FINAL PROGRAM - EuroMediCom
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Anti-Aging Medicine World Congress 2007, Monaco March 22-23-24, 2007<br />
Registration form - Fiche d’inscription<br />
Family Name / Nom :<br />
First Name / Prénom :<br />
Specialty / Spécialité :<br />
Address / Adresse :<br />
Zip code / Code postal : City / Ville :<br />
Country / Pays :<br />
Tel. : Fax :<br />
E-mail (capital letters please):<br />
REGISTRATION FEES / Droits d’inscription<br />
Delegate, Member, Student, Nurse: full access to all sessions<br />
Congressiste, Membre, Etudiant, Infirmière : accès à toutes les sessions<br />
Early registration<br />
before / avant<br />
10 February 2007<br />
Registration after / après<br />
10 February 2007<br />
and on-site / et sur place<br />
■ Delegate / Congressiste<br />
3 days / 3 jours ⌧22/03 ⌧ 23/03 ⌧ 24/03 400 € 490 €<br />
2 days / 2 jours 22/03 23/03 24/03 Please tick the day(s)<br />
350 € 400 €<br />
1 day / 1 jour 22/03 23/03 24/03 } Cochez le(s) jour(s)<br />
160 € 200 €<br />
■ Member of co-sponsor Society (list page 3) - Certificate to be sent with this form No MEMBER rate will be validated without certificate<br />
Aucune inscription MEMBRE ne sera validée sans attestation<br />
Membre d’une Société partenaire (liste page 3) - Attestation à joindre à ce bulletin<br />
3 days / 3 jours ⌧ 22/03 ⌧ 23/03 ⌧ 24/03 340 € 410 €<br />
■ Delegates already registered to the AAMS Seminar (Nice, March 17-22)<br />
Registration for 3 days / Inscription 3 jours 250 € 290 €<br />
■ Students, Nurses, Allied-Health - Certificate to be sent with this form<br />
No STUDENT/NURSE rate will be validated without certificate<br />
Aucune inscription ETUDIANT/INFIRMIÈRE ne sera validée sans attestation<br />
Etudiant, Infirmière, Assistante - Attestation à joindre à ce bulletin<br />
3 days / 3 jours ⌧ 22/03 ⌧ 23/03 ⌧ 24/03 300 € 360 €<br />
2 days / 2 jours 22/03 23/03 24/03 Please tick the day(s)<br />
220 € 250 €<br />
1 day / 1 jour 22/03 23/03 24/03 } Cochez le(s) jour(s)<br />
120 € 150 €<br />
Free entrance to Aesthetic Workshops included<br />
■ Access to Congress exhibit only / Accompanying Person<br />
Accès gratuit aux ateliers esthétiques inclus<br />
Accès à l’exposition du Congrès seulement / Accompagnant(e)<br />
3 days / 3 Jours ⌧ 22/03 ⌧ 23/03 ⌧ 24/03 150 € 210 €<br />
2 days / 2 jours 22/03 23/03 24/03 Please tick the day(s)<br />
100 € 140 €<br />
1 day / 1 jour 22/03 23/03 24/03<br />
} Cochez le(s) jour(s)<br />
50 € 80 €<br />
PRE-COURSES<br />
■ AAMS - Anti-Aging Medicine - Special One-Week Seminar<br />
6 days Theoretical & Practical ⌧ 17/03 ⌧ 18/03 ⌧ 19/03 20/03 21/03 22/03 1.650 € 1.750 €<br />
Precise if you attend the Practical 20/03 21/03 22/03 (any 6 days) (any 6 days)<br />
1 or several day(s) 17/03 18/03 19/03 20/03 21/03 22/03 300 € x .... day(s) = ......... 350 € x .... day(s) = .........<br />
■ SUBSCRIPTION to the JEAAM - 1 Year (4 issues) 150 €<br />
■ MEMBERSHIP WOSAAM (World Society of Anti-Aging Medicine)<br />
1 Year: 150 € for individual member - Free for Scientific Societies 150 €<br />
■ Gala Evening / Soirée de gala Saturday March 24 / Samedi 24, Mars At “Hotel de Paris” / A l’Hôtel de Paris 150 € x ....... person(s)<br />
Caution! limited seats / Attention! nombre limité<br />
PAYMENT / Paiement des droits d’inscription<br />
Please find enclosed the total payment of / Veuillez trouvez, ci-joint, mon règlement total de :<br />
Bank check to be made in € to Euromedicom / Chèque en € à l’ordre d’Euromedicom<br />
Bank transfer in € to Euromedicom / Virement bancaire en € en faveur d’Euromedicom<br />
☛<br />
Credit card / Carte de crédit : Visa Eurocard/Mastercard American Express Diners<br />
Card number / N° de carte :<br />
<br />
Card holder’s name / Nom du porteur : ___________________________________________<br />
Expiry date / Date d’expiration<br />
CANCELLATION POLICY / ANNULATION<br />
Please see in the ”general information” / Cf. ”informations générales”<br />
PF<br />
3 digits code / Cryptogramme : <br />
Total :........................................ €<br />
Signature:<br />
I would like to receive .... train reduction coupons / Je souhaite recevoir ... coupons de réduction SNCF<br />
I would like to receive an official letter of invitation (Visa formalities) / Je souhaite recevoir une lettre officielle d’invitation pour l’obtention de Visa<br />
Special offer with your registration:<br />
1 year WOSAAM membership FREE<br />
I wish to become a WOSAAM Delegate<br />
In case of payment by bank transfer, please add 15 € to the total fees (bank charges) / En cas de paiement par virement bancaire, merci d’ajouter 15 € au montant total (frais bancaires)<br />
The payment transfer form should clearly state the name(s) of the delegate(s) and the reference “WORLD 2007”<br />
☛ Précisez le nom du ou des congressiste(s) et la référence « WORLD 2007 » sur les documents bancaires<br />
Paying bank: HSBC<br />
Account holder: Euromedicom sarl<br />
Account number: 00106040002<br />
Address: 10 bis ave Gabriel Peri<br />
Bank code: 30938<br />
IBAN : FR 76 3093 8000 5100 1060 4000 201<br />
Key digits: 01<br />
F-95100 Argenteuil<br />
Branch code: 00051<br />
BIC - SWIFT : LUBPFRPP<br />
Please fill 1 FORM PER PERSON and send to / Compléter 1 BULLETIN PAR PERSONNE et le renvoyer à :<br />
<strong>EuroMediCom</strong> - 29 boulevard de la Republique - 92250 La Garenne-Colombes - France<br />
Tel : +33 (0)1 56 837 800 - Fax : +33 (0)1 56 837 805 - Email : world@euromedicom.com<br />
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