SEJOURS AMERIQUE - Cousins

BONJOUR QUEBEC - CANADA USA - COSTA RICA/PANAMA - FLORIDE - FLORIDE/BAHAMAS
CONQUETE DE L’OUEST - DE QUEBEC A NEW YORK - I LOVE NEW YORK -
NOUVEAU MONDE - NEW YORK EN VO - TRANSAMERICA - TRILOGIE SUD AMERICAINE :
MEXIQUE/GUATEMALA/BELIZE - LOS ANGELES/HAWAII/VEGAS - VIE A LA QUEBECOISE -
WESTERN AUTHENTIQUE
Madame, Monsieur,
Afin de faciliter toutes les démarches administratives, vous devez nous fournir le(s) document(s)
suivant(s). En 2 ème page l’attestation de réussite, en 3 ème page l’autorisation de voyage parentale.
Le dossier complet devra nous parvenir le 07 Mai 2013 dernier délai
Bulletin d’inscription et Fiche sanitaire de liaison
Demande d’Avance de Frais Médicaux
Formulaire de la Mondial Assistance à signer en bas à gauche
Copie lisible de la 1 ère page d’identité du passeport en cours de validité (où figure la
photo)
Copie lisible de la 1 ère page d’identité du passeport valable 6 mois après la date retour où
figure la photo. (Costa Rica/Panama - Trilogie Sud Américaine)
Copie récapitulative du formulaire ESTA (uniquement pour les USA).Vous n’avez pas de
mise à jour à effectuer.
Attestation de réussite au test préalable à la pratique des activités nautiques et aquatiques
(Costa Rica/Panama - Bonjour Québec - De Québec à New York - Vie à la québécoise)
Autorisation parentale de voyage avec copies des pièces d’identité parentale (Trilogie Sud
Américaine)
Attention pour les ressortissants étrangers, vous devez vous renseigner auprès de l’ambassade du pays
visité.
Nous vous remercions pour votre rapidité.
Service Clientèle
Merci d’envoyer ces documents uniquement par courrier
COUSINS
1 rue de l’Egalité 92220 Bagneux cedex
Tél. : 01 46 12 18 00 (individuels et salariés d’un Comité d’Entreprise)
inscription@cousins.travel
SAS au capital de 40 000 €
RCS : Nanterre 388 580 482 - Code APE : 7912Z
Assurance RC professionnelle Generali N° AL797 989

ATTESTATION de REUSSITE
Au test préalable à la pratique des activités aquatiques et nautiques (canoë-kayak et
disciplines associées, descente de canyon, ski nautique et voile) en accueils
collectifs de mineurs
(Arrêté du 3 juin 2004 fixant les modalités d’encadrement et les conditions d’organisation et de pratique de certaines
activités physiques en accueils collectifs de mineurs)
Je soussigné (Nom, Prénom) : ...........................................................................................
Titulaire du diplôme : ..........................................................................................................
Numéro de diplôme : ................................. Date de délivrance : ......................................
Atteste que Melle, M. .................................................... Né(e) le ......................................
Demeurant à : ....................................................................................................................
A réussi le test.
Test réalisé à la piscine *, au plan d’eau * de : ............................... le (date) :
* rayer la mention inutile
Fait à, ..................................... le ....................................
Signature :
RAPPEL
L’attestation peut être délivrée par une personne titulaire des diplômes suivants :
− du Brevet National De Sécurité Aquatique (BNSSA)
− du Diplôme d’Etat de maître nageur sauveteur (de MNS)
− du Brevet d’Etat d'Educateur Sportif des Activités de la Natation (B.E.E.S.A.N.) ou
tout autre BE des spécialités nautiques considérées
− soit par les autorités de l'Education Nationale dans le cadre scolaire.
Ce document doit attester de la capacité du pratiquant à se déplacer dans l’eau sans
présenter de signe de panique sur un parcours de 20 mètres, avec passage sous une
ligne d’eau, posée et non tendue. Le parcours est réalisé dans la partie d’un bassin
ou d’un plan d’eau d’une profondeur au moins égale à 1m80. Le départ est effectué
par une chute arrière volontaire, en piscine à partir d'un tapis disposé sur l'eau et en
milieu naturel à partir d'un support flottant. Le parcours peut être effectué avec une
brassière de sécurité sauf pour la descente en canyon.

AUTORIZACION DE VIAJE
AUTORISATION DE VOYAGE
SRA :
__________________________________
MADAME
NATIONALIDAD :
________________________
NATIONALITE
Identity document :
_________________________
N° DE PIECE D’IDENTITE
SIR :
___________________________________
MONSIEUR
NATIONALIDAD:
_________________________
NATIONALITE
Identity document :
_________________________
N° DE PIECE D’IDENTITE
Autorizo a mi hijo o hija menor de edad (apellido) ___________________(nombre)
_______________se mueven libremente entre México, Belice y Guatemala
J’AUTORISE mon fils ou ma fille (nom) (prénom) mineur circuler librement du Mexique, Belize et Guatemala
Ne pas remplir
Fecha del diaje : Del _____/_____/_____al _____/_____/_____/
Date du séjour
Periodo del diaje : __________________
Durée du séjour
El menor viaja con el equipo de animación (le mineur voyage avec l’équipe d’animation)
Ne pas remplir
________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
Esta autorización es válida 180 días a contar de esta fecha.
Cette autorisation est valable pour 180 jours à partir cette date
En Paris,
A Paris
Fecha : _____/_____/_____
Date
Firma
Signature
Pensez à nous envoyer en plus de ce document vos copies de pièces d’identité (si divorce,
séparation ou décès d’un des deux parents, y joindre un document officiel si vous en possédez un)