Infection à parvovirus B19 et transplantation rénale

articles originaux
une copie d’ADN simple brin linéaire de 5,4 kb de long, de polarité
positive ou négative. Le génome du B19 a des extrémités 3’
et 5’ qui s’autohybrident sur elles-mêmes en raison de l’existence
de séquences complémentaires palindromiques. 8 La région
gauche du génome (nucléotides 427 à 2449) code pour une protéine
régulatrice de 671 acides aminés, la NS1, indispensable à la
réplication virale. 9 La région droite du génome (nucléotides 2897
à 3749) code pour deux protéines structurales VP1 (viral protein)
et VP2 représentant respectivement les composants mineur (4%)
et majeur (96%) de la capside virale. 9
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Tropisme cellulaire
A partir de sa porte d’entrée, le virus diffuse dans l’organisme
en direction de ses cellules cibles. Récemment, le récepteur
cellulaire du PVB19 a été identifié. Il s’agit d’un glycosphingolipide
neutre membranaire appelé globoside (Gb4) 10 connu
comme étant un antigène du système de groupe érythrocytaire
P. Sur des cultures de moelle osseuse in vitro, l’utilisation d’anticorps
monoclonaux anti-Gb4 et de leurre Gb4 exogène confère
une résistance à l’infection par le PVB19. 10,11 Un effet identique
est obtenu par l’utilisation de moelle osseuse provenant de sujets
phénotypiquement négatifs pour le Gb4. 10,11
Le Gb4 est présent chez l’homme non seulement sur les érythrocytes
et leurs précurseurs médullaires mais aussi sur les cellules
de la lignée mégacaryocytaire, les cellules endothéliales, les
fibroblastes et de nombreux tissus d’origine mésodermique (rein,
cœur, poumon, cartilage). 12 Cette distribution tissulaire se calque
strictement sur le spectre clinique et biologique des infections
par le PVB19.
La pénétration virale est donc possible dans un grand nombre
de cellules, cependant, seuls les précurseurs érythroïdes sont permissifs
et permettent la réplication virale. 13 Cette spécificité pourrait
être due au fait que la réplication virale nécessite des facteurs
de transcription spécifiques de la lignée érythrocytaire.
La mort cellulaire induite par l’infection virale se fait par deux
voies distinctes: une lyse cellulaire par toxicité directe de certaines
protéines virales, et une induction de l’apoptose par interaction
de la protéine NS1 avec la voie de signalisation du récepteur
au TNF alpha. 14
■ Infection chez le sujet
immunocompétent
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Epidémiologie
Le PVB19 est un virus ubiquitaire. Les infections à PVB19, fréquentes,
évoluent le plus souvent sous forme d’épidémie
hiverno-printanière. La séroprévalence du virus augmente avec
l’âge: de 10% entre un et cinq ans, elle augmente rapidement à
60% durant la période scolaire pour atteindre 90% chez les
sujets âgés. 15
Le virus est présent dans les sécrétions respiratoires des sujets
infectés et la transmission se fait par contact direct. Une transmission
verticale entre la mère et le fœtus est aussi possible. 16
Enfin, une contamination par transfusion sanguine a été décrite
avec un risque estimé à 1/3300. 17 En effet, le PVB19 étant thermostable
et dépourvu d’enveloppe lipidique, il ne peut être
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détruit par les procédés physicochimiques utilisés aujourd’hui
pour l’inactivation du VIH et des virus des hépatites.
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Clinique
Des infections expérimentales chez des volontaires sains non
immuns ont permis d’étudier le déroulement des infections à
PVB19 in vivo. 18 La symptomatologie évolue en deux phases:
une fébricule, une sensation de malaise et des courbatures marquant
la phase virémique autour du huitième jour, puis au cours
de la troisième semaine, certains patients présentent un rash
cutané et/ou des douleurs articulaires. 18
A côté de cette primo-infection d’allure banale, le PVB19
peut aussi être à l’origine de manifestations cliniques plus spécifiques.
Chez l’enfant, il est responsable du mégalérythème épidémique,
ou cinquième maladie, caractérisé par un rash maculopapuleux
débutant au niveau du visage et s’étendant au tronc et
aux extrémités avant de disparaître après cinq à neuf jours. Chez
l’adulte, l’atteinte cutanée est moins fréquente et la symptomatologie
articulaire prédomine, surtout chez la femme jeune, sous
la forme de polyarthralgies symétriques, régressant habituellement
en deux à trois semaines mais qui peuvent se chroniciser
dans 10% des cas. 19
Chez les sujets ayant une érythropoïèse normale, l’infection à
PVB19 entraîne une érythroblastopénie qui reste cliniquement
inapparente car de durée brève. En revanche, chez les sujets
ayant une destruction globulaire accélérée (anémies hémolytiques
chroniques), l’infection peut aboutir à une érythroblastopénie
aiguë et profonde s’exprimant par une anémie sévère. 20,21
D’autres manifestations cliniques ont aussi été rattachées au
PVB19: augmentation du risque de mort fœtale et d’anasarque
fœto-placentaire en cas d’infection chez la femme enceinte, 22
manifestations rhumatologiques multiples, 23 vascularites, 24,25
myocardites, 26 etc.
Enfin, en transplantation d’organe des infections à PVB19
ont été décrites après tout type d’organe transplanté. En dehors
des manifestations généralement liées au PVB19 telles que l’anémie
ou la pancytopénie, des cas de pneumonies, de myocardites
et d’hépatites ont été rapportés. 27
■ Infection à PVB19 en transplantation
rénale
Si l’infection à PVB19 est le plus souvent à l’origine d’une
symptomatologie bénigne et brève chez le sujet immunocompétent
du fait d’une élimination rapide du virus, le problème est
tout autre chez les sujets immunodéprimés. Ainsi, des cas d’infections
chroniques ont été décrits chez des patients porteurs du
VIH, 28 présentant un déficit immunitaire congénital, 29 atteints de
leucémie ou de lymphome 30 et enfin chez des patients ayant
bénéficié d’une transplantation d’organe en particulier d’une
transplantation rénale. 6
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Epidémiologie
La prévalence des infections à PVB19 en transplantation
rénale est difficile à estimer car l’ensemble des cas rapportés l’est
sous forme de « case report » ou de très petites séries. Par
Néphrologie Vol. 24 n° 6 2003