un premier bilan social au travers
du questionnaire du dossier social et un point sur l’ouverture des droits (comme tous les Caso). En fonction des situations, les accueillants tentent d’apporter
des réponses aux problèmes posés par les personnes, soit par l’orientation pour des problématiques spécifiquement sociales, soit par l’aide à la constitution
du dossier d’Aide Médicale Etat et l’orientation vers le médecin pour d’éventuels problèmes de santé ou le psy lorsqu’il y a un besoin d’écoute.
179

Le tableau ci-dessous présente le nombre de consultations sociales par centre, où des travailleurs sociaux salariés sont présents.
Les informations sont issues de la base de données quand elles ont été saisies ou dans les rapports d’activité.
Tableau 128 : Nombre de consultations sociales effectuées dans les centres
CENTRES
CONSULTATIONS SOCIALES EFFECTUÉES PAR LES
TRAVAILLEURS SOCIAUX
Bordeaux 1 628
Grenoble 500
Le Havre 1 065
Lyon 364
Marseille 3 040
Montpellier 543
Nancy 361
Nantes 343
Nice* 2 080
Paris 122
Strasbourg 1 337
Toulouse 773
TOTAL 12 156
* Nice : Il s’agit de 2 027 entretiens individuels et 53 actions collectives pour 424 personnes
- les consultations paramédicales (actes de kinésithérapie, soins infirmiers, consultations psychologiques,
etc.) : à titre d’exemple, nous pouvons noter que le Caso du Havre a réalisé 962 consultations de soutien
psychologique, le Caso de Marseille a réalisé 848 consultations paramédicales dont 672 soins
infirmiers ;
- tout le travail de réseau avec nos partenaires associatifs mais aussi avec les structures de soins de droit
commun et les institutions qui peuvent et doivent favoriser l’accès aux soins ;
- l’activité des actions mobiles de proximité.
Sur ce dernier point, notons que l’objet de la deuxième phase de l’Observatoire de l’accès aux soins est de mettre en place
un recueil de données pour l’ensemble des actions mobiles de proximité de Médecins du Monde. Les missions se dotent
progressivement d’outils de recueils de données permettant de comptabiliser l’activité et de caractériser à minima la population
rencontrée. Les rapports d’activité des missions concernées sont enrichis de ces résultats.
180

2. Volume d’activité enregistré sur lequel se base
notre analyse statistique
L’analyse statistique porte sur 40 039 consultations médicales pour 20 186 patients différents et 5 737 consultations dentaires
pour 2 568 patients différents, enregistrés en informatique.
Six centres regroupent près de 70 % des consultations médicales et/ou dentaires : Paris, Marseille, Saint-Denis, Nice, Lyon
et Strasbourg (tableau 129).
Tableau 129 : Evolution de l’activité des centres, enregistrée en informatique, entre 2004 et 2005
NOMBRE DE PATIENTS REÇUS EN
CONSULTATIONS MÉDICALES ET/OU
DENTAIRES (1)
NOMBRE DE CONSULTATIONS MÉDICALES
(DONT LES CONSULTATIONS
DENTAIRES) (1)
2004 2005 VARIATION 2004 2005 VARIATION
Aix-en-Provence 256 245 -4,3 % 604 544 -9,9 %
Ajaccio 167 109 -34,7 % 416 276 -33,7 %
Angers 326 271 -16,9 % 551 431 -21,8 %
Besançon 113 75 -33,6 % 219 168 -23,3 %
Bordeaux 648 1 211 86,9 % 1 126 2 810 149,6 %
Cayenne 25 187 / / 232 /
Grenoble 597 584 -2,2 % 1 236 1 228 -0,6 %
Le Havre 533 633 18,8 % 967 1 261 30,4 %
Lyon 2 002 2 152 7,5 % 3 464 3 668 5,9 %
Marseille 2 463 2 658 7,9 % 5 185 5 729 10,5 %
Montpellier 378 694 83,6 % 772 1 715 122,2 %
Nancy 416 443 6,5 % 902 1 116 23,7 %
Nantes 371 326 -12,1 % 631 611 -3,2 %
Nice 2 684 2 507 -6,6 % 5 619 4 787 -14,8 %
Pau 230 244 6,1 % 539 670 24,3 %
Paris 3 711 4 251 14,6 % 6 942 8 595 23,8 %
Rouen 974 881 -9,5 % 1 722 1 553 -9,8 %
Saint-Denis 2 670 3 348 25,4 % 4 272 5 236 22,6 %
Strasbourg 1 237 1 032 -16,6 % 3 826 3 308 -13,5 %
Toulouse 488 485 -0,6 % 806 793 -1,6 %
Valenciennes 352 418 18,8 % 792 1 045 31,9 %
TOTAL 20 641 22 754 10,2 % 40 625 45 776 12,7 %
(1) enregistré(e)s en informatique
En tenant compte du volume d’activité des centres qui ont recueilli et enregistré des données
en 2004 et 2005, nous observons une augmentation de 12.7 % des consultations
médicales enregistrées.
181

Annexes
Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 1
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Annexes 2
Annexe 2 : taux de réponses des dossiers sociaux et médicaux 2005
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Annexes 2
225

Annexes 2
226

Annexes 2
227

Annexes 2
228

Annexes 2
229

Annexe 3 : comment est construite la CISP
Annexes 3
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Annexe 4 : dossier social dossier médical 2005 des Caso
Annexes 4
231

Annexes 4
232

Annexes 4
233

Annexes 4
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Annexes 4
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Annexes 4
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Annexes 4
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Annexes 4
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CONCEPTION & RÉALISATION
Frédéric Blancot
fblancot@hotmail.com
IMPRESSION
Imprimerie COMELLI
Av des 2 lacs - ZA Courtabœuf
91000 Villejust
CREDITS PHOTOS
© Christian Rausch
© Lahcène Abib
© Julien de Weck
© Véronique Burger/Phanie
© Isabelle Eshraghi
© Stéphane Lehr
© Valérie Dupont
© Pascal Deloche
© Lizzie Sadin
© David Delaporte
© Sophie Brandström
© Cédric Helsly
© Agence Meura

ISBN 2-9522405-2-3 — Dépôt légal : octobre 2006