Formulaire de demande autorisation - Site du Centre d'Hygiène et ...

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(Civilité) (Prénom) (NOM) (Date)
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(dénomination commerciale
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(BP – adresse)
à
Madame Glenda MELIX
Chef du Centre d’Hygiène et de Salubrité Publique
156 Avenue Georges CLEMENCEAU
98714 PAPEETE – MAMAO.
Objet : Demande d’autorisation d’ouverture et d’exploitation.
Réf : Arrêté n° 1115/CM du 06 octobre 2006.
Madame,
J’ai l’honneur de solliciter de votre bienveillance, l’autorisation d’ouverture de mon
établissement alimentaire « …………………………………………», situé à …………………….. .
Je compte exercer l’activité suivante : ……………………………… ………………………………...
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Les locaux désignés ci-dessus seront en permanence accessibles aux agents de
contrôle du Centre d’Hygiène et de Salubrité Publique, conformément à l’article 4 de la
Délibération 77-116 du 14 octobre1977.
Dans l’attente d’une réponse favorable, et restant à votre disposition pour toute
précision sur mon projet, je vous prie d’agréer, Madame, l’expression de mes salutations
distinguées.
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(Prénom et NOM + signature)
P.J : - Demande d’autorisation d’ouverture et d’exploitation dûment complétée,
- Plan de l’établissement
- copie Permis de construire
- copie certificat de conformité

DEMANDE D’AUTORISATION D’OUVERTURE ET D’EXPLOITATION
pour un établissement qui, en vue de la vente, prépare, transforme, congèle, décongèle, conditionne ou emballe des
denrées alimentaires animales ou d’origine animale destinées à la consommation humaine.
Dénomination ou raison sociale de l’établissement :
Forme juridique :
Adresse géographique :
Téléphone :
Nom et qualité du responsable signataire :
Adresse postale :
Téléphone : Téléphone portable :
Adresse du lieu d’activité :
Activités exercées (cocher les activités envisagées) :
Restauration sur place :
sandwicherie, simple assemblage sans cuisson
cuissons utilisation de légumes bruts
Plats cuisinés à emporter :
sandwicherie, simple assemblage sans cuisson cuissons utilisation de légumes bruts
Restauration sociale cuisine centrale
cuisine autonome cuisine satellite
Transformation/découpe :
filière pêche filière viande filière charcuterie filière lait filière volaille Ovoproduits
Pâtisserie
Congélation
Décongélation
Conditionnement/Déconditionnement
Tranchage
Emballage
Fabrication de viande hachée à l’avance
Autres : …………………………………
Volume d’activité :
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Snacks restaurants (Estimation du nombre maximum de repas servis par jour) :
Fabrication de plats à emporter (Estimation du nombre maximum de plats à emporter commercialisés
par jour) :
Autres (Estimation du tonnage annuel ou de la quantité commercialisée) :
Vente directe au consommateur : oui non
Vente à d’autres professionnels : oui non
Date et signature