Evaluation et prise en charge de la filariose lymphatique
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Formu<strong>la</strong>ire d’<strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t individuel<br />
Nom <strong>de</strong> l’ag<strong>en</strong>t <strong>de</strong> santé<br />
Date ............................................. Vil<strong>la</strong>ge ......................................................................................... Rue .....................................................................................................<br />
Nom du ma<strong>la</strong><strong>de</strong> ................................................................................................................................. Sexe ....................................... Age ........................................<br />
LYMPHOEDEME<br />
ACCES AIGU<br />
HYDROCELE<br />
Jambe Bras<br />
Sein<br />
OUI<br />
NON OUI NON<br />
OUI<br />
NON<br />
Blessures<br />
Pati<strong>en</strong>t transféré dans une USSP<br />
29<br />
5MODULE