Accouchement dystocique - SMUR BMPM
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Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
Les urgences obstétricales<br />
<strong>Accouchement</strong> <strong>dystocique</strong> et<br />
Hémorragie de la délivrance…<br />
MP LEMOINE*<br />
* Service Médical 2 e Groupement d’Incendie, Brigade de Sapeurs Pompiers de Paris, 3 rue Darmesteter 75013 Paris, France
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
L’accouchement <strong>dystocique</strong><br />
absence de définition standardisée<br />
définition par défaut<br />
Merger R. Précis d’obstétrique. Masson Paris, 1995: 755<br />
définition à partir d’indicateurs indirects<br />
Dujardin et al. Health 1996; 1: 510-21<br />
Chandramohan et al. Int J Gynecol Obstet 1994; 46: 279-84<br />
Bouvier Colle et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2002; 31 (1): 51-62
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
L’accouchement <strong>dystocique</strong><br />
Définition du Merger:<br />
tout accouchement qui n’est pas eutocique est <strong>dystocique</strong><br />
ensemble des anomalies qui entravent la marche normale de l’accouchement<br />
versant maternel: bassin, dynamique utérine<br />
versant fœtal: position, présentation, volume<br />
versant annexes: placenta, tumeurs ovariennes<br />
dystocie dynamique<br />
dystocie mécanique
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
L’accouchement <strong>dystocique</strong><br />
Les soucis du pré-hospitalier….<br />
Présentation du siège<br />
Dystocie des épaules<br />
Circulaire du cordon ombilical<br />
Procidence du cordon ombilical<br />
Placenta prævia recouvrant
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
Année 2007<br />
Quelques données BSPP…<br />
4161 départs VSAV pour parturientes<br />
242 ♀ accouchées au<br />
domicile ou voie publique<br />
1 procidence du CO<br />
4 circulaires serrés<br />
1 siège<br />
57 ♀ vues par un moyen<br />
médicalisé puis TNM<br />
111 ♀ laissées sur place<br />
3692 ♀ TNM<br />
4 sièges<br />
TNM, Transport Non Médicalisé
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
L’accouchement par le siège<br />
« <strong>Accouchement</strong> eutocique au seuil de la dystocie » Demelin<br />
….ou <strong>dystocique</strong> au seuil de l’eutocie<br />
5% de sièges à l’accouchement soit 36 000 naissances enquête nationale 1998<br />
pas de différence siège complet/décomplété<br />
poids < 12% par rapport à une présentation céphalique<br />
déflexion de la tête dans 4 à 5% des sièges
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
Le Vermelin<br />
Siège complet
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
Le Vermelin<br />
Siège décomplété
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La manœuvre de Bracht<br />
dès l’apparition des omoplates à la vulve<br />
siège saisi à pleines mains, pouces à face postérieure<br />
des cuisses; autres doigts sur les fesses<br />
renversement progressif du dos sur le ventre sans<br />
traction: dégagement des bras<br />
dégagement de la tête<br />
expression pubienne<br />
2 doigts dans la bouche pour aider à<br />
la flexion manœuvre de Wiegand Martin<br />
Anse au cordon
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La manœuvre de Mauriceau-Pinard<br />
expression sus-pubienne<br />
abdomen à cheval sur l’avant bras<br />
index et médius dans la bouche<br />
autre main: doigts en fourche de chaque coté du cou<br />
fléchir la tête en tirant sur la base langue<br />
relèvement progressif<br />
Manœuvre dangereuse si trop rapide et précoce
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La manœuvre de Lovset<br />
dégagement spontané du fœtus jusqu’aux omoplates<br />
champ sur le bassin; pouces sur les fesses<br />
si rotation droite 90°<br />
bras antérieur amené sous la symphyse<br />
engagement de l’épaule postérieure sous le<br />
promotoire<br />
rotation en sens inverse 180°<br />
dès que le dos est à gauche, le bras post est<br />
vers l’avant, dégagement bras<br />
« L’écrou fœtal » va se visser sur le « pas de vis » pelvien<br />
= dégagement du bras<br />
Pas de traction
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La manœuvre de Lovset<br />
Dégagement de l’épaule antérieure<br />
Dégagement de l’épaule postérieure<br />
Rotation gauche
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
L’accouchement par le siège: les complications<br />
Dos en arrière<br />
Relèvement des bras<br />
Rétention tète dernière
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La dystocie des épaules<br />
Définition « anatomique »<br />
dystocie modérée / sévère<br />
Définition « fonctionnelle »<br />
Difficulté de dégagement des épaules<br />
hémorragie du post-partum 13%<br />
déchirures périnéales, vaginale, cervicales 13%<br />
lésions du plexus brachial 20%<br />
fractures clavicule 9,5% et humérus 4,2%<br />
mortalité 7% Colin 2008
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La dystocie des épaules<br />
Vraie dystocie<br />
Fausse dystocie<br />
dégagement laborieux <br />
tête aspirée à la vulve <br />
épaules retenues au DS <br />
dégagement moins laborieux <br />
tête non aspirée à la vulve <br />
épaule postérieure dans excavaEon <br />
Délai incident-‐décès: 3 à 10 min <br />
pHA: -‐0,2unités/5min <br />
DS, Détroit Supérieur
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La dystocie des épaules<br />
Ce qu’il ne faut pas faire….<br />
Règle des 3P:<br />
Panic<br />
Pulling<br />
Pushing/ Pivoting
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La manœuvre de Mac Roberts<br />
Ascension de la symphyse<br />
qui glisse sur l’épaule ant.<br />
Hyperflexion des cuisses<br />
Pression sus-pubienne<br />
13cm
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La manœuvre de Mac Roberts<br />
Si échec…<br />
Introduction de la main dans l’excavation<br />
Epaule postérieure <br />
Perçue<br />
Non perçue<br />
Manœuvre de Wood inversé<br />
Manœuvre de Jacquemier<br />
Manœuvre de Letellier
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
Le circulaire du cordon ombilical<br />
cordon enroulé autour du cou fœtal<br />
progression laborieuse de la tête à la vulve<br />
lâche ou serré<br />
unique ou multiple<br />
à clamper couper ou à faire glisser<br />
Coupe transversale circulaire péri-cervical
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La procidence du cordon ombilical<br />
cordon situé en avant de la présentation<br />
après rupture spontanée ou artificielle de la PDE<br />
sentie au TV ou extériorisée<br />
incidence de 0,2 à 0,6% naissances<br />
mortalité de 10 à 30%<br />
facteurs favorisants<br />
présentation transverse (5-10%)<br />
présentation podalique (11%)<br />
grossesse gémellaire (9%)<br />
prématurité (7%)<br />
hydramnios (3%)<br />
placenta prævia (11%)<br />
PDE, Poche Des Eaux<br />
TV, Toucher Vaginal
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
La procidence du cordon ombilical<br />
position de Trendelenburg<br />
Urgence obstétricale<br />
délai des lésions cérébrales: 11min<br />
TV appuyé ou palpation pour refouler la présentation<br />
remplissage de la vessie 500cc de sérum physiologique<br />
O2<br />
bêta-mimétiques (β2+) IV 5 ampoules de Salbumol® dans 500cc de sérum physiologique<br />
césarienne en urgence<br />
Échographie en pré-hospitalier<br />
surveiller la vitalité fœtale<br />
préciser le type de présentation
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
Le placenta prævia recouvrant<br />
placenta inséré sur le segment inférieur de l’utérus<br />
0,3 à 2% des grossesses<br />
risque hémorragique important<br />
facteurs favorisants<br />
âge maternel avancé<br />
multiparité<br />
utérus cicatriciel<br />
malformations utérines<br />
pas de TV
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
Le placenta prævia recouvrant<br />
P<br />
V<br />
position de Trendelenburg<br />
C<br />
O2<br />
éviter les bêta-mimétiques (β2+) IV (↓ PA)<br />
en fonction du terme et des métrorragies<br />
césarienne en urgence<br />
Échographie en pré-hospitalier<br />
surveiller la vitalité fœtale<br />
PA, Pression Artérielle
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
L’hémorragie du post-partum (HPP)<br />
perte de plus de 500cc dans les 24h qui suivent la naissance<br />
8 à 12 décès pour 100 000 naissances<br />
concerne 5% des naissances<br />
facteurs favorisants<br />
placenta recouvrant<br />
placenta accreta, increta, percreta<br />
antécédent d’HPP<br />
décès x3 si >35 ans et x8 si >40 ans<br />
grossesses multiples<br />
cicatrice utérine<br />
Recommandations de prise en charge par le CNGOF<br />
Décembre 2004
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
En primaire<br />
L’hémorragie du post-partum (HPP)<br />
Les soucis du pré-hospitalier….<br />
heure de début hémorragie<br />
quantification saignements<br />
délivrance réalisée<br />
plaie vaginale<br />
moyens mis à disposition<br />
distance par rapport à maternité
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
En primaire<br />
L’hémorragie du post-partum (HPP)<br />
Les soucis du pré-hospitalier….<br />
mise en condition habituelle du choc<br />
si délivrée, massage utérin<br />
sonde urinaire<br />
ocytocique (Syntocinon®): 5 à 10ui IVL puis 10ui/h IVSE
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
L’hémorragie du post-partum (HPP)<br />
Les soucis du pré-hospitalier….<br />
En secondaire<br />
vérifier mise en condition<br />
relevé chronologique des éléments de surveillance et de PEC<br />
massage utérin<br />
sonde urinaire<br />
CGR PFC (dossier transfusionnel)<br />
Sulprostone (Nalador®): 100 à 500µg/h<br />
PEC, Prise En Charge<br />
CGR, Concentré Globules Rouges<br />
PFC, Plasma Frais Congelé
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010<br />
L’hémorragie du post-partum (HPP)<br />
Les soucis du pré-hospitalier….<br />
En secondaire<br />
sonde de Bakri
Les jeudis de l’urgence 16 décembre 2010
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