Formulaire de demande d'agrément - Site du Centre d'Hygiène et de ...

Demande d’agrément dans le cadre de laréglementation sur les pesticidesDemandeurJe soussigné, .…………………………………………………………………………………………Adresse : ..……………………………………………………………………………………………..Tél. : …………………………Fax : ……………………………e-mail : ……………………………Demande l’agrément de l’établissement : ..………………………………………………………...En qualité de :Commerce Entreprise de traitement Entreprise agricoleAutres : ………………..………………………………Adresse de l’établissement : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Personnes habilitées à la vente ou à l’utilisation des pesticidesNom, PrénomN° d’arrêté de l’attestation d’aptitude…………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………Description des locaux de stockage ou de vente des pesticidesQuantité prévue de pesticides stockés(matières commerciales) Moins de 100 kg De 100 kg à une tonne Plus de une tonneCaractéristiques des locaux Ventilation naturelle Ventilation mécanique Protection contre l’humidité Accès réservé au personnel Local réservé aux pesticides Aire de rincage Traitement des eaux usées Protection contre l’incendie Cuve de récupérationAutres dispositifs de sécurité et/ou deprotection de l’environnement :…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….…………………………………………….1/2

Matériel utilisé (appareils d’épandage, équipement dereconditionnement et de protection)Type Quantité Date d’achat……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….……………………………….ImportantLe demandeur certifie que les déclarations contenues dans cette demande sont exactesDate : Signature :Pièces à joindre au dossier :- Un plan de situation de l’entreprise/commerce- Une vue en plan des installations (échelle 1/100 ème )- Une copie de l’attestation d’aptitude du personnel- Le numéro au Registre du CommerceLa demande doit être adressée à l’un des services suivants :Direction de la SantéCentre d’Hygiène et de Salubrité Publique156 avenue Georges ClémenceauMamao – Papeete - TahitiService du Développement RuralDépartement de la protection des VégétauxB.P. 100 PAPEETETAHITI 2444-001Tél. : 50 37 45Fax : 45 41 27Tél. : 54 45 85Fax : 41 05 30Tout dossier incomplet ne sera pas instruit.Références réglementaires : Délibération n° 74-86 du 3 juillet 1974 modifiée par ladélibération n° 76-06 du 9 juillet 1976.2/2