Conduite à tenir devant une hémorragie digestive ... - SMUR BMPM

Les jeudis de l’urgence 22/04/2010 

Prise en charge des hémorragies 

digestives hautes par le 

médecin urgentiste 

Pr Catherine THIOLET 

Hépato-gastro-entérologie 

Hôpital d’Instruction des Armées BEGIN 

94 160 Saint-Mandé 

1

• Introduction 

• Épidémiologie 

Diagnostic et prise en charge en urgence 

◦ À la phase pré-hospitalière 

A l’hôpital 

Endoscopie d’urgence 

Place des scores 

• Hémorragies ulcéreuses 

Place des inhibiteurs de la pompe à protons 

• Hémorragies de l’hypertension portale 

◦ Traitement de la rupture de varices oesophagiennes 

◦ Prise en charge globale 

2

Hémorragie digestive haute 

• survenant en amont de l’angle de Treitz 

• 80 % des hémorragies digestives 

• mortalité 10 % 

• importance du terrain +++ 

• diagnostic étiologique dans 90 % des cas 

par endoscopie : examen-clé 

3

Diagnostic positif 

• Hématémèse : 2/3 

• Melena 

• Collapsus/choc sans saignement extériorisé 

(TR, SNG +++) 

• Hématochézie < 5% 

4

Pb diagnostic difficile 

Reconnaître l’hémorragie : 

en l’absence de saignement extériorisé devant 

-coma 

- décompensation d’une cirrhose (ILA ) 

toucher rectal 

5

Incidence et étiologies 

• Incidence annuelle en France :143 /100 000 habts 

(Czernichow, Eur J Gastroenterol Hepatol 2000) 

• Etiologies 

• maladie ulcéreuse 

• hypertension portale : 25 % des HDH 

(Nahon, Clin Gastroenterol 2010) 

• gastrite, oesophagite peptique 

• autres : Mallory-Weiss, malf. vasc. acquises, ulcère de Dieulafoy, 

fistules aortodigestives, anomalies des voies biliaires ou pancréatiques, 

tumeurs etc 

6

Epidémiologie des HDH 

• ulcéreuses : 

• rôle d’Helicobacter pylori 

• en cas d’H pour hémorragie communautaire, 

consommation de médicaments gastro-toxiques : 

◦ - aspirine : 18 % 

◦ - AINS : 13 % 

◦ - anti-coagulants : 9 % 

◦ - corticoïdes : 3 % 

7

Epidémiologie des HDH 

• HTP : 

• H : 75 % des cas 

• âge : 55 ans 

• ceux qui arrivent à l’hôpital sont plus graves 

• mortalité plurifactorielle : 

progrès thérapeutiques +++ 

Carbonell et al Hepatology 2004 

Boruchowicz Gastroenterol 2010 

8

Hémorragie du cirrhotique 

• - mortalité du 1er épisode : 30 % ( Child C) 

• - 1/3 des décès des cirrhotiques 

• - 20% à 50% de récidives dans les premiers jours 

• - risque majeur pendant les 6 premiers jours 

• - mortalité identique pour les récidives 

• Pronostic lié à : 

◦la fonction hépatique 

◦la persistance d’un saignement actif 

9

Diagnostic différentiel : 

• Hémoptysie déglutie 

• Saignement bucco dentaire 

• Saignement ORL 

10

A la phase pré-hospitalière 

11


12


Mener en parallèle 

- la prise en charge de l’urgence 

- l’enquête étiologique 

13

A la phase pré-hospitalière : 

• Mener en parallèle 

• diagnostic positif, différentiel, étiologique … 

• de gravité … 

• et début des mesures thérapeutiques d’urgence 

(vasopresseurs si nécessaire) 

14

A la phase pré-hospitalière : 

• Mener en parallèle 

• diagnostic positif, différentiel, étiologique … 

• de gravité … 

• et début des mesures thérapeutiques d’urgence 

(vasopresseurs si nécessaire) 

15


L’interrogatoire : aide au diagnostic étiologique +++ 

- abondance du saignement (-) 

- type et mode de survenue de l’hémorragie (MW) 

- antécédents : 

• d’hémorragie digestive 

• de cirrhose 

• de chirurgie digestive ou vasculaire 

16


L’interrogatoire (suite) 

• prise de gastro-toxiques (salicylés, AINS) 

• d’anticoagulants 

• co-morbidités 

• récupérer les ordonnances +++ (ß- ) 

• Heure du dernier repas 

17

Evaluation du retentissement clinique 

• la fréquence cardiaque (Δ! béta-bloquants) 

• la pression artérielle (chiffres habituels ) 

• signes de choc 

• pâleur, 

• marbrures, 

• sueurs, 

• troubles de la conscience, etc 

18

Estimation clinique des pertes sanguines 

Pertes sang < 750 750 - 500 1500 - 2000 

(ml) 

PAS idem idem diminuée 

PAD idem augmenté diminuée 

FC (bat/min) < 100 > ou = 100 >120 

Pouls 

< 2 < 2 > 2 

capillaire (s) 

FR (c/min) 14 - 20 20 -30 30 - 40 

Etat 

neurologique 

anxiété 

modérée 

anxiété 

prononcée 

anxiété 

Confusion 

19 

SFAR 2007

Examen clinique à visée étiologique 

• Suspecter une cirrhose si non connue : 

• Inspection : 

• ictère, hématomes (IHC) 

• angiomes stellaires > 2 

• circulation veineuse collatérale 

• Palpation hépatique 

• Percussion : ascite (S du flot, S du glaçon) 

• Encéphalopathie hépatique 

20

Une voire deux voies veineuses 

• sérum physiologique 1 litre en débit libre 

à réévaluer selon l’état clinique 

• Choc : 

macromolécules :objectif TA : 80 mm d’Hg si HTP 

• Oxygénothérapie fonction Sa 02 ( < 94) et terrain 

• Hemocue à répéter si nécessaire 

• Transfusion si Hb < 7 g/dl et intolérance 

21

A la phase pré-hospitalière si HTP 

• Mise en route d’un traitement vaso-actif le plus tôt 

possible : 

• - idéalement au domicile du patient 

• - ou pendant le transport médicalisé 

• somatostatine ou analogues 

• terlipressine 

• pour 2 à 5 jours 

22

A la phase pré-hospitalière si HTP 

• Hospitaliser le malade dans un établissement 

comportant au moins : 

◦- une unité de soins intensifs 

◦- un plateau technique d’endoscopie 

- une astreinte d’endoscopie 

Prévenir 

- - les urgences, 

- - le gastro-entérologue d’astreinte 

• 

23

A l’arrivée à l’hôpital 

au SAU 

24

Installation en box de déchoquage 

Prescription à l’IDE (1) 

• 2 ème voie veineuse 14 G ( si P > 100/mn) 

• V V C si impossibilité d’obtenir une voie périphérique 

• groupe, Rh, RAI, 

• ionogramme + créatinine (urée), 

• bilan hépatique complet avec TP (INR, facteur V) 

• TCA, troponine et CPK, 

• hémocultures (2 séries), 

• ECBU 

• gazométrie avec lactates artériels 

• ECG, 

• scope, Sa O2 

25

Rq : la sonde naso-gastrique 

• sa pose n’est pas obligatoire 

• confirme le diagnostic et le caractère actif de l’hgie 

• lavage clair non bilieux : hgie post-pylorique 

• non contre-indiquée par l’existence de VO 

• lavage : 

• eau stérile à T ambiante 

• efficacité si caillots 

• Rq : ablation de la SNG lors de la FOGD … 

• souvent inutile en 2010 

• Laisser le patient à jeun 

26

Installation en box de déchoquage 

Prescription à l’IDE (2) 

• Choc 

macromolécules 

objectif TA : 80 mm d’Hg si HTP 

transfusion si Hb < 8 g/dl (hématocrite : 25-30 %) 

ou < 10 g/dl c/ coronarien 

• préférer le sérum physiologique 

• si usage de sérum glucosé, ne pas oublier la Vit B1 IV 

• prévention du DT si alcoolisme chronique 

• O 2 

27

A l’hôpital 

• - corriger les perturbations hémodynamiques 

• - en évitant un excès de remplissage vasculaire si HTP 

• 

• - Rq : si hémorragie massive et troubles de la coagulation : 

◦compensation par PFC (SFAR 2008) : 1 PFC pour 1 CG 

◦ 

28

Gravité de l’hémorragie 

•- abondance 

•- activité 

•- terrain 

29




•- terrain 

30

Abondance du saignement 

Retentissement hémodynamique : 

• Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs 

• PAS < 90 mm Hg 

• tachycardie >120 

• sueurs 

=> 50% de la masse sanguine 

• Orthostatisme 25% < perte sanguine < 50% 

31




•- terrain 

32

Critères d’activité 

HD active si : 

• – transfusion de 2 CG dans 1ières 24h 

• – PAS < à 100 mmHg ou ↓ > à 20% lors 

• passage en orthostatisme (cirrhotique …) 

• – FC > 100 b/min ( β-) 

33 

• Ben-AriZ, 1999, J Hepatol




• endoscopie ( Dc et ttt) 

•- terrain 

34

gastroscopie d’urgence: 

35

gastrocopie diagnostique et thérapeutique 

• une fois le patient stabilisé 

• dans les 12 heures 

• 30 mn après perfusion de 250 mg d’érythromycine IV 

• Δ! QT long 

• si nécessaire : protection des VAS (intubation) 

• et sédation 

• disposer de sérum adrénaliné, aiguilles à sclérose, 

ligateurs élastiques, plasma-argon 

36

Endoscopie 

37




•- terrain 

• I rénale 

• I hépato cellulaire 

• I cardiaque 

38

Gravité 



•- terrain 

pronostic 

39

Quelle place pour les scores 

40

Place des scores 

•Score de Baylor 

•Score de Blatchford 

•Score de Rockall 

•Score de Forrest 

•Child -Pugh … 

41


•Score de Baylor (hémorragies ulcéreuses) 




•Child -Pugh 

42

Evaluation du risque de récidive hémorragique des ulcères 

après traitement endoscopique par le score de Baylor 

Score Score avant l’endoscopie Score endoscopique 

Age 

Pathologies 

associées 

(N) 

Gravité des 

pathologies 

associées 

Siège de la 

lésion 

Signes de 

saignement 

0 = 70 > 5 Hémorragie 

active 

Baylor. Gastrointest Endosc 1995 ;41 :561-5. 

43





•Score de Rorrest 


44

Marqueur de risque à l’admission 

Score 

Urée (mmol/L) >=6.5 et =8 et =10 et =25 6 

>=12 et =10 et




•Score de Forrest (hémorragie ulcéreuse) 



46

CLASSIFICATION DE FORREST 

• 

• 

47

Aspect endoscopique et pronostic 

Aspect Prévalence Récidive Mortalité 

Saignement en jet 

Vaisseau visible 

25% 35% 11% 

Caillot adhérent 15% 10% 7% 

Taches noires 60%

Classification de Forrest modifiée 

Forrest modifié 

Risque spontané RH% 

I : sgt actif (Ia jet, Ib 55 (17-100) 

nappe) 

IIa : vx visible non h 43 ( 0-81) 

IIb : caillot adhérent 22 (14-36) 

IIc : points noirs fd ulc 10 (0-13) 

III : fond fibrineux 5 (0-10) 

49







50

Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321) 

Variable 0 1 2 3 

Pouls c/mn 

PAS mmHg 

100 

>100 

>100 

>100 

100 

80 

> 80 

Comorbidité 

aucune 

aucune 

Ins Card 

Cardiopathie 

ischémique 

Ins rénale 

Ins hépatique 

Néoplasie 

Diagnostic 

endoscopique 

MW ou ni lésion 

ni saignemt 

récent 

tout autre 

diagnostic 

Cancer 

digestif 

Stigmate de 

saignement 

récent 

0 ou taches 

noires 

Sang ou 

caillot adhérent 

ou Vx visible 

ou saignt artériel 

51

Critères de gravité : score de Rockall 

Score prédictif de récidive hémorragique : 

< 3 bon pc 

> 8 mortalité importante 

Récidive et mortalité quasi nulle si : 

- âge < 60 ans 

- signe de choc = 0 

- -co-morbidité= 0 

- - stigm. endo d’Hgie récente = 0 

Facteur de comorbidité : I rénale ++ 

Récidive hémorragique : mortalité x 2 

52

Quelle place pour les scores 

53

Pronostic 

Fonction : 

• de l’étiologie 

• du terrain 

• et de la prise en charge 

• Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321) : 

• choc, 

• comorbidité, 

• diagnostic endoscopique et signes endoscopiques de 

saignement important 

54

Pronostic en cas de cirrhose 

• Gravité de l’atteinte hépatique :score de Child–Pugh +++ 

mortalité : 50% si Child C vs 10% si Child A 

• âge> 60 ans 

• insuffisance rénale 

• étiologie de la cirrhose 

• ATCD hémorragique 

• nb de culots transfusés 

55

Hospitalisation 

en soins intensifs ou réanimation 

en fonction de la gravité de l’hémorragie 

et du terrain : 

insuffisance rénale 

hépatique 

respiratoire 

56

La suite de la prise en charge est fonction 

des résultats de la FOGD 

•Hémorragique ulcéreuse 

•Hémorragie par HTP 

57

Trait t médical de l’ulcère hémorragique 

• Acidité et coagulation 

• Maintien du pH gastrique > 6 

• Intérêt des IPP à la phase aiguë de l’hgie ulcéreuse 

58

IPP et ulcère peptique hémorragique 

• omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique! 

◦ 220 pts 110/110 : 40mg/12h per os pendant 5j 

◦ arrêt de l ’hgie (10.9% vs 36.4%) 

◦ chirurgie 8/110 vs 26/110 

• omeprazole 

• - efficace si caillots adhérents ou vx non suintant 

• - aucun effet si saignement en jet ou en nappe 

Khuroo NJEM 1997;336:1054-1058 

59

IPP et ulcère peptique hémorragique 

• Omeprazole vs placebo APRÈS ttt endoscopique 

• 240 pts 120/120 

◦80 mg en bolus 

◦puis 8 mg/h IVSE pdt 3j 

◦puis 20 mg/j pendant 2 mois 

• récidive hémorragique à 30 j: 8 vs 27 

• récidive hémorragique à 3 j: 5 vs 24 

• pas d ’effet sur la mortalité ni sur la chirurgie 

Lau NJEM 2000;343:310-316 

60

Traitement endoscopique / ulcère 

• Quand 

◦hémorragie active 

◦vaisseau visible 

◦caillot adhérent 

• Comment 

injection, 

clips, 

électro-coagulation, 

sonde thermique, 

laser, 

◦le moins coûteux: injection adrénaline 

61

Traitement chirurgical et ulcère 

peptique hémorragique en 2010 

• - hémorragie active non contrôlée par ttt 

endoscopique 

• - récidive après ttt initialement efficace 

• - d ’emblée si saignement incontrôlable 

• si haut risque opératoire : embolisation 

62

HDH non liée à HTP 

Réanimation 

Endoscopie 

Autre Ulcère 

Aspect favorable 

TTT antisécrétoire 

Aspect défavorable 

TTT endoscopique 

Comorbidité 

USI/48h 

Hgie massive 

Chirurgie 

Arrêt Hgie 

Surveillance 3j 

63

La suite de la prise en charge est fonction 

des résultats de la FOGD 

•Hémorragique ulcéreuse 

•Hémorragie par HTP 

64

Traitement des varices oeso cardiales 

• Traitement endoscopique ++ 

• Traitement médical 

• Traitement endoscopique et médical 

• Importance de la prophylaxie secondaire (LVO,ß -) 

65

Traitement endoscopique 

• - Sclérose 

• - Ligature élastique 

• contrôle du saignement initial équivalent : 85% 

• complications sclérose+++ dans 30% : 

- ulcère oesophagien, sténose oesophagienne 

préférer la ligature élastique… 

mais moins bonne visibilité si hémorragie active 

• Pas d’intérêt à associer les deux 

66

Hémorragies digestives hautes 

• varices oesophagiennes dues à l’HTP (cirrhose) 

Traitement endoscopique 

67

Traitement vasoactif 

• Eviter les récidives précoces (3 - 5 j) 

• terlipressine (effets secondaires) 

• analogues de la somatostatine 

• Administré de plus en plus précocement 

• Administré à tort c/ 15 % à 30% des patients 

• A maintenir 5 jours (plus fort risque de récidive) 

68


• Terlipressine 

• supérieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] 

• équivalent à la somatostatine 

• diminue les récidives 

• diminue la mortalité: OR: 0.32 [0.15-0.7] 

D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354 

69


•Analogues de la somatostatine 

• octreotide, vapreotide 

• les récidives 

• équivalent au ttt endoscopique 

D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354 

• améliore la faisabilité et l’efficacité de la scléroth. /ligature 

• les besoins transfusionnels 

• pas d ’effet sur la mortalité 

Avgerinos A. Lancet 1997;350: 1495-1499 

Calès P. N Engl J Med 2001;344:22-8 

70

Que préférer posologie 

• Terlipressine :1-2 mg/4h IV 

• CI: antécédent ischémique, asthme, grossesse 

• Octreotide: 25µg bolus puis 25µg/h IVSE +++ 

• efficacité 

• facilité d’administration 

• coût faible 

Somatostatine: 250 µg bolus puis 250µg/h IVSE 

• Vapreotide: 50 µg bolus puis 50µg/h IVSE 

• CI: 0 

71

HDH liée à HTP 

• - Terlipressine ou analogue somatostatine 

• - endoscopie +/- ligature ou sclérose ou colle 

biologique 

• - maintenir traitement vaso actif au moins 5 jours 

• - antibiothérapie: au moins FQ 

• - béta bloqueurs dès que possible 

• - 2ème sclérose ligature si besoin 

•TIPS 

72

Prise en charge globale si HTP 

• En analyse multivariée : 

• - le traitement endoscopique 

• - et l’antibio-prophylaxie 

• sont des facteurs prédictifs indépendants de 

survie 

• Carbonell, Hepatology , 2004 

73

Infection et hémorragie du cirrhotique 

• 39% des décès du cirrhotique 

• Prédictif de la récidive hémorragique 

• Bacille Gram négatif /bactérie Gram positif 

• Procédure invasive (endoscopie, sclérose, intubation) 

• Cathéter central, sonde urinaire 

74

Rp : ascite infectée 

Signes biologiques : 

• sanguins 

• Sd inflammatoire 

• polynucléose (inconstants) 

• ponction d’ascite ++++ 

• germe au direct ou en culture (flacons à hemoc) 

• nb de PNN > 250/mm3 

• taux de protides > 30 g/l 

75

Antibiothérapie 

• Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999 

• 534 pts 264 +/270- 

• significative 

◦- infections : odds ratio: 4.64 IC [3.19- 6.45] 

◦- infection d’ascite : odds ratio: 2.84 IC [1.45- 5.69] 

• survie : odds ratio: 1.88 IC [1.22- 2.89] 

76

Antibiothérapie 

• Norfloxacine 800mg pdt 7 j 

• Soriano. Gastroenterology 1992 

• actuellement Rce aux quinolones 

• ceftriaxone 

77

Prise en charge globale 

• Traitement hémostatique : arrêt de l’hémorragie 

• Prévention de la récidive hémorragique précoce 

• Prévention de la détérioration hépatique (albumine) 

• Maintien d’un état ventilatoire correct (évacuation 

d’une ascite tendue ) 

• Maintien d’une bonne perfusion rénale (éviter 

l’excès de remplissage qui le risque de récidive hémorragique) 

• Prévention de l’encéphalopathie hépatique 

(lactulose, néomycine) 

• Administration systématique d’antibiotiques en cas 

de cirrhose grave 

78


Endoscopie 

Gastropathie 

hypertensive 

VO Varices gastriques 

beta- 

Sclérose/Ligature Sclérose Colle 

TIPS 

HDH et HTP 

Chirurgie Embolisation 

79

En pratique …que retenir 

• - score de Rockall, Forrest 

• - traitement vaso-actif si HTP 

• - prise en charge multi-disciplinaire 

• - endoscopie quand le patient est stabilisé 

• - 30 à 60 mn après érythromycine IV 250 mg 

80

Critères de gravité 

- gravité indissociable de la gravité de la cirrhose (Child) 

- pronostic imprécis 

- critères hémodynamiques 

- estimations des pertes sanguines 

- chez cirrhotique PA tend à être plus basse (β-) 

• Conf. d’expert HAS, 2007 

• Abondance HD selon SRLF-SFAR 1997 RéanimUrg(6)331-425 

81

Références 

• - Prise en charge des complications chez les malades atteints 

de cirrhose. Recommandation pour la pratique clinique. 

Conférence d’experts, HAS, 2007 

• - Lesur G : EMC 2006 

• - Pateron D : GCB, 2004 + ouvrage 2002 

82

•Merci de votre attention 

83

Conduite à tenir devant une hémorragie digestive ... - SMUR BMPM

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