Bulletin d'inscription et Fiche Sanitaire BAFA - Cousins

More documents

Recommendations

Info

FICHE SANITAIRE DE LIAISON (pour les mineurs)Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendantle séjour de votre enfant. Merci de bien vouloir la remplir avec attention.A nous retourner au plus tôt SVPCOUSINS – 1 rue de l’Egalité – 92227 BAGNEUX CEDEXSéjour : ………………………………………………………….. Du ……………………….. au …………………………...Nom - Prénom de l’enfant : .......................................................................... .......................................................Date de Naissance : ….........../……......../…............. Age : ....................... Sexe : ………....1 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).VACCINSOBLIGATOIRESouinonDATES DESDERNIERS RAPPELSVACCINS RECOMMANDÉSDATESDiphtérieTétanosPoliomyéliteOu DT polioOu TétracoqBCGHépatite BRubéole-Oreillons-RougeoleCoquelucheAutres (préciser)Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indicationAttention : Le vaccin ANTI-TETANIQUE ne présente aucune contre-indication2 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANTL'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments avec la notice dans leuremballage d'origine marquées au nom de l'enfant).Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.3 - L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?ANGINE oui nonCOQUELUCHE oui nonOREILLON oui nonOTITE oui nonRUMATHISME ARTICULAIRE AIGÜ oui nonROUGEOLE oui nonRUBEOLE oui nonSCARLATINE oui nonVARICELLE oui nonMerci de rayer les mentions inutiles
L’enfant est-il asthmatique ? oui non L’enfant a-t-il des allergies ? oui non Précisez les causes et la conduite à tenir (si automédication le signaler) :……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....Indiquez ci après :Les difficultés de santé (accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducations) en précisant lesdates et les précautions à prendre.……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....4 – RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTSVotre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc.)Merci de précisez :……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....5 – RESPONSABLE DE L’ENFANTNom ……………………………………………………………………. Prénom ……………………………………................Adresse (pendant le séjour) ………………………………………………………………………………………………..…….……………………………………………………………………………………………………………………………..……………....……………………………………………………………………………………………………………………………..........................Téléphone : Domicile ………………………………. Portable ……………….…………Bureau …………..….....………Nom et téléphone du médecin traitant (facultatif) ……………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..........................Je soussigné(e), …………………………………………………………………………….. responsable légal(e) del’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour àprendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale)rendues nécessaires par l’état de l’enfant.Date : Signature :
Page 1: FICHE D’INSCRIPTIONA retourner co

Bulletin d'inscription et Fiche Sanitaire BAFA - Cousins

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?