MASSES SURRENALIENNES INHABITUELLES

MASSES SURRENALIENNESINHABITUELLESL. Harzallah, H. Zaghouani, L. Zouari, F. Harzallah*, I. Bellara,a,H. Amara, D. Bakir, Ch. Kraiem.Service d’Imagerie Médicale Hôpital Farhat Hached Sousse, Tunisie.(*) Service d’Endocrinologie La Rabta Tunis, Tunisie.

INTRODUCTIONLes masses surrénaliennes les plus fréquentes sontles adénomes et les métastases. D’autresaffections, beaucoup plus rares et d’aspectradiologique moins connu, peuvent toucher lasurrénale. Notre travail se propose d’illustrerquelques unes de ces pathologies.

MATÉRIEL ET MÉTHODESApproche rétrospective d’une vingtaine demasses surrénaliennes inhabituelles exploréespar échographie et TDM, voire même IRM.Ces différents diagnostics ont été prouvés soitchirurgicalement soit par le suivi à long terme.

CLASSIFICATION DES LESIONS-Masses kystiqueskyste hydatique, lymphangiome kystique, kyste épithélial,hématome néonatal kystique.-Masses solidesHémangiomes, lymphomes surrénaliens primitifs.-Masses solido-graisseusesMyélolipome.-Masses solido-liquidiennesliquidiennesHématomes post traumatique, infection granulomateuse,anthrax.

KYSTE HYDATIQUECoupe échographique : Formation anéchogène multi cloisonnée.

TDM : formation hypodense homogène à paroi fine : kyste hydatiquesurrénalien confirmé par la sérologie et la chirurgie.

LYMPHANGIOME KYSTIQUEDécouverte fortuite, chez une femme de 45 ans, d’une volumineusemasse surrénalienne gauche.TDM SPC : formationliquidienne de la logesurrénalienne gauche.C’est un lymphangiome kystique prouvé chirurgicalement

HÉMATOME NÉONATALKYSTIQUENourrisson de 4 mois a été admis dans un tableaud’insuffisance hépatique.Formation polylobée bien limitéede la loge surrénalienne droited’échostructure liquidienne.

Aspect spontanément hyperdense de la lésion sans rehaussement aprèsinjection de produit de contraste dans un contexte d’insuffisancehépatique chez un nouveau né doit faire évoquer l’hématomesurrénalien liquéfié.

KYSTE SURRÉNALIEN SIMPLEEchographie à la recherche d’une dlithiase vésiculaire vchez unepatiente qui présente des coliques hépatiques. hFormation kystique trans sonore,bien limitée à paroi modérémentépaissie d’origine surrénaliennedroite: kyste surrénaliensimple.

KYSTE SURRÉNALIENHÉMORRAGIQUEPatient de 39 ans qui s’est présenté pour des douleurs du flanc fdroit à type de pesanteur.Formation kystique surrénaliennegauche bien limitée à paroiépaisse et à contenu hyperéchogène hétérogènekyste hémorragique, Confirmé chirurgicalement

Devant une lésion lkystique de la surrénale; l’imagerie lpermet dedéterminer différents critères res diagnostiques orientant vers uneétiologie.L’échographie est l’examen lde première intention. Elle dépiste dleslésions, affirme leur caractère re liquidien et analyse leur structureinterne.La tomodensitométrie, trie, examen de référence r rence à l’heure actuelle,confirme la nature liquidienne, précise la topographie et lesrapports avec les organes de voisinage particulièrement rement devant desvolumineuses masses.

MASSES SOLIDES

HÉMANGIOMESC’est une tumeur non sécrscrétante, très s rare dont seule une vingtaine decas ont été rapportés s dans la littérature.Elle survient chez l’adulte ld’âge dmoyen compris entre 50 et 70 ansavec une prédilection féminine f(sexe ratio de 2 /1). Il s’agit, sle plussouvent, d’une dlésion lasymptomatique malgré sa volumineuse taille(habituellement >10cm).

L’aspect radiologique est proche de l’hémangiome lhépatique hen dehors de deux particularités :- la fréquence des calcifications intra tumorale à type dephlébolithes,- l’absence de remplissage central lors de l’él’étudedynamique après s injection IV de PDC en raison desremaniements centraux àthrombose.type de nécrose, nfibrose et

Echographie abdominale réalisée dans le cadre d’une surveillance d’unenéoplasie mammaire traitée, en rémission chez une femme de 55 ans.masse rétro péritonéale hyperéchogène hétérogène mesurant 10 x7.5 cm de taille qui refoule en bas lerein gauche.

Coupe TDM SPCCoupe TDM APC précoceCoupe TDM APC tardiveMasse rétro péritonéale hétérogène refoulant en dehors et en avant la rateet les vaisseaux spléniques, et se rehaussant de façon centripète aprèsinjection IV de PDC. Les zones centrales spontanément hypodensescorrespondent à des plages de fibrose plutôt que des foyers de nécrose carprennent le contraste sur les coupes réalisées tardivement après injection dePDC.

En raison de la taille >5cm, de son retentissement surles organes de voisinage (HTP segmentaire) et lecontexte de néoplasie npréexistante; une résection rchirurgicale de la tumeur a été décidée.L’étude anatomopathologique de la pièce opératoirea conclu àthrombosé.un hémangiome géant gpartiellement

LYMPHOME SURRÉNALIENPRIMITIF Alors que l’atteinte lsurrénalienne est fréquentedans les LMNH diffus, atteignant 25% des cas desséries autopsiques, le lymphome primitif dessurrénales est très s rare. Une trentaine de cas ontétérapporté dans la littérature. L’atteinte Lbilatérale est notée e dans 75% des cas.

L’atteinte lymphomateuse des surrénales esthabituellement homogène, peut être parfoishétérogène présentant des nécroses ncentrales dans lesformes volumineuses mais exceptionnellementkystiques.

Coupe axiale TDM APC : Masse surrénalienne tissulairebilatérale hypodense, bien limitée et homogène, qui doitfaire évoquer: une métastase, une tuberculose, unlymphome, un phéochromocytome (10% des cas bilatéral).

Coupes IRM : axiale pondérée T2 et coronale pondérée T1 après injection deproduit de contraste ; masses surrénaliennes bilatérale en discret hypersignalT2 par rapport au foie qui se rehausse intensément après injection deGadolinium en rapport avec un lymphome surrénalien isolé prouvéhistologiquement.

Un autre cas de massessurrénaliennes bilatérale bienlimitée, tissulaire et homogène, enrapport avec un lymphomesurrénalien primitif.

MASSES SOLIDO-GRAISSEUSES

MYÉLOLIPOME C’est une tumeur rare du sujet âgé, , bénigne bet nonsécrétante, développdveloppée e aux dépens ddu stromasurrénalien.Elle est constituée, en proportions variables, pardeux contingents cellulaires: l’un lgraisseux etl’autre myéloloïde.

Sa taille est variable et peut aller de quelquesmillimètresà 20 cm. Habituellement, asymptomatique, de découverte dfortuite, le myélolipome peut se révéler rpar desdouleurs lombaires ou abdominales secondaire auxphénomnomènes nes compressifs et/ou à une hémorragie hintra tumorale.Il peut s’associer sà des adénomes surrénaliens.

Mme D âgée e de 40 ans, hypertendue depuis 2 ans équilibrée e sous traitement, est suivie enpneumologie pour une allergie. Une aggravation récente rde sa symptomatologie a incité laréalisation d’une dTDM thoracique.La mesure de la densité spontanée a trouvé une doublecomposante, une dominante de densité négative -60 UH ( ) etune autre tissulaire dont la densité est de +45 UH ( )Le diagnostic de myélolipome a été porté.

L’examen anatomopathologique a confirmé lediagnostic de myélolipome.

Coupe échographique sagittale oblique : formation hyper échogènede la loge surrénalienne droite.

Coupe TDM axiale SPC :masse surrénalienne droite àlarge composante graisseusede densité spontanée à -67 UHCaractéristique d’un myélolipome

Masses solido-liquidesliquides

HÉMATOME POSTTRAUMATIQUEL’hématome surrénalien se voit dans 2% destraumatismes abdominaux, et est dans 95% des cas,associé à une atteinte d’un dorgane abdominal ou à unelésion thoracique.Il est le plus souvent unilatéral avec une netteprédominance du coté droit.

Jeune de 17 ans victime d’un AVP.Présence d’une formation ovalaire, bienlimitée de la loge hépato rénale droite, associéeà un épanchement intra péritonéal.

Présence d’un épanchement péri vésiculaire et du Morrison avecinfiltration de la graisse para rénale droite avec une plage mal limitéespontanément hyperdense de la loge surrénalienne droite diffusantvers l’espace hépato rénal.hématome surrénalien posttraumatique.

TUBERCULOSE SURRÉNALIENNE• La deuxième cause d’insuffisance surrénaliennechronique.• Son diagnostic est généralement tardif car lasymptomatologie surrénalienne ne devient parlanteque quelques années après la disséminationhématogène.

• L’aspect radiologique dépend du stadeévolutif de la maladie. L’atteinte estsouvent bilatérale et les calcifications, quine sont visualisées qu’au stade séquellaire,sont présentes dans plus de 50% des cas.

Les deux surrénales ont un aspectglobuleux hétérogène et pseudotumoral, avec une faible prise decontraste.La recherche de BK dans les crachats est revenue positive, une biopsiescanoguidée a été réalisée au niveau de la lésion surrénalienne gauche eta confirmé le diagnostic de tuberculose surrénalienne.

Le contrôle TDM après 6 mois de traitement a montré :Une nette régression des lésions surrénaliennes surtout gauche

Contrôle TDM à 18 mois après traitement :Atrophie surrénalienne bilatérale avec une discrètehyperdensité spontanée à droite en faveur d’un début decalcification.

ABCÈS À PYOGÈNE OUANTHRAX SURRÉNALIEN• Ils sont classiquement rencontrés chez le nouveauné comme complication d’une hémorragie néonatalede la surrénale.• Ils sont exceptionnels chez l’adulte et seraientsecondaires à une dissémination hématogène ou àune infection d’un hématome surrénalien.

TDM : coupe axiale injectée : masse surrénaliennedroite avec hypodensité centrale et un rehaussementpériphérique et densification de la graisse environnante.

IRM : coupe axiale pondérée T2 : la loge surrénaliennedroite est le siège d’une masse en hypersignal hétérogène.

IRM : coupe coronale pondérée T1 injectée : massekystique surrénalienne droite en hyposignal centralavec prise de contraste en couronne périphérique.Aspect en faveur d’abcès surrénalien.

TDM de contrôle après deux mois d’antibiothérapie:TDM coupe axiale injectée : nette régression de lamasse surrénalienne droite.

CONCLUSION

• Les causes les plus fréquentes des masses surrénaliens sont lesadénomes, les métastases et plus accessoirement les tumeurssécrétantes (phéochromocytome, corticosurrénalome, adénome deConn, ….) et les localisations tuberculeuses.• D’autres affections beaucoup plus rares peuvent toucher lasurrénale.

L’imagerie et notamment l’échographie permet dedistinguer parmi ces affections:– les masses kystiques– Les masses tissulaires– Les masses mixtes kystiques et tissulaires– Les masses contenant une composante graisseuse

La TDM et l’IRM permettent– d’affiner l’étude de nature de ces masses– D’apprécier le degré de vascularisation et le typede rehaussement (abcès, hémangiome)– D’évaluer l’étendue loco-régionale

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