Bulletin d'inscription et Fiche Sanitaire BAFA - Cousins

FICHE D’INSCRIPTIONA retourner complétée àCOUSINS1 rue de l’Egalité – 92220 BAGNEUXPhotod’identitérécenteindispensableNuméro de dossier interne Cousins : ______________Code Séjour interne Cousins : ________________________Numéro Identifiant BAFA : ………………………………..NOM & Prénom du stagiaire : ................................................... ......................................................Date de Naissance : ........./........../......... Age : ...................... Sexe : .....................Adresse : .............................................................................................................................................................Code postal : ................................ Ville : .............................................Téléphone Domicile : .................................................. Portable Mère : .........................................................Portable père : …………………………………..N° Sécurité Sociale du stagiaire : ….../…...../…...../…...../......../........./........Nationalité : .....................................................Date et signature du stagiaire précédée de la mention ’Lu et approuvé ‘ :Portable participant : ………………………………………Documents à fournir pour tous les stages (à remettre sur place)2 enveloppes 220x110 auto-adhésives adressées et affranchies à 20 gpour les stages d’approfondissement : attestations de première et deuxième parties BAFA validées par la DDCS□ BAFA Formation GénéraleThème Choisi (approfondissement) :□ BAFA Approfondissement□ Petite enfance□ JeuxAutorisation parentale à signer et à remplir par les parents pour les mineursJe soussigné(e) ............................................................................................ (père, mère, tuteur)N° Sécurité Sociale : ….../....../....../....../......../......../......Adresse : ...................................................................................................................................................................Code postal : ................................ Ville : .............................................Autorise (mon fils, ma fille) ........................................................ à participer à la session prévue À voyager seul(e) aller et retour, y compris en cas de renvoi À utiliser, comme passager, un véhicule, dans le cadre de déplacements La mise en œuvre de traitements reconnus nécessaires par un médecin » à participer seul(e) ou en petitgroupe à toute activité extérieure au lieu d’implantation prévue par le programme de la session Déclare avoir pris connaissance des conditions générales de ventePersonne à contacter en cas d’urgence :…………………………….……….Tél : ………………………Date et signature précédée de la mention ‘’Lu et approuvé ‘’

FICHE SANITAIRE DE LIAISON (pour les mineurs)Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendantle séjour de votre enfant. Merci de bien vouloir la remplir avec attention.A nous retourner au plus tôt SVPCOUSINS – 1 rue de l’Egalité – 92227 BAGNEUX CEDEXSéjour : ………………………………………………………….. Du ……………………….. au …………………………...Nom - Prénom de l’enfant : .......................................................................... .......................................................Date de Naissance : ….........../……......../…............. Age : ....................... Sexe : ………....1 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).VACCINSOBLIGATOIRESouinonDATES DESDERNIERS RAPPELSVACCINS RECOMMANDÉSDATESDiphtérieTétanosPoliomyéliteOu DT polioOu TétracoqBCGHépatite BRubéole-Oreillons-RougeoleCoquelucheAutres (préciser)Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indicationAttention : Le vaccin ANTI-TETANIQUE ne présente aucune contre-indication2 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANTL'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments avec la notice dans leuremballage d'origine marquées au nom de l'enfant).Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.3 - L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?ANGINE oui nonCOQUELUCHE oui nonOREILLON oui nonOTITE oui nonRUMATHISME ARTICULAIRE AIGÜ oui nonROUGEOLE oui nonRUBEOLE oui nonSCARLATINE oui nonVARICELLE oui nonMerci de rayer les mentions inutiles

L’enfant est-il asthmatique ? oui non L’enfant a-t-il des allergies ? oui non Précisez les causes et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....Indiquez ci après :Les difficultés de santé (accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducations) en précisant lesdates et les précautions à prendre.……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTSVotre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc.)Merci de précisez :……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....5 – RESPONSABLE DE L’ENFANTNom ……………………………………………………………………. Prénom ……………………………………................Adresse (pendant le séjour) ………………………………………………………………………………………………..…….……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..........................Téléphone : Domicile ………………………………. Portable ……………….…………Bureau …………..….....………Nom et téléphone du médecin traitant (facultatif) ……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..........................Je soussigné(e), …………………………………………………………………………….. responsable légal(e) del’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour àprendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale)rendues nécessaires par l’état de l’enfant.Date : Signature :