formulaire de demande d'installation d'un assainissement non collectif.

Service Public de l’Assainissement Non CollectifCommunauté de Communes31 rue du Geisbourg68240 KAYSERSBERGTel: 0389 78 21 55Fax: 03 89 47 36 74spanc@cc-kaysersberg.frDemande d'Autorisation d’Installationd'un Dispositif d'Assainissement Non CollectifLe contrôle de la conception et de la réalisation de toute nouvelle installation d’assainissement non collectifeffectué par le SPANC – Service Public d’Assainissement Non Collectif (y compris en cas de réhabilitation) estune exigence découlant de la Loi sur l’Eau du 3 janvier 1992, confirmée sur ce point par la Loi sur l’Eau et lesMilieux Aquatiques du 30 décembre 2006 (LEMA), et par la Loi portant Engagement National pourl’Environnement du 12 juillet 2010 (dite Grenelle 2).Les vérifications sont réalisées en deux temps et se déclinent ainsi :o Examen préalable du projet d’implantation sur la base du présent dossier renseigné,o Contrôle sur site effectué pendant les travaux (avant remblaiement) pour confirmer leur bonne exécution.Le présent feuillet renseigné doit être déposé auprès du SPANC accompagné de l’intégralité des piècescomplémentaires demandées (cf. p 4)A- NATURE DE LA DEMANDELe projet d’installation du dispositif d’assainissement non collectif est prévu dans le cadre : d’une demande de Permis de Construire d’une construction neuve : N° du permis : d’une demande de Permis de Construire d’une construction déjà existante (transformation, agrandissement) de la réhabilitation ou de la création d’un dispositif d’assainissement autonome sans Permis de ConstruireB- COORDONNEES DU PETITIONNAIRENom, prénom du propriétaire :Adresse :Code postal : Localité :Téléphone :Courriel :C- SITUATION DU PROJETCommune d’implantation :Adresse du lieu de réalisation :Cadastre : Section : Parcelle(s) : N° :Superficie du terrain : m²Superficie disponible pour l’assainissement non collectif : m²Pente existante : < 5 % de 5 à 10 % > 10 %Présence d’un puits, d’une source ou d’un forage à proximité du dispositif : Oui NonEst-il/elle utilisée à des fins d'usage domestique (consommation humaine)? Oui NonDistance vis-à-vis de l’installation d’assainissement : > 35 m < 35 mNote : la création d’une installation d’assainissement non collectif à moins de 35m d’unforage, d’un puits ou d’une source déclaré(e) n’est possible qu’après accord del’autorité compétente lorsqu’il est démontré que l’implantation permettra de garantirune eau propre à la consommation humaine.Présence d’un cours d’eau à proximité : Oui NonTerrain inondable : Oui Non1

D- MISE EN PLACE DE L’INSTALLATIONConcepteur du projet (bureau d’études, architecte, …)Nom :Adresse :Code Postal : Localité :Téléphone :Réalisateur de l’installation (entreprise ou particulier) - (Si Connu)Nom :Adresse :Code Postal : Localité :Téléphone :E- CARACTERISTIQUES DES LOCAUX A DESSERVIRExiste t-il déjà un dispositif d’assainissement sur la parcelle ? Oui NonSi oui, sera-t-il en partie conservé ? Oui NonDétail des éléments qui seront conservés :…………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………… Cas général : MAISON D’HABITATION INDIVIDUELLEType de Résidence : Principale Secondaire Location Autre (préciser : )Combien de pièces principales* (PP) la construction compte-t-elle ?En cas d’extension, indiquer le nombre de pièces principales * après travaux.* Au sens de l’article R.111-1-1 du Code de la Construction et de l’Habitation, les « pièces principales » sontdéfinies comme étant celles destinées au séjour ou au sommeil, par opposition aux « pièces de services » (cuisine,salle de bain, buanderie, etc.)En cas d’application d’une équivalence entre « pièces principales » et nombre d’« Equivalent-Habitants » (EH)distincte de celle prévue par la réglementation (1PP = 1EH), quel est le nombre d’EH retenu ?Cas particulier : AUTRES IMMEUBLES (locaux commerciaux / hôtels / ensemblesimmobiliers regroupés / sanitaires isolés / etc.)Quel est (quels sont) le(s) type(s) de locaux qui sera (seront) desservi(s) par le système d’assainissement ?Nombre d’ « Equivalent-Habitants » (EH) retenus ?F- MODE D’ALIMENTATION EN EAU Adduction publique Alimentation privée - Merci de préciser par quel moyen (puits / source / etc.) :G- COLLECTE DES EAUX PLUVIALESExistante : Oui NonDestination des eaux pluviale :2

E- CARACTERISTIQUES DU DISPOSITIF PROJETE1. PRETRAITEMENT Bac à graisses volume: L(Fortement conseillé si la distance entre la sortie des eaux ménagères et la fosse toutes eaux est supérieure à 10 m) Fosse toutes eaux volume: m 3NB : les ventilations primaire et secondaire doivent être prévues conformément aux normes en vigueur Préfiltre (décolloïdeur) volume : L (Est-il intégré à la fosse ? Oui non)2. TRAITEMENT Epandage en sol naturel (sol en place) : Tranchées d’épandageLongueur = ml soit m x m. Lit d’épandageSurface = m² soit m x m. Epandage en sol reconstitué : Lit filtrant à flux vertical non drainéLongueur = Largeur =Surface = m² Profondeur = m Tertre d’infiltration :Longueur = Largeur =Surface = m² Profondeur = m Lit filtrant drainé à flux verticalLongueur = Largeur =Surface = m² Profondeur = m3. FILIERES AGREES :Nom du dispositif d’assainissement :Numéro d’agrément :Capacité de traitement (en EH) :4. MODALITES D’EVACUATION DES EAUX TRAITEES Infiltration par le sol sous jacent (épandage ou lit filtrant non drainé) Tranchée(s) d’infiltrationNombre Longueur = mlsoitm x Réseau d’eaux pluviales* Fossé* Ruisseau* (son nom : ) Puits d’infiltration** Pour ces cas, joindre une étude hydrogéologique démontrant l’impossibilité d’infiltration au droit de la parcelleet l’accord du service gestionnaire.3

PIECES A JOINDRE AU PRESENT DOSSIER TECHNIQUE Documents obligatoires Ce formulaire complété Plan de situation du terrain Plan de masse au 1/500 ou 1/200 précisant :- La position des sources dans le secteur du projet- La position de la filière d’assainissement et le niveau de sortie des eaux usées par rapport àl’immeuble.- Les aires de stationnement et de circulation des véhicules- La présence d’arbres et le cas échant, le projet d’aménagement du jardin- La position des immeubles voisins. Documents obligatoires selon les cas Dans le cas d’une évacuation des eaux traitées vers un puits d’infiltration, joindre une étude hydrogéologique. Dans le cas d’une évacuation des eaux traitées vers un milieu hydraulique superficiel, l’autorisation du propriétaire oudu gestionnaire sur la base d’une étude démontrant qu’aucune autre solution n’est possible. Dans le cas où l’installation d’ANC projetée a une capacité supérieur à 20EH, une étude particulière destinée àjustifier la conception, l’implantation et le dimensionnement des dispositifs retenues ainsi que le choix et le lieux durejet. Documents recommandés Etude de définition de dimensionnement et d’implantation de filière et/ou Etude Hydrogéologique.(Obligatoire dans certains cas cités ci-dessus et conseillé dans le cas d’un dispositifs de traitement et d’évacuationutilisant le sol naturel en place et lorsque sa nature est indéterminée)ENGAGEMENTS DU PETITIONNAIRELe pétitionnaire certifie que les renseignements formulés dans le présent dossier sont exacts.En outre, il s’engage :• A ne réaliser les travaux qu’après avoir reçu l’avis favorable du SPANC• A informer le SPANC de toute modification de son projet• A informer le SPANC au moins 1 semaine avant le début des travaux d’assainissement,• A respecter les règles techniques de réalisation du système proposé,• A ne pas remblayer les tranchées avant le passage du SPANC dans le cadre du contrôle de bonne exécution des travaux• ne pas envoyer les eaux pluviales dans le système d’assainissement,• A assurer le bon entretien de son installation (vidange notamment).Fait à : ………………………………………, le ………………………………………… SignatureAVIS DU SPANC Avis favorable (projet conforme à la réglementation en vigueur) Avis favorable avec réserve (projet conforme à la réglementation en vigueur en modifiant certains points) Avis défavorable (projet non-conforme à la réglementation en vigueur)Commentaires ou Remarques : ………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….Fait à : ………………………………………, le ………………………………… Signature et nom du contrôleur4