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Engagement réciproque(Annexe 4 <strong>de</strong> la convention col<strong>le</strong>ctive)Suite au contact pris ce jour : ……/ …… / …..EntreMonsieur ou Madame ………………………………….......................................................................Adresse : ……………………………………………………..……………..…………………………………………………………………………………………………….........……………………………………Téléphone : …………………………………………………………………………………………………Fax : …………………………………………………………………….…………………………………...E-mail : ……………………………………………………………….……………………………………..EtMonsieur ou Madame, Assistant (e) maternel (<strong>le</strong>),…………………………..…………………………Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………Téléphone : …………………………………………………………………………………………………Fax :………………………………………………………………………….………………………………E-mail : …………………………………………………………………………….………………………..Pour l’accueil <strong>de</strong> l’enfant ………………………………………………………..………………………...Il est convenu d’une promesse d’embauche avec signature <strong>de</strong> <strong>contrat</strong> à compter du :………../ ……./ ……Sur <strong>le</strong>s bases suivantes :- durée mensuel<strong>le</strong> <strong>de</strong> l’accueil :………………………………………………………………- rémunération brute : ………………………………………………………………………..Si l’une <strong>de</strong>s parties déci<strong>de</strong> <strong>de</strong> ne pas donner suite à cet accord <strong>de</strong> principe, el<strong>le</strong> versera à l’autre unein<strong>de</strong>mnité forfaitaire compensatrice calculée sur la base d’un <strong>de</strong>mi- mois par rapport au temps d’accueilprévu.Signature du futur employeur(Précédée <strong>de</strong> : Lu et approuvé)Signature du futur salarié(Précédée <strong>de</strong> : Lu et approuvé)


Modè<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>contrat</strong> <strong>de</strong> <strong>travail</strong> à durée indéterminée(Convention Col<strong>le</strong>ctive : Voir artic<strong>le</strong> 4 – Contrat <strong>de</strong> <strong>travail</strong>)ENTRE L’EMPLOYEUR :M., Mme, Ml<strong>le</strong> : Nom : .......................……………….…………….. Prénom : ……………..……………………..Adresse : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tel : ………………………………………………………Portab<strong>le</strong> : ……………………………………………..En qualité <strong>de</strong> (père – mère – tuteur ou autre) : ……………………………..……………………..……..………..N° d’i<strong>de</strong>ntification <strong>de</strong> l’employeur : …… ………………………………………..……………………………………N° U.R.S.S.A.F. ou PAJEMPLOI : ……………………………… …….…….………………………………………ET LE OU LA SALARIE(E) :M., Mme, Ml<strong>le</strong> : Nom : .......................……………….…………….. Prénom : ..................................................Adresse : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................N° personnel d’immatriculation SECURITE SOCIALE : . ................................................................................Date <strong>de</strong> délivrance <strong>de</strong> l’agrément : …………………... ou date du <strong>de</strong>rnier renouvel<strong>le</strong>ment : ..........................Assurance Responsabilité Civi<strong>le</strong> Professionnel<strong>le</strong> : (préciser coordonnées <strong>de</strong> la compagnie)……………………………………………………………………………………………………………………………N° <strong>de</strong> police : .................................... .................................……………………………………………………..…Assurance automobi<strong>le</strong> : s’il y a lieu (préciser coordonnées <strong>de</strong> la compagnie)……………………………………………………………………………………………………………………………N° <strong>de</strong> police : .................................... .................................…………………………………………………..……Il est conclu un <strong>contrat</strong> <strong>de</strong> <strong>travail</strong> régi par la loi n°2005-706 du 27 juin 2005 et <strong>le</strong>s dispositions <strong>de</strong> laconvention col<strong>le</strong>ctive nationa<strong>le</strong> <strong>de</strong> <strong>travail</strong> <strong>de</strong>s assistants maternels du particulier employeur du 1 er juil<strong>le</strong>t2004. L’employeur remet un exemplaire <strong>de</strong> cette convention au salarié ou s’assure que celui-ci enpossè<strong>de</strong> un à jour.2


LE CONTRAT EST ETABLI POUR L’ACCUEIL DE L’ENFANT :Nom : ........................................................................................... Prénom : ...................................................Date <strong>de</strong> naissance : ........................................................................................................................................DATE D’EFFET DU CONTRAT : (à compter du premier jour <strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> d’essai, adaptation comprise).........................................................................................................................................................................1. PERIODE D’ESSAI : (artic<strong>le</strong> 5)Durée : ………………………………………………………………………………………….…………………….Modalités <strong>de</strong> la pério<strong>de</strong> d’adaptation : …………………………………….………………………………………2. DUREE ET HORAIRE D’ACCUEIL DE BASE : (artic<strong>le</strong> 6)• horaire hebdomadaire : nombre d’heures : …………………..…………….…… selon <strong>le</strong> planning suivant :Jours d’accueilLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimancheSemaine 1 Semaine 2Heured’arrivéeHeure <strong>de</strong>départJours d’accueilLundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimancheHeured’arrivéeHeure <strong>de</strong>départ- jour <strong>de</strong> repos hebdomadaire : ……………………………………………………………………………………...• planning mensuel s’il y a lieu : ………………………………………………………………………….….….…• durée annuel<strong>le</strong>- nombre <strong>de</strong> semaines d’accueil (planning annuel) : ……………………………………………………….……..- préciser <strong>le</strong> délai <strong>de</strong> prévenance en cas <strong>de</strong> modification <strong>de</strong> planning : …………………………………..…….• l’assistante maternel<strong>le</strong> accepte-t-el<strong>le</strong> d’effectuer <strong>de</strong>s heures au-<strong>de</strong>là <strong>de</strong> cel<strong>le</strong>s du planning ci-<strong>de</strong>ssus : : oui : non : à titre exceptionnel3


3. JOURS FERIES : (artic<strong>le</strong> 11)- jours fériés <strong>travail</strong>lés : ……………………………………………………………………………….…………….4. CONGES PAYES : (artic<strong>le</strong> 12)- Les droits sont définis dans <strong>le</strong> cadre <strong>de</strong> l’année dite <strong>de</strong> référence (du 1 er juin <strong>de</strong> l’année précé<strong>de</strong>nte au31 mai <strong>de</strong> l’année en cours).- Le 31 mai, faire <strong>le</strong> point sur <strong>le</strong> nombre <strong>de</strong> jours <strong>de</strong> congés payés acquis et <strong>le</strong> salaire versé au cours <strong>de</strong>l’année <strong>de</strong> référence (y compris celui versé au titre <strong>de</strong>s congés payés <strong>de</strong> l’année précé<strong>de</strong>nte), horsin<strong>de</strong>mnités (entretien, nourriture…).Définir, compte tenu <strong>de</strong> la date d’embauche et s’il y a lieu, <strong>le</strong>s dispositions particulières <strong>pour</strong> la premièreannée <strong>de</strong> référence.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………• S’informer mutuel<strong>le</strong>ment et annuel<strong>le</strong>ment sur <strong>le</strong>s habitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prises <strong>de</strong> congés, au plus tard <strong>le</strong> 1 ermars <strong>de</strong> chaque année. Dates habituel<strong>le</strong>s <strong>de</strong>s congés <strong>de</strong> l’assistante maternel<strong>le</strong> :………………………………………………………………………………………………………………………….• Préciser <strong>le</strong> délai <strong>de</strong> prévenance <strong>de</strong> fixation <strong>de</strong>s dates <strong>de</strong> congés : …………………………………………5. REMUNERATION : (artic<strong>le</strong> 7)5.1. Salaire horaire <strong>de</strong> base• Le salaire horaire brut <strong>de</strong> base : .............................. €• correspond à un salaire horaire net <strong>de</strong> base : .............................. €Salaire brut : montant du salaire avant déduction <strong>de</strong>s cotisations salaria<strong>le</strong>s.Salaire net : montant du salaire après déduction <strong>de</strong>s cotisations salaria<strong>le</strong>s.• Taux horaire, à partir <strong>de</strong> la 46 ème heure hebdomadaire : .............................. €4


5.2. Salaire mensuel <strong>de</strong> base :a) Si l’accueil doit s’effectuer sur une année complète :SALAIRE MENSUEL BRUTSALAIRE MENSUEL NET= tarif horaire x nb heures/semaine x 5212= ……….. x ………….x 52 = ……….. x ………….x 5212 12= ……………………..€ = ………………………. €b) si l’accueil doit s’effectuer sur une année incomplèteSALAIRE MENSUEL BRUTSALAIRE MENSUEL NET= tarif horaire x nb heures/semaine x nb semaines programmées12= ……….. x ………….x …… = ……….. x ………….x…..12 12= ……………………..€ = …………………... €6. INDEMNITES D’ENTRETIEN ET DE FRAIS DE REPAS : (artic<strong>le</strong> 8)- Frais d’accueil, montant journalier : …………………………….. €- Repas fourni par : ……………………………………….…………..- Montant, s’il y a lieu : ……………….. € à partir …………………………7. INDEMNITES DIVERSES : (artic<strong>le</strong> 9)- Frais <strong>de</strong> déplacement : barème : ……………………………….. €- Autres : ………………..…..…………………………………………………………………………………………..5


8. CONDITIONS PARTICULIERES A DEFINIR S’IL Y A LIEU :- Contraintes <strong>de</strong> l’employeur : …………………………………………………..……………..………...……..……- Modalités <strong>de</strong> l’accueil péri scolaire : …………………………………………………………...…………..………- Enfant présentant <strong>de</strong>s difficultés particulières : ……………………………………………………..……………- Acceptation ou non <strong>de</strong> la présence d’animaux domestiques chez <strong>le</strong> salarié : ………………………………..- Définition <strong>de</strong>s conditions et limites <strong>de</strong>s sorties <strong>de</strong> l’enfant en <strong>de</strong>hors du domici<strong>le</strong> du salarié :……………………………………………………………………………………………………………………………- Autres : ………………………………………………………………………………………………………………..Les institutions compétentes en matière <strong>de</strong> retraite et prévoyance sont :RetraiteMétropo<strong>le</strong> : IRCEM-RetraitePrévoyanceIRCEM-Prévoyance261, Avenue <strong>de</strong>s Nations Unies 261, Avenue <strong>de</strong>s Nations UniesBP : 593 – 59060 ROUBAIX CEDEXBP : 593 – 59060 ROUBAIX CEDEXTél. 03 20 45 57 00 Tél. 03 20 45 57 00Signature <strong>de</strong> l’employeur(Précédée <strong>de</strong> : Lu et approuvé)Signature du salarié(Précédée <strong>de</strong> : Lu et approuvé)6


AVENANT AU CONTRAT DE TRAVAILContrat initial établi <strong>le</strong> : ………………………………………….………………………………..………………..Entre : Les parents,Monsieur, Madame : ………………………………………………………………………………..…………………Domiciliés : ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………...Et :L’assistante maternel<strong>le</strong>,Madame : …………………………………………………………………………………………..…………….…….Domiciliée : ………………………………………………………..…………………………….....………………….…………………………………………………………………………………………………………………………...Objet <strong>de</strong> la modification : ………………………………………………………………………………….……..…Faisant référence à la page numéro …………………………. du <strong>contrat</strong>,Contenu <strong>de</strong> la modification…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….Motifs <strong>de</strong> cette modification : ……………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………...…………………………………………Avenant établi en doub<strong>le</strong> exemplaire,Fait à : ………………………………………………..…...…….. Le :………………………………….……………..Signature <strong>de</strong>s parentsSignature <strong>de</strong> l’assistante maternel<strong>le</strong>(Signatures précédées <strong>de</strong> la mention « Lu et approuvé »)7


Autorisation <strong>de</strong> transportMonsieur et Madame : ………………………………………………………………………………………………..autorisent Madame : …………………………………………………………………….…………………………….à transporter <strong>le</strong>ur enfant …………………………………………….. dans son véhicu<strong>le</strong> personnel à conditionque <strong>le</strong> transport <strong>de</strong> l’enfant respecte la législation en vigueur (<strong>le</strong> siège auto ou rehausseur homologué CEest obligatoire ainsi qu’une assurance spécifique).Fait à : …………………………………..……...….……………., <strong>le</strong> : …………………………….………………….Signatures :PèreMère9


Autorisation d’intervention chirurgica<strong>le</strong> d’urgenceNous, soussignés …………………………………………………………………………………………………...…autorisons <strong>le</strong> mé<strong>de</strong>cin à pratiquer, en cas d’urgence, une intervention chirurgica<strong>le</strong> avec anesthésiesur notre enfant ……………………………………………………………………….…………………...…………né(e) <strong>le</strong> …………………………………………………………………………………………………..……………..Fait à : ……………………….…………………………………… <strong>le</strong> : ………………………………………….……Signatures :PèreMère10


Autorisation <strong>de</strong> fréquenter d’autres lieuxNous, soussignés …………………………………………………………………………………………………...…autorisons Mme .............................................................................................................................................,assistante maternel<strong>le</strong>, à emmener notre enfant ......................…………………………………………………...sous réserve d’en être préalab<strong>le</strong>ment informés,Au Relais Assistantes Maternel<strong>le</strong>s OUI NONAutres (à préciser) :……………………………………………………………………………………………………Fait à : ……………………….…………………………………… <strong>le</strong> : ………………………………………….……Signatures :PèreMère11


L’ENFANT NE SERA JAMAIS LAISSE SEULEn cas d’urgenceNous, soussignés …………………………………………………………………………………………………...…autorisons Mme .............................................................................................................................................,assistante maternel<strong>le</strong>, à confier notre enfant ......................……………………….………………………….., à Une autre assistante maternel<strong>le</strong> OUI NONNom : ……………………...……………………….…………… Prénom : …………………………….……………Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………… Autre (à préciser) OUI NON……………………………………………………………………………………………………………………………Durant la formation (qui est obligatoire) :Nous, soussignés …………………………………………………………………………………………………...…autorisons Mme .............................................................................................................................................,assistante maternel<strong>le</strong>, à confier notre enfant ......................……………………….………………………….., à Une autre assistante maternel<strong>le</strong> OUI NON Autre (à préciser) OUI NON……………………………………………………………………………………………………………………………En cas <strong>de</strong> refus, Monsieur et Madame………………………s’engagent à assumerl’accueil <strong>de</strong> <strong>le</strong>ur enfant et à rémunérer <strong>le</strong>ur assistant(e) maternel(<strong>le</strong>).Fait à : ……………………….…………………………………… <strong>le</strong> : ………………………………………….……Signatures :PèreMère12


Autorisation d’administrer <strong>de</strong>s médicamentsNous, soussignés …………………………………………………………………………………………………...…Autorisons Mme .............................................................................................................................................,Assistante maternel<strong>le</strong>, à donner à notre enfant ......................……………………….…………………………...<strong>de</strong>s antipyrétiques en cas <strong>de</strong> fièvre ou un traitement médical en cas <strong>de</strong> maladie, avec l’ordonnanceprescrite par <strong>le</strong> mé<strong>de</strong>cin.(L’ordonnance du mé<strong>de</strong>cin, <strong>pour</strong> <strong>le</strong>s cas <strong>de</strong> fièvre, <strong>de</strong>vra être renouvelée régulièrement en fonction dupoids <strong>de</strong> l’enfant)Fait à : ……………………….…………………………………… <strong>le</strong> : ………………………………………….……Signatures :PèreMère13


Droit à l’imageNous, soussignés …………………………………………………………………………………………………...…autorisons Mme .............................................................................................................................................,assistante maternel<strong>le</strong>, à filmer ou à prendre <strong>de</strong>s photos <strong>de</strong> notre enfant......................………………..……...au domici<strong>le</strong> ou à l’extérieur du domici<strong>le</strong> <strong>de</strong> l’assistante maternel<strong>le</strong>.Fait à : ……………………….…………………………………… <strong>le</strong> : ………………………………………….……Signatures :PèreMère14


Renseignements médicaux concernant l’enfantCette feuil<strong>le</strong> est à remplir si <strong>le</strong> carnet <strong>de</strong> santé n’accompagne pas l’enfant et est <strong>de</strong>stinée à apporter <strong>le</strong>séléments indispensab<strong>le</strong>s au mé<strong>de</strong>cin qui serait appelé par l’assistante maternel<strong>le</strong> en cas d’urgence.Nom : ……………………...……………………….…………… Prénom : …………………………….……………Date <strong>de</strong> naissance : …………………………………………………………………………………………………...• B.C.G. : date : ……………………………………………………………………………………………………...• Diphtérie, tétanos, Polio, Coqueluche (précisez la nature du vaccin) : ……………………………………...Date : 1 ère injection : ………………..……………..2 ème injection : ……………………………...3 ème injection : ………………..…………….. 1 er rappel : ……………………………….....Antécé<strong>de</strong>nts d’intervention chirurgica<strong>le</strong> : ……………………………………………………………………………Al<strong>le</strong>rgies : ……………………………………………………………………………………………………………….Médicaments interdits : ……………………………………………………………………………………………….Renseignements complémentaires : …………………………………………….………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………Nom du mé<strong>de</strong>cin traitant : …………………………………………………………………………………….………Adresse : ………………………………………………….……………………………………………………………Tel : ………………………………………..……………………………………………………………………………Clause particulièreSi l’enfant est mala<strong>de</strong>, l’assistante maternel<strong>le</strong> l’accueil<strong>le</strong>ra : OUI NONLes honoraires médicaux et pharmaceutiques que l’assistante maternel<strong>le</strong> peut engager si l’enfant estmala<strong>de</strong>, sont à la charge <strong>de</strong>s parents qui s’engagent à <strong>le</strong>s rembourser sans délai à l’assistante maternel<strong>le</strong>.Fait à : ……………………….…………………………………… <strong>le</strong> : ………………………………………….……Signatures :PèreMèreCERTIFICAT DE TRAVAIL15


Je (nous) soussigné(s)Monsieur, Madame,………………………………………………………………………..……………………Domicilié(s) à……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………DECLARE(NT) AVOIR EMPLOYEMadame………………………………………………………………………………………………Domiciliée à……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………N° d’immatriculation à la Sécurité Socia<strong>le</strong> /__/____/____/____/_____/_____/___/EN QUALITE D’ASSISTANTE MATERNELLEDu …………………………………………………………….Au ……………………………………………………………El<strong>le</strong> nous quitte libre <strong>de</strong> tout engagement.Fait <strong>le</strong>ASignature <strong>de</strong> l’employeur16

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