Pr Jouanny – Concepts en gériatrie - PIRG
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Les grands concepts<br />
<strong>en</strong> <strong>gériatrie</strong><br />
<strong>Pr</strong>ofesseur Pierre JOUANNY<br />
Service de Médecine Gériatrique<br />
CHU d’Ami<strong>en</strong>s
La vieillesse<br />
Qu’est-ce qu’un sujet âgé <br />
Définitions variables selon les besoins<br />
OMS : âge civil > 65 ans = 3 ème âge<br />
4 ème âge = handicap<br />
économie sociale : âge de la retraite : 55 à 60 ans<br />
Conseil général (EHPAD) : > 75 ans<br />
Service de <strong>gériatrie</strong> : âge moy<strong>en</strong> 85 ans<br />
sociologie : > 10 ans
Définitions<br />
<br />
<br />
<br />
La <strong>gériatrie</strong><br />
<br />
<br />
<br />
discipline médicale qui pr<strong>en</strong>d <strong>en</strong> charge les sujets âgés malades<br />
C’est une spécialité<br />
se définit plus par la façon de soigner que par l’âge<br />
La gérontologie<br />
Sci<strong>en</strong>ce qui étudie le vieillissem<strong>en</strong>t dans tous ses aspects :<br />
Biomédical, socio-économique, culturel, démographique…<br />
L’âgisme<br />
<br />
<br />
Discrimination négative liée à l’âge<br />
Ex : gérontophobie de certains médecins ou services
<strong>Pr</strong>ise <strong>en</strong> charge du sujet âgé<br />
malade<br />
Évaluation globale médico-psycho-fonctionnelle et<br />
sociale<br />
médecin doit distinguer 3 élém<strong>en</strong>ts :<br />
<br />
le vieillissem<strong>en</strong>t<br />
les pathologies chroniques<br />
les facteurs aigus<br />
prise <strong>en</strong> charge technique<br />
+ dim<strong>en</strong>sion relationnelle pour<br />
prév<strong>en</strong>ir les conduites de maternage et de régression<br />
pourvoyeuse de dép<strong>en</strong>dance
<strong>Pr</strong>ise <strong>en</strong> charge du sujet âgé<br />
malade<br />
Objectif du médecin :<br />
<br />
plus que la guérison<br />
médecine adaptative :<br />
poser les diagnostics<br />
soigner les maladies<br />
prév<strong>en</strong>ir la perte d’autonomie<br />
<strong>Pr</strong>ojet de vie et plan d’aides<br />
pratique gériatrique = prise <strong>en</strong> charge globale
Particularités physiologiques et<br />
physiopathologiques<br />
<br />
La décomp<strong>en</strong>sation fonctionnelle<br />
Etat de crise du sujet âgé = décomp<strong>en</strong>sation fonctionnelle<br />
Exemples :<br />
Confusion ou décomp<strong>en</strong>sation cérébrale aiguë<br />
Dépression ou thymique<br />
Chute ou posturale aiguë<br />
Amaigrissem<strong>en</strong>t nutritionnelle<br />
Médecine classique :<br />
<br />
rassembler les symptômes sous une maladie unique<br />
En <strong>gériatrie</strong> :<br />
<br />
<br />
décomp<strong>en</strong>sation fonctionnelle = surv<strong>en</strong>ue de maladies chroniques et/ou aiguës<br />
sur un terrain plus ou moins fragilisé<br />
ex : syndrome confusionnel<br />
<br />
<br />
terrain favorisant : Sd dém<strong>en</strong>tiel, déficit s<strong>en</strong>soriel, affection neuropsychiatrique,<br />
facteur décl<strong>en</strong>chant : pathologie cardiovasculaire, métabolique, infectieuse, iatrogénie,<br />
stress <strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>tal…
<strong>Pr</strong>ise <strong>en</strong> charge du sujet âgé<br />
malade<br />
Dans la pratique médicale :<br />
<br />
<br />
Faire la différ<strong>en</strong>ce <strong>en</strong>tre le normal et le pathologique<br />
Difficile chez le sujet âgé : vieillissem<strong>en</strong>t physio/pathologique<br />
3 écueils :<br />
« surmédicalisation »<br />
norme : adulte jeune<br />
anormal = pathologique<br />
processus diagnostique et thérapeutique<br />
ex : trouble de la mémoire<br />
« sous médicalisation »<br />
banaliser tous les symptômes du sujet âgé<br />
les mettre sur le compte de l’âge<br />
ou ne voir que des problèmes sociaux : « placem<strong>en</strong>t »<br />
rater des maladies curables<br />
dysmédicalisation<br />
ignorer dans le raisonnem<strong>en</strong>t médical la spécificité du sujet âgé<br />
Ex : ignorer la décomp<strong>en</strong>sation fonctionnelle
Les maladies chroniques<br />
Leur fréqu<strong>en</strong>ce augm<strong>en</strong>te avec l’âge<br />
La polypathologie :<br />
<br />
Coexist<strong>en</strong>ce de plusieurs pathologies<br />
En moy<strong>en</strong>ne un sujet âgé hospitalisé a 4 à 6<br />
maladies<br />
Les maladies chroniques :<br />
<br />
<br />
source de d’incapacité et de dép<strong>en</strong>dance<br />
et pas l’âge
Les affections aiguës<br />
Peuv<strong>en</strong>t <strong>en</strong>traîner la décomp<strong>en</strong>sation d’une ou plusieurs fonctions<br />
Pathologie <strong>en</strong> cascade :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Une affection aiguë décomp<strong>en</strong>sations organiques <strong>en</strong> série<br />
Ex : inf broncho-pulmonaire<br />
décomp<strong>en</strong>sation cardiaque<br />
insuffisance rénale<br />
syndrome confusionnel<br />
déshydratation<br />
…<br />
Les fonctions les plus s<strong>en</strong>sibles au phénomène de cascade :<br />
fonction cérébrale corticale :<br />
syndrome confusionnel, dépression, …<br />
fonction cérébrale sous-corticale :<br />
syndrome régression psychomotrice, SDSCF<br />
fonction cardiaque :<br />
fonction rénale<br />
fonction d’alim<strong>en</strong>tation<br />
déshydratation, dénutrition, …
Pathologie <strong>en</strong> cascade :<br />
Création d’un cercle vicieux ou d’une spirale :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Dénutrition protéino-énergétique<br />
immunodépression<br />
infection broncho-pulmonaire<br />
dénutrition…<br />
sarcopénie muscles respiratoires<br />
inefficacité de la toux<br />
stase bronchique<br />
infection brochopulmonaire<br />
Pathologie <strong>en</strong> cascade : pronostic grave<br />
Situations à risque :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
grand âge<br />
polypathologie<br />
polymédication<br />
dép<strong>en</strong>dance psychique et/ou physique<br />
stress initial (hospitalisation aiguë)<br />
prise <strong>en</strong> charge non gériatrique
Les composantes du vieillissem<strong>en</strong>t<br />
Réserves fonctionnelles 100 %<br />
Seuil de<br />
décomp<strong>en</strong>sation<br />
Facteurs aigus de<br />
décomp<strong>en</strong>sation<br />
Insuffisance chronique<br />
Vieillissem<strong>en</strong>t<br />
primaire<br />
Déconditionnem<strong>en</strong>t<br />
physique<br />
Maladies chroniques<br />
Vieillissem<strong>en</strong>t secondaire<br />
20 ans 100 ans<br />
Notion de surmédicalisation et de sous-médicalisation
Particularités cliniques du sujet<br />
âgé malade<br />
Symptomatologie atypique ou abs<strong>en</strong>te :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
douleur abs<strong>en</strong>te dans 30 % des IDM<br />
fièvre inconstante dans les infections<br />
déf<strong>en</strong>se remplace la contracture si péritonite<br />
confusion secondaire à un fécalome, une rét<strong>en</strong>tion aiguë<br />
d’urine<br />
ronchus et foyer pulmonaire<br />
Polypathologie complique interprétation :<br />
<br />
<br />
<br />
douleur aiguë sur douleur chronique<br />
majoration des troubles cognitifs chez un dém<strong>en</strong>t<br />
douleurs abdominales chez un constipé chronique
Particularités cliniques du sujet<br />
âgé malade<br />
Signes biologiques différ<strong>en</strong>ts :<br />
<br />
<br />
<br />
abs<strong>en</strong>ce d’hyperleucocytose si infection<br />
créatininémie « normale » si faible poids<br />
Albumine « normale » si dénutrition et déshydratation<br />
Signes généraux prédominants :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Asthénie, anorexie, amaigrissem<strong>en</strong>t,<br />
malaise général<br />
perte d’autonomie<br />
sans signe d’organe<br />
Exam<strong>en</strong> clinique difficile :<br />
<br />
<br />
<br />
défici<strong>en</strong>ces s<strong>en</strong>sorielles<br />
troubles mnésiques<br />
mobilisation
Particularités psychologiques du<br />
malade âgé<br />
Psychisme du sujet âgé :<br />
<br />
<br />
Angoisse de mort fréqu<strong>en</strong>te ou pseudo-fatalisme<br />
Mort : événem<strong>en</strong>t propre et personnel probable<br />
<br />
Surtout si sujet âgé fragile et polypathologique<br />
Conduites particulières :<br />
<br />
<br />
<br />
régression psychomotrice<br />
recherche de maternage et de dép<strong>en</strong>dance<br />
refuge dans la maladie : statut valorisant<br />
dim<strong>en</strong>sion relationnelle<br />
<br />
<br />
positivation de l’image<br />
de son statut d’individu
Spécificité de la prise <strong>en</strong> charge<br />
gériatrique<br />
<br />
<br />
Démarche diagnostique et thérapeutique<br />
Hiérarchisation nécessaire<br />
Diagnostics r<strong>en</strong>tables<br />
Car traitem<strong>en</strong>t et bénéfice <strong>en</strong> terme de qualité de vie<br />
Ex : coxarthrose et PTH,<br />
chirurgie de cataracte,<br />
Appareillage d’une hypoacousie<br />
pose PM…<br />
Investigations discutables :<br />
Dépistage hypercholestérolémie<br />
Bilan d’ext<strong>en</strong>sion d’un cancer inopérable<br />
Cons<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>t du pati<strong>en</strong>t<br />
<br />
+/- de la famille
Démarche prév<strong>en</strong>tive<br />
Évaluation de base<br />
Id<strong>en</strong>tifier les situations à risque :<br />
Ex : chuteur, ATCD cardio, fonction rénale limite<br />
Assurer les apports de base :<br />
<br />
Nutrition, hydratation<br />
Attitude réadaptative précoce :<br />
<br />
Mobiliser le pati<strong>en</strong>t<br />
<strong>Pr</strong>év<strong>en</strong>ir la surv<strong>en</strong>ue d’escarre<br />
Limiter les prescriptions
<strong>Pr</strong>ise <strong>en</strong> charge sociale<br />
Déterminer l’<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t antérieur et ultérieur<br />
<strong>Pr</strong>évoir les aides adéquates<br />
Équipe pluridisciplinaire
La <strong>gériatrie</strong> :<br />
une médecine particulière<br />
<strong>gériatrie</strong> : médecine des sujets âgés<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
non définie par l ’âge<br />
vieillissem<strong>en</strong>t physiologique / pathologique<br />
sujets âgés pathologiques - « sains »<br />
coexist<strong>en</strong>ce de plusieurs pathologies<br />
<strong>en</strong>tités particulières : polypathologie <strong>en</strong> cascade<br />
sujet âgé fragile<br />
<br />
réserves adaptatives très diminuées<br />
conséqu<strong>en</strong>ces psychiques, fonctionnelles et sociales<br />
évaluation gérontologique standardisée (EGS)
Conclusion<br />
Démarche globale<br />
Particularités<br />
Décomp<strong>en</strong>sations fonctionnelles<br />
<strong>Pr</strong>év<strong>en</strong>tion complications médicales et<br />
psychologiques<br />
<strong>Pr</strong>év<strong>en</strong>tion perte d’autonomie/d’indép<strong>en</strong>dance<br />
Démarche positive excluant le fatalisme
Autonomie, dép<strong>en</strong>dance,<br />
handicap et sujet âgé<br />
<strong>Pr</strong>ofesseur Pierre JOUANNY<br />
Pôle de Gérontologie<br />
CHU d’Ami<strong>en</strong>s
Autonomie<br />
Conception philosophique :<br />
<br />
“capacité ou le droit de se gouverner soi-même, de faire<br />
des choix dans la vie”<br />
Perte d’autonomie :<br />
<br />
<br />
“impossibilité pour une personne de choisir les règles de<br />
sa conduite, l’ori<strong>en</strong>tation de ses actes et les risques<br />
qu’elle est prête à courir”<br />
se réfère plus à l'altération des fonctions supérieures
Autonomie et dép<strong>en</strong>dance<br />
Dép<strong>en</strong>dance :<br />
<br />
une personne est considérée comme dép<strong>en</strong>dante<br />
lorsqu’elle n’effectue pas sans aide, qu’elle le veuille ou<br />
ne le puisse, les principales activités de la vie courante<br />
Autonomie :<br />
<br />
N’est pas inverse de la dép<strong>en</strong>dance : indép<strong>en</strong>dance<br />
Réduit l’individu à ses AVQ<br />
Autonomie fonctionnelle ou exécutionnelle<br />
versus autonomie décisionnelle
La dép<strong>en</strong>dance<br />
<br />
C'est le fait qu'une personne n'effectue pas sans aide, qu'elle ne le<br />
veuille ou qu'elle ne le puisse, les principales activités de la vie courante.<br />
La dép<strong>en</strong>dance peut donc être physique, mais aussi sociale, économique<br />
ou m<strong>en</strong>tale.<br />
La dép<strong>en</strong>dance est une notion ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t relative :<br />
pas de définition <strong>en</strong> soi<br />
se définit par rapport<br />
<br />
<br />
à un contexte dans lequel tous les facteurs sont interactifs<br />
par rapport à l'expression du besoin de l'individu.<br />
<br />
On peut considérer que la dép<strong>en</strong>dance est l'<strong>en</strong>semble des li<strong>en</strong>s<br />
qu'<strong>en</strong>treti<strong>en</strong>t l'individu avec son milieu de vie et qui sont de l'ordre de la<br />
nécessité.
La séqu<strong>en</strong>ce de Wood<br />
DEFICIENCE :<br />
Altération d'un organe<br />
INCAPACITÉ :<br />
Altération d'une activité<br />
DESAVANTAGE : Altération d'un besoin<br />
fondam<strong>en</strong>tal
Défici<strong>en</strong>ce<br />
Définition :<br />
<br />
altération, temporaire ou définitive, d’une structure ou d’une<br />
fonction anatomique, physiologique ou psychologique, consécutive<br />
à une maladie ou un accid<strong>en</strong>t.<br />
<br />
Se réfère à ce qui est intrinsèque à l'individu<br />
<br />
C’est le niveau ORGANIQUE<br />
<br />
S’apprécie par rapport à une norme BIOLOGIQUE
Incapacité<br />
Définition :<br />
<br />
<br />
réduction, partielle ou totale, de la faculté d’accomplir une activité<br />
de la manière considérée comme normale pour un être humain<br />
résultante d’une défici<strong>en</strong>ce<br />
<br />
<br />
<br />
Se réfère à ce qui est extrinsèque à l'individu ou <strong>en</strong> rapport<br />
avec autrui<br />
C’est le niveau de la PERSONNE.<br />
S’apprécie par rapport à une norme FONCTIONNELLE
Les capacités<br />
L'APTITUDE :<br />
C'est une possibilité théorique :<br />
" elle peut marcher "<br />
<br />
évaluée <strong>en</strong> situation de test <strong>en</strong> faisant abstraction des motivations de la personne et des<br />
finalités de la fonction.<br />
LA PERFORMANCE :<br />
correspond à ce qui est fait réellem<strong>en</strong>t :<br />
" elle marche "<br />
<br />
dans le cadre de vie habituel, domicile ou institution.<br />
<br />
Noter que AGGIR évalue les PERFORMANCES<br />
A : Correctem<strong>en</strong>t, habituellem<strong>en</strong>t, totalem<strong>en</strong>t, seul, spontaném<strong>en</strong>t (CHT2S)<br />
B : Non C ou, Non H ou, Non T ou, Non Seul ou, Non spontaném<strong>en</strong>t<br />
C : Ne fait pas.
Handicap<br />
Définition :<br />
<br />
<br />
<br />
désavantage social résultant de l’incapacité,<br />
compte t<strong>en</strong>u des contraintes auxquelles est soumis<br />
l’individu<br />
et des ressources matérielles, psychologiques et<br />
sociales dont il dispose, pour y faire face.
Le désavantage social<br />
ou Handicap<br />
<br />
d'un individu est le préjudice qui résulte de sa défici<strong>en</strong>ce ou<br />
de son incapacité<br />
<br />
et qui limite ou interdit l'accomplissem<strong>en</strong>t d'un rôle<br />
considéré comme normal compte t<strong>en</strong>u de l'âge, du sexe et<br />
des facteurs socioculturels.<br />
<br />
C’est le niveau de l’ENVIRONNEMENT.<br />
<br />
S’apprécie par rapport à une norme SOCIALE
De la défici<strong>en</strong>ce au handicap<br />
défici<strong>en</strong>ce organe<br />
incapacité individu<br />
handicap société
Séqu<strong>en</strong>ce de Wood : exemple 1<br />
AVC = <strong>Pr</strong>ocessus Pathogénique<br />
Hémiplégie droite = DEFICIENCE<br />
<br />
Altération<br />
de la marche = INCAPACITE<br />
déplacem<strong>en</strong>ts difficiles = DESAVANTAGE
Séqu<strong>en</strong>ce de Wood : exemple 2<br />
ATHEROME = <strong>Pr</strong>ocessus Pathogénique<br />
ANGOR = DEFICIENCE<br />
GENE à l'EFFORT = INCAPACITE<br />
<br />
NE PEUT PAS FAIRE<br />
SES COURSES = DESAVANTAGE
De la défici<strong>en</strong>ce au handicap<br />
Défici<strong>en</strong>ce<br />
<br />
<br />
physique, neuro-s<strong>en</strong>sorielle, neuropsychique<br />
polypathologique<br />
incapacité<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
hygiène<br />
alim<strong>en</strong>tation<br />
déplacem<strong>en</strong>t<br />
relations avec autrui<br />
ori<strong>en</strong>tation dans le temps et dans l'espace
De la défici<strong>en</strong>ce au handicap<br />
Handicap variable selon :<br />
Facteurs socio-économiques :<br />
âge, sexe,<br />
catégorie socio-professionnelle<br />
niveau culturel<br />
Environnem<strong>en</strong>t :<br />
habitat<br />
relations<br />
ressources
L’individu<br />
et la réponse adaptative globale<br />
dans ses trois dim<strong>en</strong>sions fondam<strong>en</strong>tales<br />
BIO-MÉDICAL<br />
(l'organique)<br />
PSYCHO - RELATIONNEL<br />
(la personnalité)<br />
SOCIAL<br />
(l'<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t)
Séqu<strong>en</strong>ce de Wood<br />
MALADIE<br />
Déconditionnem<strong>en</strong>t physique, psychique et social<br />
Vieillissem<strong>en</strong>t physiologique<br />
DÉFICIENCE<br />
FACTEURS SOCIO-<br />
ÉCONOMIQUES<br />
INCAPACITÉ<br />
ENVIRONNEMENT<br />
PERSONNEL ET<br />
COLLECTIF<br />
HANDICAP<br />
OU<br />
DESAVANTAGE<br />
SOCIAL<br />
6 Rôles de Survie de WOOD<br />
- La Motricité<br />
- L’ Ori<strong>en</strong>tation<br />
- La Sécurité<br />
- l’Hygiène<br />
- Les Occupations et<br />
Relations Sociales<br />
- La Nutrition<br />
6 RÔLES VITAUX NON SATISFAITS
DÉFICIENCES<br />
(LÉSIONS)<br />
Les étapes de l’évaluation<br />
INTELLECTUELLE<br />
PSYCHIQUE<br />
AUDITIVE<br />
VISUELLE<br />
LANGAGE<br />
LOCOMOTRICE<br />
ESTHÉTIQUE<br />
DIAGNOSTIC<br />
TRAITEMENT<br />
INCAPACITÉS<br />
(FONCTIONS)<br />
COMPORTEMENT<br />
COMMUNICATION<br />
LOCOMOTION<br />
MANIPULATION<br />
UTILISATION DU CORPS<br />
SOINS CORPORELS<br />
HANDICAPS<br />
DÉSAVANTAGES SOCIAUX<br />
(SITUATION)<br />
MOBILITÉ PHYSIQUE<br />
INDÉPENDANCE<br />
(ACTES ÉLÉMENTAIRES)<br />
OCCUPATIONS HABITUELLES<br />
INTÉGRATION SOCIALE<br />
ORIENTATION TempSpatiale<br />
RESSOURCES ÉCONOMIQUES<br />
TEST<br />
APTITUDES<br />
(théoriques)<br />
PERFORMANCES<br />
(réalité)<br />
EVALUATION<br />
(GRILLES)<br />
DIAGNOSTIC DE<br />
SITUATION<br />
RÉÉDUCATION<br />
APPAREILLAGE<br />
MOBILISATION<br />
DES<br />
RESSOURCES<br />
INDIVIDUELLES<br />
HUMAINES<br />
MATÉRIELLES<br />
STRUCTURELLES<br />
PRISE EN<br />
CHARGE<br />
GLOBALE
De la défici<strong>en</strong>ce au handicap<br />
défici<strong>en</strong>ce ----> incapacité
Maladies selon l ’âge<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5,3<br />
7,9<br />
7,6<br />
6,5 6,5<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2,9<br />
3,9<br />
homme<br />
femme<br />
0<br />
0-15 16-39 40-64 65-79 > 80
Maladies déclarées (> 65 ans)<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
71<br />
60<br />
36<br />
25 25<br />
15<br />
MCV MCV MCV MCV<br />
rhumatisme<br />
rhumatisme<br />
rhumatisme<br />
rhumatisme<br />
obésité obésité obésité obésité<br />
dyslipidémie<br />
dyslipidémie<br />
dyslipidémie<br />
dyslipidémie<br />
surdité surdité surdité surdité<br />
insomnie insomnie insomnie insomnie<br />
arthrose : 45 %<br />
HTA : 43 %<br />
mal veineuses : 30 %
Les états pathologiques<br />
HTA<br />
Troubles du rythme<br />
Coronaropathies<br />
Broncho-pneumopathie<br />
Insuffisance cardiaque<br />
État confiné<br />
États dépressifs<br />
Pathologie de la hanche<br />
Incontin<strong>en</strong>ce<br />
Syndrome dém<strong>en</strong>tiel<br />
Syndrome abdominal<br />
Pathologie osseuse<br />
Syndrome digestif haut<br />
AVC<br />
Cancers<br />
États anxieux<br />
Phlébite, ins.veineuse…<br />
Malaises, PdC…<br />
Anémies<br />
SMTI<br />
non SMTI<br />
En % de pati<strong>en</strong>ts prés<strong>en</strong>tant<br />
l’état pathologique<br />
0 10 20 30 40 50<br />
Enquête ARH Bretagne 2002
Défici<strong>en</strong>ces s<strong>en</strong>sorielles<br />
100<br />
87<br />
80<br />
60<br />
40<br />
25<br />
20<br />
5<br />
0<br />
lunettes<br />
surdité<br />
prothèse auditive
Pourc<strong>en</strong>tage de sujets dép<strong>en</strong>dants<br />
à domicile<br />
Pour au moins un ADL <strong>–</strong> Paquid (n=3770)<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
hommes<br />
femmes<br />
10<br />
5<br />
0<br />
65-74 75-84 > 85
Dép<strong>en</strong>dance à domicile<br />
<br />
Selon chaque ADL <strong>–</strong> Paquid (n=3770)<br />
AGE 65-74 75-84 85 + Total<br />
SEXE H F H F H F<br />
Effectif 619 784 417 667 84 221 2792<br />
Toilette 2,0 0,9 4,8 3,3 6,0 12,0 3,3<br />
Habillage 2,0 1 3,8 3,2 6,0 10,4 3,1<br />
Aller WC 0,7 0,6 3,4 2,4 3,6 5,9 2,0<br />
Locomotion 1,1 1,2 2,9 4,5 3,6 6,3 2,7<br />
Contin<strong>en</strong>ce 5 6,4 14,2 17,4 20,2 29,9 12,2<br />
Alim<strong>en</strong>tation 0,2 0,3 0 0,5 2,4 1,4 0,4
Dép<strong>en</strong>dance à domicile<br />
<br />
Selon chaque IADL <strong>–</strong> Paquid (n=3770)<br />
AGE 65-74 75-84 85 +<br />
SEXE H F H F H F<br />
Téléphone 1,1 1,3 4,3 3,3 9,5 14,5<br />
Courses 9,7 13,8 29,3 38,8 52,4 71,5<br />
Repas 12,3 4 29 14,4 52,4 43,9<br />
Entreti<strong>en</strong> 4,4 1,1 12,9 7,2 25 21,3<br />
Lessive 8,6 2,3 26,6 11,5 52,4 35,3<br />
Transports 5,2 6,9 18,9 25,6 41,7 61,1<br />
Médicam<strong>en</strong>ts 2,1 1,7 9,6 6,4 14,3 20,8<br />
Budget 3,1 1,3 9,6 6,6 11,9 2 4,4
Évolution de l’incapacité<br />
<br />
Évolution de l’incapacité <strong>en</strong>tre 2 générations de personnes âgées de<br />
75 à 84 ans espacées de 10 ans.<br />
% Dép. Global*** Hommes*** Femmes***<br />
G1 G2 G1 G2 G1 G2<br />
Autonomes13,4 23,3 22,4 34,7 7,4 15,5<br />
Dép. 1 48,2 46,0 48,8 38,6 47,8 51,1<br />
Dép. 2 32,8 26,4 23,3 21,1 39,2 30,0<br />
Dép. 3 5,5 4,2 5,5 5,5 5,6 3,4<br />
Différ<strong>en</strong>ce significative <strong>en</strong>tre les 2 générations<br />
*** p global < 0.0001
Les GIR <strong>en</strong> fonction de l’âge<br />
Pourc<strong>en</strong>tage dans la population de l’âge<br />
35<br />
100<br />
Gir1<br />
30<br />
80<br />
Gir6<br />
25<br />
20<br />
Gir2 60<br />
15<br />
Gir3 40<br />
10<br />
Gir4<br />
20<br />
5<br />
Gir5<br />
0<br />
0<br />
60 70 80 90 100 60 70 80 90 100<br />
Age<br />
Age<br />
Enquête ARH Bretagne 2002
Épidémiologie<br />
à partir de 80 ans<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
28 % des PA manqu<strong>en</strong>t d’autonomie au domicile pour<br />
certains gestes de la vie quotidi<strong>en</strong>ne<br />
4,5 % sont très dép<strong>en</strong>dantes<br />
72 % ont besoins d’aide pour les tâches domestiques<br />
11 % n’ont ni sorties, ni relations, ni contacts<br />
téléphoniques avec un tiers<br />
leurs rev<strong>en</strong>us sont les plus bas
Aides techniques<br />
<br />
<br />
6.6 % des plus de 60 ans ont besoin d’aide<br />
Sur 12.1 millions<br />
Les aides fréqu<strong>en</strong>tes (ordre décroissant) :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Les aides à la mobilité sont les plus répandues<br />
<br />
Cannes, béquilles, déambulateurs, fauteuils roulants<br />
L’aide auditive est le besoin le moins satisfait<br />
Les aides à l’hygiène<br />
<br />
<br />
Femmes : protections absorbantes<br />
Hommes : dispositifs de sonde et évacuation d’urines<br />
Adaptation du logem<strong>en</strong>t<br />
<br />
PA à domicile : 72 % <strong>en</strong> maison individuelle et 28 % <strong>en</strong> appartem<strong>en</strong>t<br />
Télé-alarme<br />
DREES Aides techniques et aménagem<strong>en</strong>t du logem<strong>en</strong>t, 2003; 262
<strong>Pr</strong>incipales affections chroniques frappant les<br />
personnes âgées<br />
<strong>Pr</strong>emier pourvoyeur d’handicap chez la PA :<br />
affection neurologiques 35 à 45 %<br />
troubles loco-moteurs 15 à 20 %<br />
FESF F > 80 ans 20 %<br />
H > 80 ans 10 %<br />
dénutrition > 65 ans hôpital 50 %<br />
domicile 15 %<br />
incontin<strong>en</strong>ce urinaire institution 40 à 50 %<br />
domicile 23 %<br />
pathologie d’organe évolutive 5 à 10 %<br />
Source : OMS 1998
<strong>Pr</strong>incipales affections chroniques<br />
frappant les personnes âgées<br />
Défici<strong>en</strong>ces psychiques<br />
Alzheimer 65 ans 1 %<br />
> 80 ans 20 %<br />
dépression 4 à 25 %<br />
Défici<strong>en</strong>ces s<strong>en</strong>sorielles<br />
presbyacousie > 70 ans 62 %<br />
cataracte 18 à 20 %<br />
DMLA 10 %<br />
glaucome 5 %<br />
----> fragilité du sujet âgé<br />
Source : OMS 1998
Répartition des ALD<br />
Point Repère CNAM n°9, sept 2007
Répartition des ALD<br />
65 ans et plus<br />
Point Repère CNAM n°9, sept 2007
Espérance de vie à 65 ans<br />
14<br />
12<br />
10<br />
10,1<br />
12,1<br />
sans incapacité<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
4,7<br />
0,9<br />
6<br />
2<br />
avec incapacité<br />
modérée<br />
avec incapacité<br />
sévère<br />
0<br />
homme<br />
femme
Évolution de la dép<strong>en</strong>dance<br />
En milliers<br />
1200<br />
Scénario pessimiste<br />
1185<br />
1000<br />
917<br />
Scénario intermédiaire<br />
800<br />
600<br />
655<br />
745<br />
655 643<br />
700<br />
762<br />
Scénario optimiste<br />
400<br />
1990 2000 2010 2020<br />
Estimation SESI : <strong>en</strong>quête EHPA90, INSEE
Le concept de fragilité<br />
<strong>Pr</strong>ofesseur Pierre JOUANNY<br />
Pôle de Gérontologie<br />
CHU d’Ami<strong>en</strong>s
Fragilité = vulnérabilité<br />
Au moins 20 définitions (JCI 2002 ; 25 : 10 <strong>–</strong> 15)<br />
<br />
<br />
<br />
État instable, de forte vulnérabilité, aux évènem<strong>en</strong>ts<br />
nécessitant une adaptabilité (mécanismes de<br />
comp<strong>en</strong>sation), stress physiques, psychiques, sociaux,<br />
<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>taux<br />
Résultant d’une réduction des réserves adaptatives de<br />
multiples systèmes biologiques et physiologiques sous<br />
l’action conjuguée de l’âge, des maladies, du contexte de<br />
vie<br />
Entraînant un risque élevé de dép<strong>en</strong>dance,<br />
d’hospitalisations, d’<strong>en</strong>trée <strong>en</strong> institution, de mortalité
Fragilité = vulnérabilité<br />
Risque de déséquilibre <strong>en</strong>tre des élém<strong>en</strong>ts<br />
somatiques, psychiques et sociaux provoqués par une<br />
agression même minime<br />
En pratique, elle se manifeste et s’évalue par<br />
l’apparition de troubles cognitifs, comportem<strong>en</strong>taux et<br />
s<strong>en</strong>soriels, de polypathologies, de polymédications et<br />
par l’accroissem<strong>en</strong>t de besoins d’aide dans la vie<br />
quotidi<strong>en</strong>ne<br />
Elle peut être lat<strong>en</strong>te ou pat<strong>en</strong>te<br />
Stade préclinique Stade(s) clinique(s) ± évolués
Modèle théorique d’interaction <strong>en</strong>tre<br />
pathologies chez les malades âgés<br />
Fragilité
Trajectoires du vieillissem<strong>en</strong>t<br />
Fragilité<br />
Phase d’état<br />
Bouchon, 1984
Les différ<strong>en</strong>tes trajectoires du<br />
vieillissem<strong>en</strong>t<br />
= <strong>gériatrie</strong><br />
Réussi usuel sujets pathologiques<br />
fragiles confinés<br />
15 - 20 % 50 - 60 % 20 - 30 % 10 - 15 %<br />
IADL 0
Fragilité et comorbidités<br />
Comorbidités : agrégation de maladies<br />
Fragilité : Agrégation de pertes infracliniques de<br />
réserves de multiples systèmes physiologiques<br />
J of Gerontol 2004 ; 59 : 255 <strong>–</strong> 263<br />
Facteurs de risque indép<strong>en</strong>dants d’incapacité et de<br />
dép<strong>en</strong>dance
Causes de fragilité : multifactorielles<br />
(Ann Int Med 2004; 141: 289-92)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
1 <strong>–</strong> Génétiques<br />
<br />
Capacités de réparation de l’ADN → anomalies de synthèse<br />
protéique<br />
2 <strong>–</strong> Maladies<br />
<br />
Dém<strong>en</strong>ce, dépression, diabète, Parkinson, insuffisance rénale<br />
chronique (athérosclérose, insuffisance cardiaque (RR x 7.5))<br />
3 <strong>–</strong> Médicam<strong>en</strong>ts<br />
4 <strong>–</strong> Mode de vie / Environnem<strong>en</strong>t<br />
<br />
<br />
Séd<strong>en</strong>tarité, tabagisme<br />
Malnutrition (défaut ou excès)<br />
5 <strong>–</strong> Contexte socio-économique
Déterminants de la fragilité<br />
↓ activité physique<br />
↑ inflammation<br />
☼<br />
☼<br />
↓ hormones<br />
Altération du<br />
métabolisme cellulaire<br />
☼<br />
☼<br />
☼<br />
↓ aptitude motrice<br />
☼<br />
Vieillissem<strong>en</strong>t cellulaire<br />
Perte de poids<br />
☼<br />
Signes cliniques de la fragilité physique<br />
☼<br />
☼<br />
Dysrégulation physiologique<br />
SNC<br />
Caractéristiques moléculaires et génétiques<br />
Variabilité génétique<br />
↓ HRV<br />
☼<br />
Dysfonction mitochondriale<br />
☼<br />
☼<br />
Altération ADN<br />
Sarcopénie<br />
☼<br />
Inadaptation à l’effort<br />
☼<br />
↓ hémoglobine<br />
☼<br />
☼<br />
Modifications immunitaires<br />
↑ radicaux libres
Stade(s) clinique(s)<br />
Réserves fonctionnelles < 30 % <br />
Fragilité = syndrome clinique<br />
4 domaines majeurs :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Neuro-musculaire (motricité <strong>–</strong> mobilité)<br />
<br />
force préh<strong>en</strong>sion, sarcopénie<br />
Cognitif<br />
Nutritionnel<br />
S<strong>en</strong>soriel<br />
Critères cliniques : aucun cons<strong>en</strong>sus (> 30)<br />
<br />
Définissant des stades cliniques très différ<strong>en</strong>ts
Critères de fragilité<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
AVC, confusion aiguë<br />
maladie chronique<br />
invalidante<br />
dépression<br />
chute à répétition<br />
réduction de la mobilité<br />
malnutrition<br />
défici<strong>en</strong>ce s<strong>en</strong>sorielle<br />
polypharmacie (>4)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
âge > 85 ans<br />
escarre<br />
réduction des tranferts<br />
incontin<strong>en</strong>ce<br />
problèmes socioéconomiques<br />
problèmes familiaux<br />
Winograd, J Am Geriatr Soc 1997; 45: 604-9
Critères de fragilité<br />
<br />
<br />
AGE > 85 ANS<br />
≥ 1 SYNDROME GERIATRIQUE<br />
Troubles de la marche ou chutes<br />
Incontin<strong>en</strong>ce<br />
Confusion m<strong>en</strong>tale ou dém<strong>en</strong>ce<br />
Dénutrition<br />
CO-MORBIDITE > 3<br />
<br />
ATTEINTE ≥ 1 ADL<br />
(Ann Med Int 2002 ; 153 : 397 <strong>–</strong> 402)
Critères de fragilité<br />
(Arch Int Med 2002 ; 162 : 2 333 <strong>–</strong> 2 341)<br />
Diminution<br />
<br />
<br />
Force de préh<strong>en</strong>sion (grip str<strong>en</strong>gth)<br />
Vitesse de marche<br />
Activité physique / dép<strong>en</strong>se énergétique<br />
(< 383 Kcal/semaine H)<br />
(< 270 Kcal/semaine F)<br />
Perte de poids dans l’année (4 kgs)<br />
S<strong>en</strong>sation de fatigue<br />
<br />
<br />
≥ 3 = Fragilité<br />
0 = Robustesse<br />
(N Engl J Med 2002 ; 347 : 1 068 <strong>–</strong> 1 074)<br />
6 mètres (3 m aller + 3 m retour) > 10 s.<br />
ou se lever avec l’aide des bras (fauteuil à accoudoirs)
Fragilité : critères de Strawbridge<br />
<br />
<br />
<br />
Ageing Clin Exp Res 2003 ; 16 : 34 <strong>–</strong> 40<br />
NEURO-MUSCULAIRE (Mobilité, équilibre)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
S<strong>en</strong>sation de perte d’équilibre<br />
S<strong>en</strong>sation de manque de force dans les bras<br />
S<strong>en</strong>sation de manque de force dans les jambes<br />
S<strong>en</strong>sation de vertige lors du passage assis <strong>–</strong> debout<br />
NUTRITIONNEL<br />
<br />
<br />
Perte de poids (dans l’année)<br />
Baisse de l’appétit<br />
COGNITIF<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Cotation :<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Difficulté à trouver le bon mot<br />
Troubles de l’att<strong>en</strong>tion<br />
Difficulté à se souv<strong>en</strong>ir des choses<br />
Oublis de l’<strong>en</strong>droit où on met ses affaires<br />
1 - Rarem<strong>en</strong>t ou jamais (12 derniers mois)<br />
2 - Quelquefois<br />
3 - Souv<strong>en</strong>t<br />
4 <strong>–</strong> Très souv<strong>en</strong>t
Fragilité : critères de Strawbridge<br />
<br />
SENSORIEL<br />
Difficultés à lire un journal<br />
Difficultés à reconnaître un ami de l’autre côté de la rue<br />
Difficultés à lire des panneaux la nuit<br />
Difficultés à <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dre au téléphone<br />
Difficultés à suivre une conversation dans une pièce bruyante<br />
Difficultés à <strong>en</strong>t<strong>en</strong>dre une conversation normale<br />
Cotation :<br />
1 - Pas de difficultés<br />
2 - Un peu de difficultés<br />
3 - Quelques difficultés<br />
4 - Grandes difficultés<br />
<br />
<br />
Score ≥ 3 dans un domaine : fragilité dans ce domaine<br />
FRAGILITE : Score ≥ 3 pour > 1 domaine
Critères de fragilité :<br />
Cardiovascular Health Study<br />
Fried, J Gerontol 2001; 56A(3): M146<strong>–</strong>56
Fragilité,<br />
comorbidités et incapacité<br />
Fried, J Gerontol 2001; 56A(3): M146<strong>–</strong>56
Force préh<strong>en</strong>sion et mortalité<br />
Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467
Force préh<strong>en</strong>sion et mortalité<br />
Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467
Force préh<strong>en</strong>sion et mortalité<br />
Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467
Marqueurs de fragilité et mortalité<br />
Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467
Vitesse de marche et mortalité<br />
Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467
Temps de lever d’une chaise<br />
et mortalité<br />
Coopr R, BMJ 2010; 341: c4467
Stade préclinique :<br />
biomarqueurs <br />
Cortisol<br />
<strong>Pr</strong>otéines de l’inflammation (IL6 <strong>–</strong> CRP)<br />
Facteurs de coagulation (Facteur VIII <strong>–</strong> D<br />
dimères)<br />
DHEA, IGF1 (Insulin growth facteur)<br />
Hémoglobine<br />
25 OH D3<br />
Ann Intern Med 2004; 141: 489-92<br />
Am J Med 2007; 120: 748-53
<strong>Pr</strong>éval<strong>en</strong>ce de la fragilité<br />
A domicile<br />
65 ans 80 ans ≥ 90 ans<br />
3 à 7 % 20 % 32 %<br />
Am J Med 2007; 120: 748-53
Trajectoires du vieillissem<strong>en</strong>t<br />
<strong>Pr</strong>é-fragilité<br />
Fragilité<br />
Phase d’état<br />
Bouchon, 1984
Exemple du cycle de la fragilité<br />
(Am J Med 2007)<br />
Mauvaise d<strong>en</strong>ture<br />
Goût<br />
Dém<strong>en</strong>ce / dépression<br />
Hospitalisation / stress<br />
Dénutrition<br />
Perte de poids<br />
Maladie chronique<br />
appétit<br />
Mobilité<br />
Dép<strong>en</strong>se énergétique<br />
Sarcopénie<br />
Chute<br />
Chute<br />
Maladie aiguë
Le cycle de la<br />
fragilité<br />
Dysrégulation<br />
neuro<strong>en</strong>docrine<br />
Anorexie du<br />
vieillissem<strong>en</strong>t<br />
Dénutrition chronique<br />
(défaut d’apport <strong>en</strong> protéine<br />
et <strong>en</strong> énergie, car<strong>en</strong>ce <strong>en</strong><br />
micronutrim<strong>en</strong>ts<br />
Vieillissem<strong>en</strong>t primaire<br />
Modifications musculosquelettiques<br />
Balance énergétique négative<br />
Balance azootée négative<br />
Amaigrissem<strong>en</strong>t<br />
Perte de masse musculaire<br />
Sarcopénie<br />
↓ dép<strong>en</strong>se<br />
énergétique totale<br />
↓ activité<br />
↓ vitesse<br />
de marche<br />
↓ métabolisme<br />
de base<br />
↓ force et<br />
puissance<br />
↓ VO 2<br />
max<br />
↓ s<strong>en</strong>sibilité à l’insuline<br />
Ostéopénie<br />
Incapacité<br />
Immobilation<br />
Instabilité<br />
posturale<br />
Dép<strong>en</strong>dance<br />
Chutes et<br />
traumatismes<br />
Walston J and Fried LP, Med Clin North Am 1999;83:1173-94.
Conséqu<strong>en</strong>ces du syndrome de<br />
fragilité<br />
Mortalité (à 3 ans) x 1,71<br />
Hospitalisations x 2<br />
Perte d’autonomie x 3<br />
Fractures de hanche : x 1,57<br />
(JAGS 2005 ; 53 : 1 321 <strong>–</strong> 1 330)<br />
Syndromes gériatriques<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Chutes / syndrome post-chute<br />
Syndrome confusionnel<br />
Syndrome d’immobilisation<br />
Syndrome de glissem<strong>en</strong>t
Fragilité<br />
EVITABLE et REVERSIBLE<br />
<strong>Pr</strong>év<strong>en</strong>tion<br />
<br />
<br />
<strong>Pr</strong>imaire<br />
Secondaire
<strong>Pr</strong>év<strong>en</strong>tion primaire de la fragilité<br />
<br />
<br />
<br />
Traitem<strong>en</strong>t des pathologies aiguës<br />
Activité physique<br />
<br />
30 à 60’ <strong>–</strong> 3 x par semaine <strong>–</strong> 1 000 calories/semaine<br />
Nutrition équilibrée<br />
<br />
protides, calcium …<br />
Diagnostic et traitem<strong>en</strong>t de la dépression<br />
<strong>Pr</strong>év<strong>en</strong>tion I et II des maladies cardio-vasculaires<br />
traitem<strong>en</strong>t HTA +++<br />
Diagnostic et traitem<strong>en</strong>t des troubles s<strong>en</strong>soriels<br />
Vaccinations<br />
Lutte contre polymédication et automédication<br />
Lutte contre l’isolem<strong>en</strong>t<br />
(DHEA Hormone de croissance )
<strong>Pr</strong>év<strong>en</strong>tion secondaire<br />
Dépistage de la FRAGILITE<br />
Évaluation gérontologique standardisée (EGS)<br />
multidim<strong>en</strong>sionnelle<br />
<br />
Recherche de tous les constituants de la fragilité<br />
PRISE EN CHARGE<br />
STABILISATION<br />
RETOUR A UN VIEILLISSEMENT<br />
REUSSI
<strong>Pr</strong>év<strong>en</strong>tion tertiaire des<br />
décomp<strong>en</strong>sations <strong>en</strong> situation aiguë<br />
Bonne filière de soins<br />
<strong>Pr</strong>ise <strong>en</strong> chage médicale rapide et adaptée<br />
GLOBALE<br />
Médicam<strong>en</strong>ts<br />
Réaffér<strong>en</strong>tation neuro-s<strong>en</strong>sorielle<br />
<br />
(repères spatio-temporaux …)<br />
Rééducation / reconditionnem<strong>en</strong>t à l’effort<br />
Plan de soins médico-social adapté / suivi
Fragilité et/ou Sd gériatrique <br />
<br />
Évolution du concept<br />
<br />
<br />
Sd gériatrique = mode de décomp<strong>en</strong>sation de la fragilité<br />
ayant pour conséqu<strong>en</strong>ces<br />
<br />
<br />
Fragilité =<br />
<br />
<br />
une perte d’autonomie<br />
une altération de la qualité de vie.<br />
dysrégulation de multiples systèmes<br />
synergie d’action source de fragilité.<br />
<br />
<br />
communs à tous les SG<br />
prise <strong>en</strong> charge prév<strong>en</strong>tive.<br />
dont les interactions <strong>en</strong>traîn<strong>en</strong>t une perte des réserves<br />
fonctionnelles<br />
Et la surv<strong>en</strong>ue de syndromes gériatriques
Sd gériatrique : définition<br />
Syndrome gériatrique :<br />
<br />
« multifactorial health conditions that occur wh<strong>en</strong> the accumulated effects<br />
of impairm<strong>en</strong>ts in multiple systems r<strong>en</strong>der [an older] person vulnerable to<br />
situational chall<strong>en</strong>ges »<br />
État de santé multifactoriel<br />
lorsque les effets cumulés des défici<strong>en</strong>ces<br />
dans de multiples systèmes<br />
r<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t la personne âgée vulnérable<br />
<strong>en</strong> situation d’adaptation<br />
« Phénotype »<br />
Les caractéristiques observables d'un individu,<br />
<br />
au niveau physique, morphologique ou biochimiques<br />
telles que déterminées par le génotype et l'<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t<br />
Inouye, J Am Geriatr Soc 2007; 55(5): 780-91
Sd gériatrique<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Fragilité<br />
Perte d’autonomie<br />
AEG<br />
Déshydratation<br />
Malnutrition<br />
Troubles de la marche et chutes<br />
Sd immobilisation<br />
Escarre et roubles trophiques<br />
Incontin<strong>en</strong>ce urinaire<br />
Sd confusionnel<br />
Dépression<br />
Troubles de la mémoire et sd dém<strong>en</strong>tiels<br />
Troubles du comportem<strong>en</strong>t<br />
Douleur chronique<br />
Sd de glissem<strong>en</strong>t<br />
Maltraitance<br />
Gérontologie pour le pratici<strong>en</strong>, Masson 2003
Fragilité et Sd gériatriques<br />
Inouye, J Am Geriatr Soc 2007; 55(5): 780-91
Conclusion<br />
FRAGILITE : concept fondam<strong>en</strong>tal<br />
PROBLEME : aucun cons<strong>en</strong>sus sur les critères<br />
<br />
stades cliniques très différ<strong>en</strong>ts<br />
OBJECTIF : diagnostic à un stade précoce +++
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