Medicina social latinoamericana - Médecins du Monde

con sindicatos, grupos de mujeres, coaliciones indígenasy organizaciones comunitarias (26).Otras diferencias entre la medicina social y lasalud pública están dadas por el carácter estático odinámico de la salud-enfermedad y el efecto delcontexto social. La medicina social conceptualiza lasalud-enfermedad como un proceso dialéctico y nocomo una categoría dicotómica. La epidemiologíacrítica estudia el proceso salud-enfermedad en elcontexto social, considerando los efectos de loscambios de las condiciones sociales a lo largo deltiempo. El perfil epidemiológico de un colectivo socialo institucional en una determinada sociedad requiereun análisis de múltiples niveles para comprenderpor qué y cómo las condiciones sociales,tales como la reproducción social, la produccióneconómica, la cultura, la marginalización y la participaciónpolítica, se organizan históricamente endistintos modos de vida característicos de los grupossituados en diferentes posiciones dentro de laestructura de poder, y determinan un acceso diferenciala condiciones favorables o protectoras, o acondiciones desfavorables o destructivas, estableciendola dinámica del proceso salud-enfermedad(15, 27, 28). Desde esta perspectiva teórica, en lasalud pública, los modelos formales multivariados,tales como los modelos de regresión logística con laenfermedad como variable dependiente, dicotomizadasegún su presencia o ausencia, oscurecen ladialéctica del proceso salud-enfermedad (17, 19).La teoría de la salud-enfermedad como unproceso dialéctico ha generado críticas de los enfoquestradicionales basados en la inferencia causalen medicina y salud pública (8, 15, 19). En un nivelbásico, los pensadores de la medicina social han criticadoel modelo monocausal de explicación de laenfermedad. Con una perspectiva similar a la desarrolladapor la medicina social europea del sigloXIX, los investigadores latinoamericanos mantienenla perspectiva de que las explicaciones simplistaspor las cuales un agente específico es la causanecesaria y suficiente para producir una enfermedadno consideran adecuadamente las condicionessociales que son determinantes para el desarrollode la enfermedad (29, 30). Incluso los modelos multicausales,como los ecológicos, que consideran lainteracción entre agente, húesped y ambiente, o,más recientemente, los modelos de complementocausal e interacción biológica, definen la enfermedadde una manera relativamente estática. Las críticasdesde el punto de vista de la medicina socialhan argumentado que, por dicotomizar la presenciao ausencia de una enfermedad, los modelos multicausalestradicionales no consideran adecuadamentelos vínculos dinámicos por los cuales la dialécticadel proceso salud-enfermedad se ve afectadapor las condiciones sociales. Estos análisis han su-gerido un enfoque más complejo de la causalidad,en el cual las condiciones sociales e históricas sonconsideradas como determinantes estructurales, esdecir, que existen antes del problema analizado, ysu comprensión permite especificar las dimensionesdel mismo. Los determinantes sociales e históricosno son variables cuya única diferencia es el pesoque el investigador les atribuye en la cadena causal.Anticipando las tendencias metodológicas actualesen los EE. UU., los líderes de la medicina sociallatinoamericana han abogado desde mediadosde los años setenta por un enfoque multimetodológicoque “triangula” complementariamente métodosde análisis del nivel individual y social. Aun enlas investigaciones iniciales, los investigadores mexicanosy ecuatorianos combinaron métodos y técnicasde recolección de información cuantitativosy análisis multivariado, con métodos cualitativos.Una de estas técnicas que ha mostrado capacidadpara incrementar la calidad y cantidad de la informaciónobtenida es la entrevista colectiva (18).Pero es fundamental volver a señalar quepara la medicina social el punto de partida es un replanteamientoteórico del problema, a la luz delcual los métodos y técnicas se subordinan a una lógicaanalítica de procesos dinámicos consideradosen conjunto, y no a la inversa; es decir, no se subordinana la preeminencia de una lógica empírica queasocia, a través de la metodología y de las técnicas,mayoritariamente cuantitativas o cualitativas cuantificadas,fragmentos de la realidad.Aunque la teoría marxista ha estimulado losdesarrollos de la medicina social, el trabajo conceptualse ha centrado en analizar las limitaciones de lateoría marxista más tradicional en el contexto latinoamericanoy rescatar los elementos conceptualesque pueden contribuir a una comprensión contextualizadadel proceso salud-enfermedad (31). Unconcepto central que la medicina social rescata de lateoría marxista es el de clase social, definido por lasrelaciones de producción económica. En la teoríamarxista, la característica más importante de la definiciónde clase social involucra la propiedad y elcontrol de los medios de producción y, por ende,del proceso productivo. En la medicina social se argumentaque la explotación del trabajo y del desempleomediante la dominación de los ocupados yde los desocupados es una condición inseparable dela producción económica. Como consecuencia deesta concepción, se mantiene una visión de la clasesocial que tiene sus raíces en el proceso de produccióny no en características demográficas como losingresos, la educación o el prestigio ocupacional,que se usan para realizar una estratificación social,pero dejan intocadas las relaciones que determinanlos problemas sociales como la salud-enfermedad.Esta posición teórica relacionada con la producciónRev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 12(2), 2002 131