Formulaire demande de soutien
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Secours d’hiver<br />
DU CANTON DE BERNE<br />
Deman<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>soutien</strong><br />
No<br />
Données person. Requérant-e Epoux-se Partenaire<br />
vivant dans le même ménage: oui<br />
non<br />
Nom/prénom<br />
Sexe féminin masculin féminin masculin<br />
Etat civil<br />
Date <strong>de</strong> naissance<br />
Profession<br />
Employeur<br />
Degré d'occup. (en %)<br />
Rue<br />
NPA Localité<br />
Nationalité<br />
Téléphone<br />
Dans le canton <strong>de</strong> Berne <strong>de</strong>puis<br />
Composition du ménage<br />
Personne seule Couple sans enfants Famille avec enfants Famille monoparentale<br />
Le ménage est composé <strong>de</strong> personnes adultes et <strong>de</strong> enfants<br />
Enfants (requérant-e)<br />
Prénom Année naissance Prénom Année naissance<br />
Bénéficiez-vous d’un <strong>soutien</strong> financier du service social Oui Non<br />
Si oui, dans quelle commune<br />
Existe-t-il une <strong><strong>de</strong>man<strong>de</strong></strong> <strong>de</strong> prestations complémentaires en suspens Oui Non<br />
Vous êtes-vous adressé à d’autres œuvres d’entrai<strong>de</strong> Oui Non<br />
Lesquelles<br />
Bénéficiez-vous d’un <strong>soutien</strong> Oui Non<br />
Si oui, par qui, et <strong>de</strong> quel montant
Veuillez inscrire vos montants uniquement dans les cases bleues<br />
En cas <strong>de</strong> question, appelez-nous au 031 311 20 21<br />
Budget mensuel moyen Total FRS Remarques<br />
Depenses<br />
Loyer<br />
Charges (chauffage/eau chau<strong>de</strong>, etc.)<br />
Prime <strong>de</strong> caisse maladie<br />
CM: participations, franchises<br />
Dépenses professionnelles<br />
Repas pris à l’extérieur<br />
Gar<strong>de</strong> d’enfants<br />
Frais liés à une invalidité ou une maladie<br />
Impôts<br />
Imprévus (p. ex. <strong>de</strong>ntiste)<br />
Cette section est calculée par le Secours d’hiver<br />
Les dépenses pour nourriture/boissons/habits/chaussures/produits d’entretien/transports/électricité/gaz/téléphone/soins corporels/sports et culture<br />
sont calculées et inscrites par nous.<br />
Total dépenses<br />
Recettes<br />
Salaire net<br />
Prestations d’assurances sociales AI, AVS, SUVA, AC<br />
Prestations complémentaires PC<br />
Rentes spéciales (enfants etc.)<br />
Prorata du 13 ème salaire/gratification<br />
Ai<strong>de</strong> sociale<br />
Revenu d’appoint<br />
Pensions alimentaires, contributions d’entretien<br />
Rabais sur les primes <strong>de</strong> caisse maladie<br />
Total recettes<br />
Fortune<br />
Avoirs liqui<strong>de</strong>s<br />
Argent liqui<strong>de</strong>/épargne/valeurs<br />
Terrains et immeubles (valeur fiscale)<br />
Total fortune<br />
Dettes<br />
Dettes hypothécaires<br />
Autres <strong>de</strong>ttes (total)<br />
Total <strong>de</strong>ttes<br />
Date Signature + tampon du centre <strong>de</strong> conseil Signature requérant-e<br />
Afin <strong>de</strong> nous permettre <strong>de</strong> traiter cette <strong><strong>de</strong>man<strong>de</strong></strong>, veuillez décrire brièvement la situation <strong>de</strong> détresse et préciser l’ai<strong>de</strong> que<br />
vous sollicitez. Par ailleurs, il nous faut impérativement les documents suivants: • Attestation <strong>de</strong> salaire/<strong>de</strong> fortune (copie<br />
<strong>de</strong> l’avis <strong>de</strong> taxation; le cas échéant, à <strong><strong>de</strong>man<strong>de</strong></strong>r à la commune) • Copie du bail à loyer • Copie du certificat <strong>de</strong> salaire<br />
(ou attestation AI-AC) • Copie <strong>de</strong>s factures arrivant prochainement à échéance (pas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ttes ni <strong>de</strong> très vieilles factures).
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