Medicina social latinoamericana - Médecins du Monde

Temas de actualidad / Current topicsMedicina sociallatinoamericana:aportes y desafíosCelia Iriart, 1 Howard Waitzkin, 1Jaime Breilh, 2 Alfredo Estrada 3y Emerson Elías Merhy 4Palabras clave: medicina social, América Latina,salud pública, difusión, Internet, base de datos.1Division of Community Medicine, Department of Family and CommunityMedicine, School of Medicine, University of New Mexico. Lacorrespondencia debe enviarse a Celia Iriart a la siguiente dirección:Division of Community Medicine, Department of Family and CommunityMedicine, School of Medicine, University of New Mexico,2400 Tucker Av. NE, Albuquerque, NM 87131, USA. Fax: 1-505-272-4494. Correo electrónico: iriart@unm.edu2Programa EcoSalud, Centro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS),Quito, Ecuador.3Grupo de Investigación y Capacitación en Medicina Social (GI-CAMS), Santiago, Chile.4Departamento de Medicina Preventiva y Social, Facultad de Medicina,Universidad de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.La medicina social latinoamericana es un campo deconocimiento y práctica muy importante, pero pococonocido por quienes ejercen la medicina y la saludpública, y sobre todo por quienes no pueden accedera la información escrita en español y portugués.Por este motivo, hemos desarrollado una investigaciónsobre este campo científico en la que, ademásde la revisión de 350 artículos, libros, capítulos, trabajospresentados en congresos e informes de investigación(publicados o no), escritos en español oen portugués desde la década de los setenta hasta laactualidad, hemos realizado 24 entrevistas en profundidady 10 entrevistas informales con líderes yparticipantes activos de la medicina social.Este artículo presenta el contexto en el quesurgió la medicina social, las diferencias entre ella yla salud pública, sus teorías, métodos y debates, losprincipales temas o problemas considerados, y losdesafíos que supone su difusión entre los anglohablantesy los profesionales de la medicina y lasalud pública. Con anterioridad se han publicadodos artículos en inglés. El primero, publicado enThe Lancet, presenta un revisión crítica del trabajode los principales grupos de la medicina social enArgentina, Brasil, Chile, Colombia, Cuba, Ecuadory México (1). El otro, publicado en American Journalof Public Health, describe la historia del campo, losdebates, los enfoques teóricos, metodológicos y técnicos,y los principales temas (2). La gran repercusiónde estos dos artículos y el deseo manifestadopor médicos y profesionales de la salud pública deAmérica Latina de poder contar con este tipo deartículos en español nos mostró la importanciade difundir la medicina social también entre loshispanohablantes.En el texto usaremos el nombre de medicinasocial, adoptado en la mayoría de los paíseslatinoamericanos. Sin embargo, es oportuno aclararque en Brasil la corriente ha adoptado el nombrede salud colectiva porque el movimiento sanitariosurgido en ese país consideró importantedestacar que sus análisis del conjunto de las prácticasy organizaciones de salud, incluida la prácticamédica, abandonan la enfermedad y su tratamiento,y el acto médico, como eje central del procesosalud/enfermedad/atención. Asimismo, consideraronque había que resaltar la noción de quees un proceso construido colectivamente, tantoen la forma que adquiere en cada sociedad y momentohistórico como en las posibilidades de transformarlo(3, 4).128 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(2), 2002

CONTEXTO DE SURGIMIENTODE LA MEDICINA SOCIALLa medicina social latinoamericana se desarrollapor la formación de grupos de académicos,practicantes e investigadores del campo de la saludque se unieron a los movimientos de trabajadores yde estudiantes y a las organizaciones populares disconformescon el modelo económico denominadodesarrollista, que se implementó con intensidad enla década de los sesenta en América Latina. En sucampo específico, los grupos ligados a la medicinasocial desarrollaron sus cuestionamientos en respuestaa la crisis de la salud pública, que se puso demanifiesto a fines de esa década. La salud públicatambién denominada desarrollista, que había sostenidoque los efectos del crecimiento económico deberíanllevar a un mejoramiento general de la salud,mostró sus limitaciones. Contrariamente a sus postulados,la observación de la realidad latinoamericanamostró un creciente deterioro de la saludpública, a pesar de que las economías latinoamericanashabían tenido un alto y sostenido crecimientoen las décadas anteriores. Los indicadores de salud,como la mortalidad infantil, entre otros, comenzarona empeorar tras un período de cierta mejoría.En la mayoría de los países latinoamericanos, la mejoríade estos indicadores fue consecuencia de lastransformaciones de las condiciones de vida y trabajopuestas en marcha por las modalidades latinoamericanasdel estado del bienestar que precedierona las propuestas económicas desarrollistas. Elestado del bienestar amplió los derechos de los trabajadoresy de los sectores sociales de menores ingresos,lo cual implicó una distribución más equitativadel ingreso a través de los salarios, y el accesoa la educación y a la salud financiado por el Estadoa través de los impuestos o la seguridad social. Eldesarrollo de programas preventivos y de los sistemasde salud financiados con fondos públicos aumentóel acceso de la población al tratamiento dediferentes enfermedades y, al ser parte de un procesoredistributivo de la riqueza, facilitó la mejoríade los indicadores de salud.Con el desarrollismo se revierte esta tendenciaredistributiva de la riqueza. Mientras seobservaba un crecimiento de los indicadores macroeconómicosen la mayoría de los países latinoamericanos,se deterioraban los indicadores sociales,entre ellos los de la salud (5–7). Hacia fines de losaños sesenta, las transformaciones en la produccióny en las condiciones de vida y trabajo implicaron unaumento de las enfermedades crónicas y degenerativasy de los accidentes de trabajo. Fue el comienzode la coexistencia de enfermedades de la pobreza yde la riqueza. Las grandes desigualdades ante la enfermedady la muerte se hicieron cada vez más vi-sibles. Las relaciones entre clase social y problemasde salud se hicieron evidentes, así como las inequidadesen el acceso a los servicios de salud. La capacidadde diagnosticar y tratar enfermedades creciónotablemente, pero el acceso de la población a estosavances fue muy diferente. Los gastos en salud crecieron,pero sus efectos en las condiciones de saludfueron muy limitados. Esta situación mostró que laexistencia de más y mejores servicios no está relacionadacon el mejoramiento de las condiciones desalud de la población, en especial cuando hay grandesdiferencias en el acceso a estos avances (8–10).En los años setenta se produce un notable crecimientode la corriente de pensamiento de la medicinasocial, con el desarrollo de numerosos centrosde investigación y docencia, y la aparición derevistas destinadas a publicar artículos de los autoresmás relevantes del campo. Juan César Garcíafue un importante impulsor de ese crecimiento.Como coordinador de investigaciones de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) en Washington,D.C., este médico argentino, formado en sociologíaen Chile, desarrolló desde 1966 hasta sumuerte en 1984 importantes investigaciones y análisissobre la educación médica, las ciencias socialesen medicina, los determinantes de clase social enlos resultados de salud-enfermedad y las basesideológicas de la discriminación contra los hispanos(11–13). García, junto con María Isabel Rodríguez,médica salvadoreña que vivió largos años en el exiliodespués de ser decana de la Facultad de Medicinade la Universidad de El Salvador, y MiguelMárquez, médico ecuatoriano, ambos funcionariostambién de la OPS, dieron impulso a la medicinasocial latinoamericana no solo con sus trabajos, sinologrando el apoyo financiero de ese organismo parael desarrollo de investigaciones, reuniones científicasy organizativas de la corriente, publicación delibros y concesión de becas de formación. Las reunionesdenominadas Cuenca I y II, realizadas enEcuador y coordinadas por Márquez, marcaron elrumbo del movimiento de la medicina social. Elapoyo financiero de la OPS fue importante para establecery consolidar uno de los primeros programasde posgrado que se creó con esta perspectiva:la Maestría de Medicina Social de la UniversidadAutónoma Metropolitana Xochimilco, de la Ciudadde México.Cabe resaltar asimismo que en el proceso deafianzamiento y difusión de esta corriente de pensamientotuvieron también destacada participaciónorganizaciones no gubernamentales como el Centrode Estudios y Asesoramiento en Salud (CEAS) deEcuador, el Grupo de Investigación y Capacitaciónen Medicina Social (GICAMS) de Chile y el Centrode Estudios Sanitarios y Sociales (CESS) de Argentina,entre otros. El CEAS sigue cumpliendo unRev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(2), 2002 129

papel fundamental en la difusión de la corriente através de un esfuerzo editorial sostenido por el cualha publicado numerosos libros de los más importantespensadores de la medicina social. El GI-CAMS, por su parte, publicó durante muchos añosuna importante revista: Salud y Cambio. El CESS publicadesde hace 25 años una revista que reúneartículos de importantes trabajos de la medicina social.Estas organizaciones capacitan profesionales ytrabajadores de la salud, y participan activamenteen el desarrollo de importantes investigaciones.En Brasil, Colombia, Cuba y Venezuela, loscursos de formación, maestrías y doctorados se hanrealizado principalmente desde universidades públicas,lo cual ha permitido que la formación en medicinasocial se haya extendido considerablementey que los profesionales así formados estén insertadosen distintos niveles del sistema sanitario. Laproducción científica brasileña es en la actualidaduna de las más importantes e innovadoras de AméricaLatina. En Brasil, el esfuerzo de difusión através de revistas científicas y libros es muy importantey se realiza desde ámbitos universitarios y organizacionesgubernamentales y no gubernamentales,tales como la Associação Brasileira de SaúdeColetiva (ABRASCO) o el Centro Brasileiro de Estudosem Saúde (CEBES). La cooperación entre diferentesorganizaciones latinoamericanas posibilitó la creaciónde una red de intercambio y apoyo que permitióa muchos profesionales de la salud consolidarsu formación, intercambiar experiencias con colegasde otros países y actuar como multiplicadoresde este pensamiento. En los últimos años se han desarrolladonumerosas investigaciones en colaboracióncon diversos países latinoamericanos, e inclusocon los EE. UU.ENFOQUES TEÓRICO-METODOLÓGICOS:DIFERENCIAS CON LA SALUD PÚBLICALa medicina social latinoamericana se ha desarrolladodentro de un amplio y rico espectro deposiciones teóricas y metodológicas. Desde el origende esta corriente se han llevado a cabo intensos debatessobre teorías, métodos y estrategias de cambioque todavía continúan, lo que demuestra la vitalidadde este campo de pensamiento y práctica (14).Los debates metodológicos toman en consideraciónel contraste entre los modelos empírico-funcionalistase histórico-analíticos, y entre los enfoques macropolíticosy micropolíticos, así como el equilibrioentre las metodologías de investigación cualitativasy cuantitativas, y entre lo individual, lo grupal y locolectivo como unidades de análisis (15–17).El enfoque teórico-metodológico de los colectivosque estudia la medicina social le confiere a supraxis una característica muy diferencial con respectoa la salud pública. Esta considera como unidadde análisis a la población, a la que define comouna suma de individuos que pueden ser clasificadosen grupos según ciertas características (sexo,edad, educación, ingreso, raza o etnia). A manerade ejemplo, podemos señalar que en la epidemiologíaclásica los porcentajes de una población específicase calculan aritméticamente a partir de las característicasindividuales de quienes componen esegrupo poblacional, seleccionadas a priori por el investigadorpara definir el grupo analizado. En cambio,los trabajos de la medicina social consideran ala población y a las instituciones sociales como totalidadescuyas características trascienden las de losindividuos que las componen (15–20). Por lo tanto,la medicina social define los problemas y desarrollasus investigaciones a través de unidades de análisissociales e individuales, pero con un encuadre teórico-metodológicocolectivo. Es decir, las especificidadesindividuales y grupales son analizadas en elcontexto social que las determina. En este sentido,las principales categorías analíticas son la reproducciónsocial, la clase social, la producción económica,la cultura, la etnia y el género, entre otras (21).Es a partir de estas categorías que las especificidadesindividuales, tales como el sexo, edad, educación,ingreso o raza, encuentran su determinaciónexplicativa. Por ejemplo, si no se explicitan las característicaseconómicas, sociales, políticas e ideológicasespecíficas que, en una determinada sociedady momento histórico, definen el ser mujer u hombreen relación con el problema estudiado, se están desconociendolos determinantes que subyacen a laclasificación por sexo (22). Lo destacable es que ladefinición del colectivo no se realiza a priori, sinoque está ligada al problema que se pretende analizar.Lo anterior implica dar centralidad y hacer explícitala teoría en todo el proceso de investigacióno de intervención en torno a un problema. Desde lamedicina social se argumenta que la falta de explicitaciónde los supuestos teóricos en la medicina yla salud pública anglosajonas de corte empírico nosignifica ausencia de teoría. Por el contrario, unapostura ateórica o antiteórica significa que la teoríafundamental está implícita y que muchas veces ladesconocen los propios investigadores (23, 24).En lo que se refiere a la relación entre la teoríay la práctica, desde la perspectiva de la medicinasocial se usa el concepto de praxis, entendida comola interrelación entre pensamiento y acción. En estesentido, los líderes de la medicina social, influenciadospor el pensamiento de Gramsci, destacan eldoble camino de la teoría que contribuye a los esfuerzostendientes al cambio social, pero se nutre, ala vez, de estos esfuerzos (25). A menudo, las actividadesde investigación se desarrollan en conjunto130 Temas de actualidad • Current topics

con sindicatos, grupos de mujeres, coaliciones indígenasy organizaciones comunitarias (26).Otras diferencias entre la medicina social y lasalud pública están dadas por el carácter estático odinámico de la salud-enfermedad y el efecto delcontexto social. La medicina social conceptualiza lasalud-enfermedad como un proceso dialéctico y nocomo una categoría dicotómica. La epidemiologíacrítica estudia el proceso salud-enfermedad en elcontexto social, considerando los efectos de loscambios de las condiciones sociales a lo largo deltiempo. El perfil epidemiológico de un colectivo socialo institucional en una determinada sociedad requiereun análisis de múltiples niveles para comprenderpor qué y cómo las condiciones sociales,tales como la reproducción social, la produccióneconómica, la cultura, la marginalización y la participaciónpolítica, se organizan históricamente endistintos modos de vida característicos de los grupossituados en diferentes posiciones dentro de laestructura de poder, y determinan un acceso diferenciala condiciones favorables o protectoras, o acondiciones desfavorables o destructivas, estableciendola dinámica del proceso salud-enfermedad(15, 27, 28). Desde esta perspectiva teórica, en lasalud pública, los modelos formales multivariados,tales como los modelos de regresión logística con laenfermedad como variable dependiente, dicotomizadasegún su presencia o ausencia, oscurecen ladialéctica del proceso salud-enfermedad (17, 19).La teoría de la salud-enfermedad como unproceso dialéctico ha generado críticas de los enfoquestradicionales basados en la inferencia causalen medicina y salud pública (8, 15, 19). En un nivelbásico, los pensadores de la medicina social han criticadoel modelo monocausal de explicación de laenfermedad. Con una perspectiva similar a la desarrolladapor la medicina social europea del sigloXIX, los investigadores latinoamericanos mantienenla perspectiva de que las explicaciones simplistaspor las cuales un agente específico es la causanecesaria y suficiente para producir una enfermedadno consideran adecuadamente las condicionessociales que son determinantes para el desarrollode la enfermedad (29, 30). Incluso los modelos multicausales,como los ecológicos, que consideran lainteracción entre agente, húesped y ambiente, o,más recientemente, los modelos de complementocausal e interacción biológica, definen la enfermedadde una manera relativamente estática. Las críticasdesde el punto de vista de la medicina socialhan argumentado que, por dicotomizar la presenciao ausencia de una enfermedad, los modelos multicausalestradicionales no consideran adecuadamentelos vínculos dinámicos por los cuales la dialécticadel proceso salud-enfermedad se ve afectadapor las condiciones sociales. Estos análisis han su-gerido un enfoque más complejo de la causalidad,en el cual las condiciones sociales e históricas sonconsideradas como determinantes estructurales, esdecir, que existen antes del problema analizado, ysu comprensión permite especificar las dimensionesdel mismo. Los determinantes sociales e históricosno son variables cuya única diferencia es el pesoque el investigador les atribuye en la cadena causal.Anticipando las tendencias metodológicas actualesen los EE. UU., los líderes de la medicina sociallatinoamericana han abogado desde mediadosde los años setenta por un enfoque multimetodológicoque “triangula” complementariamente métodosde análisis del nivel individual y social. Aun enlas investigaciones iniciales, los investigadores mexicanosy ecuatorianos combinaron métodos y técnicasde recolección de información cuantitativosy análisis multivariado, con métodos cualitativos.Una de estas técnicas que ha mostrado capacidadpara incrementar la calidad y cantidad de la informaciónobtenida es la entrevista colectiva (18).Pero es fundamental volver a señalar quepara la medicina social el punto de partida es un replanteamientoteórico del problema, a la luz delcual los métodos y técnicas se subordinan a una lógicaanalítica de procesos dinámicos consideradosen conjunto, y no a la inversa; es decir, no se subordinana la preeminencia de una lógica empírica queasocia, a través de la metodología y de las técnicas,mayoritariamente cuantitativas o cualitativas cuantificadas,fragmentos de la realidad.Aunque la teoría marxista ha estimulado losdesarrollos de la medicina social, el trabajo conceptualse ha centrado en analizar las limitaciones de lateoría marxista más tradicional en el contexto latinoamericanoy rescatar los elementos conceptualesque pueden contribuir a una comprensión contextualizadadel proceso salud-enfermedad (31). Unconcepto central que la medicina social rescata de lateoría marxista es el de clase social, definido por lasrelaciones de producción económica. En la teoríamarxista, la característica más importante de la definiciónde clase social involucra la propiedad y elcontrol de los medios de producción y, por ende,del proceso productivo. En la medicina social se argumentaque la explotación del trabajo y del desempleomediante la dominación de los ocupados yde los desocupados es una condición inseparable dela producción económica. Como consecuencia deesta concepción, se mantiene una visión de la clasesocial que tiene sus raíces en el proceso de produccióny no en características demográficas como losingresos, la educación o el prestigio ocupacional,que se usan para realizar una estratificación social,pero dejan intocadas las relaciones que determinanlos problemas sociales como la salud-enfermedad.Esta posición teórica relacionada con la producciónRev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(2), 2002 131

económica ha guiado la elección de los problemasde investigación sobre el proceso de trabajo, tantoindustrial como agrícola. Los grupos de la medicinasocial en Brasil, Chile, Ecuador y México han realizadoestudios del impacto de la organización jerárquicadel trabajo, de los procesos de producción yde las condiciones de trabajo sobre la salud mentaly física (32–34).Otro concepto importante para la medicinasocial es el de reproducción económica. La teoríamarxista cuestiona la reproducción de las relacionesde explotación que, a través de generaciones,produce el sistema capitalista. Una de las institucionesmás importantes que favorecen esta reproducciónes la familia, especialmente mediante las relacionesde género, según el papel que se le asignasocialmente a cada integrante de la misma. Marx yEngels argumentaron, por ejemplo, que la explotaciónde los trabajadores estuvo intrínsicamente relacionadacon la explotación de la mujer desde quela producción económica requirió la reproducciónde la fuerza de trabajo, principalmente mediante lasactividades de las mujeres en el ámbito familiar(35). En las sociedades contemporáneas, las mujeresa menudo soportan la “triple carga” del trabajo asalariado,el trabajo doméstico y el cuidado de loshijos. Por esta razón, los grupos de la medicina socialde algunos países han colaborado en investigacionesque se centran en las mujeres trabajadoras ylos efectos de su papel en la producción y reproduccióneconómica (36).La ideología es un tercer eje teórico de la medicinasocial. Comprende las ideas específicas ydoctrinas de un grupo social. Una ideología “hegemónica”tiende a justificar los intereses de las clasesque dominan una sociedad en un período histórico.La desmistificación de esta ideología es parte de latarea teórica y política de la medicina social latinoamericana(37, 38). Durante los primeros años, eltrabajo de desmistificación se centró en las políticasdesarrollistas fomentadas por los gobiernos deEE. UU. y Europa (8, 10, 24, 28). Más recientemente,los esfuerzos de desmistificación se han centrado enlas políticas del Banco Mundial y de otros organismosmultilaterales de crédito que han alentado elcrecimiento de la deuda, las privatizaciones y losrecortes de los servicios públicos, basándose en losprincipios macroeconómicos de la libertad de mercado(39–41).Las teorías europeas contemporáneas tambiénhan influenciado a la medicina social latinoamericana.Por ejemplo, los esfuerzos teóricos realizadosen Italia sobre el proceso de trabajo hancontribuido al enfoque conceptual que el grupo mexicanode la medicina social ha desarrollado con lossindicatos industriales (18, 32). El psicoanálisis, elanálisis institucional y desarrollos filosóficos fran-ceses recientes han influenciado los esfuerzos de losinvestigadores argentinos y brasileros en sus estudiossobre los servicios de salud y la crítica de lasideologías en las políticas de salud, así como en larealización de propuestas de cambio (42–43).PRINCIPALES TEMAS Y SU RELACIÓNCON LOS MOVIMIENTOS SOCIALESY POLÍTICOSLos grupos de la medicina social de diferentespaíses latinoamericanos han enfatizado los efectosde las políticas internacionales. Históricamente, talestrabajos han analizado el impacto del imperialismoeconómico, la extracción de materia prima yla explotación de la mano de obra barata. Más recientemente,se han centrado en las políticas macroeconómicasy el poder político de las corporacionesmultinacionales y las agencias multilaterales de crédito.La carga de la deuda externa en los países deltercer mundo ha surgido como una importante preocupación.Los recortes presupuestarios, la privatizacióndel sector público y la apertura de los mercadosde la atención de la salud a las corporacionesmultinacionales han recibido gran atención. Algunosgrupos han colaborado en la evaluación de laatención gerenciada como una iniciativa de privatizaciónde las corporaciones multinacionales y lasagencias multilaterales de crédito. Estos estudioshan destacado tanto los efectos perjudiciales en elacceso a los servicios de salud como el deterioro dela red de servicios de atención de la salud y handesmistificado las tesis de que las prácticas orientadaspor el mercado mejoran las condiciones de lospobres (44–48).Los grupos de la medicina social han vinculadosus investigaciones sobre políticas con esfuerzosorganizativos que apuntan a cambiar las relacionesde poder. Estas acciones tratan de ampliarel debate público y reorientar las iniciativas de reformahacia el encuentro con las necesidades de laspoblaciones vulnerables. El grupo de la Universidadde Campinas en Brasil, nucleado en el Laboratóriode Planejamento em Saúde, ha desarrollado importantesinvestigaciones sobre la micropolítica de losprocesos de trabajo en las instituciones de saludy ha realizado múltiples intervenciones junto a losservicios de salud para modificar la relación entrelas instituciones sanitarias y los usuarios. Para estoha utilizado metodologías y técnicas innovadorasde enfoque institucional y de análisis de los procesosde trabajo (49–52). El grupo de Argentina nucleadoen la Central de Trabajadores Argentinoscolabora con los movimientos sociales y de trabajadoresen la realización de análisis y propuestas alternativasa la privatización en salud (53).132 Temas de actualidad • Current topics

Varios grupos han sido pioneros en la investigaciónde los determinantes socioeconómicos. EnEcuador, algunos investigadores han tomado comoeje la ecología urbana, los cambios económicos provocadospor la producción petrolera y las relacionesde la estructura de inequidad de clase, género yetnia con la salud, así como los procesos de trabajo,para explicar los patrones de morbilidad y mortalidad(54–56). Estos investigadores ponen sus investigacionesal servicio del mejoramiento de lascondiciones de vida y trabajo y del apoyo a las luchasde las coaliciones indígenas y los movimientossociales.Los investigadores mexicanos han trabajadocon los sindicatos de la industria y las comunidadeslocales para esclarecer los problemas de salud físicay mental que se derivan de los procesos de trabajoy del medio ambiente. En estos esfuerzos, han sidopioneros en el uso de métodos como la entrevistacolectiva (18, 32, 57). En Chile, el grupo de la medicinasocial ha llevado adelante investigaciones quevinculan las condiciones de género, trabajo y medioambiente (58).Las investigaciones sobre violencia y traumaspsíquicos han recibido atención prioritaria en variospaíses. El interés por este tema refleja la historiade la mayoría de los países latinoamericanos, sufridaincluso por los miembros de la medicinasocial. En Colombia, la tradición social de violencia—vinculada antes a la pobreza y a los ciclos de rebelión,y más recientemente al tráfico de drogas y alas operaciones paramilitares— ha generado investigacionessobre los efectos de la violencia en lasalud (59, 60). En Chile se ha trabajado junto con organizacionesde derechos humanos para apoyar alas familias cuyos miembros han sufrido torturas,exilio o muerte durante la dictadura (61). En Argentinatambién se ha trabajado con los sobrevivientesde la represión —tanto víctimas directascomo familiares— llevada a cabo por la última dictaduramilitar (1976–1983). Estos investigadoresfueron influenciados por los estudios psicológicossobre la violencia realizados en El Salvador por IgnacioMartín-Baró, un psicólogo salvadoreño formadoen EE. UU., que fue asesinado en su país porfuerzas paramilitares (62–64).EL DESAFÍO DE SU DIFUSIÓNEste productivo campo de investigación, reflexiónteórica y práctica requiere que se hagan importantesesfuerzos para difundirlo. Por un lado, sedebe buscar aumentar su difusión entre los profesionalesy trabajadores de la salud que no lo conocen,ya sea por problemas de idioma, o por suausencia en las publicaciones médicas y de saludpública más tradicionales y de mayor circulaciónentre la mayoría de los profesionales de la salud.Por otro lado, esta difusión debe contribuir al intercambioentre la salud pública y la medicinasocial, permitiendo el enriquecimiento de ambas.Para eso estamos desarrollando en la Biblioteca delCentro de Ciencias de la Salud e Informática (HealthSciences Library and Informatics Center: HSL&IC) dela Universidad de Nuevo México, EE. UU., un portalen Internet y una base de datos con resúmenesestructurados de libros, capítulos de libros, y artículosrelevantes de la medicina social (http://hsc.unm.edu/lasm). La elección de los resúmenes estructuradosse hizo siguiendo las recomendacionesdel Grupo de Trabajo Ad Hoc para la ValoraciónCrítica de la Literatura Médica (Ad Hoc WorkingGroup for Critical Appraisal of the Medical Literature),que desarrolló el concepto de resumen estructuradopara ayudar a los lectores de materiales clínicosa seleccionar más rápidamente y con mayor precisiónlos artículos más apropiados, y para facilitarla revisión por pares de los artículos sometidos aarbitraje (65).El material a ser colocado en el portal de lared es seleccionado con la colaboración de un Comitéde Expertos formado por líderes de la medicinasocial latinoamericana (la lista de los miembrosdel Comité puede consultarse en el portal). Losresúmenes estructurados se introducen en el portaly en la base de datos en tres idiomas: portugués,español e inglés. Los textos originales de dondese extraen los resúmenes están almacenados en laHSL&IC, al igual que las 12 revistas latinoamericanasque, por su énfasis en la medicina social, se hansuscrito en este proyecto con el asesoramiento delcitado Comité. 5 Otro aspecto del proyecto es la publicaciónelectrónica en el portal, de forma experimental,de dos importantes revistas de la medicinasocial latinoamericana (Saúde em Debate, de Brasil, yuna publicada en español que aún no se ha definido).Apoyándonos en la tecnología de Internet esperamosampliar el número de suscriptores, tantode EE. UU. como de otros países del mundo, paraestas importantes revistas cuyos editores muchasveces se encuentran con problemas de financiamientopara su publicación y distribución en lasformas tradicionales.Un desafío central en este proyecto es la traducciónal inglés de los textos de la medicina sociallatinoamericana, porque sus conceptos y desarrollosteóricos y metodológicos no encuentran su co-5Las revistas suscritas son: Cuadernos Médico Sociales y Salud Problemay Debate, de Argentina; Interface, Cadernos de Saúde Pública, Revista deSaúde Pública, Saúde e Sociedade, Saúde em Debate, Ciência e Saúde Coletivay Revista Brasileira de Epidemiologia, de Brasil; Revista Cubana deMedicina Tropical y Revista Cubana de Salud Pública, de Cuba, y SaludProblema, de México.Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(2), 2002 133

elato en la terminología corriente de la salud públicanorteamericana. Muchas veces, obtener unatraducción comprensible para los lectores delcampo de la medicina o de la salud pública de hablainglesa dificulta la transmisión exacta, en toda sucomplejidad, de los conceptos de la medicina social.Sin embargo, consideramos que este primer esfuerzoabrirá las posibilidades futuras de profundizaren el conocimiento de este importante campocientífico y permitirá avanzar en la precisión conceptualy en el intercambio con los investigadores yestudiosos de la medicina social latinoamericana.CONCLUSIÓNLa medicina social latinoamericana ha surgidocomo un campo desafiante, por los aportesque ha hecho a la comprensión de los determinantesdel proceso salud-enfermedad-atención y a sucomplejidad, así como por el uso de teorías, métodosy técnicas escasamente conocidos por la saludpública. El eje en los orígenes sociales de la enfermedady la muerte temprana desafía las relacionesde poder económico y político en las sociedades.Los temas y hallazgos han llegado a ser pertinentespara problemas médicos y de salud pública en todoel mundo, y en especial para el análisis y la propuestade alternativas a la inequidad en salud, lareforma de los sistemas sanitarios, los estudios degénero, el estudio de las micropolíticas y macropolíticasque afectan a la atención sanitaria y a la saludde los trabajadores, entre otros. Los profesionalesde la medicina social latinoamericana han usado teoríasy métodos que distinguen sus esfuerzos de losde la salud pública. En particular, el eje en el contextosocial e histórico de los problemas de salud, elénfasis en la producción económica y en la determinaciónsocial, y la vinculación de la investigación yla formación con la práctica política, han proporcionadoenfoques innovadores para algunos de los problemasmás importantes de nuestra época.Las barreras de idioma y posiblemente el escepticismoacerca de las investigaciones que provienendel “Tercer Mundo” han favorecido el desconocimientode esta importante corriente entre losprofesionales sanitarios de los países del “PrimerMundo”. Asimismo, el lenguaje y los métodos tradicionalesde circulación de las revistas latinoamericanasde medicina social han sido un obstáculo paraque accedan a esta importante producción científicamuchos profesionales sanitarios de todo el mundo,cuyos trabajos podrían beneficiarse de los avancesde la medicina social si esta estuviera más difundiday accesible. Para los EE. UU. y para otros países,la producción de la medicina social latinoamericanapuede llegar a ser algo sumamente valioso atener en cuenta, en especial en esta era de globalización,con sus peligros para la salud pública.Agradecimientos. Este trabajo fue financiadoparcialmente por subsidios de la Comisión Fulbright(Senior Fellowship for Independent Research,American Republics Program), del Centro InternacionalForgarty de los Institutos Nacionales de la Salud(National Institutes of Health) de los EE. UU. (TW01982), de la Universidad de California (Pacific RimProgram), del Colegio Americano de Médicos (AmericanCollege of Physicians — George Griffith TravelingFelowship), de la Facultad de Medicina de la Universidadde Nuevo México (Dedicated Health ResearchFunds) y de la Biblioteca Nacional de Medicina delos EE. UU. (National Library of Medicine — 1G08LM06688).En la primera etapa de la investigación sobrela medicina social (1994–2000) participó, además delos autores, Silvia Lamadrid, del Grupo de Investigacióny Capacitación en Medicina Social (GI-CAMS) de Chile, quien ayudó en la recolección,análisis e interpretación de datos. En el proyecto decreación del portal en Internet y de la base de datosparticipan Holly Buchanan (co-investigadora principal),Jon Eldredge, Russ Davidson, Ruth Morris,Kevin Wiley y Jonathan Tregear, de la Universidadde Nuevo México. Emerson Merhy, AlfredoEstrada, Jaime Breilh y Norma Fernández son losinvestigadores principales de los equipos de Brasil,Chile, Ecuador y Argentina, respectivamente.Howard Waitzkin es el investigador principal deambos proyectos, y Celia Iriart es la coordinadorageneral del proyecto de creación del portal en Internety de la base de datos, así como de la publicaciónelectrónica de la revistas latinoamericanas, ademásde investigadora asociada de la primera etapa.A todos los colegas que participan en el proyectode difusión, incluidos los miembros del Comitéde Selección de Pares cuyos nombres estánen el portal, agradecemos su dedicación e interésen ayudarnos a difundir la medicina social latinoamericana.Expresamos nuestra especial gratitud anumerosos colegas y amigos que nos ofrecen suconstante asesoramiento, que participaron en lasentrevistas y que son un ejemplo de coraje y compromisocon el desarrollo de la medicina social.SYNOPSISLatin American social medicine:contributions and challengesThis piece presents and analyzes a number of issues relatedto social medicine: the context of the emergence of social me-134 Temas de actualidad • Current topics

dicine; the differences between social medicine and publichealth; the theories, methods, and debates in social medicine;the main subjects or problems considered in social medicine;and the difficulties of disseminating the concepts of social medicineamong English-speaking persons and among medicaland public health professionals in general. Latin Americansocial medicine has challenged other views by contributingto an understanding of the determinants of the healthdisease-healthcare process and by using theories, methods,and techniques that are little known in the field of public health.Introducing Latin American social medicine, especiallyamong English speakers, will be difficult due to the conceptualcomplexity of this field for persons who are accustomedto the theoretical framework of public health and medicineand also due to skepticism concerning research coming fromthe Third World. A multidisciplinary team is facing thischallenge through two primary initiatives: 1) the creation ofan Internet portal and database where there are structuredabstracts in English, Portuguese, and Spanishof books, book chapters, and articles on social medicine and2) the electronic publication of two journals on Latin Americansocial medicine.REFERENCIAS1. Waitzkin H, Iriart C, Estrada A, LamadridS. Social medicine in Latin America— productivity and dangers facing themajor national groups. Lancet 2001;358:315–323.2. Waitzkin H, Iriart C, Estrada A, LamadridS. Social medicine then and now:lessons from Latin America. Am J PublicHealth 2001;91:1592–1601.3. Nunes ED. Trayectoria de la medicinasocial en América Latina: elementospara su configuración. En: Franco S,Nunes E, Breilh J, Laurell AC, eds. Debatesen Medicina Social. Quito: OrganizaciónPanamericana de la Salud/Asociación Latinoamericana de MedicinaSocial; 1991.4. Donnangelo MCF. Salud y sociedad.Guadalajara, México: Editorial de laUniversidad de Guadalajara; 1994.5. Iriart C, Nervi L, Olivier B, Testa M. Tecnoburocraciasanitaria. Ciencia, ideología,y profesionalización. Buenos Aires:Lugar Editorial; 1994.6. Menéndez E. Salud pública: sector estatal,ciencia aplicada o ideología de lo posible.En: Organización Panamericanade la Salud. La crisis de la salud pública:reflexiones para el debate. Washigton,D.C.: OPS; 1992. (Publicación CientíficaNo. 540). Pp. 103–122.7. Testa M. Salud pública y atención primariade salud: una evaluación crítica.En: Organización Panamericana de laSalud. La Crisis de la salud pública: reflexionespara el debate. Washington,D.C.: OPS; 1992. (Publicación CientíficaNo. 540). Pp. 205–229.8. Laurell AC. La salud y la enfermedadcomo proceso social. Revista Latinoamericanade Salud (México, D.F.) 1982abril;2:7–25.9. Behm Rosas H. Mortalidad infantil ynivel de vida. Santiago de Chile: Edicionesde la Universidad de Chile; 1962.10. Breilh J, Granda E. Acumulación económicay salud-enfermedad: la morbimortalidaden la era del petróleo. RevistaSalud y Trabajo (Quito) 1982 junio;2:2–29.11. García JC. La educación médica en AméricaLatina. Washington, D.C.: OrganizaciónPanamericana de la Salud; 1972.(Publicación Científica No. 255).12. García JC. La investigación en el campode la salud en once países de la AméricaLatina. Washington, D.C.: OrganizaciónPanamericana de la Salud; 1982.13. García JC. La mortalidad de la niñeztemprana según clases sociales. Medellín,Colombia: Universidad PontíficaBolivariana; 1979.14. Franco S, Nunes E, Breilh J, Laurell AC,eds. Debates en Medicina Social. Quito:Organización Panamericana de la Salud/Asociación Latinoamericana de MedicinaSocial; 1991.15. Breilh J. Epidemiología: economía, medicinay política. 3 a . ed. México, D.F.:Fontamara; 1989.16. Breilh J. Nuevos conceptos y técnicas deinvestigación. 3 a . ed. Quito: Centro deEstudios y Asesoría en Salud; 1997.17. Laurell AC, Blanco Gil J, Machetto T, PalomoJ, Pérez Rulfo C, Ruí de Chávez M,et al. Enfermedad y desarrollo: análisissociológico de la morbilidad en dos pueblosmexicanos. Revista Mexicana deCiencias Políticas (México) 1976;84:131–158.18. Laurell AC, Noriega M, López O, RíosV. La experiencia obrera como fuente deconocimiento: confrontación de resultadosde la encuesta colectiva e individual.Cuadernos Médico Sociales 1990;51:5–26.19. Almeida N. La ciencia tímida: ensayosde deconstrucción de la epidemiología.Buenos Aires: Lugar Editorial; 2000.20. Franco S, Nunes ED. Presentación. En:Franco S, Nunes E, Breilh J, Laurell AC,eds. Debates en Medicina Social. Quito:Organización Panamericana de la Salud/Asociación Latinoamericana de MedicinaSocial; 1991. Pp. 7–16.21. Victoria C, Barros F, Vaughan P. Epidemiologíade la desigualdad. Washington,D.C.: Organización Panamericana de laSalud; 1992. (Serie PALTEX No. 27).22. Breilh J. El género entre fuegos: inequidady esperanza. Quito: Centro de Estudiosy Asesoría en Salud; 1996.23. Quevedo E. La articulación del conocimientobásico y social en la formacióndel personal de salud: una mirada desdela historia. En: Rodríguez MI, ed. Lo biológicoy lo social. Washington: OrganizaciónPanamericana de la Salud; 1994.(Serie Desarrollo de los Recursos HumanosNo. 101). Pp. 13–34.24. Romero A. El desarrollo histórico de laepidemiología en América Latina. En:Anais do I Congreso Brasileiro de Epidemiologia;1990, Campinas.25. Gramsci A. Quaderni del carcere. Edicióncrítica de Valentino Gerratana. Turín:Einaudi; 1975.26. Costa NR. Transición y movimientos sociales:contribuciones al debate de la reformasanitaria. Cuadernos Médico Sociales1988;44:51–61.27. Breilh J. Componente de metodología: laconstrucción del pensamiento en medicinasocial. En: Franco S, Nunes E, BreilhJ, Laurell AC, eds. Debates en MedicinaSocial. Quito: Organización Panamericanade la Salud; 1991.28. Laurell AC. Social analysis of collectivehealth in Latin America. Soc Sci Med1989;28:1183–1191.29. Franco AS. La cuestión de la causalidaden medicina. En: Grupo de Trabajo. Desarrollode la Medicina Social en AmericaLatina, OPS-ALAMES. México,D.F.: Organización Panamericana de laSalud; 1989.30. Rosen G. De la policía médica a la medicinasocial. México, D.F.: Siglo XXI;1985.31. Franco AS. Tendencias de la medicinasocial en América Latina. Salud y cambio(Santiago de Chile) 1990;2:4–16.32. Laurell AC, Noriega M. Proceso de trabajoy salud en SICARTSA. CuadernosMédico Sociales 1987;40:5–24.33. Pitta A. Hospital, dor e morte comooficio. 4 a . ed. São Paulo: Editora Hucitec;1999.Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(2), 2002 135

34. Campaña A. Salud mental: concienciavs. seducción por la locura. Quito: EdicionesCEAS; 1995.35. Goldemberg P. Condiciones de vida ysalud en los años 80: reproducción socialcomo categoría de análisis. CuadernosMédico Sociales 1991;57:35–54.36. Breilh J. Género, poder y salud. Quito:Centro de Estudios y Asesoría en Salud;1993.37. Testa M. Pensar en salud. Buenos Aires:Lugar Editorial; 1993.38. Testa M. Pensamiento estratégico y lógicade programación. Buenos Aires: LugarEditorial; 1996.39. Laurell AC, López Arellano O. Marketcommodities and poor relief: The WorldBank proposal for health. Int J HealthServ 1996;26:1–18.40. Stocker K, Waitzkin H, Iriart C. Theexportation of managed care to LatinAmerica. N Engl J Med 1999;340:1131–1136.41. Iriart C, Merhy E, Waitzkin H. Managedcare in Latin America: the new commonsense in health policy reform. Soc SciMed 2001;52:1243–1253.42. Merhy E, Onocko R. Agir em saúde: umdesafio para o público. São Paulo: EditoraHucitec/Buenos Aires: Lugar Editorial;1997.43. Iriart C, Merhy E, Waitzkin H. Atencióngerenciada en América Latina: transnacionalizacióndel sector salud en elcontexto de la reforma. Cad Saude Publica2000;16:95–105.44. Iriart C. La reforma del sector salud enArgentina: de la salud como derecho sociala bien público a responsabilidad individualy bien de mercado. En: Centrode Estudios y Asesoría en Salud. Reformaen salud: lo privado o lo solidario.Quito: CEAS; 1997.45. Breilh J. Reforma: democracia profunda,no retroceso neoliberal. En: Centro deEstudios y Asesoría en Salud. Reformaen salud: lo privado o lo solidario.Quito: CEAS; 1997.46. Merhy E, Iriart C, Waitzkin H. Atençãogerenciada: da micro-decisão corporativaà micro-decisão administrativa, umcaminho igualmente privatizante? En:Bursmester H, ed. Managed care: alternativasde gestão em saúde. São Paulo:Editora PROAHSA/Editora FundaçãoGetulio Vargas; 1998.47. Laurell AC, Ortega M. The free tradeagreement and the Mexican health sector.Int J Health Serv 1992;22:331–337.48. Laurell AC, Wences M. Do poverty programsalleviate poverty? The case of theMexican National Solidarity Program.Int J Health Serv 1994;24:381–401.49. De Oliveira Cecilio LC ed. Inventandoa mundaça. São Paulo: Editora Hucitec;1994.50. Franco T, Bueno W, Merhy E. O acolhimentoe os processos de trabalho emsaúde: o caso de Betim, Minas Gerais,Brasil. Cad Saude Publica 1999;15:345–53.51. Campos GWS. Reforma da reforma. Repensandoa saúde. São Paulo: EditoraHucitec; 1992.52. Campos CR, Malta DC, Teixeira dosReis A, dos Santos A, Merhy EE. SistemaÚnico de Saúde em Belo Horizonte. Reescrevendoo público. São Paulo: XamáEditora; 1998.53. Iriart C, Merhy E, Waitzkin H. La atencióngerenciada en América Latina: supapel en la reforma de los sistemas desalud. Buenos Aires: Instituto de Estudiosy Formación/Central de TrabajadoresArgentinos; 1999.54. Colectivo CEAS. Mujer, trabajo y salud.Quito: Ediciones CEAS; 1994.55. Betancourt O. La salud y el trabajo.Quito: Ediciones CEAS/OrganizaciónPanamericana de la Salud; 1995.56. Breilh J, Granda E, Campaña A, BetancourtO. Ciudad y muerte infantil.Quito: Ediciones CEAS; 1983.57. Laurell AC, Noriega M, Martínez S,Villegas J. Participatory research onworkers health. Soc Sci Med 1992;34:603–613.58. Montecino S. Madres niñas, madres solas,continuidad o cambio cultural? Saludy Cambio (Santiago de Chile) 1993;4:6–8.59. Franco AS. Violencia y salud en Colombia.Rev Panam Salud Publica 1997;1:93–103.60. Franco S. International dimensions ofColombian violence. Int J Health Serv2000;30:163–185.61. Estrada A, Hering M, Donoso A. Familia,género y terapia: una experiencia deterapia familiar sistémica. Santiago deChile: Ediciones CODEPU; 1997.62. Martín-Baró I. Writings for a liberationpsychology. Cambridge, MA: HarvardUniversity Press; 1994.63. Martín-Baró I. La violencia en Centroamérica:una visión psicosocial. Salud,Problema y Debate (Buenos Aires) 1990;2:53–66.64. Stolkiner A. Tiempos “posmodernos”:ajuste y salud mental. En: Cohen H, deSantos B, Fiasché A, Galende E, SaidónO, Stolkiner A, et al., eds. Políticas ensalud mental. Buenos Aires: Lugar Editorial;1994.65. Ad Hoc Working Group for Critical Appraisalof the Medical Literature. A proposalfor more informative abstracts ofclinical articles. Ann Intern Med 1990;113:69–76.1996 • 214 pp.ISBN 92 4 354473 XCódigo: WHO 11•Precio: US$27.00/US$ 21.00 en AméricaLatina y el CaribeEl reconocimiento sistemático en atención primaria de salud:determinación de prioridades con recursos limitadosEn esta publicación se examina cómo se integra el reconocimiento sistemático en un serviciobasado en la atención primaria de salud, con objeto de utilizar los recursos de una maneramás equitativa, eficiente y eficaz. Se recomiendan criterios para facilitar a las autoridadesla decisión de incluir o no el reconocimiento sistemático en los planes para la prevenciónde determinado trastorno de salud y se exponen en líneas generales los principios aplicablesen la planificación y prestación de servicios que comprenden el reconocimiento sistemático.Se ofrecen ejemplos de cómo éste puede usarse para aclarar la aplicación del métodorecomendado y se indican posibles opciones. Las recomendaciones formuladas en estaobra no son preceptivas; su objeto es más bien alentar a las autoridades nacionales aestablecer directrices que sean apropiadas para el ámbito local sobre prácticas clínicas queconduzcan al mejoramiento de la salud y faciliten el acceso de toda la población a serviciospreventivos y curativos.136 Temas de actualidad • Current topics