Formulaire de demande - Ville de Baie-Comeau

ANNEXEDEMANDE DE SUBVENTION À LA VILLE DE BAIE-COMEAUFORMULAIRE DE PRÉSENTATIONPREMIÈRE DEMANDE : Oui ______Non ______1. Renseignements sur l’organismeNom de l’organisme : ________________________________________________________________Adresse : ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Code postal : ______________________Téléphone : ( ____ ) ____- ____________Télécopieur : ( ____ ) ____- ____________Courriel : _____________________________________________Nom de la personne responsable du dossier : _________________________________________Statut juridique de l’organisme (joindre copie des lettres patentes dans le cas d’unepremière demande ou tout autre document constitutif)Année de fondation : _______________Noms et adresses des administrateurs :___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Programme de subventions et dons municipaux Page 8

1. Renseignements sur l’organisme (suite)Nombre de membres inscrits : ___________Profil du demandeur (mission, objectifs, mandat, clientèle, etc.)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________La demande de projet est-elle faitepour un groupe d’organismes? Oui ______ Non ______Si oui, inscrire le nom des organismes qui sont parties prenantes au projet et leurstatut juridique________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Joindre une lettre de chacun d’eux attestant leur participation au projetProgramme de subventions et dons municipaux Page 9

2. Renseignements sur le projetNom du projet : _______________________________________________________________________Date de l’événement : ________________________________________________________________Durée de l’événement : _______________________________________________________________Description du projet : Objectifs à atteindre, clientèle visée (familles, jeunes, etc.)et activités prévues______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Résultats attendus : Impacts pour votre organisme, retombées prévisibles pourle milieu)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Programme de subventions et dons municipaux Page 10

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Date de réalisation prévue :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Montant de la subvention demandée :__________________________________________________________________________________________Utilisation prévue de la subvention :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Programme de subventions et dons municipaux Page 11

Subvention demandée en biens et services (exemple : prêt d’équipements, delocaux, de services)Spécifiez :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Demandes particulières (permis spéciaux, chapiteaux, fermeture de rues, etc.)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Programme de subventions et dons municipaux Page 12

3. Plan budgétaire du projet (fournir un budget détaillé et si le projet se déroulesur plus d’une année, fournir un budget pour chacune des années d’exécution)Sources de financement :Revenus (Centraide, aide gouvernementale, contributions du milieu, coûts departicipation pour les clientèles visées, etc.) Précisez :‣ Contribution demandée à la Ville ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $Total des revenus : ________________________ $Dépenses (salaires, logistique, promotion, locations diverses, etc.) Précisez :‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $‣ ____________________________________________________ ________________________ $Total des dépenses : ________________________ $Programme de subventions et dons municipaux Page 13

Pourcentage de la demande de subvention sur le budget total de l’activité ou del’événement : ____________À qui serviront les surplus budgétaires s’il y a lieu?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Signature de la personne responsable du projet : Président ___________________________________________ Secrétaire ___________________________________________ Autres ___________________________________________Date : _______________________________________Réservé au Service des communications et de la clientèleDemande reçue le :Demande analysée le :________________________________________________Demande acceptéeDemande refuséeRéponse transmise le :________________________Programme de subventions et dons municipaux Page 14