Dr Depuydt Baillon Oncogeriatrie - PIRG

ONCOGERIATRIE
MG Depuydt-Baillon
Capacité de gériatrie, 19/01/2012

Qu’est-ce que l’oncogériatrie
« L’oncologie gériatrique commence lorsque l’état de
santé du patient interfère, à cause de son âge et
des modifications associées, avec des processus
décisionnels tels qu’ils auraient été appliqués dans
la population générale »
Professeur Aapro

Qu’est-ce que l’onco-gériatrie
Prise en charge globale de la personne âgée atteinte
de cancer
Deux approches simultanées égales et interactives,
l’une oncologique et l’autre gériatrique
Pr Droz et col Courrier du Grasspho octobre 2007
Ce n’est pas une nouvelle discipline médicale mais une
mise en commun des compétences de chaque discipline
pour optimiser la PEC des personnes âgées

Qu’est-ce que l’onco-gériatrie
connaître les caractéristiques du cancer
Nature
Stade
extension
et de son hôte
Etat de santé
Etat fonctionnel
Le poids des comorbidités, nombre, degré, risque de décompensation
Stade 1 CCR , H, 67 ans, EDV 19,1 ans si comorbidité =0, 12,4 ans si 1ou 2, 7,6 ans si≥3
F, 81 ans, comorbidité = 0, EVD 13,8 ans
Polymédication, iatrogénie, interactions
Syndromes gériatriques : chutes, incontinence, démence …..
Environnement familial
Conditions de vie :
habitat, situation géographique, accessibilité aux soins ….
Motivations
Définir un projet de soins individualisé

Justification
Démographique
Allongement de l’espérance de vie
Augmentation de l’incidence des cancers avec l’âge
Hétérogénéité de la population gériatrique :
fragilité
Pas de référentiel :
Personnes âgées sous-représentées dans les essais thérapeutiques
Les personnes âgées incluses ne sont pas représentatives de la
population gériatrique

Démographie
Le nombre des personnes
âgées augmente (en millions)
Les plus de 65 ans
2005 : 16,4%
2010 : 16,8%
2030 : 23,5%
2050 : 26,2%

Allongement de l’espérance de vie
A la naissance en 2002 :
82,2 ans pour les femmes
74,6 ans pour les hommes
A la naissance en 2025 :
96 ans pour les femmes
88 ans pour les hommes
A 65 ans :
20 ans pour les femmes
EVSI : 12 ans
17,7 ans pour les hommes
EVSI : 10 ans
A 75 ans :
13 ans pour les femmes
10 ans pour les hommes
A 80 ans :
9 ans pour les femmes
7 ans pour les hommes
A 85 ans :
6,2 ans Femmes
5 ans Hommes

L’incidence des cancers augmente avec l’âge

Incidence
même répartition des types de cancers chez les 75-84 ans que dans la
population tous âges confondus.
Les cancers les plus fréquents sont,
chez les hommes,
Le cancer de la prostate (18 000),
le cancer colorectal (6 300) et le cancer du poumon (5 575)
chez les femmes,
le cancer du sein (7 550),
le cancer colorectal (5 990)
le cancer du poumon (2 230).
Tous sexes confondus, le cancer de la prostate et le cancer colorectal
sont les deux cancers les plus fréquents et représentent respectivement
21,6 % et 14,7 % de l’ensemble des cancers affectant les personnes
âgées de 75-84 ans
Source INCa dec 2012

Survie
Le risque de décès liés au cancer est plus élevé chez les sujets de plus
de 75 ans.
la survie relative à 5 ans pour les patients de plus de 75 ans
diagnostiqués entre 1989 et 1997 :
45% chez les femmes (alors qu’elle est de 63% tous âges confondus) et
31% chez les hommes (vs 44% tous âges confondus)
Raisons :
une prise en charge plus tardive,
un plus mauvais état général les rendant plus vulnérables à la maladie
cancéreuse,
la présence de comorbidités,
niveau de la prise en charge,
une prise en charge inadaptée (trop ou pas assez agressive).

La population âgée est hétérogène
Vieillissement réussi
Vieillissement normal
Vieillissement
pathologique
VIGOUREUX
FRAGILES
VIGOUREUX
DEPENDANTS
INTERMEDIAIRES
FRAGILES
Cible des gériatres

Population hétérogène
Catégories de personnes âgées (Pr R Gonthier)
Après 75 ans :
1 ) Les vigoureux : 55% des PA
En bon état de santé
Indépendants : autonome du point de vue décisionnel et fonctionnel
Intégrés socialement
Comme les adultes plus jeunes : monopathologie
TRAITEMENT COMME LES PLUS JEUNES
2 ) Les fragiles : 35% des PA
Etat de santé intermédiaire qui risque de basculer
NÉCESSITENT UNE ÉVALUATION GÉRIATRIQUE APPROFONDIE
3 ) Les dépendants malades : 10 % des PA
Dépendants
En mauvais état de santé
Polypathologies chroniques évoluées avec handicap
TRAITEMENTS PALLIATIFS

La fragilité
« État de réduction des réserves fonctionnelles liée au
vieillissement et aux maladies chroniques exposant l’individu
âgé à la décompensation fonctionnelle et notamment aux
pathologies en « cascade » sous l’influence d’un stress même
minime. »
Définition : (Pr Michel)
Corpus de gériatrie 2004
Etat de transition dans un processus de vie entre 2 états :
Robustesse
Dépendance
Dépend :
Age – sexe – style de vie – comorbidités - statut économique et social
Fragilité = état réversible

Les Concepts : fragilité : « frailty » « frail
elderly »

Les Concepts : fragilité « frailty »
« frail elderly »

La fragilité
2/3 des fragiles : maladies
1/3 de fragiles : âge

Les questions à se poser
Le patient va-t-il mourir de son cancer ou avec son
cancer
Le traitement va-t-il apporter plus de bénéfices que de
souffrance
Qu’est-il nécessaire de savoir du cancer du patient pour
le traiter
Qu’est-il nécessaire de savoir sur le patient pour pouvoir
traiter son cancer
L Balducci and M Exterman: Management of cancer in the older persons. The Oncologist
2000;5:224-37.
L Repetto and L Balducci : A case for geriatric oncology. Lancet Oncol 2002;3:289-97.

Evaluation de l’état de santé de la
personne âgée
L’EGA : Objectif
Maintenir au domicile des personnes âgées dépendantes ou à risque
d’entrer en dépendance avec la meilleure qualité de vie possible en
abordant et en gérant la compléxité de leurs problèmes
National Institutes of Health
ConsensusConference on Geriatric Assessment Methods for Clinical Decision, 1987

Evaluation de l’état de santé de la
personne âgée
L’EGA : LE PROGRAMME MEDICO-SOCIAL
Hiérarchiser les problèmes du malade âgé
Hiérarchiser les co-morbidités
Mettre en place un programme de prise en charge individualisé
Médicament
Rééducation
Conseil : nutrition …..
Aides professionnelles
Aides techniques
Aides administratives, économiques
Organiser une surveillance de l'état de santé
Clinique, fonctionnelle
Biologique, iconographique, etc
Préventive

Evaluation de l’état de santé :
Les outils
Dépendance :
ADL – IADL
Cognition
MMS
Humeur :
GDS
Nutrition :
MNA
Marche et équilibre :
Get up and go
Appui monopodal
Les comorbidités
Sévérité
Polymédication
Social :
Ressources
SS , mutuelle
Environnement :
ANP, état de santé
Habitat(confort, accessibilité)
Situation géographique

Echelle de comorbidité :
CIRS-G
1 Coeur 0 1 2 3 4
2 Vasculaire
3 Hématologique
4 Respiratoire
5 Yeux, oreilles, nez, thorax et
larynx
6 Haut appareil digesDf
(oesophage, estomac, duodénum)
7 Bas appareil digesDf (intesDns,
hernies)
8 Foie, pancréas et voies biliaires
9 Rein
10 Tractus urogénital (uretère,
vessie, urètre prostate, organes
génitaux, utérus, ovaires
11 Système ostéoarDculaire et
peau
12 Système neurologique (cerveau,
moelle épinière, nerfs)
13 Système endocrinien/
métabolique / sein
14 Pathologie psychiatrique
Cotation et interprétation
La cotation de la sévérité des comorbidités
sera effectuée selon les critères suivants :
0- Aucun problème
1- Problème actuel mais mineur ou
problème significatif mais ancien
2- Handicap ou comorbidité modéré
nécessitant un traitement de première ligne
3- Handicap ou comorbidité sévère/
constant incontrôlable / problèmes
chroniques
4- Extrêmement sévère/traitement immédiat
nécessaire/insuffisance organique
terminale/dégradation significative de la
fonction.
REFERENCE
- Extermann M. Measurement and impact of
comorbidity in older cancer patients.
Crit Rev Oncol Hematol. 2000 Sep 1; 35 (3) :
181-200.

Echelle comorbidité
index de Charlon
Nombre de point
attribué aux
morbidités
compétitives
prises en compte
dans le calcul du
score de
Charlson.
Nombre de points attribués
1 point
Conditions
50-60 ans
Infarctus myocardique
Insuffisance cardiaque
Insuffisance vasculaire périphérique
Maladie cérébrovasculaire
Démence
Maladie pulmonaire chronique
Maladie du tissu conjonctif
Maladie ulcéreuse
Hépatopathies
Diabète
2 points 61-70 ans
Hémiplégie
Maladie rénale modérée à sévère
Diabète avec lésions organiques
Tumeurs de toutes origines
3 points 71-80 ans
Hépatopathie modérée à sévère
4 points 81-90 ans
5 points Plus de 90 ans
6 points Tumeurs solides métastatiques
SIDA
Mesure
de la
survie à
long
terme
Charlson ME et al. J Chron Dis 1987; 40:373-83

Echelle comorbidité
index de Charlon
Charlson :
Points forts : le plus utilisé, utilisable avec les données administratives, bonne
fiabilité inter-juges et bonne reproductibilité au test-retest
Point faible : limité pour relever la totalité des pathologies du sujet âgés (aucun
point pour l’HTA et 6 points pour le SIDA)
L’impact de l’âge dépend de la durée du suivi
pour les suivis > 5 ans, il faudrait prendre en compte l’association âge + comorbidité
Charlson et al. ont ajouté secondairement une pondération selon l’âge qui
varie de 1 [50-59 ans] à 5 [90-99 ans])

Echelle comorbidité
index de Charlon
Index pondéré en fonction du RR de décès à 1 an
(modèle de Cox)
Score 1 : RR [1.2 –1.5[
Score 2 : RR [1.5 – 2.5[
Score 3 : RR [2.5 – 3.5[
Score 6 : RR 6 ou plus

Le « poids » des comorbidités

La synthèse de la consultation
Apporter une « photo » plus précise du patient
Adapter les traitements à l’état réel du patient et non à son âge
Mettre en évidence les fragilités dépistées pour :
Diagnostiquer et traiter et équilibrer les comorbidités
Anticiper les problèmes à venir
Éviter que leur méconnaissance ne complique le traitement du cancer (ex
confusion démence et chirurgie)
Éviter que les comorbidités ne se décompensent sous l’effet du traitement
Dépister une précarité socio-environnementale
Dépister l’épuisement des aidants
Évaluer le « bénéfice-risque » du traitement proposé :
Prioriser la « qualité de vie »
PPS : corriger ce qui est réversible, accompagner le projet ttt par
un suivi en collaboration

L’élaboration du plan de soins
Fixer des objectifs «précis» en fonction des
altérations constatées et des particularités du
traitement envisagé
Proposer des actions de prévention et d’éducation
adaptées
Planifier les examens para cliniques
Proposer l’instauration d’aides professionnelles
Proposer le suivi du patient

L’élaboration du plan de soins
La qualité du résultat final dépend de l'application
du programme de soins :
Seulement 50 à 70 % des recommandations sont
appliquées par les acteurs (patient, famille,
médecin traitant, aidant professionnel ...)
Epstein et al. Consultative geriatric assessment of ambulatory patients. JAMA 1990;263:538-44.
Cefalu et al. Follow-up of comprehensive geriatric assessment in a family medicine residency clinic. J Am Board
Fam Pract 1995;8:263-9.
Shah et al. Managing geriatric syndromes: What geriatric assessment teams recommend, what primary care
physicians implement, what patients adhere to. J Am Geriatrics Soc 1997;45:413-9.

Intervention gériatrique

Evaluation Gériatrique et Oncologie
Les recommandations de la SIOG :
Les variables biologiques : albumine, hémoglobine et créatinine doivent
être incluses dans l’évaluation d’un sujet âgé cancéreux car elles donnent
des informations en terme de pronostic et de tolérance aux traitements .
Le statut fonctionnel du patient doit être évalué
Le suivi des patients apparaît être une des clefs de l’efficacité de
l’évaluation gériatrique.
Néanmoins, les experts s’accordent pour dire que l’évaluation
gériatrique la plus pertinente pour les patients cancéreux reste
à déterminer.
Extermann M, Aapro M, Bernabei R, Cohen HJ, et al. Task Force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology. Use of
comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the International Society of
Geriatric Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol. 2005 ;55(3):241-5

COLLABORATION
ONCOLOGUE ET GÉRIATRE

M.G. DEPUYDT
Oncogériatrie
2012

Evaluation gériatrique d’un patient âgé de
74 ans avant chirurgie d’un cancer de la
vessie
(cystoprostatectomie , Bricker)

Se présente à la consultation avec sa compagne
Démence de type Alzheimer
Valide

Situation familiale :
Divorcé
4 enfants
Aidant naturel principal :
Sa compagne , en bonne santé mais qui parait
épuisée par l’existence de trouble du comportement à
type d’agressivité du patient

Habitat :
Maison de courée
Deux pièces
Pas de confort (pas d’eau chaude, pas de salle de
bains ….)
Activités et occupations :
Bricole, TV , jardine

Source d’aides professionnelles :
Aucune

Protection juridique
Aucune
Niveau éducatif et profession exercée :
Pas de CE
Mécanicien

Antécédents personnels
Chirurgicaux:
Pathologies en cours :
maladie d’Alzheimer diagnostiquée et traitée depuis
2004, stade modéré
hypertension artérielle traitée et équilibrée
hypercholestérolémie traitée
une insuffisance cardiaque
la pathologie néoplasique : un carcinome urothélial

Habitudes toxiques :
tabagisme encore actif
alcool : deux verres de vin par jour
Allergie :
Aucune connue

Traitement actuel:
KARDEGIC 75 mg/j
CARDENTIEL 5 mg/j
PRAVASTATINE 40 mg/j
MICARDIS 40 mg/j
ARICEPT 10 mg/j
EBIXA 20 mg/j

Evaluation gériatrique
Autonomie
Indépendant pour ses soins d’hygiène et
d’habillage (mais tout doit être préparé),
l’utilisation des WC,
Est continent,
Se déplace sans aide à la marche
S’alimente seul
ADL : 6/6 ,GIR : 4/6

Evaluation nutritionnelle
Poids de forme : 72 kg
65 kg à la consultation (-10%)
MNA : 21/30
Albumine : 45 g/l ;pré-albumine 0.25 g/l

Etat bucco-dentaire : RAS
Marche et équilibre
Marche sans aide
Station unipodale tenue
Le chaussage est correct
Pas de chute les six derniers mois

Organes des sens
Audition correcte sans appareillage
Vision correcte avec lunettes
Douleurs
Aucune dépistée
Sommeil
Jugé correct
Asthénie: aucune retrouvée

Evaluation psychique
Besoin de faire valider les information qu’il donne, ,
réponses imprécises
Mémoire
MMS: 21/30 :
Humeur
GDS: 2/4
Information sur la maladie : Le patient est capable
de restituer l’information donnée par l’urologue, se
déclare inquiet, pose la question des alternatives

Examen clinique
Complet
Dépister les comorbidités non diagnostiquées

Biologie
Glycémie à 1g/l
Clairance rénale correcte
(entre 57 ml/min à la Cockcroft et 102 ml/min à la
MDRD)
Cholestérol ++ 5,9mmol/l
PSA 7,5µg/l
CRP inf à1 mg/l
Hb 16,7
Lymphopénie à 993 éléments
Albumine, préalbumine, TSH, 25 OHD

Taux de GB normal
Bilan hépatique correct
Bilan thyroïdien en cours

Histoire de la maladie :
Découverte dans un contexte d’hématurie d’un
polype vésical.
La résection transurétrale a été effectuée le 19
février 2009.
Il s’agit d’un carcinome urothélial, stadification
pT2G3.
Bilan d’extension : négatif

Il s’agit d’un patient dont l’état général est conservé.
Le patient est partiellement autonome pour tous les actes de la
vie quotidienne (besoin d’un environnement adapté),
Il a perdu du poids
Ses principales comorbidités sont de type cardio-vasculaire et
une maladie d’Alzheimer à un stade modéré avec troubles du
comportement à type d’agressivité. Il a fait une confusion lors
de l’intervention
Social :
il vit en couple mais l’ANP est épuisée
Il réside dans un logement sans confort.

Il est difficile de prévoir quel sera le
comportement du patient en période périopératoire.
Le risque est la confusion avec état d’agitation
et une difficulté au niveau de l’appareillage.
Cependant, on note que le patient a encore des
capacités de raisonnement préservées. Il se
montre irritable parfois avec sa compagne mais
n’a pas d’autre trouble du comportement, pas
de délire, pas d’hallucination. Sa maladie
d’Alzheimer semble relativement stable dans le
temps

En cas de chirurgie, le patient est à haut risque de
confusion
Prévention :
Orienter : donner des repères,
Rassurer
évaluation des douleurs ,vérifier rétention urine et
fécalome
En cas d’agitation, éviter contention, recours aux BZD de
demi-vie courte
Lever précoce
Favoriser la présence de la famille dès que possible
…..

Décision de la RCP
Résection partielle de vessie
Radiothérapie et BCG thérapie

ONCOGERIATRIE
Le dispositif

Mesure 38 du Plan Cancer : oncogériatrie
Mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements
aux spécificités des personnes âgées.
Identification au sein de l'Institut National du Cancer d’une mission
d'oncogériatrie chargée de la promotion et de la coordination de
travaux en épidémiologie, prévention, adaptation des traitements et
essais cliniques sur la population âgée.
La spécificité des problèmes posés par la prise en charge des personnes
âgées fera l'objet de référentiels particuliers.

Plan cancer 2009-2013
Le Plan cancer 2009-2013 prévoit d’améliorer la prise en
charge des personnes âgées atteintes de cancer (action 23.4).
Dans ce cadre, un appel à projets a été lancé par l’INCa en
2011 pour soutenir le déploiement national d’unités de
coordination en oncogériatrie.
De plus, le développement d’essais cliniques dédiés
spécifiquement à ces patients (action 4.2) doit permettre de
leur faciliter l’accès aux traitements innovants, et de mieux
connaître la tolérance des traitements anticancéreux, afin de
pouvoir élaborer des recommandations nationales de prises en
charge

1 er Appel à projet
INCa 2005-2006
1) Faire émerger des
Unités Pilotes de Coordination en Oncogériatrie (UPCOG)
Objectifs :
définir programmes opérationnels de prise en charge de sujets âgés et
développer les expériences pilotes
Mieux connaître les pratiques
Recenser, définir et capitaliser outils / démarches innovantes
Mutualiser / partager information entre acteurs
Améliorer qualité des programmes et actions mis en place en
développant les compétences des professionnels impliqués

Missions des UPCOG
améliorer la prise en charge,
information
formation des médecins et des personnels soignants
développer la recherche
diffuser les bonnes pratiques
valider des référentiels spécifiques à la prise en
charge des personnes âgées atteintes de cancer

UPCOG
9 UPCOG en janvier 2006
Senlis Rouen Strasbourg Dijon Lyon Marseille Clermont
Ivry Limoges
5 en janvier 2007
Lille Bordeaux Toulouse Paris Créteil

INCa
2 ème appel à projet 2007
Validation d’un outil de dépistage gériatrique en
oncologie
Outil :utilisé par l’oncologue
But : dépister les personnes âgées relevant d’une évaluation
gériatrique approfondie
Projet ONCODAGE
Participation des UPCOG
Etude de l’outil versus EGA sur 1500 personnes de plus de
70 ans
Résultats dans 2 ans

L’outil de dépistage G8
L’outil de dépistage G8
A
B
C
E
F
H
P
Items
Le patient présente-t-il une perte d’appétit A-t-il
mangé moins ces 3 derniers mois par manque
d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de
mastication ou de déglutition
Perte récente de poids (< 3 mois).
Motricité.
Problèmes neuro-psychologiques
Indice de masse corporelle
Prend plus de 3 médicaments
Le patient se sent-il en meilleur ou moins bonne
santé que la plupart des personnes de son âge
Age 0 : >85
1 : 80-85
2 : 3 kg
1 : ne sait pas
2 : perte de poids entre 1 et 3 kgs
3 : pas de perte de poids (3)
0 : Du lit au fauteuil
1 : Autonome à l’intérieur
2 : sort du domicile
0 : démence ou dépression sévère
1 : démence ou dépression modérée
2 : pas de problème psychologique
0 : IMC < 18,5
1 : IMC = 18,5 à IMC < 21
2 : IMC = 21 à IMC < 23 c
3 : IMC = 23 et > 23
0 : oui
1 : non
0 : moins bonne
1 : ne sait pas
2 : aussi bonne
3 : meilleure

Les unités de coordination en oncogériatrie
UCOG
l’INCa a lancé en mars 2011 un appel à projets
mettant fin à cette phase pilote et visant à soutenir le
déploiement national d’unités de coordination en
oncogératrie ,le territoire, défini en concordance avec
les agences régionales de santé, étant le plus souvent
régional, y compris dans les départements et territoires
d’outre-mer.
15 UCOG, couvrant 10 régions ont été soutenues :
Alsace, Aquitaine, Bourgogne, Ile-de-France, Languedoc-
Roussillon, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais, Poitou-
Charentes, Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse, Rhône-Alpes.

Oncogériatrie : congrès et sociétés savantes
SIOG:
Société Internationale d’Onco gériatrie
EPOG:
Journées nationales d’Échange des Pratiques en Onco
gériatrie
GEPOG : groupe d’Échange des Pratiques en Onco
gériatrie France

Oncogériatrie : enseignement
La formation des personnels médicaux et
paramédicaux :
2 DIU:
Lyon 1: 2001 Université Claude Bernard
Paris 5 : Université René Descartes
EFEC (École de Formation Européenne en Cancérologie):
programme pour les médecins
formation pour les personnels soignants en cancérologie

Oncogériatrie : la recherche
GERICO: crée par la Fédération des Centres de Lutte contre
le Cancer:
Programme d’Actions Concertées
Études cliniques/Essais thérapeutiques
mieux adapter les différents moyens thérapeutiques à la
personne âgée atteinte de cancer
assurer ainsi une prise en charge individualisée de qualité.
1,5 % de la population âgée de 75 à 85 ans est incluse dans
des essais cliniques en cancérologie.
Le Plan cancer 2009-2013 prévoit un objectif de taux
d’inclusion de 5% à l’horizon 2013.

Réflexion
Aujourd’hui :
Evaluation gériatrique , mise en évidence de la complexité
des situations
RCP d’organe
Demain :
Dépistage par l’oncologue des personnes âgées fragiles
relevant d’une évaluation approfondie
Expertise gériatrique
Expertise oncologique
RCP onco-gériatrique

Conclusion
L’oncogériatrie est en devenir
La spécificité des compétences de chacun est garante
d’une prise en charge optimale pour le patient
La collaboration oncologue-gériatre doit être
développée
Le problème :
La lourdeur en temps de l’évaluation gériatrique
Disponibilité des gériatres
Nombre de gériatres