Adhésion concubin-partenaire - Mutuelle des fonctionnaires
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Services administratifs<br />
Cabinets dentaires<br />
Cabinets médicaux<br />
Pharmacie<br />
Enfantasia<br />
Centre d’accueil du Trianon<br />
Centre de vacances de Poé <br />
ADHÉSION À LA MUTUELLE DES FONCTIONNAIRES<br />
DU CONCUBIN / PARTENAIRE<br />
Je soussignée _______________________________________________________________ adhérent(e) à la Société<br />
Mutualiste <strong>des</strong> Fonctionnaires, Agents et Ouvriers <strong>des</strong> Services Publics de la Nouvelle-Calédonie,<br />
immatriculé(e) sous le numéro de sociétaire ______________________________________ demande l’adhésion de<br />
mon (ma) <strong>concubin</strong>(e) / <strong>partenaire</strong> à ce dit organisme à compter du<br />
__________________________________________ :<br />
Nom<br />
……………………………………………………………………………………………………………<br />
Prénom<br />
……………………………………………………………………………………………………………<br />
Date de naissance<br />
……………………………………………………………………………………………………………<br />
N° CAFAT ……………………………………………………………………………………………………………<br />
Nom et adresse<br />
de l’employeur<br />
……………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………<br />
……………………………………………………………………………………………………………<br />
Je confirme être informée du taux de cotisation supplémentaire de 1,32 % qui sera précompté sur mon salaire.<br />
À ____________________, le _____/______/ 20______<br />
Signature OBLIGATOIRE de l’assuré<br />
DOCUMENTS À FOURNIR POUR L’INSCRIPTION<br />
Du <strong>partenaire</strong> lié par un PACS<br />
Copie de l'acte de naissance sur lequel sera mentionnée en marge la déclaration<br />
de Pacte civil de solidarité, avec indication de l'identité de l'autre <strong>partenaire</strong>.<br />
Du <strong>concubin</strong><br />
Attestation sur l’honneur datant de mois de 3 mois mentionnant la date de l’union<br />
libre accompagnée d’une pièce d’état civil du (de la) <strong>concubin</strong>(e).
ATTESTATION SUR L’HONNEUR DE CONCUBINAGE<br />
Nous soussignés,<br />
M _______________________________________________________________________________________________________________<br />
(Nom et prénom de l’adhérent(e) mutualiste)<br />
Sociétaire :_______________________________________________Né(e) le _______/_______/_________ à ____________________<br />
Demeurant à :<br />
__________________________________________________________________________________________________<br />
(N° et libellé de la voie)<br />
Appt:_________________Étage : __________________Escalier: ___________________________Couloir:<br />
______________________<br />
Bât./Immeuble :________________________________<br />
Résidence :_____________________________________________________<br />
N° de Rue ________________<br />
Rue_________________________________________________________________________________<br />
B.P.______________________________________ Code postal : _______________<br />
Ville :________________________________<br />
et<br />
M ______________________________________________________________________________________________________________<br />
(Nom et prénom du (de la) <strong>concubin</strong>(e) : photocopie du livret de famille ou pièce d’identité à fournir obligatoirement<br />
Né(e) le _____________________________________________ à _________________________________________________<br />
Attestons sur l’honneur<br />
vivre en <strong>concubin</strong>age depuis<br />
le____________________________________________________________________________________________________<br />
E t que celui-ci n’est pas adultérin.<br />
À _____________________, le _______________20___________<br />
À _____________________, le_______________20___________<br />
Signature OBLIGATOIRE de l’adhérent(e)<br />
Signature OBLIGATOIRE du (de la) <strong>concubin</strong>(e)
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