Identification du soumissionnaire
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Annexe 3 Formulaire d'identification <strong>du</strong> <strong>soumissionnaire</strong><br />
<strong>Identification</strong> <strong>du</strong> <strong>soumissionnaire</strong><br />
agissant en qualité de:<br />
membre d'un consortium<br />
sousmissionnaire unique<br />
Informations à reprendre dans le contrat en cas d'attribution<br />
Identité<br />
Raison sociale complète <strong>du</strong> <strong>soumissionnaire</strong><br />
Forme juridique<br />
Pays d'enregistrement<br />
Numéro d'enregistrement<br />
Adresse complète <strong>du</strong> siège social <strong>du</strong> <strong>soumissionnaire</strong><br />
Adresse Internet (le cas échéant)<br />
Numéro de TVA<br />
Personne(s) désignée(s) à signer le(s) contrat(s):<br />
Coordonnées bancaires<br />
Nom de l'établissement bancaire<br />
Adresse complète de l'agence<br />
Désignation précise <strong>du</strong> titulaire <strong>du</strong> compte<br />
Numéro complet <strong>du</strong> compte, codes compris<br />
Code IBAN<br />
Code BIC<br />
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Personne de contact en matière administrative<br />
Nom, en toutes lettres, et titre<br />
Fonction<br />
Raison sociale de la société<br />
Adresse complète<br />
Téléphone<br />
Fax<br />
Adresse courrier électronique<br />
Personne de contact en matière technique<br />
Nom, en toutes lettres, et titre<br />
Fonction<br />
Raison sociale de la société<br />
Adresse complète<br />
Téléphone<br />
Fax<br />
Adresse courrier électronique<br />
Déclaration d'un représentant autorisé de l'organisation<br />
Je soussigné déclare que les informations fournies dans la présente offre sont exactes, que j'accepte les conditions<br />
exposées dans la lettre d'invitation, les spécifications et le contrat et que cette offre est valide.<br />
Nom, en toutes lettres, et titre<br />
Fonction (p. ex. «directeur»)<br />
Téléphone<br />
Fax<br />
Adresse courrier électronique<br />
Signature ........................<br />
Date:<br />
Appel d'offres n°<br />
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