demande d'allocation personnalisée d'autonomie (apa)

Autorisation de transmission par le Conseil général du dossier aux caisses de retraite(en cas de rejet d’allocation personnalisée d’autonomieou de rejet d’aide ménagère de l’aide sociale pour ressources supérieures au plafond)Je soussigné(e) M. ou M me : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .❏❏agissant : en mon nom propre en qualité de représentant de M. ou M me . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .autorise le Président du Conseil général à transmettre mon dossier à la Caisse de retraite concernée.Fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SignatureDÉCLARATION SUR L’HONNEURJe soussigné(e) M. ou M me : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .❏❏agissant : en mon nom propre en qualité de représentant de M. ou M me . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus et dans les documents annexes. Je suis informé(e) que pourvérifier les déclarations, les services du Conseil général peuvent demander toutes les informations nécessaires aux administrationspubliques, notamment aux administrations fiscales, aux organismes de sécurité sociale et de retraite complémentaire quisont tenus de les leur communiquer (art. L 232-16 de la loi du 20/07/2001 instaurant l’APA). Toute fausse déclaration ou falsificationde document, toute obtention usurpée d’un droit, m’expose à des sanctions pénales et financières prévues par la Loi (articlesL 433-19, L 441-7, L313-1 et L313-3 du code pénal).Fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SignatureCNIL - Commission Nationale Informatique et LibertéLes traitements relatifs à cette demande sont informatisés. Ils sont donc soumis aux dispositions de la loi « Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 qui protègeles droits et libertés individuelles. Conformément à l’article 27 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives, sontinformées que :1 - Toutes les réponses aux différents questionnaires sont obligatoires. Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité d’instruction du dossier.2 - Les destinataires des informations collectées sont exclusivement les administrations et organismes habilités à connaître des dossiers d’aide à domicile ou en établissement.3 - En tout état de cause, les personnes concernées ont un droit d’accès et de rectification des informations nominatives stockées ou traitées informatiquement.Pour l’exercice de ce droit, il convient de vous adresser selon la prestation dont vous bénéficiez et en justifiant de votre identité à M. le Président du Conseil général.08-Chemise rose-internet-29