GENOU IMAGERIE LIGAMENTAIRE
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<strong>GENOU</strong> <strong>IMAGERIE</strong><br />
<strong>LIGAMENTAIRE</strong><br />
DIU d’ARTHROSCOPIE module genou<br />
organisateurs Pr Gunepin et Dubrana<br />
BREST 17-18-19 mars 2011<br />
Dr Fournier Service d’Imagerie CHRU de Caen
• Clinique<br />
• Imagerie<br />
• Interprétation<br />
• Décision<br />
Une technique d’imagerie<br />
justification<br />
substitution<br />
optimisation<br />
Recommandations HAS<br />
EPP
Un mécanisme = un Schéma<br />
lésionnel prévisionnel<br />
qq ex de séquences lésionnelles d’entorse graves<br />
Ex valgus flex RE PAPM,LCM,LCA<br />
varus flex RI PAPL, LCL,LCA,BF<br />
hyperextension (shoot dans le vide)<br />
LCA isolé<br />
hyperextension par trauma appuyé<br />
LCP,CCP,PAPM,PAPL<br />
trauma genou fléchi –tableau de bord<br />
LCP isolé sans CCP<br />
CCP coque condylienne postérieure<br />
IRM approche du mécanisme lésionnel
<strong>IMAGERIE</strong> <strong>LIGAMENTAIRE</strong><br />
• à chaud , qq urgences , luxations, ex vasculo nerveux angioscanner++; IRM avec<br />
angio IRM<br />
• à chaud RX fracture manifestes, « subtiles »,occultes / valeur des avulsions ++<br />
• qq indications de scanner<br />
• Echographie qqf sur les structures périphériques<br />
• Subaigu, pré thérapeutique Rx + IRM Pivot central<br />
• À froid, chronique instabilité Rx dynamiques bilan complet IRM<br />
• Stade avec atteinte dégénérative cf Bilan d’Arthrose<br />
• En Post thérapeutique, complications, relésions, évolution dégégérative …<br />
• En pratique, dominée par les lésions centrales et surtout le LCA<br />
• IRM +++
Trauma du genou RX ( règles d’Ottawa)<br />
Epanchement,hémarthrose,lipohémarthrose
Lipohémarthrose = fracture articulaire
LCA
Imagerie LCA trauma aigu RX<br />
Hémarthrose<br />
Avulsion aire intercondylaire antérieure<br />
Avulsion tubercule intercondylaire antérieur<br />
Fracture de Segond<br />
Fracture avulsion de la marge post du PTM<br />
Encoche du condyle fémoral latéral<br />
Fracture de la marge post du PTL<br />
Avulsion de l’apex de la fibula<br />
Tiroir spontané antérieur de profil<br />
Petit dégât osseux = Gros dégâts ligamentaires
LCA Rupture RX
Rupture LCA RX
Imagerie directe des ligts écho, TDM,<br />
Arthroscanner,IRM ….
Echo Ligts périph collatéraux (et<br />
tendons)<br />
Pr Hauger Bordeaux
IRM / Ligaments TECHNIQUE<br />
• Repérage 3 plans<br />
• Séquences dans les 3 plans idem ménisques 1<br />
pondéré T1,3 pondérés T2<br />
• Plans complémentaires du LCA à la demande<br />
sagittal oblique<br />
• coronal oblique<br />
• double obliquité<br />
• épaisseur fine<br />
• Gado IV (rarement)<br />
• Structures périphériques analyse axiale fine ++
3 plans<br />
T2 Sat Fat<br />
Indications IRM LCA Pr Blum Nancy
IRL LCA Aspect normal<br />
.Rectiligne, tendu<br />
.Contour net surtout le bord ant<br />
.Signal homogène même si +/-fasciculé<br />
.Continu<br />
.Insertions prox et distale visibles<br />
en place<br />
.Plan // fond de l’échancrure,55°avec<br />
celui des plateaux<br />
Pondération T1<br />
• Morphologie<br />
• Orientation<br />
• Signal<br />
• Variantes
IRL LCA Aspect normal<br />
• Morphologie<br />
• Orientation<br />
• Signal<br />
• Variantes<br />
en sag pas de liq entre les 2 LC<br />
signal bas ou intermédiaire<br />
tendu en ext et jusquà 20 de flex<br />
continu<br />
45-50° avec PTM<br />
1-7° avec ligne de Blumensaat<br />
EVP sur l’ins condyle lat<br />
en axiale ovale ou elliptique, net<br />
en coronal repérer les yeux<br />
insertions
IRM LCA Lésions Aiguës<br />
Signes Directs<br />
hypersignal T2<br />
Signes Indirects<br />
hypersignal<br />
déstructuré<br />
qqf sinueux, horizontalisé<br />
Signe de l’échancrure vide ++
IRM LCA Lésions Aiguës<br />
Signes Directs<br />
hypersignal T2 diffus ou partiel d>p<br />
aspect borgne en axial<br />
Signes Indirects<br />
contusions osseuses ++<br />
pour l’os confronter avec Rx<br />
avulsion = réparation
LCA RUPTURE
IRM LCA Signes directs de Rupture<br />
Ex . Classification de Tung en 5 types<br />
1 LCA épaissi en hypersignal diffus 48%<br />
2 LCA horizontalisé = rupt haute 21%<br />
3 LCA non vu 18%<br />
4 LCA discontinu,defect 11%<br />
5 LCA verticalisé =désins basse 2%<br />
Signes directs de rupture manquent dans 10-15%
IRM LCA rupture particulière en<br />
« battant de cloche »<br />
Désinsertion proximale<br />
Blocage, déficit<br />
Les 2 types décrits par Huang<br />
masse nodulaire antérieure idem cyclope<br />
moignon ligt en langue +/- étendu dans l’échancrure
IRM LCA Signes indirects de rupture<br />
Contusions osseuses<br />
Entorse LCM<br />
Lésions méniscales<br />
Signes d’instabilité<br />
Contusions os<br />
en miroir externe CF + PTL<br />
rainure impactée<br />
PTM spécifique, grave, att capsulo mén<br />
arrach ins semi-membraneux 1/2<br />
Atteinte LCM 3 grades bien définis
IRM Contusions Osseuses<br />
Signal<br />
hypo T1<br />
hyper T2<br />
Topographie spécifique<br />
CL + PTL post en miroir<br />
PTM bord postérieur
LCA RUPTURE
IRM Contusions<br />
Osseuses<br />
Signal<br />
hypo T1<br />
hyper T2<br />
Topographie spécifique<br />
CL + PTL post en miroir<br />
PTM bord postérieur<br />
Gén fracture trabéculaire sous chondrale<br />
bone bruise<br />
qqf fractures ostéochondrales<br />
Analyser le liseré noir de la lame osseuse<br />
compacte sous chondrale
IRM LCA Signes d’Instabilité<br />
Aspect du LCP<br />
index de convexité<br />
angulation<br />
Tiroir antérieur<br />
déplacement tibial<br />
déplacement postérieur du ML<br />
LCL vu en entier en coronal<br />
Subluxation tibiale ant du<br />
compartiment latéral > 7 mm<br />
Découverture CPML<br />
Verticalisation du LCL<br />
Verticalisation ou déformation<br />
du LCP
LCA signes d’instabilité<br />
nl<br />
Tiroir post<br />
Découverture cpml<br />
Bouclage du lcp
IRM LCA STABILITE<br />
Corrélations coupes Axiales IRM et Stabilité<br />
Stabilité OK<br />
aspect normal elliptique,ovalaire<br />
aspect grêle continu<br />
1 faisceau isolé continu bien orienté<br />
Instabilité<br />
« masse nuageuse » mal définie en hypersignal<br />
( cf type 1 de la classif de Tung )
IRM LCA Ruptures Partielles<br />
Rappel anatomique<br />
Fréquence- évolution<br />
Sémio IRM<br />
Analyse en coupes fines 3 plans(sag et Ax ++)<br />
Signification clinique<br />
Diag difficile au stade aigu<br />
Corrélation clinique type d’arrêt<br />
Att gén antéro-médiales
IRM LCA Ruptures Partielles<br />
Rappel anatomique<br />
Fréquence- évolution<br />
Sémio IRM<br />
Analyse en coupes fines 3 plans(sag et Ax ++)<br />
Signification clinique<br />
Les ruptures partielles se complètent<br />
< ¼ ligt risque 12%<br />
50% 50%<br />
75% 86%<br />
Signif cli selon la stabilité<br />
50% des rupt partielles instables
IRM LCA Ruptures Partielles<br />
Étude 3 plans mais valeur ++ sag + axial<br />
Contingent « intact » bien orienté<br />
Ligt « continu » bien orienté » aminci »<br />
« masse » homogène entourant le ligt<br />
Aspect ondulé, incurvé…
IRM LCA Rupture Complète<br />
versus Incomplète<br />
Signes directs distinctifs<br />
Signes indirects distinctifs<br />
Signes directs<br />
defect,discontinuité<br />
angulation brutale, incliné anl<br />
an os PTM<br />
déplacement CPME, att racine post<br />
an muscle poplité (oedème corps musculaire )
associations lésions méniscales - rupture LCA<br />
20% des lésions méniscales sont sans lésions ligt associées <br />
LCA aiguë 35 à 75 de lésions mén<br />
gén MM DCM ou vertic périph<br />
sur ML, CP racine post , att moyenne très carract<br />
LCA chronique<br />
50à 90% à 10 ans<br />
gén dégénératives cliv horizontal ou complexes<br />
Atteinte multi ligamentaire<br />
fréquente att méniscale<br />
si LCA + LCM - ML > MM<br />
lésions MM périph rupt capsule médiale, att LCM<br />
plan 3, DCM …
Lésions complexes graves
LCM
LCM IRM 3 grades lésionnels
Atteinte PAPL (ex PAPE)<br />
associée au pivot central<br />
RX rech arrachement<br />
. fibula « arcuate sign »<br />
avulsion apex ligt politéo-fibulaire<br />
fabello-fibulaire<br />
poplité arqué<br />
fract avulsion de la tête<br />
LCL<br />
biceps fémoral<br />
tendon conjoint<br />
.bord lat fémoral ins T poplité<br />
.bord lat tibial tractus iliotibial(Gerdy)
PAPE
Atteinte PAPL IRM<br />
Sur chaque élément du PAPE<br />
Analyse du signal + morphologie<br />
hyper signal T2<br />
non visibilité<br />
discontinuité rétraction <br />
épaississement<br />
Rech contusions osseuses<br />
att ant du condyle médial et du plateau<br />
= impact antéro médial en ext - rech PAPE<br />
Bilan complet pivot central,LCM, ménisques ….
PAPE
IRM LCA Rompu Atteinte<br />
Méniscale associée<br />
fréquentes, % MM versus ML presque identique<br />
MM + ML = atteinte LCA 95%<br />
% dans att chronique > 78% versus 40%
IRM Blocage « vrai »<br />
.Anse de seau méniscale<br />
.Clapet cartilagineux<br />
.Corps étranger intra artic libre<br />
.Rupture du LCA en battant de cloche
IRM LCA Lésions Chroniques<br />
Signes directs<br />
pas d’hypersignal T2<br />
LCA non vu ,discontinu ou mal orienté<br />
pseudo LCA par synovialisation<br />
Signes indirects<br />
Cicatrisation selon le type de lésion initiale<br />
désinsertion proximale nourrice sur le LCP ou sur l’échancrure<br />
en position basse distale par rapport à nle<br />
rupture partielle aspect continu mais grêle<br />
aspect détendu en hamac sur coupe sag<br />
atteinte oedémato hémorragique- résorption<br />
ligt atrophique , aspect de gaine vide ,synovialisation<br />
qqf hypertrophique hétérogène ddx dégénérescence myxoide
LCA Chronique Instabilité<br />
Bilan Rx<br />
debout face en extension<br />
face en Schuss<br />
profil à 30° de flexion<br />
axiale à 30°<br />
pangonométrie (si arthrose)<br />
Étude dynamique du tiroir<br />
bilatérale<br />
chiffrée la translation tibiale ant diff<br />
.Profil 20° Flex manuelle / Télos<br />
TTA>=4mm = rupt<br />
.Subluxation active en extension<br />
TTAdifférentielle 2- 3<br />
Dr Deltour
LCA après Plasties
IRM LCA Contrôle après Plastie<br />
Évolution normale des autogreffes tendineuses<br />
les 3 phases précoce 0-2 mois néovascularisation<br />
2 ème 2-12 mois prolif cellulaire fibroblastique + vx<br />
3 ème 1-3 ans maturation ,collagène<br />
Signal IRM plastie<br />
< 18 mois +/- hyper en T1 et T2<br />
> 18 mois signal habituel<br />
Analyse greffon tendineux<br />
greffon osseux<br />
positionnements des tunnels<br />
matériel de synthèse
IRM LCA complications des Plasties<br />
qq exemples<br />
Conflit avec le greffon<br />
Rupture du greffon<br />
Arthrofibrose<br />
lésion du Cyclope<br />
formes ant + post<br />
……<br />
Dr Fantino Lyon
LCP
LCP<br />
3à 20% des entorses du genou /1 LCP pour 5 LCA<br />
Le plus robuste des ligts du genou<br />
Globalement bien toléré si pas d’ anomalies associées<br />
Arthroscopie pour le bilan et tt des lésions associées<br />
pas de rôle diagnostique<br />
Potentiel de cicatrisation<br />
Tendu en flexion<br />
RX au stade aigu<br />
Rech d’arrachement sur l’insertion tibiale F et P<br />
Scanner +/- fgt à réinsérer
IRM LCP NORMAL<br />
Signe du double lcp
Imagerie LCP trauma aigu Rx<br />
Hémarthrose<br />
Avulsion de l’aire intercondylaire postérieure<br />
Avulsion du tubercule intercondylaire postérieur<br />
Fracture de Segond inversé<br />
Fracture de la fossette du tendon poplité<br />
Tiroir spontané tibial postérieur de profil
Rupture LCP Avulsion du pied
Aspect Normal<br />
Rupture interstitielle<br />
partielle<br />
complète<br />
avulsion<br />
Suivi des ruptures<br />
non opérées<br />
opérées<br />
IRM LCP<br />
Ex de rupt interstitielle<br />
Lésions associées<br />
contusions osseuses ant 1/3<br />
ménisques MM 30 à 50%<br />
LCA 30 à 50%<br />
ligts coll LCM> LCL
LCP RUPTURE
LCP rupture « partielles «
LCP IRM coupes en flexion<br />
Poster JFR 2007 Dr Loustau Toulouse
Rupt chronique LCP diag irm qqf difficile
LCP lésions chroniques<br />
Quantifier le tiroir postérieur<br />
Apprécier la valeur fonctionnelle résiduelle<br />
RX étude du tiroir postérieur<br />
profil en flex 90<br />
compression manuelle<br />
compression instrumentale (Télos)<br />
en contraction des ischiojambiers
Structures postéro latérales
Structures postéro latérales
Structures postéro latérales
IRM LCA quoi ,où , quand,<br />
comment , pourquoi ….<br />
Intérêt DIAG dans un parcours de soins non spécialisé<br />
Faire l’INVENTAIRE des lésions associées ,mise au point pré Tt<br />
ménisques, os, cartilage, ligaments, tendons périphériques ..<br />
(Rappel ex cli méniscal moins fiable sur att croisée)<br />
Causes des Douleurs contusion osseuse<br />
entorse LCM<br />
A faire dans les premiers mois dans les accidents graves<br />
qqfois en urgence dans les traumas complexes , et tout type de luxation<br />
Dans l’instabilité chronique après le bilan Rx en charge<br />
Nouveau traumatisme sur genou opéré IRM assez tôt
Imagerie ligamentaire Conclusion<br />
• Lésions graves , urgence Vx angioscanner (angio-irm)<br />
• Stade aigu RX F+P arrach qqf 3/4, voir TDM<br />
• Stade aigu IRM <br />
• Bilan lésionnel pré décisionnel IRM ++<br />
• Technique ex LCA<br />
• Analyse systématique de chaque item dans les 3 plans selon chaque séquence<br />
• Sémiologie « de base » à connaître de tous<br />
• Particularité LCA,LCP,LCM,PAPE<br />
• Confrontations, corrélations ….<br />
• Instabilité chronique bilan de « pré-arthrose » RX ++<br />
• IRM dans atteinte chronique inventaire lésions associées
![Arthroscopie et traumatologie du genou [Mode de compatibilité]](https://img.yumpu.com/47899731/1/190x134/arthroscopie-et-traumatologie-du-genou-mode-de-compatibilite.jpg?quality=85)
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